HIỆU QUẢ HỖ TRỢ CỦA TRANG THIẾT BỊ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA: NGHIÊN CỨU IN VITRO VÀ LÂM SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC PHÚC HIỆU QUẢ HỖ TRỢ CỦA TRANG THIẾT BỊ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA: NGHIÊN CỨU IN VITRO VÀ LÂM SÀNG CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 9720501 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Văn Khoa Phản biện 1: Phản biện 2: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM MỞ ĐẦU Ngày nay, nhiều phương pháp tiên tiến sử dụng để phục hồi thay cho Tuy nhiên, nội nha, với mục đích giữ lại tối đa thật, chun ngành khơng thể thay được, thật có chức thẩm mỹ hồn hảo Sự phát triển bước ngoặt nội nha thay đổi từ việc sử dụng trâm tay sang trâm máy để sửa soạn ống tuỷ Từ thấy, giai đoạn sửa soạn ống tuỷ đóng vai trò quan trọng chuyên ngành nội nha Trên sở đó, nhiều trang thiết bị vật liệu phát triển để hỗ trợ cho việc sửa soạn ống tuỷ, với mục đích sau nâng cao hiệu điều trị nội nha Để sửa soạn ống tuỷ đạt hiệu cao, bác sĩ cần có kế hoạch điều trị tốt, số lượng, chiều hướng giải phẫu ống tuỷ quan trọng Tiếp theo, chiều dài ống tuỷ cần phải xác định xác, cho công việc sửa soạn ống tuỷ kết thúc nút chặn chóp Sau đó, ống tuỷ cần phải tạo dạng cách tôn trọng giải phẫu có thể, có nghĩa trì trục không di chuyển ống tuỷ Và cuối cùng, kết cần đạt lành thương hết đau hoàn toàn Để đạt yêu cầu trên, nhiều phương pháp trang thiết bị phát triển nhằm hỗ trợ cho giai đoạn sửa soạn ống tuỷ Cụ thể, hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón (CBCT) ứng dụng ngày nhiều việc hỗ trợ lập kế hoạch điều trị Chiều dài ống tuỷ đo máy định vị chóp điện tử, gần đo CBCT cho kết đáng quan tâm Về khả tạo dạng, phương pháp dùng trâm quay liên tục trâm quay qua lại phổ biến nhất, nhiên việc đánh giá phương pháp tốt cịn có tranh cãi nghiên cứu giới Ngoài ra, thao tác Bác sĩ có ảnh hưởng đến khả tạo dạng ống tuỷ hay khơng, chưa có nghiên cứu giới đề cập đến vấn đề Và sau cùng, kết điều trị có hỗ trợ phương pháp đánh giá lâm sàng không nhắc tới Các nghiên cứu giới thường đề cập đến vài khía cạnh, mà chưa có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện giai đoạn sửa soạn ống tuỷ, vấn đề mới, gây tranh cãi, chưa nghiên cứu Vì lý đó, chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá toàn diện giai đoạn sửa soạn ống tuỷ hỗ trợ trang thiết bị Qua đó, nghiên cứu cung cấp thơng tin hữu ích cho nhà khoa học nhà lâm sàng cách đầy đủ có hệ thống MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU So sánh chiều dài ống tuỷ cối lớn xác định máy định vị chóp, hình ảnh CBCT chiều dài thực ống tuỷ, thực thử nghiệm in vitro So sánh khả tạo dạng ống tuỷ cối lớn (tỉ lệ trì trục, mức độ di chuyển ống tủy) mức cách chóp 2mm, 3mm, 4mm nhóm Bác sĩ, hai phương pháp quay liên tục quay qua lại, thực thử nghiệm in vitro So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước-trong-sau điều trị kết điều trị sau hai phương pháp quay liên tục quay qua lại, thực vĩnh viễn có định nội nha, thử nghiệm lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC CÔNG CỤ SỬA SOẠN ỐNG TUỶ 1.1.1 CÁC CÔNG CỤ ĐO CHIỀU DÀI ỐNG TUỶ Đo chiều dài ống tuỷ máy định vị chóp: Khi đưa trâm tới lỗ chóp, thiết bị tạo mạch điện kín mơi trường miệng báo hiệu trâm chạm tới lỗ chóp Đo