ÀI-LIỆU-GÂY-MÊ-HỒI-SỨC-CHO-BÁC-SỸ

MỤC LỤC DƯỢC LÝ GÂY MÊ HỒI SỨC ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC DÙNG TRONG GÂY MÊ 3 CÁC THUỐC TIỀN MÊ 12 THUỐC KHÁNG CHOLINERGIC 18 THUỐC AN THẦN HỌ BENZODIAZEPINE 27 THUỐC NGỦ NHÓM BACBITURATE 35 KETAMINE 42 PROPOFOL 46 HALOTHAN VÀ CÁC THUỐC THUỘC NHÓM HALOGEN 50 10 VÔI SODA 58 11 THUỐC TÊ 64 12 THUỐC HỒI SỨC 84 13 THUỐC GIÃN CƠ 91 14 CÁC THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN 99 15 VÔ KHUẨN TIỆT KHUẨN TẠI KHUPHẪU THUẬT 110 16 VẬN HÀNH SỬ DỤNG MỘT SỐ MÁY TẠIKHOA GÂY MÊ HỒI SỨC 130 17 OXY- CÁC THIÉT BỊ CUNG CẤP KHÍ –LIỆU PHÁP OXY 163 18 CÁU TẠO, VẬN HÀNH BẢO QUẢN BÀN MỔ 181 19 ĐẶT TƯ THẾ TRONG GÂY MÊ VÀ PHẢU THUẬT 187 20 VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN 192 21 CHUẨN BỊ PHƯƠNG TIỆN, THUỐC CHO GÂY MÊ - GÂY TÊ 195 22 CHUẨN BỊ MỔ PHIÊN VÀ MÓ CẤP CỨU 201 23 KỸ THUẬT RỬA TAY - MẶC ÁO CHỒNG MANG GĂNG VƠ KHUẨN 205 24 GIỚI THIỆU CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐẶT ỐNGNỘI KHÍ QUẢN VÀ CÁC LOẠI ỐNG THƠNG 210 25 GHI PHIẾU GÂY MÊ 230 26 BẢNG VÉT MÔ, HÚT VÀ THEO DÕI DẲN LƯU 237 27 KỸ THUẬT HÀ HƠI THỔI NGẠT, ÉP TIM NGOÀILỒNG NGỰC 243 28 KỸ THUẬT HÔ HẨP HỎ TRỢ VÀ HỒ HẮP CHỈ HUY 247 29 GÂY MÊ- GÂY TÊ CƠ BẢN 256 30 LỊCH SỬ GÂY MÊ HỒI SỨC 256 31 ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM 262 32 THĂM KHÁM VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHIGÂY MÊ, GÂY TÊ 283 33 THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG GÂY MÊ 294 34 GÂY MÊ HÔ HẤP 303 35 GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN 309 36 GÂY MÊ TĨNH MẠCH 322 37 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ 340 38 GÂY TÊ TUỶ SỐNG 346 39 GÂY TÊ TĨNH MẠCH 359 40 GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI BIÊN 366 41 NHỮNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG GÂY MÊ 377 42 THEO DÕI BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN HỒI TỈNH 384 43 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ CẤP CỨU 407 44 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT BỆNH NHÂNCHẤN THƯƠNG CHI 418 45 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT BỤNG CẤP CỨU 431 46 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ LẤY THAI 442 47 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN CÓBỆNH KÈM THEO 460 48 HỒI SỨC CẤP CỨU CƠ BẢN 480 49 XỬ TRÍ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ VÀ DẠNG PHẢN VỆ 481 50 XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP CẤP 497 51 HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU KHI MỔ LẤY THAI 521 52 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN, HƠ HẤP 538 53 GIẢM ĐAU SAU MỔ 549 DƯỢC LÝ GÂY MÊ HỒI SỨC ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC DÙNG TRONG GÂY MÊ Mục tiêu: Nắm được lịch sử các thuốc dùng gây mê Trình bày được khái quát chung các thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn và thuốc tê Nguồn gốc phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức Thực hành gây mê ghi nhận từ thời xa xưa kỷ XIX bắt đầu phát triển thành chuyên khoa công nhận chuyên khoa ngành y cách 70 năm Vào thời kỳ cổ đại người ta biết dùng thuốc phiện, coca, rễ mandrake (cây độc có vàng), rượu việc chích máu (mục đích tạo nên tri giác) phép nhà ngoại khoa thực phẫu thuật người bệnh Kỹ thuật gây mê phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc khí mê, thuốc tê để áp dụng gây tê vùng gây tê chỗ, sau thuốc tê tĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương thuốc giãn Sự khám phá gây mê đánh giá đột phá quan trọng lịch sử phát triển y học người Sự phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức trải qua ba thời kỳ: - Thời kỳ I: Từ trước tới ngày 16/10/1846 Những nghiên cứu khảo cổ chứng minh phẫu thuật thực cách khoảng 1500 năm, phẫu thuật tính mạng người bệnh thường bị đe doạ chảy máu, nhiễm trùng đau đớn… Nên người ta phẫu thuật khơng cịn phương pháp khác để điều trị Để giảm bớt đau đớn, người ta cho người bệnh uống rượu thật say, hút thuốc phiện thật nhiều, đè kẹp vào đường dây thần kinh, đè trói chặt người bệnh vào bàn mổ… Nhưng "phương pháp gây mê" hữu hiệu thời để bát gỗ lên đầu người bệnh dùng khúc gậy lớn đập mạnh, tất nhiên người bệnh ngất không rên la nữa, chết vỡ đầu Những phương pháp kéo dài hàng ngàn năm Cho đến ngày 16/10/1846, Nha sĩ W Morton dùng Ether biểu diễn thành công trường hợp gây mê - Thời kỳ II: Từ năm 1846- 1920 Là thời kỳ II, thời kỳ ngành gây mê phổ biến rộng rãi nhanh chóng trêntồn giới, cịn trạng thái thơ sơ gây nhiều nguy hiểm chết người Sau gây mê thành công Ether, người ta dùng thuốc mê khác Nha sĩ Horace Wells người chứng minh dùng Protoxyde d'azote để gây mê nhổ không đau năm 1842, năm 1844, trước Morton, biểu diễn chứng minh lại không thành công Bác sĩ John Snow dùng Ether gây mê nước Anh, sau ơng dùng Chloroforme để gây mê, Chloroforme thuốc mê mạnh, độc, nhờ cẩn thận J Snow gây mê 4.000 trường hợp mà không xảy tai nạn Bác sĩ James Y Simpson dùng Chloroforome để giảm đau sinh đẻ, có nữ hồng Victoria, năm 1847 Bác sĩ Karl Koller dùng Cocaine gây tê để mổ mắt, năm 1884 Bác sĩ August K G Bier gây tê tuỷ sống Đức, năm 1898 Bác sĩ Joseph Lister bắt buộc áp dụng biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng phòng mổ, năm 1872 Nhưng thời kỳ này, người gây mê tự học lấy, khơng đào tạo, khơng có quy luật thống nhất, nên gây nhiều tai biến - Thời kỳ III (từ năm 1920 đến nay) Ngành gây mê hồi sức nghiên cứu phát triển cách nhanh chóng, vượt bậc nhờ trưởng thành mà khoa phẫu thuật thực điều mà trước thực mổ đầu, ngực Trong thời kỳ có kiện đáng lưu ý: Năm 1920, BS.Guedel cho phổ biến sách mô tả rõ triệu chứng người bệnh gây mê Năm 1946 Garmer Hale đề xuất phương pháp hạ huyết áp huy cách rút bớt máu Đến năm 1949 Enderby giới thiệu thuốc Trimetaphan làm liệt hạch Đại cương thuốc sử dụng gây mê 2.1 Thuốc mê bốc Thuốc mê bốc tìm ether, biết vào năm 1540 Valerius Cordus tìm Đến năm 1842 Crawford W Long William E.Clark sử dụng cho bệnh nhân Bốn năm sau, Boston (Mỹ), vào ngày 16 tháng 10 năm 1846, William T G Morton giới thiệu sử dụng ether để khởi mê gây mê toàn thân Sau ether, thuốc mê chloroform khám phá Von Liebig vào năm 1831, sử dụng thuốc mê vào năm 1947 Holmes Coote Khí N2O (dinitrogen oxide) khám phá từ năm 1772 Joseph Priestley, đến năm 1844 sử dụng thuốc mê có nhiều tai biến gây thiếu oxy trình gây mê.Thuốc không sử dụng 1868, Edmun Andrew dùng lại cách pha trộn với 20% oxy, khí mê cịn sử dụng phổ biến khí mê tốt Sự đời nhóm thuốc họ halogen vào thập niên 1950 bước ngoặt phát triển ngành gây mê hồi sức giới (Halothan tìm năm 1951 cho phép sử dụng năm 1956), Methoxyflurane (tìm năm 1958 cho phép sử dụng năm 1960), Enflurane (tìm năm 1963 cho phép sử dụng năm 1973), Isoflurane (tìm năm 1965 cho phép sử dụng năm 1981).Sau thuốc mê bốc tiếp tục phát triển như: Desflurane (1972), có nhiều tính chất dược lý giống Isoflurane, có tính chất hấp thu nhanh đào thải nhanh giống N2O đưa vào sử dụng Sevofluran thuốc mê có tỉ lệ hồ tan máu thấp cho phép sử dụng năm 1995 Với phát triển phương tiện máy gây mê, máy theo dõi gây mê tạo điều kiện tốt phát triển kỹ thuật gây mê đại gây mê hệ thống kín, gây mê dịng thấp thúc đẩy Ngành