Huỳnh Hoàng Sơn Lý Hoàng Tú Huỳnh Trọng Tính Lớp YH K38 BỆNH ÁN THẦN KINHNhận xét của giảng viên Nhận xét của giảng viên HÀNH CHÍNH Họ và tên LÝ THỊ HỒNG YÊN, nữ, 26 tuổi Nghề nghiệp không nghề Địa ch[.]
Huỳnh Hồng Sơn Lý Hồng Tú Huỳnh Trọng Tính Lớp YH K38 BỆNH ÁN THẦN KINH Nhận xét giảng viên Nhận xét giảng HÀNH CHÍNH Họ tên: LÝ THỊ HỒNG YÊN, nữ, 26 tuổi Nghề nghiệp: không nghề Địa chỉ: Ấp 6, Thới Hưng, Cờ Đỏ, Cần Thơ Ngày vào viện: 16 10 phút ngày 25/12/2015 CHUYÊN MÔN 2.1 Lý vào viện: đau đầu 2.2 Bệnh sử Cách nhập viện tuần, bệnh nhân bị xe máy va chạm té, lúc té đầu ngã đạp xuống mặt đường, sau té BN tĩnh táo, đau đầu nhiều, thân nhân đưa đến BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ kiểm tra, chẩn đoán tràn dịch não thất bác sĩ đề nghị phẫu thuật bệnh nhân thấy ổn nên gia đình từ chối xin Đến cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột thấy đau khắp đầu, đau liên tục, đau tăng xoay trở, không thay đổi ngày, người nhà mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm; kèm theo sốt (không rõ độ), ăn uống kém, khơng buồn nơn hay nơn ói Đến ngày nhập viện, bệnh nhân đau đầu ngày dội nhiều so với ngày trước, gia đình lo lắng nên nên đưa đến nhập viện ĐKTƯ Cần Thơ lần 2.3 Tiền sử 2.3.1 Bản thân Được chẩn đoán não úng thủy sau sinh, điều trị BV Chợ Rẫy, họ không can thiệp phẫu thuật Bệnh nhân thường xuyên bị động kinh lúc nhỏ, uống thuốc chống động kinh Hiện bệnh nhân động kinh khoảng lần/năm, kéo dài #5 phút, động kinh toàn thể, tri giác cơn, sau bệnh nhân tỉnh, khơng rối loạn trí nhớ, khơng đau đầu Phát triển thể chất trí tuệ bình thường 2.3.2 Gia đình Khơng gia đình chẩn đốn não úng thủy Chưa ghi nhận tình trạng nhiễm trùng mẹ BN lúc mang thai BN 2.4 Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS: 15đ DHST: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 38.3oC HA: 90/60 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Cân nặng: 38 kg Da niêm hồng Môi khô, lưỡi dơ Tim Phổi không rales Bụng mềm Dấu màng não (-) Biến dạng, yếu chi Chẩn đoán lâm sàng: TD tổn thương nội sọ sau chấn thương kèm nhiễm trùng chưa xác định 2.5 Diễn tiến bệnh phòng Từ 25/12 – 29/12 Bệnh tỉnh, tiếp xúc Than đau đầu nhiều, mờ mắt Khơng nơn ói, khơng khó thở Tiểu khơng kiểm sốt (vào 29/12) 2.6 Cận lâm sàng 2.6.1 CTM HC: 3.79x10^12 tb/l BC: 8.6x10^9 tb/l Hb: 12.1 g/l Neu: 79.6% Hct: 37.1 Lym: 19.2% MCV: 97.8 fl TC: 258x10^9 tb/l MCH: 32.5 pg MCHC: 32.5 g/l 2.6.2 Đông cầm máu PT: 100% aPTT: 32.6s Fibrinogen: 4.29 2.6.3 MSCT Bất sản thùy nhộng tiểu não Nang màng nhện hố sau lan rộng vào não thất tư Dãn não thất bên, ba Các bể dịch não tủy rõ, không dãn Kích thước hố sau khó đánh giá rộng hay bình thường Tụ dịch màng cứng bán cầu não (P) lớp mỏng Khơng khối chốn chỗ nội sọ KL: Hội chứng Dandy – Walker (do khó phân biệt Dandy – Walker malformation hay Dandy – Walker Variant) 2.6.4 Siêu âm bụng tổng quát Chưa ghi nhận bất thường siêu âm bụng 2.7 Chẩn đoán trước mổ: tràn dịch não thất Bệnh nhân định phẫu thuật Ngày phẫu