Triệu chứng nội tiêu hóa

Triệu chứng nội tiêu hóa §CLS TriÖu chøng néi tiªu ho¸ TRIỆU CHỨNG Nội dung 1 Thực hành Khám gan Khám túi mật Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng Khám hội chứng vàng da Khám hội chứng cổ tr[.]

ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá TRIU CHNG Ni dung : Thực hành : - Khám gan - Khám túi mật - Phân chia ổ bụng, tạng vùng - Khám hội chứng vàng da - Khám hội chứng cổ trướng - Các điểm đau dấu hiệu, nghiệm pháp Lý thuyết : - Các nguyên nhân gây gan to? - Hội chứng đau bụng - Hội chứng vàng da - Hội chứng cổ trướng - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Hội chứng suy chức gan - Nôn mửa: Cơ chế, nguyên nhân? - Ỉa chảy: Cơ chế, nguyên nhân? Câu Các điểm đau dấu hiệu, nghiệm pháp khám tiêu hoá? Các điểm đau: Điểm thượng vị: nằm đường nối từ mũi ức tới rốn, đau loét dày Điểm môn vị- hành tá tràng: Điểm tiếp giáp rốn - hõm nách với đường ngang qua điểm thượng vị, đau loét mộn vị - hành tá tràng Điểm tá tuỵ: Điểm nằm đường rốn - hõm nách cách rốn khoảng 4cm Đau loét tá tràng, viêm tuỵ cấp Tam giác tá tuỵ (Tam giác Chauffard): Là tam giác cân đỉnh hướng rốn cạnh là: đường ức- rốn đường hõm nách phải - rốn , từ rốn lấy lên 5cm (đối với người thấp), 7cm người cao Đau loét tá tràng, viêm tuỵ cấp Điểm Mayo- Robson: Là điểm sườn sống lưng bên trái Điểm gặp cột sống bờ sương sườn XII Đau gặp viêm tuỵ cấp Cơ chế : Có phần thân tuỵ khơng có phúc mạc phủ ( sau phúc mạc) viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ (điểm Mayo- Robson ) thấy đau Điểm túi mật: Điểm giao bờ sườn với đường hõm nách phải- rốn điểm tiếp giáp bờ thẳng bụng bờ sườn phải Đau viêm túi mật NG QUANG TON _DHY34 -1- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá Điểm cạnh ức phải: Nằm bờ sườn phải thẳng to Đau giun chui ống mật Điểm niệu quản trên: Nằm điểm giao đường ngang qua rốn vng góc với đường thẳng bờ thẳng to Đau sỏi niệu quản Điểm niệu quản giữa: Điểm nối 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước trên.(Nêu cách xác định gai chậu trước trên?) 10 Điểm niệu quản : Nằm thành bàng quang chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Không sờ phải thăm trực tràng âm đạo 11 Điểm buồng trứng: Nằm đường nối từ gai chậu trước đến gai mu Các điểm đau ruột thừa: 12 Điểm Mac- Burney: Nằm đường nối từ rốn đến gai chậu trước bên phải 13 Điểm Clado: Nằm giao điểm đường nối gai chậu trước bờ thẳng to bên phải 14 Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước trên( trùng với điểm niệu quản bên phải) Các dấu hiệu nghiệm pháp: Dấu hiệu Bouvret: Dạ dày giãn to nhìn thấy đợt sóng nhu động nhẹ da bụng Nếu đặt áp bàn tay lên thành bụng vùng rốn thấy dày giãn căng lên chìm xuống đợt Gặp hẹp mơn vị Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống dày, dày phản ứng cách tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, nhu động dày tăng lên, áp sát tay vào vùng thượng vị thấy sóng nhu động dày Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để bàn tay vào cánh chậu lắc mạnh sang bên Trong hẹp môn vị nghe thấy tiếng óc ách lắc chai nước Cơ chế: dịch dày không xuống dược tá tràng lắc gây tiếng óc ách (lưu ý lắc lúc đói có giá trị) Dấu hiệu Murphy: Để ngón tay điểm túi mật, bệnh nhân thở ấn sâu ngón tay xuống đưa lên phía hồnh để n áp lực đó.Bảo bệnh nhân hít vào hồnh đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, túi mật bị tổn thương bệnh nhân đau ngừng thở → DH Murphy (+) gặp viêm túi mật xơ teo Chú