gây mê hồi sức phát triển nhanh chóng đáp ứng nhu cầu phát triển vũ bão lĩnh vực Ngoại khoa 2.2 Thuốc tê Sau thuốc mê bốc khám phá phát triển loại thuốc tê Các kỹ thuật gây tê phát triển bắt nguồn ứng dụng Carl Koller, nhà Nhãn khoa, người chứng minh sử dụng cocain để gây tê bề mặt phẫu thuật nhãn khoa vào năm 1884, năm sau (1885) cocain phân lập từ coca Nhà ngoại khoa William Halsted người chứng minh sử dụng cocain gây tê lớp ức chế dây thần kinh phẫu thuật ngoại khoa Năm 1898 August Bier, người ứng dụng kỹ thuật gây tê tuỷ sống, ông ta sử dụng 3ml Cocain 0,5% tiêm vào dịch não tuỷ, ông người mô tả kỹ thuật gây tê vùng đường tĩnh mạch (Bier block) vào năm 1908 Thuốc tê Procaine phát điều chế vào năm 1904 Alfred Einhorn.Trong vòng năm sau Heinrich Braun sử dụng lâm sàng ơng người thêm Adrenaline (epinephrine) thuốc tê để kéo dài tác dụng Ferdinend Cathelin Jean Sicard giới thiệu gây tê đuôi ngựa (tê qua khe xương cùng) vào năm 1901 Kỹ thuật gây tê màng cứng mô tả Fidel Pages vào năm 1921 ứng dụng trở lại Achille Dogliotti vào năm 1931 Sau nhiều thuốc tê đời ứng dụng lâm sàng như: Dibucaine (1930), Tetracaine (1923), Lidocain (1947), Chloprocaine (1955), Mepivacaine (1957), Prilocaine (1960), Bupivacaine (1963), Etidocaine (1972) thuốc tê Ropivacaine (1990) loại thuốc tê có tính chất Bupivacaine độc tính với tim 2.3 Thuốc mê tĩnh mạch Thuốc mê tĩnh mạch sử dụng gây mê bắt nguồn từ phát minh Alexander Wood vào năm 1855, ơng dùng kim bơm tiêm chích vào vùng đồi thị để gây tri giác vật thí nghiệm Barbiturate tổng hợp Fischer Von Mering vào năm 1903, thuốc dùng khởi mê Barbital Năm 1932, Volwiler Tabern tổng hợp Thiopental, John Lundy Ralph Waters người sử dụng lâm sàng vào năm 1934 Tiếp theo nhóm thuốc an thần Chlodiazepoxide (1957), Diazepam (1959), Lorazepam (1971) Midazolam (1976) điều chế dùng rộng rãi để tiền mê, khởi mê, phối hợp gây mê an thần đường tĩnh mạch Ketamin tổng hợp năm 1962 Stevens, Corssen Domino người dùng lâm sàng vào năm 1965, 1970 sử dụng GIẢM ĐAU SAU MỔ MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa đau, cách phân loại, ảnh hưởng đau sau phẫu thuật Trình bày yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật, cách đánh giá đau áp dụng lâm sàng Phân tích ưu nhược điểm phương pháp giảm đau áp dụng lâm sàng NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP): "Đau cảm nhận khó chịu thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn hay tiềm tàng mô gây nên mô tả theo kiểu giống thế" 1.2 Phân loại đau 1.2.1 Phân loại theo thời gian Đau cấp tính (Acute pain): Thường khơng kéo dài tháng, cảm giác đau thường liên quan đến tổn thương thực thể thể Đau cấp tính thường giảm kích thích khơng cịn tồn thí dụ vết thương lành…Đau cấp tính có vai trị bảo vệ, giúp cảnh báo thể tổn thương tổ chức, quan từ giúp thể có đáp ứng phù hợp để giảm thiểu mức độ tổn thương Đau mạn tính (Chronic pain): Đau kéo dài tổn thương thể lành bị loại bỏ, thời gian đau thường kéo dài tháng, dấu hiệu bệnh lý tổn thương thường khơng tương xứng với biểu đau Đau mạn tính coi loại đau khơng có vai trị bảo vệ, làm ảnh hưởng đến hoạt động chức thể trực tiếp ảnh hưởng đến sống hàng ngày người bệnh 1.2.2 Phân loại theo sinh lý bệnh Đau thần kinh (Neuropathic pain): Gây nên kích thích từ tổn thương hệ thống thần kinh ngoại vi trung ương Loại đau thường có cảm giác nóng bỏng, kiến cắn, châm chích, điện giật, ngứa, co thắt, đè ép, lạnh buốt, rát bỏng… 549 Đau thụ cảm (Noticeptive pain): gây nên kích thích học hóa học phận nhận cảm (noticeptor) Nếu đau xuất phát từ thụ cảm tổ chức quan da, cơ, xương, mơ…thì gọi đau thể (Somatic pain) Nếu đau xuất phát từ thụ cảm quan nội tạng dày, gan, ruột, thận, phúc mạc…thì gọi đau tạng 1.3.Đau sau phẫu thuật 1.3.1 Định nghĩa Đau sau phẫu thuật cảm giác đau tổ chức phải can thiệp phẫu thuật, xuất sau mổ Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ mức chịu đựng người bệnh Đây đau cấp tính với mức độ đau nặng, thời gian kéo dài Đau sau mổ thường gây ảnh hưởng lên nhiều quan 1.3.2 Ảnh hưởng đau sau mổ lên thể Đau gây nên stress thể, dẫn đến rối loạn chức quan hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu thay đổi chuyển hóa nội tiết 1.3.3 Tác động lên hệ hô hấp Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thơng thấp khơng dám thở sâu Đặc biệt vết mổ vùng ảnh hưởng tới hô hấp thành ngực, thành bụng Gây nên giảm thơng khí số vùng phổi, gây rối loạn tỷ số thơng khí - tưới máu Đau khiến bệnh nhân không giảm ho khạc, làm ứ đọng đờm dãi, gây bít tắc đường hơ hấp Đây nguyên nhân dẫn đến tăng công hô hấp gây mỏi hô hấp, làm gia tăng biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng) Hậu dẫn tới thiếu oxy cho mô, tổ chức ảnh hưởng tới q trình chuyển hóa thể 1.3.4 Tác động lên hệ tuần hồn Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy tim Quá trình kích thích dễ gây thiếu máu tim cân cung cầu oxy tim Ngồi đau làm bệnh nhân khơng dám vận động, nằm tư kéo dài làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch dẫn tới tắc mạch với hậu vô nguy hiểm 550 1.3.5 Tác động lên hệ tiêu hóa Đau làm giảm nhu động dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dày, tăng nguy gây nôn buồn nôn sau phẫu thuật Sự hạn chế vận động đau làm cho thời gian phục hồi nhu động đường tiêu hóa kéo dài 1.3.6 Tác động lên hệ tiết niệu Đau làm giảm trương lực bàng quang niệu đạo gây bí tiểu Đau phẫu thuật vào hệ tiết niệu yếu tố ảnh hưởng dẫn tới thiểu niệu, vô niệu 1.3.7 Tác động lên nội tiết - Chuyển hóa Đau kích thích phản xạ vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị Dẫn tới thay đổi cân nội tiết thể, làm tăng tiết cathecholamin, ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II, glucagon hormon làm tăng q trình dị hóa gây tăng đường huyết, tăng dị hóa protein thể, tăng oxy hóa… Giảm tiết hormon đồng hóa insulin, testosterone 1.3.8 Tác động lên tâm lý Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, ngủ trầm cảm Thậm chí gây tình trạng khơng hợp tác với nhân viên y tế, niềm tin vào phương pháp điều trị Ngoài đau tác động lên hệ quan khác máy miễn dịch, hệ thống đông máu làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ Tất tác động trở nên đặc biệt nguy hiểm với đối tượng bệnh nhân có nhiều nguy trẻ em, người già, người mắc bệnh phối hợp khác Yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 2.1 Yếu tố phẫu thuật Loại phẫu thuật yếu tố định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tầng bụng gây đau nhiều nhất, vùng thận cột sống Đặc điểm đường rạch da, vị trí, độ dài đường rạch thời gian phẫu thuật ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ Thời gian sau phẫu thuật: Trong ngày đau nhiều từ thứ đến thứ sau mổ giảm dần từ ngày thứ hai, đau từ ngày thứ sau mổ 551 2.2 Yếu tố tâm sinh lý địa bệnh nhân Phụ thuộc nhiều vào cá thể, tuổi, giới, nghề nghiệp có ảnh hưởng định tới tâm lí người bệnh, cảm giác đau Thường nam giới có ngưỡng đau cao nữ giới, độ tuổi trưởng thành có ngưỡng chịu đau tốt so với lứa tuổi khác 2.3 Yếu tố ảnh hưởng khác Những bệnh nhân gây tê vùng gây tê tủy sống, gây tê NMC sau mổ thường khơng đau đau - đầu Biến chứng phẫu thuật gây mê, cơng tác chăm sóc người bệnh Các phương pháp giảm đau sau mổ áp dụng có