Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm dưới BỘ GIÁO ĐỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT TRẦN QUỐC KHÁNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TR[.]
BỘ GIÁO ĐỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT TRẦN QUỐC KHÁNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HÀM DƢỚI Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS-TS Trƣơng Mạnh Dũng PGS-TS Lê Văn Sơn - Hµ Néi, 2013 - -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt cấp cứu hay gặp sống hàng ngày, gia tăng đáng kể năm gần có xu hướng ngày nặng phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với tổn thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não chấn thương phối hợp với phận khác thể; nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông mà đặc biệt tai nạn xe máy Trong chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm (XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, vấn đề quan tâm đặc biệt nước phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…) Theo Balwant Rai CS (2007) gãy XHD chiếm 61% gãy xương mặt [43] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Văn Trường Trương Mạnh Dũng Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, gãy XHD hay gặp (63,66%) chủ yếu tai nạn giao thơng (82,5%) [32] Xương hàm xương tạo nên cấu trúc 1/3 khuôn mặt, xương động khối sọ mặt Trên xương có nhiều bám để thực chức ăn nhai, thể cảm xúc; cấu trúc thân xương đặc biệt, cong vịng, có nhiều điểm yếu vùng góc hàm, đường giữa, cổ lồi cầu nên dễ gãy Điều trị phải đảm bảo chức ăn nhai mà phục hồi mặt thẩm mỹ Việc lựa chọn phương pháp vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương quan trọng, định tới kết phẫu thuật Những năm gần đây, có nhiều hệ thống nẹp vít sử dụng kết hợp xương hàm đạt kết tốt, cố định cứng -2- sau mổ giúp trình liền xương nhanh, tránh di lệch thứ phát, thời gian cố định hàm rút ngắn Trên giới, nẹp vít tự tiêu (Resorbable plates and screws) xuất Mỹ từ đầu thập kỷ 90 Thế kỷ XX, giải pháp kỹ thuật tốt vừa kế thừa ưu điểm nẹp vít thơng thường, đạt độ cứng chắc, ổn định đầu xương gãy; vừa khắc phục nhược điểm phải tháo bỏ nẹp vít, tránh cho bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật lần 2, vừa tốn kinh tế, thời gian để lại sẹo xấu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Ngồi ra, nẹp vít tự tiêu đóng vai trị tương đương với tổ chức liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật tiến hành; ích lợi khác khả thấu quang, thuận lợi cho chẩn đốn hình ảnh sau phẫu thuật Ở bệnh nhi, vấn đề điều trị chấn thương phẫu thuật chỉnh hình trở nên dễ dàng chúng khơng ngăn cản phát triển xương [8] Ngày nay, hệ thống nẹp vít tự tiêu mang tính tương hợp sinh học cao, sử dụng rộng rãi có triển vọng phương pháp điều trị chấn thương, đặc biệt sử dụng tốt cho trẻ em xương hàm Tuy nhiên, vấn đề bất lợi lớn tồn số nước phát triển giá thành nẹp vít tự tiêu cịn cao Ban đầu, nẹp vít tự tiêu sử dụng cách giới hạn phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính sọ sớm, vị não), sau sử dụng kết hợp xương tầng mặt phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt Với xương hàm dưới, người ta nghi ngờ hiệu loại vật liệu này, gần có số báo cáo ghi nhận thành công sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu phẫu thuật xương hàm -3- Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu đưa vào sử dụng năm gần đây, nhiên việc sử dụng mang tính chất thử nghiệm nghiên cứu áp dụng phương pháp cịn chưa nhiều Vì vậy, để nghiên cứu áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm nẹp vít tự tiêu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét hình thái lâm sàng gãy xương hàm Đánh giá kết kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu kết hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium -4- CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu gãy XHD 1.1.1.1 Trên giới - Tài liệu cổ điều trị gãy xương cho thấy từ khoảng 1650 trước Công nguyên, Edwin Smith mô tả chi tiết điều trị gãy xương hàm [42] - Từ kỷ XVII trước công nguyên đến kỷ XI sau công nguyên, số tác Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) mô tả từ phương pháp điều trị bảo tồn dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh tay cố định hàm hệ thống băng bó phức tạp Avicenna (Ba Tư) cách 1000 năm nhấn mạnh vai trò quan trọng khớp cắn điều trị thương tổn hàm mặt [42] - Guillaume người Saliceto (thế kỷ XVIII) tác giả mô tả phương pháp cố định gãy xương hàm cách buộc lại xương hàm bị gãy cố định nguyên vẹn - Jean Batise Baudens vào năm l840 tiến hành kết hợp đường gãy xương hàm bạc Tương tự vào năm 1847 Golden Buck mô tả việc kết hợp xương sợi thép xâu qua hai lỗ khoan hai đầu xương gãy - Năm 1886, Hansman người phát minh sử dụng nẹp vít thơ sơ để kết hợp xương gãy Về sau Lambotte, Lane Sherman cải tiến độ cứng tương hợp mô [42] -5- - Theo y văn Pháp, năm 1901, René Lefort tiến hành nghiên cứu thực nghiệm thỏ mô tả đường gãy sọ mặt xương hàm L1, L2, L3 Hiện giới, phẫu thuật viên hàm mặt áp dụng rộng rãi cách phân loại vào chẩn đốn tiên lượng xử trí chấn thương hàm mặt - Năm 1958, họp nhà chấn thương học Thụy Sĩ, Tổ chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ Swiss Association for the Study of Internal Fixation) đời Tổ chức đặt nguyên tắc điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy kết hợp xương mà sau phẫu thuật viên hàm mặt công nhận áp dụng rộng rãi [38] - Những phát triển Champy Michelet đầu thập kỷ 70 cho đời nẹp vít có kích thước nhỏ với phương pháp kết hợp xương nẹp nhỏ cực nhỏ (miniplate microplate) với vít bắt xương (monocortical plate) [42] - Năm 1968, Luhr phát minh hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùng nẹp có lỗ trượt lệch tâm vít có mũ vít hình nón Đây hệ thống nẹp vít thương mại giới dùng cho vùng hàm mặt [38] - Năm 1973 SPIEL phát minh nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Từ nhiều năm nay, nhà ngoại khoa nhà phẫu thuật RHM có nhiều nghiên cứu chấn thương hàm mặt - Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng nghiên cứu máng nhựa để cố định xương hàm gãy, đánh giá kết điều trị phương pháp [13] - Năm 1972, Mai Đình Hưng đưa nhận xét điều trị gãy phối hợp xương tầng mặt phẫu thuật [14] -6- - Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm gãy XHD nhận xét gãy XHD có tỷ lệ cao (70%) gãy xương vùng hàm mặt [10] - Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu tai nạn giao thông (78,66%) [1] - Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca chấn thương hàm mặt Viện RHM Hà Nội 11 năm (từ 1988-1998) Các tác giả đưa tỷ lệ cụ thể loại gãy xương [32] - Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đưa nhận xét ứng dụng phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm [17] - Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều đường Viện RHM Hà Nội [28] - Trương Mạnh Dũng (2002) có cơng trình nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa so sánh kết phương pháp kết hợp xương nẹp vít với phương pháp phẫu thuật khác [6] - Năm 2008, Phạm Văn Liệu có cơng trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm [16] 1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt nẹp vít tự tiêu 1.1.2.1 Trên giới Nẹp vít tự tiêu (Resorbable - Bioabsorbable - Biodegradable plates and screws) xuất Mỹ từ đầu thập kỷ 90 Thế kỷ XX Năm 1994, Yaremchuk nhận thấy loại nẹp vít kim loại có khả làm hạn chế phát triển xương Sau đó, Cohen cộng (2001) nhận thấy có tỷ lệ Implant di chuyển vào hộp sọ [56] Goldstein cộng (1997) nhận thấy từ có nẹp vít tự tiêu, trẻ em chăm sóc tốt phẫu thuật sọ - hàm - mặt [68] -7- Năm 1998, Haers Sailer sử dụng nẹp vít PDLLA để mổ gãy xương hàm bên 10 bệnh nhân nhận thấy kết tốt, khơng có trường hợp có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính [71] Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết tốt 200 bệnh nhân bị chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình hàm ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt, viêm xương ghép sụn tạo hình khớp [91] Enislidis sử dụng nẹp Copolymer PLLA/PGA vít để kết hợp gãy xương gò má 27 bệnh nhân Theo ý kiến họ, ưu điểm lớn loại vật liệu tính dễ uốn dẻo sau tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với bề mặt xương [63] Năm 2000, Bostman Pihlajamaki nghiên cứu 2528 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có phản ứng bất lợi PLLA 0,2%, với PGA 5,3% [48] Theo nghiên cứu Peltoniemi khơng có phản ứng thể PLA [83, 84] Theo báo cáo Ashammaki (2003), 165 trường hợp sử dụng nẹp vít tự tiêu làm PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả: tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2% Tỉ lệ biến chứng 7,3%, bao gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạt, chậm liền da Tuy nhiên biến chứng khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị cuối [40] Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn hệ thống nẹp vít tự tiêu PLLA-PGA trẻ em bị bệnh vịm sọ 1883 bệnh nhân bị dính khớp vùng sọ 12 phẫu thuật viên điều trị địa điểm khác năm Kết quả: nhiễm trùng sau mổ 0,4%; phải mổ lại 0,3% [65] Năm 2007, nhóm tác giả Robert M Laughlin, Michael S Block, Randall Wilk, Randolph B Malloy, John N Kent nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu 50 đường gãy xương hàm [87] -8- Như tác giả kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu an tồn để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm xương hàm [77], [92] Ích lợi nẹp vít tự tiêu lớn so với nguy cơ, đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi [41], [64] Hiện nay, nước Mỹ, Đức, Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất sử dụng tương đối phổ biến loại vật liệu 1.1.2.2 Tại Việt Nam Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu bắt đầu áp dụng số bệnh viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Trung tâm Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện E Tuy nhiên nghiên cứu vấn đề chưa nhiều, có số báo cáo vấn đề Hà Nội Nguyễn Đình Phúc (Bệnh viện Việt Nam-Cuba), Nguyễn Danh Toản năm 2010 Nguyễn Kỳ Nhân năm 2011 bảo vệ thành công luận án tiến sĩ ứng dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới, gò má cung tiếp Trường Đại học Y Hà Nội [8] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG Vùng hàm bao gồm xương hàm (thực hai xương khớp lại với vị trí cằm) tổ chức phần mềm bao quanh xương hàm (XHD) Giới hạn: Phía má xương hàm trên, phía bờ XHD, phía trước cằm, phía sau bờ sau ngành lên XHD ... hợp xương hàm nẹp vít tự tiêu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét hình thái lâm sàng gãy xương. .. điểm dịch tễ học gãy xương hàm so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm [16] 1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt nẹp vít tự tiêu 1.1.2.1 Trên giới Nẹp vít tự tiêu (Resorbable... Kent nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu 50 đường gãy xương hàm [87] -8- Như tác giả kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu an tồn để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm xương hàm [77], [92]