Đề cương đề tài 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một vấn đề phiền nạn chính đối với bệnh nhân trong và sau mổ Đau gây nhiều biến loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm Hậu quả là đ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vấn đề phiền nạn bệnh nhân sau mổ Đau gây nhiều biến loạn quan như: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, tăng q trình viêm… Hậu đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến phục hồi sức khỏe tâm lý bệnh nhân Kiểm soát đau sau mổ nhà gây mê hồi sức quan tâm Nếu giảm đau tốt không xoa dịu nỗi đau thể xác mà nâng đỡ tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm, giảm nguy tắc mạch, giảm thời gian nằm viện Sau mổ sỏi tiết niệu (sỏi niệu quản sỏi thận) phẫu thuật đau nhiều [37] cần phải có biện pháp điều trị giảm đau phù hợp giải tốt vấn đề Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phương thức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt, giảm đau ngồi màng cứng…nhưng loại giảm đau có ưu nhược điểm riêng Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp thuốc Bupivacain với thuốc dịng họ morphine sulfat (khơng có chất bảo quản) có số tác giả nghiên cứu nước ngồi áp dụng với vơ cảm mổ tốt giảm đau sau mổ đạt hiệu cao đáp ứng với phẫu thuật đau nhiều: Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức lang cộng sự, áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ, thấy hiệu giảm đau mổ Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân thấy giảm đau tốt Năm 1976, Yaksh Rudy báo cáo hiệu thuốc họ morphine tác dụng khoang nhện thỏ 1979, Behar Mathew sử dụng morphine gây tê tủy sống kết hợp màng cứng cho kết là: giảm đau tốt, tụt huyết áp Trên thực tế Việt Nam việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống kết hợp thuốc bupivacain với morphine để mổ giảm đau sau mổ chưa nhiều, với ưu điểm phương pháp, mặt khác bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa áp dụng phương pháp Chớnh lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, mổ mở lấy sỏi tiết niệu” Mục tiêu đề tài: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, mổ mở lấy sỏi tiết niệu Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG MARCAIN GÂY TÊ TỦY SỐNG [1], [2], [8], [19], [22] Gây tê tủy sống biết đến từ cuối kỷ XIX Năm 1895 Corning JL nhà phẫu thuật thần kinh New York nhận thấy tác dụng vô cảm chi tiêm Cocain vào đốt sống chó August Bier nhà ngoại khoa người Đức người báo cáo gây tê tủy sống thành cơng năm 1898 người tình nguyện Năm 1899 Tuffier người Pháp báo cáo gây tê tủy sống Cocain Vì độc tính Cocain nên gây tê tủy sống không phép sử dụng Từ năm 1900 Alfred Barker Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng tỷ trọng thuốc tê để điều chỉnh mức tê ông nêu mối liên hệ liều lượng thuốc tê với mức tê Năm 1907 Arther Barker người Anh báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine – Glucose tăng tỷ trọng để gây tê tủy sống Năm 1927 George P Pitkin sử dụng Procain giảm tỷ trọng Từ người ta biết cách phối hợp tỷ trọng thuốc tê tư bệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê Nhờ hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý với hoàn thiện kỹ thuật phương tiện, người ta tìm biện pháp dự phịng điều trị biến chứng gây tê tủy sống ngày có hiệu Đặc biệt có đời thuốc tê độc tính, tinh khiết ổn định hơn, kim gây tê có kích thước nhỏ gây tổn thương màng cứng nờn hạn chế đáng kể tác dụng phụ cho bệnh nhân - Tetracain tìm năm 1931 sử dụng nhiều Mỹ - Lidocain tìm năm 1943 - Bupivacaine (Marcain) tìm năm 1963 Ekenstam - Năm 1966 lần Marcain sử dụng lâm sàng Wildman Ekbom, cho thấy có tác dụng kéo dài - Năm 1977 Nolte Đức báo cáo 5000 trường hợp gây tê tủy sống Marcain với tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định Tại Việt Nam, năm 1984 Bùi Ich Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain gây tê tủy sống, cho thấy có tác dụng kéo dài, ức chế vận động tốt Ngày Marcain coi thuốc tê tốt sử dụng rộng rãi toàn giới 1.2 LỊCH SỬ SỬ DỤNG CÁC DẪN CHẤT CỦA MORPHIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2.1 Vài nét lịch sử giới [10],[34], [35]: Vào năm 1970 kỷ XX, thụ cảm thể thuốc dòng họ Morphin tủy sống tìm Khi tiờm chỳng vào tủy sống tạo ức chế tất kích thích nhiệt da, kích thích đau cảm giác tạng vùng theo khoanh thần kinh chi phối Trừ Pethidine (Dolargan), thuốc dòng họ Mocphine khỏc khụng gõy ức chế vận động, cảm giác sờ cảm giác thể Đó sở sinh lý để áp dụng gây tê tủy sống Pethidine đơn hay tê tủy sống, gây tê màng cứng Mocphine để giảm đau sau mổ gây tê tủy sống, gây tê ngồi màng cứng có kết hợp thuốc tê với thuốc Năm 1977, Wang báo cáo gây tê tủy sống để giảm đau sau mổ giảm đau cho bệnh nhân ung thư phần thể cho kết tốt Năm 1979, Behar Mathew sử dụng Mocphin để gây tê tủy sống gây tê màng cứng cho kết giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít, nhiên lại có xuất suy hô hấp muộn sau gây tê Năm 1984, Cousins MJ Mathew tổng kết phương pháp nhanh chóng chấp nhận rộng rãi Năm 1980 Mircea (Rumani) sử dụng Dolargan để gây tê tủy sống nhận thấy có tác dụng ức chế cảm giác, vận động giống thuốc tê Các nghiên cứu gầy cho thấy kết hợp Marcain Fentanyl để gây tê tủy sống cho thấy có khả kéo dài thời gian tác dụng giảm đau tăng chất lượng gây tê mà không kéo dài thời gian phục hồi vận động, đồng thời cho phép giảm liều lương thuốc tê 1.2.2 Vài nét lịch sử nước [10], [37] - Năm 1980, Giáo sư Tôn Đức Lang: áp dụng gây tê màng cứng kết hợp morphine với lidocain để mổ + Giảm liều thuốc tê + Kéo dài giảm đau sau mổ - 1980, Giáo sư Chu Mạnh Khoa cộng sự: Dùng Morphin tiêm vào khoang màng cứng để giảm đau chấn thương ngực - 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang cộng sự: Đã áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ - 1984, Công Quyết Thắng (Luận văn bác sỹ nội trú): áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân: + Giảm đau tốt + Liên quan đến liều suy hô hấp sau mổ 1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [2], [6], [19] 1.3.1 Cột sống Cột sống người trưởng thành có chiều dài từ 60 – 70 cm, từ lỗ chẩm đến cựng, nhỡn nghiờng cong hình chữ S, gồm 32 đốt sống hợp lại Chức cột sống bảo vệ tủy sống không bị chèn ép sô đẩy Khi nằm ngửa bàn phẳng đốt sống thấp T5, đốt sống cao L3 Cột sống nằm nghiêng với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thỡ thỡ cột sống dốc phía đầu Ngược lại người đàn ông vạm vỡ, vai rộng cột sống dốc phía chân Điều cần ý sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây tê tủy sống, thuốc tê lan lên cao phụ nữ Chiều cong cột sống có ảnh hưởng lớn tới phân phối, lan truyền thuốc tê sau tiêm vào tủy sống 1.3.2 Các dây chằng màng cứng Thành phần dây chằng cột sống tổ chức liên kết nhiều sợi tế bào Chức dây chằng giữ cho cột sống có tính đàn hồi vững Từ sau trước từ da vào khoang màng nhện cú cỏc thành phần sau: - Dõy chằng