thuật: 10 phút ngày 30 tháng 12 năm 2015 Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật dẫn lưu não thất – phúc mạc Phương pháp vơ cảm: mê NKQ Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân mê NKQ nằm nghiêng (T) Rạch da ụ đỉnh (P) cm Khoan sọ lổ Rạch da đỉnh mũi ức cm, bộc lộ ổ phúc mạc Luồn dây shunt da Đặt đầu shunt sâu # cm DNT áp lực cao Lấp đầu shunt Kiểm tra đầu tận shunt có DNT chảy ra, đưa đầu tận shunt vào ổ phúc mạc Đóng vết mổ đầu mũi ức 2.8 Chẩn đoán sau mổ: tràn dịch não thất 2.9 Diễn tiến sau mổ: Từ 30/12 – 5/1: Bệnh tỉnh GCS 15đ Giảm đau đầu Ăn uống được, ngủ Vết thương đầu lành tốt Tiêu tiểu bình thường 2.10 Tình trạng Bệnh tỉnh, đau đầu cịn ít, ăn uống được, ngủ 2.11 Khám lâm sàng: 7h 06/01/2016 2.11.1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch: 80 lần/phút HA: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 17 lần/phút Da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.11.2 Khám thần kinh Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ Vết mổ ụ đỉnh (P) dài cm khô, không rỉ dịch, chân không đỏ Đồng tử bên #3 mm, PXAS (+), mi mắt không sụp Vận động: chi sức 5/5 chi sức 2/5, trương lực nhão Khám dây dây thần kinh sọ: chưa phát bất thường Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) Chức thần kinh cao cấp: bình thường 2.11.3 Khám tim Lồng ngực không biến dạng Mỏm tim liên sườn đường trung địn (T) Khơng rung miu Tim đều, tần số 20 lần/phút T1, T2 rõ, không âm thổi 2.11.4 Khám phổi Lồng ngực di động theo nhịp thở Phổi không rales 2.11.5 Khám bụng Bụng mềm, động theo nhịp thở Vết mổ mũi ức #2 cm khô không rỉ dịch, chân không đỏ Khơng tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm 2.11.6 Khám xương khớp Yếu chi dưới, vùng bắp chân teo nhỏ, trương lực nhão 2.11.7 Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 2.12 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, vào viện đau đầu, chẩn đoán trước sau mổ tràn dịch não thất, xử trí phương pháp dẫn lưu não thất – phúc mạc Hôm hậu phẫu ngày ghi nhận: Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ Vết mổ ụ đỉnh #2 cm, mỏm ức #2 cm khô không rỉ dịch, chân không đỏ Đồng tử bên #3mm, PXAS (+) Kết luận: Hậu phẫu ngày bệnh nhân tràn dịch não thất xử trí dẫn lưu não thất – phúc mạc ổn 2.13 Hướng điều trị Chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng Thuốc chống động kinh Giảm đau Chụp lại CT scan sau mổ 2.14 Theo dõi Tình trạng đau đầu, giảm tri giác, giảm trí nhớ, nơn ói Các biến chứng xảy ra: nhiễm trùng, tắc ống shunt, tắc ruột, máu tụ màng cứng, tụ máu sọ 2.15 Tiên lượng Gần: Bệnh nhân hồi phục tốt, giảm đau đầu nhiều, vận động được, khơng có biến chứng thần kinh Xa: trung bình Bệnh nhân có hội chứng Dandy – Walker không gặp vấn đề khả nhận thức tri giác Bệnh nhân có động kinh uống thuốc suốt đời Khi làm VP shunt, áp lực não thất giảm hố sau còn, xảy nguy vị, bệnh nhân phải vào viện để đặt CP shunt 2.16 Dự phòng Cẩn thận di chuyển Tái khám có đau đầu tăng, rối loạn tri giác, sốt cao Nhận