chiều dài ống tuỷ CBCT: Các nghiên cứu giới cho CBCT đo chiều dài ống tuỷ, nhiên hầu hết đo lát cắt chiều Năm 2018, phương pháp đo chiều dài ống tuỷ ba chiều đời, hứa hẹn mang đến độ xác cao 1.1.2 CÁC CƠNG CỤ TẠO DẠNG ỐNG TUỶ Trâm nickel-titanium (NiTi): Trâm NiTi bao gồm hai pha Austenite Martensite, chuyển pha chúng tạo tính chất nhớ hình dạng siêu đàn hồi vật liệu Pha Austrenite có tính chất siêu đàn hồi, kháng xoắn tốt Trong đó, pha Martensite dẻo kháng mỏi chu kỳ tốt Mục tiêu hệ thống trâm NiTi có diện pha Martensite ổn định điều kiện lâm sàng, để sửa soạn ống tuỷ cong phức tạp Các phương pháp quay để tạo dạng ống tuỷ: Hệ thống trâm dùng phương pháp quay liên tục nghiên cứu ProTaper Next, tạo dạng ống tuỷ cách quay liên tục theo chiều kim đồng hồ Hệ thống trâm dùng phương pháp quay qua lại nghiên cứu WaveOne Gold, tạo dạng ống tuỷ cách qua lại, tức quay theo chiều kim đồng hồ góc 150o quay ngược lại 30o Sau chu kỳ quay, trâm quay vịng hồn tất Cả hai hệ thống trâm thiết kế bất đối xứng, tức tâm trâm tâm vận động quay không trùng Khi quay, vận động dạng sóng học lan truyền dọc theo trâm, giúp đẩy mùn ngà phía miệng ống tủy 1.2 ĐÁNH GIÁ SỬA SOẠN ỐNG TUỶ 1.2.1 ĐÁNH GIÁ ĐO CHIỀU DÀI ỐNG TUỶ Để đánh giá phương pháp đo chiều dài ống tuỷ, nghiên cứu giới sử dụng chuẩn vàng chiều dài thực ống tuỷ, xác định cách dùng trâm đến lỗ chóp khơ Có nhiều phương pháp đo chiều dài ống tuỷ khác nhau, bao gồm: cảm giác tay, nhạy cảm mơ quanh chóp, cone giấy, phim quanh chóp, máy định vị chóp, phim CBCT 1.2.2 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TẠO DẠNG Những nghiên cứu gần sử dụng micro-CT CBCT để đánh giá khả tạo dạng ống tuỷ, tính tính xác khả thi chúng Các tiêu chí đánh giá khả tạo dạng “tỉ lệ trì trục ống tuỷ” “mức độ di chuyển ống tuỷ”, với giá trị lý tưởng tỉ lệ trì trục ống tuỷ mức độ di chuyển ống tuỷ 1.2.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU Thang điểm nhìn (Visual Analogue Scale, VAS) sử dụng rộng rãi để đánh giá đau sau nội nha, biểu diễn dạng đoạn thẳng liên tục với số từ đến 10, phản ánh cường độ đau Để đánh giá tình trạng đau sau điều trị nội nha, hai phân tích tổng hợp (meta-analysis) Hou (2017) Martins (2019) đưa hai kết luận trái ngược Martin kết luận phương pháp quay qua lại gây đau so với phương pháp quay liên tục Ngược lại, Hou cho phương pháp quay qua lại gây đau nhiều hơn, điều cho thấy tầm quan trọng nghiên cứu tương lai để đưa kết luận xác việc đánh giá đau phương pháp quay liên tục quay qua lại CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THỬ NGHIỆM IN VITRO 2.1.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu in vitro can thiệp 2.1.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Thử nghiệm in vitro thực ống tuỷ cối lớn người nhổ Tiêu chí chọn mẫu: Răng cối lớn có đặc điểm: • Thân chân nguyên vẹn, chiều dài từ đường nối men xi măng đến chóp tối thiểu 10mm, chóp hình thành hồn tồn, lỗ chóp cho trâm K-file số 10 qua Tiêu chí loại trừ: Răng cối lớn có đặc điểm: • Răng cối lớn thứ ba, có vết nứt quan sát kính hiển vi với độ phóng đại 10 lần, có miếng trám kim loại, nội nha • Ống tủy bị vơi hóa, nội tiêu, ống tuỷ hình C 2.1.3 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU Thử nghiệm đo chiều dài ống tuỷ: 302 ống tuỷ, tính phương pháp Bland-Altman liệu từ nghiên cứu trước Thử nghiệm đánh giá khả tạo dạng: 128 ống tuỷ chọn từ 302 ống tuỷ thử nghiệm Cơng thức tính cỡ mẫu: α=0,05 Z1-α/2=1,96 β=0,1 Z1-β=1,28 Sử dụng liệu từ nghiên cứu trước đây: μ1=0,56; σ1=0,28; μ2=0,26; σ1=0,23 Tính n = 15,31 Vậy chọn cỡ mẫu cho nhóm 16 ống tuỷ Có tất nhóm Vậy tổng số 128 ống tuỷ 2.1.