ý: - Trước làm DH cần xác định xem gan có to khơng từ xác định điểm túi mật NG QUANG TỒN _DHY34 -2- §CLS - TriƯu chøng néi tiêu hoá - Ch lm nhỡn tỳi mt khụng to túi mật to ấn vào gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc mật Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn vùng gan trường hợp áp xe gan bệnh nhân cảm thấy đau → DH Ludlow (+) Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan ngón tay để kẽ liên sườn, dùng bờ tay phải chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu ngon tay trái, bệnh nhân đau → DH rung gan (+) gặp áp xe gan Dấu hiệu bập bềnh thận: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp Tay thầy thuốc bên với thận cần khám để bờ sườn , tay để góc sườn thắt lưng Tay phía ấn nhẹ xuống để n đó, tay phía sau hất mạnh lên đợt ph¶i làm nhanh nhịp nhàng Nếu thận to tay phía có cảm giác khối u chạm vào → DH bập bềnh thận(+) Dấu hiệu chạm thận: Tay để trên, tay bụng ấn xuống tay sau lưng có cảm giác khối u chạm vào → DH chạm thận (+) Dấu hiệu rắn bị: Lấy tay kích thích thành bụng thấy sóng nhu động ruột, nhìn thành bụng thấy sóng giống rắn bị, gặp tắc ruột học Các dấu hiệu viêm ruột thừa cấp: Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng HCP xuống sâu tốt đến bắt đầu thấy đau, bỏ tay nhanh Bình thường người ta khơng cảm thấy đau, bị viêm phúc mạc bệnh nhân cảm thấy đau dội 10 Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg toàn ổ bụng 11 Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến bệnh nhân bắt đầu thấy đau giữ ngun ay vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng Nếu viêm ruột thừa bệnh nhân thấy đau tăng HCP 12 Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau HCP 13 Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh: Áp bàn tay phải vào vùng gan to bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái) Nếu tm cảnh rõ dần lên, bỏ tay tm lại nhỏ cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp gan ứ máu suy tim phải Khi gan xơ nghiệm pháp âm tính 14 Phản ứng thành bụng: Nếu đặt tay nhẹ lên thành bụng thấy mềm ấn sâu xuống cảm thâý chống đối → Có phản ứng thành bụng: gặp viêm phúc mạc NG QUANG TỒN _DHY34 -3- §CLS - TriƯu chøng nội tiêu hoá 15 Du hiu súng v: Ngi ph chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy bàn tay áp vào bên thành bụng, tay vỗ nhẹ búng vào thành bên đối diện thấy cảm giác sóng dội vào lịng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình nhiều 16 Dấu hiệu cục đá : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng đụng vào vật cứng biến giống cục đá trứng nước Dấu hiệu cục đá dương tính chứng tỏ có khối u tự dịch cổ trướng, thường lách to Câu Phân chia ổ bụng tạng vùng? - Giới hạn bụng: Phía hồnh, phía xương chậu, phía sau cột sống thắt lưng, bên cân thành bụng Bao mặt ổ bụng tạng phúc mạc - Phân khu ổ bụng: + Phía trước : đường ngang: đường qua bờ sườn , nơi thấp nhất; đường thứ qua gai chậu trước trên.Cách xác định gai chậu trước (GCTT): dùng tay vuốt theo mào chậu từ sau trước tới điểm gồ cao GCTT + Hai đường dọc ổ bụng : đường thẳng qua điểm : điểm xương đòn điểm cung đùi (mỗi bên đường) + Phía sau hố thắt lưng giới hạn cột sống xương sườn 12 trên, mào chậu - đường chia ổ bụng thành vùng: Vùng thượng vị Vùng hạ sườn phải Vùng hạ sườn trái Vùng quanh rốn Vùng mạng sườn phải Vùng mạng sườn trái Vùng hạ vị Vùng hố chậu phải Vùng hố chậu trái Vùng thượng vị: - Động tĩnh mạch chủ bụng - Thuỳ gan trái - Đám rối dương - Dạ dày