xét Bệnh nhân có triệu chứng sốt, đau đầu nhiều, kèm mờ mắt, chán ăn không nôn nên khơng điển hình hội chứng tăng áp lực nội sọ, dễ nhầm với viêm não – màng nên lúc đầu bệnh nhân điều trị khoa nhiễm Bệnh nhân có hội chứng Dandy – Walker từ nhỏ nên não thất vốn giãn, sau tai nạn giao thơng bệnh nhân đau đầu nhiều cho thấy có thương tổn, phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đoán bác sĩ tập trung vào bệnh có sẵn Hội chứng Dandy – Walker bất thường bẩm sinh đặc trưng đặc điểm: bất sản thùy nhộng, nang dịch não tủy hố sau lan vào não thất tư, rộng hố sau, có hay khơng có kèm theo dãn não thất tắc lỗ Magendie Luschka (70 – 90%) Bất thường gặp xuất với tần suất 1/25.000 – 1/35.000, có yếu tố nguy nhiễm rubella, CMV, toxoplasma, sử dụng wafarin rượu bia lúc mang thai Triệu chứng lâm sàng BN từ có động kinh chẩn đoán não úng thủy lúc nhỏ Cộng thêm hình ảnh điển hình CT scan nên đủ để kết luận hội chứng Dandy – Walker Nhưng hội chứng Dandy – Walker người ta lại có thuật ngữ Dandy – Walker malformation Dandy – Walker variant Hai điều khác chổ Dandy – Walker malformation có rộng hố sau cịn lại khơng Tuy nhiên đặc điểm lại khó xác định nên tạm thời sử dụng thuật ngữ hội chứng Dandy – Walker Bệnh nhân sống yên bình với hội chứng từ nhỏ, lần vào viện có triệu chứng sau chấn thương, nên việc chẩn đoán điều trị nên tập trung vào chấn thương sọ não Ở đây, bác sĩ chẩn đoán điều trị theo hướng dãn não thất mà không nghĩ tới hội chứng Dandy – Walker chấn thương đầu BN Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ ngày, bệnh nhân đau đầu liên tục, định mổ bệnh nhân có biểu tiểu khơng kiểm sốt, nguy hiểm bệnh nhân xuất triệu chứng nặng thêm Chỉ định làm VP shunt bác sĩ trường hợp không Ở bệnh nhân mắc hội chứng Dandy – Walker, làm VP shunt đơn chống định, ngồi dãn não thất, cịn nang hố sau (trường hợp chẩn đốn hình ảnh khơng đề cập tới), VP shunt đơn làm giảm áp lực não thất áp lực từ nang hố sau, có nguy vị từ hố sau lên Cần kết hợp dẫn lưu não thất – phúc mạc (VP shunt) dẫn lưu nang – phúc mạc (CP shunt) bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân phẫu thuật mở não thất qua nội soi, phương pháp không cần đặt shunt nên loại bỏ nguy biến chứng shunt, đồng thời làm giảm kích thước não thất nang hố sau Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17328256 Handbook of neurosurgery 7th (2010) Youmans Neurological Surgery 6th ed (2011) ... để kết luận hội chứng Dandy – Walker Nhưng hội chứng Dandy – Walker người ta lại có thuật ngữ Dandy – Walker malformation Dandy – Walker variant Hai điều khác chổ Dandy – Walker malformation có... (P) lớp mỏng Không khối choán chỗ nội sọ KL: Hội chứng Dandy – Walker (do khó phân biệt Dandy – Walker malformation hay Dandy – Walker Variant) 2.6.4 Siêu âm bụng tổng quát Chưa ghi nhận bất... 29/12) 2.6 Cận lâm sàng 2.6.1 CTM HC: 3.79x10^12 tb/l BC: 8.6x10^9 tb/l Hb: 12.1 g/l Neu: 79.6% Hct: 37.1 Lym: 19.2% MCV: 97.8 fl TC: 258x10^9 tb/l MCH: 32.5 pg MCHC: 32.5 g/l 2.6.2 Đông cầm máu