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.4.1 Chuẩn bị mẫu Răng cạo vôi mảnh vụn mô mềm, ngâm formalin 10% để cố định mẫu, mã hóa răng, mở tủy, thông ống tủy trâm K-file số 10, bơm rửa làm khô ống tuỷ cone giấy 2.1.4.2 Đo chiều dài thực Đưa trâm K-file số 10 vào ống tủy đến đầu trâm lỗ chóp Rút ngược trâm đến nhìn thấy đầu trâm vị trí gần với thân lỗ chóp (quan sát kính hiển vi độ phóng đại 10 lần) Chặn nút chặn cao su đỉnh múi tham chiếu Rút trâm đo thước kẹp có độ xác 0,05 mm 2.1.4.3 Đo chiều dài ống tuỷ máy định vị chóp Trộn alginate theo tỉ lệ khuyến cáo đặt vào khay Đặt đầu móc mơi máy định vị chóp vào khối alginate Khi đó, alginate vừa đơng đóng vai trị mơ mơi trường miệng, tạo thành dịng điện kín đo chiều dài ống tuỷ Trâm K-file số 10 kết nối với máy định vị chóp, vào ống tuỷ từ từ hình hiển thị “00” ổn định giây Chặn nút chặn cao su điểm tham chiếu Lấy trâm chiều dài đo thước kẹp 2.1.4.4 Đo chiều dài ống tuỷ hình ảnh CBCT Các xếp vào khuôn nhựa Bơm silicon nhẹ vào khuôn để cố định vị trí răng, chụp CBCT với chế độ Nội nha Hình ảnh CBCT 302 ống tuỷ phân tích hai phần mềm đọc phim: • Phần mềm kèm theo máy chụp phim (Romexis Viewer): Chọn lát cắt quan sát ống tuỷ nhiều rõ Đo khoảng cách từ điểm tham chiếu mặt nhai đến lỗ chóp, “chiều dài ống tuỷ đo CBCT lát cắt chiều” (2D-CBCT) • Phần mềm 3D Endo (Dentsply): Sau xác định mốc giải phẫu, phần mềm tự tính chiều dài ống tuỷ, gọi “chiều dài ống tuỷ đo theo chiều – đề nghị” (3D-Đề nghị) Sau đó, nút chặn cao su trâm K-file ảo người đọc phim điều chỉnh lại để tiếp xúc xác với điểm tham chiếu, thu chiều dài mới, gọi “chiều dài ống tuỷ đo theo chiều – điều chỉnh” (3D-Điều chỉnh) 2.1.4.5 Chuẩn bị trước tạo dạng ống tủy 128 ống tuỷ chọn từ 302 ống tuỷ thử nghiệm bên trên, tạo dạng nhóm Bác sĩ, theo phân nhóm ngẫu nhiên: • Nhóm 1: BS chuyên gia nội nha (BS Bộ môn Chữa Răng – Nội nha, Khoa RHM, ĐHYD TpHCM, có kinh nghiệm sử dụng phương pháp sửa soạn ống tuỷ nghiên cứu 20 răng) quan sát phim CBCT trước sửa soạn • Nhóm 2: BS chưa có kinh nghiệm (BS chưa sử dụng phương pháp sửa soạn ống tuỷ nghiên cứu này, học CK1 Khoa RHM, ĐHYD TpHCM) quan sát phim CBCT trước sửa soạn • Nhóm 3a: BS chưa có kinh nghiệm, khơng quan sát phim CBCT trước sửa soạn • Nhóm 3b: BS nhóm 3a sau sửa soạn xong quan sát phim CBCT ống tuỷ khác, sau sửa soạn Mỗi nhóm tiếp tục chia ngẫu nhiên thành nhóm nhỏ: sửa soạn phương pháp quay liên tục quay qua lại 2.1.4.6 Tạo dạng ống tủy Các khô đặt vào mẫu hàm mô Nissin, giữ cố định cao su đặc, gắn vào đầu phantom để sửa soạn phương pháp quay liên tục quay qua lại theo phân nhóm kể 2.1.4.7 Chụp CBCT sau tạo dạng ống tủy (lần 2) Sau sửa soạn, đặt lại vào khuôn silicon để chụp CBCT lần theo thơng số, vị trí chụp lần đầu 2.1.4.8 Phương pháp đánh giá khả tạo dạng ống tủy Để khảo sát khả tạo dạng ống tủy, ta đo bề dày ngà thành ống tủy trước sau sửa soạn, xác định “tỉ lệ trì trục ống tủy” “mức độ di chuyển ống tủy” Sử dụng phần mềm đọc phim để đo đạc phim CBCT lần chụp Hình ảnh lát cắt ngang vị trí cách chóp 2mm, 