9 kiểm soát nguy cơ tim mạch chu phẫu kháng đông

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU THUỐC KHÁNG ĐƠNG & CHẤT HĨA GIẢI ESC 2022 EM-VN-102139 BS CK2 Đặng Quý Đức Khoa tim mạch Trung tâm tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy Ngày 17 tháng năm 2022 Disclaimer • This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim • Information provided in this presentation may contain recommendations outside the approved labeling of the related product It is intended to provide healthcare professionals with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage or other claim not covered in the licensed product information • Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner inconsistent with its approved labeling MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU Dự phòng ➢ Tử vong tim mạch bệnh lý tim mạch quanh phẫu thuật: ▪ Nhồi máu/ tổn thương tim quanh phẫu thuật, ▪ Huyết khối stent, ▪ Suy tim cấp, ▪ Rối loạn nhịp ảnh hưởng huyết động, ▪ Thuyên tắc phổi, ▪ Đột quỵ nhồi máu não cấp, ▪ Tử vong ➢ Biến chứng xuất huyết: liên quan điều trị chống huyết khối 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery TƯƠNG QUAN PHẪU THUẬT – TIM MẠCH Các nguy liên quan đến phẫu thuật • Loại thời gian phẫu thuật • Mức độ khẩn cấp phẫu thuật/ thủ thuật • Phương thức gây mê thuốc gây mê ➢ Tăng nồng độ cortisol catecholamines đáp ứng stress tổn thương mô, viêm cân thần kinh – nội tiết – giao cảm ➢ Thay đổi nhiệt độ thể, máu dịch ngoại bào làm gia tăng áp lực mạch, tụt huyết áp, dẫn đến cân cung cấp - nhận oxy tim ➢ Xuất huyết, truyền sản phẩm máu, tổn thương mô phản ứng viêm: ảnh hưởng đến hệ thống đông máu bao gồm giai đoạn tiền-đông máu 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery NGUY CƠ NỘI TẠI PHẪU THUẬT ➢Tuyến vú ➢Răng ➢Nội tiết: tuyến giáp ➢Mắt ➢Phụ khoa: tiểu phẫu ➢Chỉnh hình: tiểu phẫu cắt sụn chêm) ➢Tạo hình ➢Phẫu thuật bề mặt da ➢Tiểu phẫu tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến xuyên niệu đạo) ➢Tiểu phẫu phổi nội soi (VATS) ➢ ➢ ➢ ➢Can thiệp ĐM cảnh không triệu chứng (CEA CAS) ➢ĐM cảnh có triệu chứng (CEA) ➢Can thiệp nội mạch phình đm chủ ➢Phẫu thuật đầu cổ ➢Phúc mạc: cắt lách, phẫu thuật vị hồnh, phẫu thuật cắt túi mật ➢Lồng ngực: khơng phẩu thuật ➢Thần kinh chỉnh hình: phẫu thuật (háng tủy sống) ➢Can thiệp nong ĐM ngoại biên ➢Ghép thận ➢Tiết niệu phụ khoa: phẫu thuật ➢Cắt thượng thận ➢PT ĐM chủ mạch máu lớn ĐM cảnh có triệu chứng (CAS) ➢Phẫu thuật khối tá tụy ➢Cắt gan, phẫu thuật ống mật ➢Cắt thực quản ➢Mổ hở tái thông mạch máu chi thiếu máu chi cấp đoạn chi ➢Cắt phổi (VATS phẫu thuật mở ngực) ➢Ghép gan phổi ➢Phẫu thuật vá thủng ruột ➢Cắt bàng quang toàn phần Immediate: surgery/intervention should be performed without any delay to save life or organ function Urgent: surgery/intervention should be performed without unnecessary delay to save life, limb, or organ function Elective: surgery/intervention can be performed electively (not further defined) without significant risk of losing limb, or organ function, or increased risks of complications 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery NGUY CƠ XUẤT HUYẾT THEO LOẠI PHẪU THUẬT ➢PT tăng nhãn áp đục thủy tinh thể ➢Thủ thuật răng: nhổ (1 – răng), phẫu thuật nha chu, thủ thuật cấy, thủ thuật nội nha (ống tủy), vệ sinh/cạo vôi ➢Nội soi không sinh thiết cắt bỏ ➢PT bề mặt (vd: rạch áp xe, sinh thiết rạch cắt da nhỏ) ➢PT bụng: cắt túi mật, phẫu thuật vị hồnh, cắt đại tràng ➢PT tuyến vú ➢Phẫu thuật nha phức tạp (nhỏ nhiều răng) ➢Nội soi sinh thiết đơn giản ➢Nội soi dày nội soi đại tràng đơn giản ➢Thủ thuật dùng kim lớn (vd: sinh thiết tủy xương hạch lympho) ➢PT mắt thủy tinh thể ➢Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ (tay, chân, nội soi khớp) ➢Phẫu thuật bụng với sinh