Vùng hạ sườn phải: - Tá tràng, tuỵ tạng - Thuỳ gan phải - Mạc nối lớn - Túi mật NG QUANG TON _DHY34 -4- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu ho¸ - Góc đại tràng phải(đại tràng góc gan) - Đại tràng trái - Cực thận phải - Ruột non Vùng hạ sườn trái: - Thận trái - Lách Vùng hạ vị: - Đuôi tuỵ - Ruột non - Một phần dày - Trực tràng đại tràng sigma - Góc đại tràng trái (đại tràng góc lách) - Bàng quang - Tuyến thượng thận cực thận - Phụ nữ: Tử cung, vòi trứng trái Vùng hố chậu phải: Vùng quanh rốn: - Ruột thừa - Đại tràng ngang - Manh tràng - Ruột non - Ruột non - Động mạch ,tĩnh mạch chủ bụng - Buồng trứng phải( nữ) đm thận Vùng hố chậu trái: - Mạc nối lớn - Đại tràng sigma - Mạc treo ruột - Ruột non(đoạn có túi thừa Meckel) - Phụ nữ: Buồng trứng trái Vùng mạng sườn phải: - Đại tràng lên - Thận phải - Ruột non Vùng mạng sườn trái: Câu Các nguyên nhân gan to: * Khi khám gan ý: - Bình thường bờ gan tương ứng với LS V dọc theo đường địn trái, bờ khơng sờ thấy sờ thấy phần thuỳ trái vùng thượng vị Người lớn chiều cao trung bình gan tính theo đừơng đòn trái kéo xuống từ 10-11cm - Gan to khi: + Chiều cao gan tăng 11cm + Khối lượng gan >1500g ( bt: 1200-1500g) - Các đặc điểm gan cần xác định khám: + Bờ gan: Cách bờ sườn phải cm theo đường nách trước, đường đòn trái, đường ức- rốn phải tính theo tỷ lệ (bình thường bờ gan trái đến điểm đường ức -rốn) Bờ gan tù hay sắc? NG QUANG TỒN _DHY34 -5- §CLS - TriƯu chøng nội tiêu hoá + Mt : mm hay chc, rắn gỗ, đau hay không đau? + Mặt gan nhẵn hay gồ ghề + Các dấu hiệu: Rung gan, Ludlow, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính khơng? - Chẩn đốn gan to dựa vào: + Lâm sàng: sờ thấy gan to bờ sườn phải, chiều cao tuyệt đối gan >11cm Gõ thấy diện đục gan lớn: bờ tới LS III-IV(bt LS V đường đòn trái thẳng xuống) bờ gõ thấy đục cách bờ sườn phải 3-4 cm + Cận lâm sàng: Soi ổ bụng, siêu âm * Các nguyên nhân gây gan to: Gan to có vàng da: - Viêm gan virus: hay gặp VG virus B,A,C + Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức + Sau 4-5 tuần vàng da giảm gan nhỏ lại - Tắc mật: sỏi đường mật, u đầu tuỵ, K đường mật: + Tính chất gan : Gan to mềm, bờ sắc, ấn đau tức + Triệu chứng kèm theo: Tam chứg Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da ( triệu chứng diễn theo trình tự) gặp viêm đường mật sỏi đường mật + Siêu âm: Sỏi đường mật( nốt tăng âm đường mật, có bóng cản âm); đường mật gan giãn, đường mật dày , thành túi mật dày lên Gan to có lách to: - Xơ gan phì đại: + Tính chất gan: Gan to mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, đau + Soi ổ bụng: mặt gan có nhiều u cục + Siêu âm: nhu mô gan không đồng - Sốt rét tái phát: + Gan to mềm ,bề mặt nhẵn không đau + XN máu lúc sốt: thấy KST sốt rét Gan to ứ máu: Gan tim suy tim gây ứ máu gan Đặc điểm: Giai đoạn đầu gan chưa xơ (khi gan xơ có lách to) - Gan to mềm, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+) - Gan nhỏ lại dùng thuốc cường tim, lợi tiểu, gan to lại suy tim nặng nên: Gan đàn xếp Đặc điểm khác với gan to bệnh lý khác Ung thư gan: NG QUANG TOÀN _DHY34 -6- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá - Gan to nhanh, mật độ chắc, ấn đau, bề mặt gồ ghề - SA: Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan hướng dẫn siêu âm( Siêu âm xác định ổ tăng âm đánh dấu lại vị trí da sau đưa dụng cụ sinh thiết qua vị trí đánh dấu ) thấy tế bào ung thư Áp xe gan ổ lớn: - Gan to, đau, rung gan(+), Ludlow(+) - SA: Ổ áp xe ổ lỗng âm (màu đen hình ảnh SA) Gan to kèm lách to hạch to: Gặp bệnh máu ác tính: Bệnh bạch cầu tuỷ cấp: - Hc nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi viêm họng, viêm lợi, loét miệng - HC thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, XN HC giảm, Hb giảm - HC xuất huyết: Xuất huyết da thành mảng, nốt xuất huyết - HC xâm lấn: Lách to, hạch to, đau khớp đặc biệt ấn đau ½ xương ức, gan to - XN: tuỷ đồ có khoảng trống bạch cầu( Khơng có tế bào trung gian bạch cầu non tế bào bạch cầu trưởng thành) Chú ý: Phân biệt đặc điểm gan to suy tim với gan to bệnh lý khác? Gan to suy tim có đặc điểm khác với gan to bệnh lý khác: - Gan nhỏ lại dùng thuốc lợi tiểu cường tim, gan to lại đợt suy tim sau : Gan đàn xếp - Nghiệm pháp phản hồi gan –tĩnh mạch cảnh dương tính (giải thích?) Câu Hội chứng vàng da Chuyển hoá bilirubin(Bi): - Nguồn gốc Bilirubin: Từ 80-85% bilirubin có nguồn gốc từ hồng cầu già, cịn lại từ hồng cầu vơ hiệu(hc trưởng thành) Hồng cầu phá huỷ tạo Hemoglobin => globin Hem => Biliverdin => Bilirubin Quá trình xảy hệ lưới nội mơ Khoảng 15-20% bilirubin cịn lại có nguồn gốc từ hc vơ hiệu thành phần hồng cầu(như protein hem) - Vận chuyển Bilirubin: Sau bilirubin hình thnàh vận chuyển máu cách gắn(không bền) với albumin α1 globulin(bilirubin tự không tan nước nên khơng có nước tiểu) - Chuyển hố Bilirubin gan chia thành giai đoạn: bắt dữ, liên hợp xuất Bài xuất mật giai đoạn có giới hạn giai đoạn dễ bị ảnh hưởng tế bào gan bị tổn thương + Bắt dữ: Khi bilirubin vận chuyển gan phân ly khỏi albumin α1 globulin tế bào gan bắt lại thông qua protein anion bào tương Sự bắt thực NG QUANG TỒN _DHY34 -7- §CLS - TriƯu chøng néi tiêu hoá nh mt kho cha khụng cho bilirubin tro ngược máu đồng thời cung cấp cho trình liên hợp + Liên hợp: Xảy lưới nội bào tương tế bào gan Glucoronyl tranfrease Bilirubin tự + Acid glucoronic => Bilirubin-glucoronat(bilirubin liên hợp) + Bài xuất: bilirubin muốn xuất thành mật phải dạng bilirubin liên hợp Khi chức liên hợp bilirubin gan bị cản trở dẫn đến hậu quả: ứ bilirubin tế bào gan trào ngược vào má, giảm xuất bilirubin vào mật Trường hợp ngoại lệ bilirubin IX alpha tồn dạng đồng phân hình học Dạng đồng phân tự nhiên bền vững kỵ nước Z-Z có cầu nối hydro nội phân tử nên tan nước trở thành bilirubin liên hợp Các dạng đồng phân lại E-Z, Z-E, E-E tạo tiếp xúc với ánh sáng xanh/trắng mạnh dạng đồng phân quang học tan nước tiết thành mật mà không cần liên hợp với acid glucoronic - Chuyển hoá bilirubin ruột: sau trở thành bilirubin liên hợp xuống ruột với acid mật để tham gia tiêu hố mỡ, vi khuẩn ruột oxy hoá thành stercobilinogen theo phân(khoảng 10%) urobilinogen Urobilinogen tái hấp thu qua niêm mạc hỗng tràng(90% mật tái hấp thu vào máu gan dạng urobilinogen, bilirubin liên hợp không ngấm qua niêm mạc ruột) gan phần lớpn tái tổng hợp thành bilirubin, phần nhỏ theo nước tiểu dạng vết oxy hoá thành urobilin(nước tiểu màu vàng) Trong nước tiểu khơng có muối mật sắc tố mật - Bài xuất bilirubin thận: có bilirubin liên hợp tan trogn nước qua cầu thận Muối mật làm gia tăng tính thẩm tích bilirubin liên hợp qua thận Điều giải thích tắc mật bilirubin liên hợp tăng đến đỉnh điểm 40mg/dl cịn viêm gan bilirubin liên hợp tăng cao NG QUANG TỒN _DHY34 -8- §CLS - TriƯu chứng nội tiêu hoá Phõn loi vng da: Cú cách phân loại: * Lấy gan làm gốc: - Vàng da trước gan: vàng da huyết tán - Vàng da gan (do tổn thương nhu mô gan): Viêm gan virus (B,C,D,A) - Vàng da sau gan : Sỏi