gai: dây chằng phủ lên gai sau cột sống từ xương tới đốt C7 Nó dài rộng vùng thắt lưng phụ thuộc vào tuổi, giới, thể trạng người - Dây chằng vàng: cấu tạo từ sợi chun gión, nú thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống - Màng cứng: màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng, bao bọc phía ngồi khoang màng nhện Nó chứa sợi màu vàng chạy song song theo trục cột sống - Màng nhện: áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu, màng bị viờm dớnh có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh 1.3.3 Các khoang - Khoang màng cứng: khoang ảo giới hạn phía lỗ chẩm dưới, phía ngang S2, phía trước màng cứng, phía sau dây chằng vàng tổ chức liên kết, khoang có tổ chức mỡ lỏng lẻo, mạch máu dễ thần kinh Khoang ngồi màng cứng có áp lực âm tính - Khoang nhện: bao quanh tủy sống, giới hạn màng nhện màng ni, phía thơng với bể não thất, khoang nhện có tủy sống, dễ thần kinh dịch não thủy 1.3.4 Tủy sống Tủy sống nằm ống sống, bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện, màng nuôi Tủy sống kéo dài từ hành não tới mức L2, điểm cần ý nên chọn điểm chọc mức L2 để tránh làm tổn thương tủy tiến hành gây tê tủy sống Các rễ thần kinh từ tủy sống ra, rễ trước có chức điều khiển vận động, rễ sau có chức thu nhận cảm giác Hai rễ hợp thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp Các rễ thắt lưng cụt tạo thành ngựa có khả chuyển động dễ dàng dịch não tủy 1.3.5 Dịch não tủy (DNT) Dịch não tủy dịch suốt, không màu, tạo nhờ trình siêu lọc đám rối màng mạch não thất 4, phần nhỏ tủy sống theo lỗ Luchska bề mặt não qua lỗ Magendie xuống tủy sống Dịch não tủy hấp thu nhung mao màng nhện Tổng thể tích dịch não tủy khoảng 120-150ml, 370C có tỷ trọng 1,003 đến 1,009 độ PH 7,4 – 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống huyết tương Tốc độ trao đổi dịch nóo tủy khoảng 0.5 ml/phỳt Tuần hồn dịch não tủy chậm khơng có tuần hồn tích cực, phân bố thuốc tê dịch não tủy chủ yếu trình khuếch tán Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch nhờ trình lọc thẩm thấu, đặc biệt thể Pacchioni Áp lực trung bình DNT 14,8cm H 2O, tư ngồi 20 – 25cm H 2O Do tư bệnh nhân khác phân phối thuốc tê DNT khác mức tê khác 1.3.6 Hệ thần kinh thực vật - Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống, từ T1-L2 theo đường rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây tượng giãn mạch, giảm huyết áp - Hệ phó giao cảm: cá sợi tiền hạch từ nhõn dõy X hành não từ tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2 – S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm sát với quan chi phối 1.3.7 Phân bố tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác thực vật cho vùng định thể Người ta lập sơ đồ chi phối khoanh tủy theo chiều từ xuống dưới, từ trước sau Dựa vào sơ đồ người gây mê lựa chọn mức gây tê cần thiết dự đoán biến chứng xảy mức tờ đú Thụng thường luụn cú khác khoanh tủy chi phối điểm chọc kim, người gây mê phải biết kết hợp tư bệnh nhân gây tê sau gây tê với tỷ trọng, thể tích dung dịch thuốc tê, có trộn thuốc với DNT hay khụng… để đảm bảo mức tê thích hợp với phẫu thuật 1.3.8 Mạch máu tủy sống Tủy sống tưới máu động mạch tủy, sinh từ lưới hệ nối nông màng nuụi bú khớt quanh tủy, lưới nối động mạch gai trước dọc với động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu động mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước động mạch gai sau bên Các tĩnh mạch tạo nên đám rối khoang