thiết gan, tán sỏi sóng xung kích ngồi ➢Đại phẫu ung thư (ví dụ: tụy, gan) ➢Vơ cảm trục thần kinh (tủy sống ngồi màng cứng) ➢PT thần kinh (nội sọ, tủy sống) ➢Đại phẫu chỉnh hình ➢Thủ thuật sinh thiết tạng máu (thận, tiền liệt tuyến) ➢PT thẩm mỹ tái tạo ➢Can thiệp chuyên biệt (cắt polyp đại tràng, chọc thắt lưng, can thiệp nội mạch túi phình) ➢PT lồng ngực, PT cắt phổi ➢PT tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến, cắt u bàng quang) ➢PT mạch máu (vd: phẫu thuật phình đm chủ bụng,bắc cầu mạch máu) 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery TƯƠNG TÁC NGUY CƠ PHẪU THUẬT – TIM MẠCH • Tổng trạng bệnh nhân • Tình trạng tim mạch bệnh nhân • Tổng số nguy phải có phối hợp: ▪ BS phẫu thuật ▪ BS tim mạch ▪ BS gây mê ▪ Chuyên viên lâm sàng ▪ Nhân viên y tế khác 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHU PHẪU ❖1999: Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ❖2011: Surgical Risk Calculator ➢ Nhiều thang điểm khác ➢ Nhiều thông số biến khác College ➢ofKhông Surgery đủ bằngNational chứng bao quát ❖2013: The American Surgical Quality Improvement➢Program (ACS Sử dụng thang điểm để định NSQIP) chưa phù hợp ➢ Tiêu chuẩn nghiên cứu chưa đầy đủ Risk Tool (SORT) tiêu chí lâm sàng ❖2014: Surgical Outcome ❖2019: The American University of Beirut (AUB)HAS2 Cardiovascular Risk Index 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU ✓ Tức thì: khơng trì hoãn việc cứu mạng bảo vệ chức quan ✓ Khẩn: bỏ qua trì hỗn không cần thiết việc cứu sống bệnh nhân, chi chức quan thể ✓ Phụ thuộc thời gian: sớm tốt có nguy chức chi quan tùy thuộc vào thời gian, tăng nguy biến chứng Thời điểm đánh giá tim mạch chu phẩu: ✓ Nội soi ổ bụng ✓ Các thủ thuật mạch máu nội mạch ✓ Phẫu thuật ngồi tim có hỗ trợ video ▪ Trước phẩu thuật ▪ Sau xác định chẩn đoán có kế hoạch phẩu thuật 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU Bệnh tim mạch xơ vữa Bệnh án, lâm sàng hình ảnh tương đương Các yếu tố tim mạch: ▪ Tăng huyết áp, ▪ Hút thuốc, ▪ Rối loạn lipid máu, ▪ Đái tháo đường ▪ Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch ➢Khám lâm sàng Lâm sàng: tiền sử NMCT cấp, bệnh sử: xác bệnh vành cấp, tái tưới máu mạch ➢Đánh giáđộng nguy tim vành mạchcơ khác, đột quỵ TIA, phình động mạch chủ mạch chu phẩu: PAD thời điểm Hình ảnh bao gồm: xơ vữa ➢Tối ưu hóa điều trị chụp động mạch vành siêu bệnh lý tim mạch: âm động mạch cảnh CTA hướng dẫn thực hành Nó KHƠNG bao gồm gia tăng thơng số hình ảnh liên tục độ dày động mạch cảnh 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ➢ Aspirin dự phòng nguyên phát: ngưng thuốc trước phẫu thuật ➢ Bệnh nhân cần phẫu thuật có nguy chảy máu cao (vd: phẫu thuật sọ não, thần kinh đốt sống phẫu thuật thủy tinh thể): ngưng aspirin ngày trước phẫu thuật ➢ Bệnh nhân có nguy chảy máu cao: ngưng liệu pháp kháng kết tập tiểu 3- ngày (ticagrelor: 3–5 ngày, clopidogrel: ngày, prasugrel: ngày ngưng thuốc trước phẫu thuật) Tái khởi trị: ➢ sớm (trong vịng 48h) sau phẩu thuật, ➢ phụ thuộc nguy xuất huyết 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP • Phẫu thuật ổ bụng với sinh thiết gan, tán sỏi ngồi thể • Phẫu thuật ung thư diện rộng (ví dụ: tuyến tụy, gan) • Gây tê thần kinh (tủy sống ngồi màng cứng) • Phẫu thuật thần kinh (nội sọ, cột sống) • Phẫu thuật chỉnh hình lớn • Các thủ thuật sinh thiết quan chứa nhiều mạch máu (thận tuyến tiền liệt) • Phẫu thuật tạo hình tái tạo • Các can thiệp chun biệt (cắt polyp đại tràng, chọc dị tủy sống, phình mạch) • Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật cắt phổi • Phẫu thuật tiết niệu (cắt tuyến tiền liệt, cắt khối u bàng quang) • Phẫu thuật mạch máu (ví dụ: bắc cầu mạch máu) Nguy cao huyết khối stent quanh phẫu thuật: ▪ Tiền sử huyết khối stent điều trị chống kết tập tiểu cầu ▪ Giảm phân suất tống máu thất trái (