ảnh hưởng nhiều tới đau sau phẫu thuật Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ tạo thuận lợi cho mổ sau Đánh giá mức độ đau sau mổ 3.1 Phương pháp khách quan Đo thay đổi số sinh hóa máu (nồng độ cortisol, catecholamin, glucose ), đo thay đổi số hơ hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu ) Tính số lượng thuốc giảm đau morphine dẫn xuất, NSAIDS… mà bệnh nhân cần dùng sau mổ 3.2 Phương pháp chủ quan Phương pháp chủ yếu dựa vào cảm giác đau BN, thường BN tự đánh giá mức độ đau Ở người trưởng thành có phương pháp thường áp dụng để BN tự đánh giá đau: - Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS) thang điểm đánh giá dựa theo thước chia thành 10 khoảng Mặt thước phía BN có hình tương ứng với mức độ đau, đầu tận bên trái tương ứng với không đau cịn đầu đau khơng thể chịu đựng Người bệnh tự di chuyển định vị trỏ đến mức đau tương ứng Thầy thuốc biết điểm đau BN mặt thước Khoảng cách từ điểm đến điểm BN điểm VAS 552 Thang điểm nhiều tác giả sử dụng đơn giản, dễ nhớ, dễ tưởng tượng BN cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng mức độ đau Hình 1: Thước đo độ đau VAS hãng Astra Zeneca Như thế: Tương ứng với hình A VAS 0-1 điểm Tương ứng với hình B VAS 2-3 điểm Tương ứng với hình C VAS 4-6 điểm Tương ứng với hình D VAS 7-8 điểm Tương ứng với hình E VAS 9-10 điểm - Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số (Verbal Numerical Rating Scale - VNRS) Cách đánh giá không cần thước, BN hướng dẫn thang điểm đau với điểm tương ứng với không đau điểm 10 điểm đau tưởng tượng tự lượng giá trả lời số ứng với mức đau mức từ đến 10 - Thang điểm đau theo lượng giá cách phân loại (Categorical Rating Scale - CRS) Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa mức độ đau BN yêu cầu tự lượng giá mức đau tương ứng với mức độ mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dội (severe), đau dội (very severe) đau tưởng tượng (worst pain imaginable) 553 Hình 2: Thang điểm CRS Thang điểm phần nói lên mức độ đau cịn trừu tượng BN khó phân biệt mức đau gần nên dễ nhầm lẫn Đau nên đánh giá BN nghỉ ngơi thực đặn trình hậu phẫu Một điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu đánh giá đau ho, hít thở sâu cử động, xoay trở tư Các phương pháp giảm đau lâm sàng 4.1 Tình hình thực hành giảm đau Hiện việc đánh giá điều trị đau hợp lí trở thành nhu cầu người bệnh Ở nước phát triển, điều trị đau coi số tiêu chí đánh giá chất lượng sống Vấn đề điều trị đau quản lý cách chặt chẽ khoa học Với phát triển khoa học kỹ thuật, phương pháp điều trị đau trở nên phổ biến, nhiên việc phổ biến kiến thức đau điều trị đau cần phải tiến hành cách hệ thống có quản lý từ người có trình độ chuyên môn Các nghiên cứu đau gần cho thấy nhiều khía cạnh có liên quan tới đau tâm lý người bệnh, hiểu biết người bệnh đau, phương pháp giảm đau, thuốc giảm đau nguồn gốc tổn thương gây đau… Ngồi ra, ảnh hưởng đau lên q trình hồi phục người bệnh, ảnh hưởng đau lên quan tuần hồn, hơ hấp, nội tiết, vận động… ngày làm sáng tỏ Đau cấp tính biết đến phản xạ bảo vệ xảy có tổn thương mơ thực tế Nó thúc đẩy thể làm tất thứ để bảo vệ chữa lành vết thương Đau cấp tính dao động từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ tổn thương mô 554 Trong hầu hết trường hợp, đau cấp tính không kéo dài tháng cuối biến chấn thương lành Tuy nhiên đau cấp tính mức độ nhiều gây nhiều ảnh hưởng không tốt tới thể người bệnh Đau tác động tới thể từ tâm lý tới chức quan, việc điều trị đau cấp tính giúp thể phục hồi nhanh giảm thiểu stress tâm lý xảy Đau cấp tính khơng điều trị tốt chuyển sang thành đau mạn tính, lúc việc