3mm, 4mm trước sau sửa soạn quan sát đồng thời hình vi tính Hai lát cắt phóng đại lên kích thước Hình 2.11: Phương pháp đo bề dày ngà trước sau sửa soạn Mức độ mở rộng ống tủy phía gần, xa, ngồi, tương ứng G1-G2, X1-X2, N1-N2, T1-T2 • Tỉ lệ trì trục ống tủy: Theo chiều gần-xa: (G1-G2)/(X1-X2) G1-G2 < X1-X2 (X1-X2)/(G1-G2) X1-X2 < G1-G2 Theo chiều ngoài-trong: (N1-N2)/(T1-T2) N1-N2 < T1-T2 (T1-T2)/(N1-N2) T1-T2 < N1-N2 • Mức độ di chuyển ống tủy: Theo chiều gần xa: (G1-G2) - (X1-X2) Theo chiều trong: (N1-N2) - (T1-T2) 11 Sử dụng liệu từ nghiên cứu trước đây: μ1=0,09; σ1=0,4; μ2=1,23; σ1=1,4 Tính n = 17,1 Vậy chọn cỡ mẫu cho nhóm 18 Có nhóm Vậy tổng số 36 2.2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.4.1 Thu thập thông tin trước điều trị Sau bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, thông tin trước điều trị thu thập, bao gồm: tuổi, giới tính, nguyên nhân nội nha, vị trí răng, độ sống tuỷ Khám lâm sàng để ghi nhận sưng, lỗ dò, lung lay, đau cắn, đau gõ Chụp phim quanh chóp kỹ thuật song song để đánh giá số PAI (Chỉ số PAI gồm mức từ vùng quanh chóp bình thường đến vùng quanh chóp có thấu quang rõ triệu chứng trầm trọng), kích thước sang thương (là giá trị đường kính ngang lớn nhân với đường kính dọc lớn nhất) Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau thang VAS Sau đó, bệnh nhân điều trị theo quy trình chuẩn Khoa RHM, ĐHYD TpHCM Khi tới giai đoạn sửa soạn ống tủy, bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm: quay liên tục quay qua lại Sau quay Ca(OH)2 vào ống tủy trám tạm 2.2.4.2 Thu thập thông tin sau sửa soạn ống tủy ngày Sau sửa soạn ống tủy ngày, khám lâm sàng, đánh giá đau sau sửa soạn 1, 2, ngày Trám bít ống tuỷ ống tủy thấm khơ khơng cịn triệu chứng lâm sàng 2.2.4.3 Thu thập thơng tin sau trám bít ống tuỷ ngày Sau trám bít ngày, khám lâm sàng, đánh giá đau sau trám bít 1, 2, ngày Trám kết thúc khơng cịn triệu chứng lâm sàng 2.2.4.4 Thu thập thơng tin sau trám bít ống tuỷ tháng, tháng Ở lần hẹn, bệnh nhân khám lâm sàng, chụp phim quanh chóp kỹ thuật số đánh giá đau Đánh giá kết điều trị sau 12 sau tháng theo phân loại Sigurdsson, 2018: thành công (đã lành thương, lành thương), thất bại (bệnh lý) 2.2.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 36 có định điều trị nội nha Thu thập thông tin trước điều trị: lâm sàng, phim quanh chóp, đau Điều trị theo quy trình chuẩn Quay liên tục Quay qua lại Tái khám sau sửa soạn ngày: khám lâm sàng, đánh giá đau Trám bít ống tủy theo quy trình chuẩn Tái khám sau trám bít ngày: khám lâm sàng, đánh giá đau Tái khám sau trám bít tháng: khám lâm sàng, phim quanh chóp, đánh giá đau Tái khám sau điều trị tháng: khám lâm sàng, phim quanh chóp, đánh giá đau, đánh giá kết điều trị sau 2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Số liệu phân tích xử lý phần mềm MedCalc 19 SPSS 20 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược TpHCM thông qua ngày 21/04/2020 (Số 271/HĐĐĐ-ĐHYD) 13 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 THỬ NGHIỆM ĐO CHIỀU DÀI ỐNG TUỶ - IN VITRO Bảng 3.2: Số lượng tỉ lệ ống tuỷ chênh lệch ±0,5 mm phương pháp đo chiều dài ống tuỷ với chiều dài thực Chênh lệch ±0,5 mm Nhóm N % 3D-Đề nghị – Thực 253 83,8 a 3D-Điều chỉnh – Thực 262 86,7 a 2D-CBCT – Thực 146 48,3 b Định vị chóp – Thực 301 99,7 c a,b,c : khác biệt nhóm P