NMC đổ vào tĩnh mạch Azygos đổ vào tĩnh mạch chủ Trong gây tê tủy sống thường có tụt huyết áp, để tình trạng kéo dài gây thiếu nuôi dưỡng tủy để lại di chứng thần kinh 1.3.9 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống - Tỏc dụng tim mạch: gây tê tủy sống thuốc tê phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, mức phong bế cao tần số tim huyết áp động mạch giảm Khi có giảm nhịp tim có nghĩa phong bế tới mức T1 – T4 Huyết áp giảm hậu giãn động mạch tĩnh mạch phần tĩnh mạch chiếm tới 75% Tuy tưới máu vành bị ảnh hưởng giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim Có thể đề phịng tụt huyết áp gây tê tủy sống cách truyền 500 – 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo Khi có giảm huyết áp việc phải bù khối lượng tuần hồn sua sử dụng thuốc co mạch, thuốc hay sử dụng Ephedrin, có tác dụng co mạch, làm tăng cung lượng tim Khi thấy nhịp tim chậm điều chỉnh Atropin - Tỏc dụng hô hấp: gây tê tủy sống thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều, có liệt co liên sườn hồnh có khả bù trừ Khi có biến chứng gây tê tủy sống tồn thơng khí nhân tạo hồi sức tích cực cần thiết - Tuần hồn não: bình thường tuần hồn nóo ớt bị ảnh hưởng chế tự điều chỉnh mạch máu não để trì lưu lượng dịng máu tới nóo luụn ổn định, tuần hồn mỏu nóo giảm hạ huyết áp động mạch sâu sắc - Chức thận: Smith Kenedy chứng minh mức lọc cầu thận giảm – 10% gây tê tủy sống mức cao Cơ thắt bàng quang khụng gión nờn hay gắp đỏi sau gây tê, cịn thắt hậu mơn ngược lại 1.4 TĨM TẮT DƯỢC Lí HỌC CỦA MARCAIN [5], [11] 1.4.1 Tính chất lý hóa 10 Marcain biệt dược Bupivacaine, thuốc tê thuộc họ aminoamid, tổng hợp năm 1957 thay nhóm Methyl Mepivacaine nhóm Butyll Tên hóa học: – butyl – 2,6 – pipecoloxylidine Trọng lượng phân tử: 288 Độ tan mỡ 28 Pka 8,1 250C Khả ion hóa Marcain mạnh, phần tự khơng ion hóa khơng gắn vào Protein huyết tương thấp Vì khởi đầu tác dụng Marcain chậm thuốc có pKa thấp 1.4.2 Dược động học - Thuốc hấp thu nhanh vị trí tiêm thuốc, tốc độ hấp thu lại phụ thuộc vào mạch máu vị trớ tiờm có hay khơng phối hợp với thuốc co mạch với dung dịch thuốc tê Marcain có độ thải huyết tương tồn phần 0.58l/min, thể tích phân bố trạng thái định 73 l, thời gian bán hủy 2.7 tỷ lệ chiết xuất mô gan 0.4 sau tiêm tĩnh mạch người lớn Marcain chủ yếu gắn với α1 – acid glycoprotein với tỷ lệ gắn kết huyết tương 96% - Marcain chuyển hóa qua gan nhờ Cytochrom P450 thải trừ qua nước tiểu, chủ yếu dạng chuyển hóa có 6% dạng không đổi 1.4.3 Dược lực học - Cũng thuốc tê khác, Marcain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động thần kinh cách ngăn cản dòng ion Natri qua màng tế bào thần kinh làm cho màng tế bào khơng khử cực - Marcain có hiệu lực mạnh Lidocain lần, Etidocain 1.5 lần, thời gian tác dụng chậm so với thuốc tê trờn vỡ cú pKa cao - Marcain gây ức chế thần kinh cảm giác mạnh so với dây thần kinh vận động Vì đường kính cỏc dõy vận động lớn hơn, có myelin bao ... tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, mổ mở lấy sỏi tiết niệu” Mục tiêu đề tài: Đánh giá tác dụng giảm... morphine, mổ mở lấy sỏi tiết niệu Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG MARCAIN GÂY TÊ TỦY SỐNG [1], [2], [8], [19], [22]... chiếm tới 75% Tuy tưới máu vành bị ảnh hưởng giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim Có thể đề phịng tụt huyết áp gây tê tủy sống cách truyền 500 – 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo Khi