ống mật chủ, u bóng Vater, u đầy tuỵ * Theo loại bilirubin tăng máu: - Vàng da tăng Bi trực tiếp ( Bi-D:direct) hay kết hợp: sỏi mật, viêm gan virus - Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp(Bi-M: mediate) hay tự do: huyết tán, sốt rét, vàng da sinh lý trẻ sơ sinh Triệu chứng: Vàng da tắc mật sỏi ống mật chủ 3.1 Lâm sàng * Cơ năng: - Ngứa da, ngứa toàn thân, gãi ngứa thuốc chống ngứa khơng có tác dụng Cơ chế: Khi đường mật bị tắc gây ứ mật có acid mật muối mật , chất tràn vào máu lắng đọng da kích thích tận thần kinh cảm giác gây nên cảm giác ngứa NG QUANG TOÀN _DHY34 -9- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá Cỏc acid mật nguyên phát: A.cholic A.Deoxycholic; acid liên hợp với taurin glycin tế bào gan tạo thành muối mật Các acid mật xuống ruột chuyển thành acid mật thứ phát: a.deoxycholic a.lithocholic - Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng thiếu mật nên lipid số vitamin không hấp thu Đau tức HSP tắc mật gây tăng áp lực đường mật gây đau - Nước tiểu vàng : tuỳ nguyên nhân gây vàng da mà nước tiểu vàng mức độ khác + Trong viêm gan virus: nước tiểu vàng sậm nước vối: Urobilinogen nước tiểu ngồi khơng khí bị oxy hố thành bilirubin có màu vàng làm nước tiểu có màu vàng Trong viêm gan virus tế bào gan bị tổn thương nên trình sử dụng urobilinogen từ chu trình ruột - gan hiệu dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen máu, chất qua thận làm tăng nồng độ nước tiểu Và nước tiểu có màu vàng sậm nước vối + Huyết tán: hồng cầu huỷ nhiều làm tăng lượng bilirubin gián tiếp trực tiếp, lượng urobilinogen tăng làm nước tiểu vàng - Phân lỏng, sống phân, phân bạc màu: bình thường phân có màu vàng stercobilin có phân Khi bị tấc mật lượng stercobilin phân giảm làm phân bạc màu, tắc hồn tồn phân trắng phân cị Phân lỏng sống phân thiếu mật nên chất mỡ khơng tiêu hố * Thực thể: - Da, niêm mạc vàng: nhìn ánh sáng tự nhiên, nhìn vùng da mỏng( mặt cẳng tay cánh tay, mặt đùi, củng mạc mắt(lòng trắng)) - Nhiều vết xước da gãi ngứa gây nhiễm khuẩn - Ít gặp:u vàng, mảng vàng ứ đọng cholesterol - Mạch chậm < 50ck/p tình trạng ứ mật gây ngấm vào tổ chức quan có tim gây , muối mật acid mật gây nhịp tim chậm - Gan to, chắc, bờ tù , bề mặt gan nhẵn ấn tức - Túi mật to, đau ( ứ mật) 3.2 Cận lâm sàng: * XN máu: - Bilirubin máu tăng Cholesterol máu toàn phần tăng: Có loại cholesterol : ester tự Tỷ lệ prothrombin máu giảm (BT: 80-100% với thời gain Quick 12 giây, < 75% với thời gain Quick >12 giây gọi giảm), với test Kohler(+) Thời gian Quick thời gian đông huyết tương chống đông Natri oxalat, đặt lại vào mơi trường có calci đồng thời có thừa thromboplastin Thời gian Quick thăm dị tốc độ hình thành thrombin, phản ánh tình hình prothrombin Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin NG QUANG TOÀN _DHY34 - 10 - ... NG QUANG TOÀN _DHY34 -7- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá nh kho chứa không cho bilirubin trào ngược máu đồng thời cung cấp cho trình liên hợp + Liên hợp: Xảy lưới nội bào tương tế bào gan Glucoronyl... cần xác định xem gan có to khơng từ xác định điểm túi mật NG QUANG TỒN _DHY34 -2- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá - Chỉ làm nhìn túi mật khơng to túi mật to ấn vào gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc... thâý chống đối → Có phản ứng thành bụng: gặp viêm phúc mạc NG QUANG TON _DHY34 -3- ĐCLS - Triệu chứng nội tiêu hoá 15 Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy bàn