điều trị đau trở nên phức tạp, kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống người bệnh Hiện nay, việc điều trị đau cấp tính nghiên cứu, phân tích đưa nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng Việc kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau, nhiều phương pháp gây tê vùng với thuốc giảm đau để điều trị đau cấp tính áp dụng lâm sàng Tuy nhiên, phương pháp nhiều tai biến biến chứng mà áp dụng vào lâm sàng khiến cho bệnh nhân thầy thuốc thấy e ngại Trong năm gần đây, giới Việt Nam, đau sau phẫu thuật nghiên cứu đánh giá với mục đích điều trị tốt cho người bệnh Các thuốc giảm đau nghiên cứu, phương pháp giảm đau áp dụng mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Hiện nay, giảm đau sau phẫu thuật giúp nâng cao chất lượng điều trị người bệnh, đặc biệt người bệnh khơng cịn sợ hãi đau sau phẫu thuật trước Hình 3: Bậc thang sử dụng thuốc giảm đau theo WHO Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: sử dụng thuốc giảm đau nonsteroid, paracetamol, sử dụng phương pháp gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, giảm đau phương pháp PCA, PCEA… 555 4.2 Giảm đau thuốc non-steroid Các thuốc non-steroid ức chế prostaglandine, ức chế men cyclo-oxygenase có tác dụng chống viêm giảm đau Ngồi thuốc cịn có tác dụng ức chế thromboxan A2 nên có tác dụng ức chế kết dính tiểu cầu Hình 4: Tác động thuốc NSAIDs Thường sử dụng kết hợp với thuốc họ morphin để tăng tác dụng giảm đau giảm liều morphin Các thuốc có tác dụng giảm đau mạnh kèm nhiều tác dụng không mong muốn Tuy nhiên chế chưa giải thích đầy đủ nhận xét lâm sàng trình sử dụng NSAIDsnhư: Hiệu tính an tồn thuốc NSAIDs không giống Hiệu ức chế tổng hợp PG TX thuốc thay đổi Trong thập niên trở lại đây, nghiên cứu có hai loại isoenzym COX gọi COX – COX – có chức khác thuốc chống viêm tác động với mức độ khác COX – COX – 556 Bảng 1: Một số thuốc chống viêm khơng steroid thường dùng Nhóm Thuốc Liều 24 (mg) Ibuprofen 400-1200 Naproxen 250-1000 Piroxicam 10-40 Piroxicam-β-cyclodextrin 10-40 Tenoxicam 20 Diclofenac 50-150 Meloxicam 7,5-15 Celecoxib 100-200 Etoricoxib 30-120 Proprionic Oxicam Diclofenac Nhóm coxib 4.3 Paracetamol Acetaminophen hay gọi paracetamol thuốc thường sử dụng để điều trị đau mức độ nhẹ trung bình, thuốc có tác dụng ức chế prostaglandin thuốc thuộc nhóm NSAIDs, có tác dụng chống viêm liều cao liều giảm đau ổ viêm có peroxid mức cao làm tác dụng ức chế COX paracetamol, thuốc không tác động lên kết dính tiểu cầu aspirin Cơ chế cho paracetamol có tác dụng tập trung thần kinh trung ương, nên tác động ngoại vi thấp Do thuốc khơng làm ảnh hưởng lên prostaglandin ngoại vi niêm mạc dày Thuốc chống định với người mẫn cảm với acetaminophen thiếu hụt men G6PD Biệt dược hay dùng: thường trình bày hai dạng, thứ dạng paracetamol đơn thuần, thứ hai dạng kết hợp, thuốc hay kết hợp nhiều codein, cafein… 557 Hình 5: Chế phẩm chứa nhiều thuốc kết hợp với paracetamol Đường dùng: đường uống hay sử dụng, số biệt dược dùng dạng sủi có tác động giảm đau nhanh hấp thụ thuốc nhanh Đường truyền tĩnh mạch thường dùng điều trị đau cấp sau phẫu thuật Bảng 2: Liều lượng cách dụng paracetamol Liều truyền tĩnh Khoảng cách tối mạch (mg/lần) thiểu lần dùng (giờ) Liều tối đa ngày > 50 kg 1000 Không 4g ≥ 33 kg ≤ 50 kg 15mg/kg ≤ 60mg/kg, không 3g/24h Cân nặng Tác dụng không mong muốn: liều điều trị, thuốc không gây tác dụng phụ, nhiên vòng 24 mà dùng 10 - 15 g 150 mg/kg paracetamol gây hoại tử tế bào gan nặng hoại tử ống thận Có thể tiến triển tới tử vong sau 56 ngày paracetamol bị oxy hóa gan cho N- acetyl parabenzoquinnolenin, bình thường chất bị chuyển hóa khử độc phản ứng liên hợp với glutathion gan Nhưng dùng liều cao, phần N-acetyl parabenzoquinnolein thừa gắn với protein gan gây hoại tử tế bào gan Thuốc giải độc acetylcystein methionin cần phải cho sớm vòng từ 10 - 12 kể từ uống paracetamol 558 4.4 Sử dụng morphin dẫn chất morphin Tác dụng giảm đau mạnh morphin làm tăng ngưỡng nhận cảm cảm giác đau Thuốc làm giảm đáp ứng với phản xạ đau Tác dụng giảm đau morphin ức chế thụ thể muy kappa tủy sống não Morphin ức chế tất chốt đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thần kinh trung ương tủy sống, hành tủy, đồi thị, vỏ não Tác dụng giảm đau morphine tăng cường dùng thuốc an thần kinh, morphin làm tăng tác dụng thuốc tê Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt, áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau tốt Nhược điểm: Hiệu giảm đau không trì đặn liên tục Có thể xảy tác dụng khơng mong muốn khơng kiểm sốt tốt Sử dụng kéo dài thuốc họ morphin gây nghiện 4.5 Giảm đau phương pháp PCA Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (patient controlled anesthesia) thuật ngữ dùng để phương pháp sử dụng bơm tiêm điện phương tiện dùng lần cho phép người bệnh tự sử dụng liều nhỏ thuốc giảm đau (thường opioid) cần thiết Khái niệm áp dụng với nhiều loại thuốc đường dùng thuốc khác (tĩnh mạch, màng cứng, giảm đau vùng) Bảng 3: Liều sử dụng dẫn xuất morphin PCA Thuốc Liều bolus Thời gian khóa Truyền liên tục 1-3 mg 10-20 0-1 mg/giờ Meperidin 10-15 mg 5-15 0-20 mg/giờ Fentanyl 15-25 µg 10-20 0-50 µg/giờ 0,1-0,3 mg 10-20 – 0,5 mg/giờ Morphin Hydromorpho n 559 PCA có ưu điểm để bệnh nhân tự kiểm soát đau, bác sĩ kiểm soát lượng thuốc dùng tối đa theo cách cài đặt máy, liều bolus, thời gian khóa, tổng liều sử dụng… 4.6 Gây tê tủy sống Thuốc giảm đau (thường thuốc tê kết hợp với thuốc họ morphine) tiêm vào khoang tủy sống Đây phương pháp kết hợp với mục đích sử dụng thuốc tê để vơ cảm cho q trính phẫu thuật thuốc opioid morphin để giảm đau sau phẫu thuật Morphin sau tiêm vao tủy sống phải chờ từ 2-3 sau khởi phát tác dụng giảm đau, nhiên tác dụng lại kéo dài từ 12-24 giờ, đặc biệt có số bệnh nhân kéo dài 24 Truyền liên tục thuốc tê vào khoang tủy sống nghiên cứu Tuy nhiên kỹ thuật gây nhiều tai biến nên phương pháp cân nhắc sử dụng so với phương pháp giảm đau khác Gần đây, phương pháp đặt buồng truyền morphin da để giảm đau cho bệnh nhân ung thư phát triển Một buồng chứa thuốc cấy vào da, sau kết nối với khoang tủy sống catheter, thuốc đưa vào buồng chứa, sau từ buồng chứa tiêm vào tủy sống với liều định tính tốn trước 4.7 Giảm đau gây tê ngồi màng cứng Đây phương pháp giảm đau chứng minh có hiệu tốt, đặc biệt với đau mức độ nhiều sau phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật vào khớp … Một catheter đặt vào khoang màng cứng cho phép trì thuốc giảm đau theo định bác sĩ Thời gian lưu catheter kéo dài đến ngày giúp kiểm sốt đau cấp tính sau mổ tốt với bệnh nhân nhạy cảm Phương pháp PCEA (patient controlled epidural analgesia) người bệnh sử dụng thuốc gây tê màng cứng theo nguyên tắc PCA, khác biệt PCA thường sử dụng opioid theo đường tĩnh mạch, cịn PCEA người bệnh sử dụng thuốc tê, pha với opioid theo đường ngồi màng cứng Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp PCEA với phác đồ có liều trì đặt sẵn, ngồi thiết bị PCA cho phép người bệnh tự bolus thuốc giảm đau đau tăng lên theo liều cài đăt sãn Ở Việt Nam, phương pháp PCA PCEA áp dụng vào lâm sàng cho người bệnh, tác giả Nguyễn Toàn Thắng sử 560 dụng PCA tĩnh mạch với morphin, ketamin fentanyl Tác giả Nguyễn Trung Kiên sử dụng PCEA cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng với ropivacain fentanyl Hình 6: Vị trí đặt catheter NMC cho phẫu thuật bụng Tuy nhiên, phương pháp gây tê NMC cho gây tổn thương tiến hành kỹ thuật, có báo cáo cho thấy làm thủng màng cứng, tổn thương dây chằng cột sống, chọc vào mạch máu Không thể thực kỹ thuật bệnh nhân có nguy cao rối loạn đơng máu, shock máu, huyết động không ổn định, bất thường cột sống 4.8 Phương pháp gây tê thân thần kinh Gây tê thân thần kinh việc sử dụng máy siêu âm máy dò thần kinh giúp cho kỹ thuật gây tê thân thần kinh đạt hiệu cao Gây tê thân thần kinh giúp giảm bớt vùng bị ảnh hưởng thể phong bế thuốc tê Tùy vào mục đích vị trí cần giảm đau mà người gây tê lựa chọn vị trí gây tê cho phù hợp Các vị trí thường sử dụng thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh chi Thần kinh đùi, thần kinh hông, thần kinh mác… chi Hiện có hai phương pháp giúp xác định vị trí gây tê sử dụng máy siêu âm máy kích thích thân thần kinh Việc xác định xác vị trí thân thần kinh giúp giảm bớt liều thuốc tê, thể tích thuốc tê sử dụng giảm thấp Do giảm thiểu nguy gây tai biến thuốc tê 561 Gây tê đám rối thần kinh cần thiết trường hợp phẫu thuật địi hỏi có phẫu trường rộng, mức độ vô cảm sâu kết hợp xương, nối vi phẫu … Đặt catheter lưu vị trí đám rối thần kinh cánh tay giúp kéo dài thời gian vô cảm cho phẫu thuật giảm đau sau mổ Hình 8: Gây tê đám rối thần kinh hướng dẫn siêu âm Ngoài ra, kỹ thuật gây tê khoang cạnh cột sống áp dụng nhiều lâm sàng giảm đau cho bệnh nhân sau mổ ngực Thuốc tê đưa vào vị trí vừa khỏi tủy sống dây thần kinh liên sườn Đây kỹ thuật giảm đau có hiệu cho bệnh nhân có cưa xương ức bệnh nhân mở màng phổi qua đường liên sườn 4.10 Phương pháp truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ Bằng việc sử dụng catheter có đa ống thơng kích thước nhỏ để làm phương tiện cung cấp thuốc tê liên tục vết mổ giúp nâng cao hiệu giảm đau kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh Hiện giảm đau vết mổ truyền liên tục thuốc tê nghiên cứu ứng dụng rộng rãi quản lí đau sau phẫu thuật Hình 9: Đặt catheter truyền thuốc tê vết mổ 562 Trong số nghiên cứu gần chứng truyền liên tục thuốc tê giảm đau sau mổ giúp giảm số ngày nằm viện, người bệnh đánh giá phương pháp tốt để giảm đau sau mổ Giảm đau đa phương thức (multimodal analgesia) Việc xuất nghiên cứu dự phòng đau sau mổ thuốc phương pháp can thiệp mang tới nhiều góc nhìn điều trị đau cấp tính Từ năm 2000, nghiên cứu kết hợp phương pháp dự phòng với phương pháp điều trị đau chứng minh hiệu lâm sàng, đặc biệt phẫu thuật lớn gây đau mức độ nặng “Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain” để phương pháp kết hợp thuốc giảm đau họ morphin, thuốc giảm đau non-steroid với thuốc hỗ trợ điều trị đau Cũng kết hợp thuốc giảm đau với phương pháp gây tê vùng Ngày nay, khuyến cáo giảm đau đa mô thức ngày phát triển, nhiên việc kết hợp thuốc giảm đau hay phương pháp giảm đau phần lớn phụ thuộc vào kinh nghiêm bác sĩ điều trị Kết luận Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, phương tiện máy móc thuốc sản xuất người bác sĩ có thêm nhiều kỹ thuật áp dụng điều trị cho người bệnh Cùng với hiểu biết đau ngày nhiều, nghiên cứu can thiệp lâm sàng chứng minh hiệu mà thuốc phương pháp mang lại Tuy nhiên, phương pháp giảm đau hạn chế chống định phương pháp chống định thuốc Việc nghiên cứu áp dụng giảm đau đa mô thức phát triển, nhiên chưa có nhiều đánh giá phương thức kết hợp, phương pháp kết hợp kinh nghiệm người thầy thuốc, cần thêm thời gian nghiên cứu để khẳng định tính hiệu phương pháp kết hợp phù hợp với định cụ thể 563