BỆNH ÁN NỘI TIẾT I HÀNH CHÁNH Tuổi: 51 Giới tính: Nữ ● Họ tên: TRẦN THỊ KHANH ● Nghề nghiệp: Làm ruộng ● Địa chỉ: Ấp Thới Xuyên, xã Thới Đông, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ ● Ngày vào viện: 00 28 phút, ngày 24 tháng 04 năm 2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Nơn ói, chóng mặt, đau đầu Bệnh sử - Bệnh phát cách nhập viện ngày, sau ăn sáng, bệnh nhân làm việc nhà đột ngột cảm thấy chóng mặt, mờ mắt, kèm nhức đầu vùng chẩm lan xuống vai gáy hai bên Khi bệnh nhân nằm nghỉ, nhắm mắt chóng mặt có giảm, đau đầu Bệnh nhân có dùng thuốc khơng rõ loại triệu chứng khơng giảm Thấy chóng mặt đau đầu không giảm, bệnh nhân người nhà đưa đến khám nhập viện bệnh viện Cờ Đỏ, khơng rõ chẩn đốn Cách nhập viện ngày, bệnh nhân than buồn nơn, nơn ói hai lần, lần nôn bệnh nhân xử trí thuốc uống khơng rõ loại, sau dùng thuốc bệnh nhân khơng cịn nơn buồn nơn, than khó chịu vùng thượng vị nên ăn uống kém, đêm khó vào giấc ngủ Trong ngày đến đến nhập viện, bệnh cảm thấy chóng mặt, nhức đầu với tính chất cường độ cũ, than buồn nơn khơng nơn ói, ăn uống kém, đêm khó ngủ Ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy buồn nơn tăng, nơn ói lần thức ăn, tình trạng nhức đầu, chóng mặt khơng giảm Thấy tình trạng bệnh không giảm, bệnh nhân xin chuyển viện đến Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt +Da mỏng niêm hồng, chóng mặt, đau đầu +Tim +Phổi +Bụng mềm +DHST: Mạch: 90 lần/phút HA: 160/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC - Diễn tiến bệnh phòng: + Ngày 24/4 (ngày bệnh): ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Khơng sốt ● Cịn đau đầu, nơn ói lần giảm chóng mặt ● Ăn uống + a ● ● ● b ● Đêm ngủ ít, khơng ngon giấc, tiêu tiểu bình thường Ngày 25/4-27/4 (ngày 2-4 bệnh) ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Khơng sốt ● Khơng nơn ói, giảm đau đầu, giảm chóng mặt ● Ăn uống được, ngủ được, tiêu tiểu bình thường Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, cẳng tay bên không sưng, có mảng xuất huyết, khơng nơn ói, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, ăn ngon miệng, ngủ được, tiêu tiểu bình thường Tiền sử Bản thân Nội khoa: + ĐTĐ type 11 năm, chẩn đoán BV Cờ Đỏ điều trị liên tục thuốc uống Trong năm nay, bệnh nhân khám BV Hoàn Mỹ bắt đầu điều trị insulin, tiêm sáng 20UI lần + THA cách năm chẩn đoán Cờ Đỏ, uống thuốc amlodipin 5mg viên sáng, HA cao 180 mmHg, HA dễ chịu 120mmHg + Mờ mắt, tê chân, cách năm + Đau nhức khớp tay chân có sử dụng thuốc nam thời gian không rõ ngưng sử dụng Ngoại khoa: Mổ viêm ruột thừa năm 17 tuổi Phụ khoa: PARA: 1001, mãn kinh cách tháng Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng : lúc 7h ngày 28/4/2022 4.1 Khám toàn trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: béo phì BMI= 24.4 (CN: 55Kg, CC: 1,55m) Da mỏng, niêm hồng, mặt trịn đỏ, có mảng xuất huyết cẳng tay bên Khơng buồn nơn Móng sần sùi, bóng Lơng tóc khơng dễ gãy rụng Dấu véo da chậm >2s Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm DHST: HA: 120/70 mmHg Mạch 70 l/p Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 37oC 4.2 Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ Rung hai bên Phổi gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rale 4.3 Khám tim mạch: Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn trái, khơng thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường Harzer (-), không rung miu T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số tim Mạch quay, mạch khoeo rõ bên, mạch mu chân (T) rõ 4.4 Khám bụng: Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, có vết sẹo hố chậu phải #4cm Nhu động ruột 6l/p Gan, lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú 4.5 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện nơn ói chóng mặt, đau đầu Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: Hội chứng Cushing: Da mỏng, mặt đỏ, nhiều mảng xuất huyết đa kích thước hai tay Dấu hiệu nước: Dấu véo da chậm > 2s Triệu chứng tiêu hóa: Buồn nơn, nơn ói, ăn uống Triệu chứng thần kinh: chóng mặt, đau đầu Tiền sử: + Đái tháo đường type khoảng 11 năm điều trị thuốc metformin, năm gần điều trị thuốc tiêm insulin liều 20UI liều sáng + Tăng huyết áp năm điều trị liên tục amlodipin + Mờ mắt, tê bàn tay bàn chân bên cách năm + Mổ ruột thừa năm 17 tuổi Chẩn đoán: ● Đợt cấp suy thượng thận mạn thuốc / Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên/Tăng huyết áp độ III theo JNC Biện luận chẩn đoán: - Bệnh đái tháo đường type bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường cách 11 năm chẩn đoán điều trị liên tục thuốc Metformin uống năm trở lại chuyển sang điều trị insulin tiêm liều 20UI vào buổi sáng Xuất biến chứng thần kinh ngoại biên khoảng năm trở lại bệnh nhân thường xuyên bị tê bàn tay bàn chân bên - Chẩn đoán tăng huyết áp độ theo JNC6 bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách năm chẩn đoán bệnh viện điều trị liên tục thuốc Amlodipin 5mg viên uống sáng, huyết áp cao bệnh nhân đo tăng huyết áp 180 mmHg - Đợt cấp suy thượng thận mạn bệnh nhân có hội chứng Cushing thuốc: da mỏng, mặt trịn đỏ, nhiều mảng xuất huyết đa kích thước tay, thể trạng béo phì (BMI: 24.4), có tăng huyết áp, biến chứng mờ mắt xuất khoảng năm trở lại đây,tiền sử có sử dụng thuốc nam điều trị đau nhức tay chân khoảng thời gian ngưng sử dụng, lần chẩn đốn đợt cấp bệnh nhân vào viện với tình trạng buồn nơn, nơn ói, nhức đầu, chóng mặt khơng giảm, ngưng sử dụng thuốc nam Đề nghị cận lâm sàng kết a.Đề nghị cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Hoá sinh: AST, ALT, glucose máu, Na+, K+, Cl-, urê, creatinine, triglyceride, LDL- cholesterol, HDL-cholesterol Điện tim thường Siêu âm bụng, siêu âm Doppler mạch máu Tổng phần tích nước tiểu b.Kết cận lâm sàng có - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: + Số lượng hồng cầu: 3.64 x 10^12/L + Huyết sắc tố: 105 g/L + Hct: 0.29 L/L + MCV: 79 fL + MCH: 29 pg + MCHC: 362 g/l + Số lượng bạch cầu: 12.2 x 10^9/L + NEU%: 71% + Số lượng tiểu cầu: 366 x 10^9/L - Hóa sinh máu: + Ure: mmol/l + Glucose: 10,4 mmol/l + Creatinin: 74 umol/l + Na+: 136 mmol/l + K+: 3.9 mmol/l + Cl-: 101 mmol/l + AST: 24 UI + ALT: 22 UI - Tổng phân tích nước tiểu + Protein: 30 mg/dl + Glucose: 100 mg/dl - Siêu âm ổ bụng: chưa ghi nhận bất thường - Điện tim thường: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp suy thượng thận mạn thuốc/ Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên/Tăng huyết áp độ III theo JNC 10.Điều trị a.Hướng điều trị - Ổn định đợt cấp suy thượng thận mạn - Kiểm soát đường huyết ● Đường huyết lúc đói: