TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VÀ CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KẾ TOÁN QUẢN TRỊ CHI PHÍ TRONG BỆNH VIỆN
Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài
1.1.1 Các công trình nghiên cứu ngoài nước
Có rất nhiều công trình nước ngoài liên quan đến kế toán quản trị trong các bệnh viện cả về phương diện lý luận và thực tiễn Mỗi công trình nghiên cứu ở một góc độ khác nhau nhằm đạt được mục tiêu của quá trình nghiên cứu Dưới đây là tổng quan một số công trình tiêu biểu liên quan đến đề tài nghiên cứu.
Nhóm thứ nhất: Các công trình nghiên cứu về phân loại chi phí trong các bệnh viện
Trong lĩnh vực dịch vụ bệnh viện, các nghiên cứu về phân loại chi phí đều dựa trên các cách phân loại như sau:
+ Trong nghiên cứu của các tác giả Eddy và cộng sự (2003), Mustafa và cộng sự (2013), Magdalena (2013) thì chi phí trong bệnh viện được phân loại dựa theo mối quan hệ của chi phí với mức độ hoạt động nhằm mục tiêu hỗ trợ cho kiểm soát chi phí.Chi phí được chia thành biến phí, định phí và chi phí hỗn hợp.
+ Phân loại chi phí theo tính chất hoạt động của bệnh viện, tác giả Mike (2002) đã nghiên cứu về đặc điểm chi phí của bệnh viện, theo quan điểm của tác giả,bệnh viện hiện đại là tổ chức có nhiều sản phẩm chăm sóc sức khỏe, do vậy cần sử dụng phương pháp phù hợp để phân tích cấu trúc chi phí và cấu trúc hoạt động của một bệnh viện Theo đó có chi phí biến đổituy nhiên lại được nghiên cứu gắn với hàm chi phí để phân tích trong điều kiện cụ thể của bệnh viện như địa phương nơi bệnh viện hoạt động, số lượng bác sĩ, trang thiết bị y tế,….
+ Magdalena (2013), phân loại chi phí theo khả năng quy nạp chi phí vào đối tượng chịu chi phí, chi phí được chia thành chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp nhằm phục vụ cho việc tính giá thành, lập báo cáo lợi nhuận,… khi nghiên cứu chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp, tác giả khẳng định chi phí gián tiếp giúp ước tính được tất cả các khoản chi phí liên quan để sản xuất ra một đơn vị sản phẩm vì vậy giá thành sản phẩm được xác định theo chi phí toàn bộ sẽ là cơ sở để nhà quản trị bệnh viện xác định giá thành dịch vụ, ra quyết định chiến lược Tuy nhiên, để tính toán được chi phí chung cho từng loại dịch vụ thì phải phân bổ chi phí chung theo tỷ lệ chung định trước.
Nhóm thứ hai: Các công trình nghiên cứu về lập dự toán chi phí trong bệnh viện
Mustafa và cộng sự (2013) trong nghiên cứu của mình, các tác giả sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi quy được thực hiện trên dữ liệu của các bệnh viện công và trung tâm chi phí chính để xác định và phân tích chi phí, từ đó lập dự toán chi phí cho dịch vụ y tế Tất cả các chi phí hoạt động được phân bổ cho các phòng ban tại bệnh viện Chi phí chưa tính khấu hao tài sản và chi phí vốn.
Nhóm thứ ba: Các công trình ngiên cứu về phương pháp xác định chi phí trong bệnh viện được các tác giả nghiên cứu cụ thể như sau:
+ Phương pháp xác định chi phí thực tế
Theo nghiên cứu của Magdalena (2013), giá thành được tính theo chi phí đầy đủ gồm: Chi phí nhân viên, chi phí vật tư lâm sàng và chi phí chung (ví dụ thiết bị và vật liệu, thuốc), chi phí hành chính (ví dụ in ấn, điện thoại) chi phí vốn (Cả vốn và lãi), chi phí khác nhưng loại trừ các chi phí của việc giảng dạy và nghiên cứu Tất cả các chi phí này đều được tính trong giá thành của dịch vụ khám chữa bệnh.
+ Phương pháp xác định chi phí dựa trên hoạt động
Theo Eddy và cộng sự (2004), các tác giả đã nghiên cứu về hệ thống tính toán chi phí dựa trên hoạt động (ABC) trong các bệnh viện để tính toán chi phí hiệu quả hơn Theo đó, quy trình phát triển tổng quát của hệ thống chi phí bao gồm: Chi phí biến đổi, chi phí quan trọng, liên kết chất lượng, hệ thống Nhà nước và cuối cùng là nhận thức của những người làm trong bệnh viện.
Các yếu tố có thể tạo điều kiện (hoặc ức chế) hệ thống chi phí thay đổi theo hướng ABC lại phụ thuộc trong một bối cảnh cụ thể bệnh viện Thông qua một cuộc khảo sát nghiên cứu của bệnh viện, các tác giả phát hiện ra phát triển hệ thống chi phí trong bệnh viện hầu như có thể được giải thích bởi các yếu tố cụ thể bệnh viện Các vấn đề như sự hỗ trợ của các bên y tế đối với hệ thống chi phí sử dụng, nâng cao nhận thức của các vấn đề với quy phạm pháp luật hiện tại về hệ thống chi phí, cách thức các bệnh viện và bác sĩ sắp xếp bồi hoàn cũng được xem xét nếu bệnh viện tinh chỉnh hệ thống chi phí của họ.
Tuy nhiên, cài đặt một hệ thống chi phí đòi hỏi một cách tiếp cận khác nhau trong mỗi bệnh viện và trên đây là một kết quả nghiên cứu trên một mẫu bệnh viện ở Flanders, Bỉ.
Tác giả Chan (1993) đã nghiên cứuhệ thống kế toán chi phí theo hoạt động áp dụng cho kế toán chi phí bệnh viện, đặc biệt để xác định toàn bộ chi phí chuẩn của một đơn vị dịch vụ cung cấp bởi bệnh viện, bằng cách kết hợp hệ thống kế toán chi phí theo hoạt động và chi phí chuẩn, các nhà điều hành ngành y có thể lên kế hoạch và kiểm soát chi phí dịch vụ cung cấp tốt hơn và đảm bảo quản trị tài chính tốt.
Nhóm thứ tư: Các công trình nghiên cứu về các trung tâm chi phí trong bệnh viên.
Các tác giả Basuvà cộng sự (2010)đã đề cập về Quản trị Trung tâm Chi phí trong một Bệnh viện công ở Nam Phi Thông tin về chi phí đơn vị bệnh viện hữu ích đối với các nhà hoạch định chính sách, nhà quản trị và nhà nghiên cứu Tầm quan trọng này được ghi nhận trên toàn thế giới bởi Tổ chức Y tế Thế giới và trong nước bởi Bộ Y tế Nam Phi Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định các trung tâm chi phí của một Bệnh viện công lớn (Johannesburg Hospital) và xác định các nhân tố ảnh hưởng tới việc áp dụng và đưa ra định hướng để thực hiện bền vững và thành công qua các kỹ năng Nghiên cứu xác định ba loại trung tâm chi phí: Chi phí quản lý chung, chi phí trung gian và chi phí cuối cùng.
Phân tích bối cảnh cho thấy có sự khác biệt lớn so với Bệnh viện công Italia. Nhiều nhân tố quan trọng được xác định trong nghiên cứu có thể được phân chia thành ba nhóm lớn: Nhân tố bên ngoài, nhân tố bên trong và quy trình Cách tiếp cận từng bước dựa trên kế hoạch phù hợp và phân tích bối cảnh cần được sử dụng để thực hiện thành công dạng hoạt động ở bệnh viện công.
Trong nghiên cứu của tác giả Mustafa và cộng sự (2013) thì bệnh viện chia dịch vụ thành hai trung tâm chi phí chính là trung tâm dịch vụ bệnh viện hàng ngày và trung tâm dịch vụ phụ trợ và hỗ trợ, trong đó lại được chia thành các tiểu thể loại trung tâm chi phí khác nhau để đáp ứng yêu cầu kiểm soát chi phí trong bệnh viện.
Theo nghiên cứu của tác giả Magdalena (2013), các trung tâm chi phí trong bệnh viện bao gồm:
Trung tâm chi phí trực tiếp: Trung tâm cung cấp dịch vụ trực tiếp đến bệnh nhân, đặc biệt là về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc.
Trung tâm chi phí gián tiếp: Là các trung tâm hỗ trợ cho các trung tâm chi phí trực tiếp và không liên quan đến bệnh nhân.
Trung tâm chi phí hỗn hợp: Đây là trung tâm có thể được tìm thấy cả trong trung tâm chi phí trực tiếp và trung tâm chi phí gián tiếp.
Trung tâm chi phí không liên quan đến DRG (Nhóm chuẩn đoán liên quan -Diagnosis Related Groups): Trung tâm nàykhông cung cấp bất kỳ dịch vụ liên quanDRG Chi phí DRG được loại trừ khỏi chi phí hỗn hợp.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khung phân tích, quy trình nghiên cứu của luận án
Trên cơ sở phân tích lý luận và thực tiễn, với cách tiếp cận nghiên cứu được lựa chọn, khung phân tích của luận án được thể hiện ở sơ đồ 2.1 Nội dung được thể hiện ở khung phân tích như sau:
(1) Cơ chế tài chính cũng như đặc điểm hoạt động kinh doanh dịch vụ có ảnh hưởng đến kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện, nội dung này được tác giả trình bày ở phần đầu của chương 2 của luận án.
(2) Chính là các nội dung của kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện, đây là đối tượng nghiên cứu của luận án, các nội dung này được tác giả trình bày xuyên suốt trong luận án.
(3) Khảo sát, phân tích thực trạng kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội, căn cứ vào các tiêu chí để đánh giá toàn diện kết quả đạt được và những tồn tại hạn chế, nguyên nhân của những hạn chế đó Dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn để đề xuất những quan điểm, định hướng và hệ thống giải pháp nhằm hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội. Nội dung này được tác giả trình bày ở chương 3 và 4 của luận án.
Tóm lại, khung phân tích, quy trình nghiên cứu của luận án đã phản ánh được toàn diện nội dung của kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ
Y tế trên địa bàn Hà Nội, với mục đích qua đó đề xuất được các giải pháp hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn HàNội Ngoài ra, khung phân tích còn cho thấy tính logic của đề tài phù hợp với biện chứng nhận thức khoa học.
Hoạt động của bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế
Kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội
Sơ đồ 2.1: Khung phân tích kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội
Nguồn: Tác giả tự xây dựng
Tiếp theo khung phân tích, phương pháp nghiên cứu của đề tài được tác giả sử dụng là phương pháp nghiên cứu định tính và phương pháp nghiên cứu định lượng.
Phương pháp nghiên cứu định tính là các cuộc phỏng vấn sâu với đối tượng là các
Giám đốc bệnh viện được thể hiện bằng phiếu khảo sát định tính Phương pháp nghiên cứu định lượng được thể hiện bằng các phiếu khảo sát định lượng Tác giả sử dụng phần mềm SPSS 22 để xử lý, tổng hợp và phân tích dữ liệu phục vụ cho nghiên cứu, tác giả xin trình bày cụ thể về phương pháp nghiên cứu như sau:
Phương hướng, giải pháp hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc
Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội.
Xây dựng định mức và dự toán chi phí
Phương pháp xác định chi phí và tính giá thành dịch vụ Đánh giá hiệu quả của các trung tâm chi phí
Phân tích thông tin chi phí để đưa ra quyết định
Các nhân tố ảnh hưởng
Quản lý Nhà nước về tài chính (cơ chế tài chính, chính sách)
Chọn mẫu nghiên cứu
Hiên nay, tổng số bệnh viện công trên địa bàn Hà Nội là 25 bệnh viện, Trong đó, bệnh viên đa khoa có 4 bệnh viên; bệnh viện chuyên khoa 21 bệnh viện (Phụ lục
04) Bởi vậy, số lượng mẫu khảo sát phục vụ cho nghiên cứu của luận án gồm mẫu phỏng vấn chuyên sâu và mẫu phỏng vấn định lượng, cụ thể:
Mẫu phỏng vấn chuyên sâu: Đối tượng phỏng vấn chuyên sâu là những người có thể dễ dàng tiếp cận và đồng ý tham gia phỏng vấn Số lượng mẫu phỏng vấn chuyên sâu được tác giả xác định là 17 người, gồm có lãnh đạo bệnh viện, quản lý các phòng/khoa chức năng và người làm kế toán tham gia phỏng vấn chuyên sâu (Phụ lục
01), gồm 11/25 bệnh viện, đại diện cho các nhóm bệnh viện theo phân loại của Bộ Y tế bao gồm cả bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa, theo xếp hạng bệnh viện và mức độ tự chủ Những người tham gia các cuộc phỏng vấn là những người trực tiếp sử dụng thông tin kế toán quản trị chi phí để ra các quyết định quản lý và cũng là những người được xem là hiểu rõ nhất yêu cầu của thông tin kế toán quản trị chi phí phục vụ cho việc lãnh đạo và điều hành hoạt động của bệnh viện, nên tính đại diện trong việc đưa ra ý kiến liên quan đến nội dung khảo sát là khá cao.
Mẫu phỏng vấn định lượng:
Mẫu phỏng vấn định lượng được tác giả lựa chọn theo phương pháp phân bổ mẫu Theo số liệu khảo sát, số lượng cán bộ lãnh đạo làm công tác quản lý, ở các phòng ban chức năng, số lượng cán bộ trực tiếp làm công tác kế toán của 25 bệnh viên công trên địa bàn Hà Nội là 739 người Trong đó, số lượng cán bộ lãnh đạo, quản lý các phòng ban chức năng là 284 người, số lượng cán bộ làm công tác kế toán là 455 người Do vậy, số lượng mẫu cần khảo sát cho nghiên cứu này được tác giả xác định theo công thức Slovin:
N 1 + N * e 2 n: Số mẫu cần phải chọn
N: Số lượng cán bộ kế toán, trưởng phó các phòng/khoa chức năng e 2 : Sai số 5%
N: Tổng số cán bộ lãnh đạo, quản lý các phòng ban chức năng và các cán bộ trực tiếp làm công tác kế toán.
Theo công thức trên, số mẫu tối thiểu được xác định trong nghiên cứu này sẽ là:
Như vậy, số mẫu tối thiểu được khảo sát trong nghiên cứu này là 260 người.
Công cụ nghiên cứu
Công cụ nghiên cứu được tác giả sử dụng trong luận án là bảng hỏi định tính (phiếu phỏng vấn sâu) và bảng hỏi định lượng.
Bảng hỏi khảo sát được thiết kế đảm bảo yêu cầu rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu đáp ứng yêu cầu thu thập thông tin đầy đủ, chính xác Tính khách quan, bao quát của những kết luận, nhận xét đánh giá phụ thuộc vào chất lượng thiết kế phiếu khảo sát.
- Bảng hỏi định tính (Phụ lục 02)
Bảng hỏi định tính được thiết kế gồm 11 câu hỏi, tương ứng với các nội dung của kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện Đối tượng phỏng vấn sâu là Giám đốc bệnh viện, người làm kế toán trong bệnh viện và trưởng phó các khoa/phòng chức năng.
- Bảng hỏi định lượng (Phụ lục 03)
Bảng hỏi định lượng được thiết kế thành 2 bảng hỏi tương ứng với từng đối tượng được khảo sát: Bảng hỏi khảo sát dành cho người làm kế toán trong bệnh viện và bảng hỏi khảo sát dành cho cán bộ quản lý các phòng/khoa chức năng trong bệnh viện.
+ Bảng hỏi dành cho đối tượng là người làm kế toán trong bệnh viện gồm các nội dung:
Phần A: Thông tin chung gồm các tiêu thức như Họ và tên, đơn vị công tác, vị trí công việc.
Phần B: Câu hỏi về đặc điểm chung của bệnh viện như bộ máy quản lý, bộ máy kế toán, quy mô giường bệnh, công việc kế toán và nhân viên kế toán.
Phần C: Câu hỏi về kế toán quản trị chi phí
Nhóm câu hỏi đề cập đến các vấn đề về phân loại chi phí, xây dựng định mức và lập dự toán, phương pháp xác định chi phí và tính giá thành dịch vụ,… Các số liệu khảo sát này phản ánh thực trạng kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội Đây chính là căn cứ để tổ chức kế toán quản trị chi phí phù hợp với đặc điểm hoạt động và cơ chế tài chính của các Bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội hiện nay.
Phần D: Câu hỏi về các nhân tố ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thống kế toán quản trị chi phí trong bệnh viện Gồm có 19 câu hỏi, người được khảo sát sẽ trả lời theo mức độ từ 1-5 rất không đồng ý đến rất đồng ý Ở phần này, tác giả thiết kế phần câu hỏi theo phương pháp định lượng.
+ Bảng hỏi dành cho đối tượng khảo sát là cán bộ quản lý các phòng/khoa chức năng trong bệnh viện gồm các nội dung:
Phần A: Thông tin chung gồm các tiêu thức như Họ và tên, đơn vị công tác, vị trí công việc.
Phần B: Câu hỏi về các nhân tố ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thống kế toán quản trị chi phí trong bệnh viện Gồm có 19 câu hỏi, người được khảo sát sẽ trả lời theo mức độ từ 1-5 rất không đồng ý đến rất đồng ý Ở phần này, tác giả thiết kế phần câu hỏi theo phương pháp định lượng.
Phần C: Các câu hỏi liên quan đến bộ phận quản lý như chỉ tiêu sử dụng để đánh giá bộ phận, phương pháp để đánh giá bộ phận.
Phục vụ mục đích nghiên cứu, đề tài sử dụng hệ thống tư liệu, số liệu cần thiết,trong đó có cả số liệu thứ cấp và số liệu sơ cấp Những số liệu thứ cấp chủ yếu đã được các cơ quan có thẩm quyền công bố có giá trị pháp lý, nhưng đó là các chỉ tiêu chung và thiếu tính cập nhật, chính vì thế cần phải bổ sung bằng số liệu sơ cấp, được tác giả điều tra từ năm 2012 đến 2015 tại các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội.
Phương pháp thu thập thông tin
Các thông tin được thu thập phục vụ cho nghiên cứu của luận án được biểu hiện dưới 2 hình thức: dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp.
Trong bối cảnh nguồn dữ liệu thứ cấp bên ngoài rất đa dạng, phong phú Để thu thập được các thông tin cần thiết, liên quan đến đề tài là các vấn đề về kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công của các nhà nghiên cứu, học giả trên thế giới và Việt Nam sẽ là nguồn dữ liệu thứ cấp để tham khảo.
Với việc xác định các tài liệu liên quan cần thu thập như trên, tác giả sẽ tiến hành thu thập dữ liệu trên một số các phương tiện như sau:
+ Đối với sách: Dựa vào các tên sách có liên quan như kế toán quản trị, kế toán chi phí, kế toán hành chính sự nghiệp, kế toán chi phí trong bệnh viện, kế toán quản trị trong bệnh viện, cơ chế tài chính bệnh viện, , sau đó liệt kê các đầu sách, tên tác giả, nhà xuất bản và năm xuất bản Khi đã có sách, tác giả dựa vào tổng mục lục của cuốn sách để tìm kiếm dữ liệu, mục lục về các vấn đề có thể xuất hiện giống nhau ở nhiều cuốn sách được xuất bản, tác giả có thể dựa vào các dữ liệu này để tìm kiếm thông tin cần cho cuộc nghiên cứu của mình Từ năm 2012-2014, tác giả tiến hành thu thập các đầu sách liên quan.
+ Đối với tạp chí: Dựa vào tổng mục lục các tạp chí và hướng dẫn cho người đọc về tạp chí Tổng mục lục các tạp chí sẽ liệt kê các bài báo đã được đăng tải của từng tạp chí hoặc của nhiều tạp chí trong suốt cả năm, do vậy tác giả sẽ lựa chọn ra những tờ báo có tiêu đề liên quan đến kế toán quản trị, kế toán quản trị chi phí, kế toán bệnh viện, đặc điểm hoạt động bệnh viện, cơ chế tài chính bệnh viện,… Bên cạnh đó, hướng dẫn cho người đọc về tạp chí lại là một bản mục lục về các bài báo của tạp chí được tập hợp theo từng chủ đề, vì vậy nó sẽ giúp ích cho tác giả đang muốn tìm kiếm thông tin từ các tạp chí theo định hướng của mình Từ năm 2012-2014 tác giả tiến hành thu thập tài liệu liên quan.
+ Đối với dữ liệu hỗn hợp khác và dữ liệu từ nguồn Internet: Tác giả dựa vào những bản luận án tiến sĩ, thạc sỹ của các tác giả có liên quan đến kế toán quản trị chi phí trong bệnh viện công hoặc các tài liệu, công trình khoa học của các tác giả Các báo cáo của Bộ Y tế, của bệnh viện, Tổng cục Thống kê, các quyết định, thông tư về cơ chế chính sách tài chính, kế toán của Nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập nói chung và các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội nói riêng Ngoài ra, một nguồn thông tin phong phú và cập nhật được khai thác từ internet bằng việc tìm kiếm trực tuyến có trả phí hoặc không trả phí Từ năm 2012-2015 tác giả tiến hành thu thập tài liệu liên quan.
Ngoài ra, phương pháp quan sát và phân tích tài liệu (do bệnh viện cung cấp) cũng được sử dụng nhằm giúp đạt được sự hiểu biết về đặc điểm hoạt động, cơ cấu tổ chức, cơ chế tài chính, chức năng, nhiệm vụ của các khoa/phòng, các đơn vị chức năng trong bệnh viện công và đặc biệt là những nội dung liên quan đến đề tài luận án.
Các dữ liệu sơ cấp được tác giả thu thập trực tiếp thông qua điều tra bằng bảng hỏi định lượng và bảng hỏi định tính Cụ thể:
+ Với bảng hỏi định lượng
Tại các bệnh viện công được lựa chọn, tác giả sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (chủ yếu là phỏng vấn không có cấu trúc) với Giám đốc bệnh viện, kế toán trưởng và các nhân viên kế toán, phó trưởng ban tài chính và các cán bộ quản lý các phòng/khoa để tìm hiểu tổng thể về chi phí, định mức chi phí, lập dự toán, phương pháp xác định chi phí và tính giá dịch vụ, trung tâm chi phí, yêu cầu sử dụng thông tin kế toán quản trị chi phí phục vụ cho việc ra quyết định, các nhân tố ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thống kế toán quản trị chi phí Các thông tin này sẽ được tác giả ghi trực tiếp vào bảng hỏi định lượng để phục vụ cho các nội dung nghiên cứu sau này.-
+ Với bảng hỏi định tính
Sau khi thực hiện nghiên cứu tổng quan, phương pháp phỏng vấn chuyên sâu được sử dụng nhằm các mục đích trao đổi, lấy ý kiến và thống nhất với các chuyên gia về các nội dung liên quan đến đề tài, làm cơ sở để thiết kế nội dung bảng câu hỏi khảo sát trên diện rộng Do đó, kỹ thuật phỏng vấn sử dụng là phỏng vấn bán cấu trúc trên cơ sở dàn ý thảo luận và các bảng câu hỏi nháp đã được chuẩn bị sẵn.
THỰC TRẠNG KẾ TOÁN QUẢN TRỊ CHI PHÍ TRONG CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRỰC THUỘC BỘ Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI
Tổng quan về các Bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội .69 1 Đặc điểm hoạt động chung
Tổng số bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội là 25 bệnh viện. Phiếu khảo sát được gửi cho trưởng, phó các phòng/khoa chức năng và kế toán trong bệnh viện Trong tổng số phiếu khảo sát là 480, tương ứng với trung bình 19 phiếu/bệnh viện, tác giả thu về được 273 phiếu tương ứng chiếm 57% của 16 bệnh viện/25 bệnh viện, sau khi sàng lọc số phiếu không hợp lệ là 13/273 phiếu tương ứng chiếm 4,7% trong tổng số phiếu thu về Tỷ lệ số phiếu thu về hợp lệ là 54,2% trên tổng số phiếu phát ra tương ứng với 260 phiếu.
Bảng 3.1: Bảng đối tượng khảo sát Đối tượng khảo sát Số người trả lời Tỷ lệ người trả lời (%) Trưởng (phó) phòng/ khoa chức năng 100 38,4
Nguồn: Kết quả khảo sát của tác giả
Kết quả, nghiên cứu thực hiện khảo sát 100 trưởng, phó phòng/khoa chức năng tương đương 38,4% và 160 kế toán tương đương 61,6%.…Trong 16 bệnh viện phản hồi (Phụ lục 05), tương ứng 260 phiếu khảo sát hợp lệ, thì có:
- Về phân loại bệnh viện:
+ 3/4 bệnh viện đa khoa, chiếm tương ứng 75%.
+ 13/21 bệnh viện chuyên khoa, chiếm tương ứng 62%.
- Về xếp hạng bệnh viện:
+ 2/2 bệnh viện xếp hạng đặc biệt, chiếm tương ứng 100%.
+ 5/5 bệnh viện xếp hạng 1, chiếm tương ứng 100%.
+ 6/8 bệnh viện xếp hạng 2, chiếm tương ứng 75%.
+ 3/10 bệnh viện xếp hạng 3, chiếm tương ứng 30%.
- Về tự chủ tài chính:
+ 7/9 bệnh viện tự chủ 100%, chiếm tương ứng 78%.
+ 8/10 bệnh viện tự chủ > 50% và < 100%, chiếm tương ứng 80%.
+ 1/6 bệnh viện tự chủ < 50%, chiếm tương ứng 17%
Về kích thước mẫu đếm được 3 bệnh viện tương ứng chiếm 18,8% có quy mô ít hơn 300 giường bệnh; 4 bệnh viện tương ứng chiếm 25% có quy mô giường bệnh từ
300 đến dưới 500; 5 bệnh viện tương ứng chiếm 31,2% có quy mô từ 500 đến dưới
900 giường bệnh; 4 bệnh viện tương ứng chiếm 25% có quy mô trên 900 giường bệnh.
Theo tác giả, kết quả các đối tượng khảo sát trên hoàn toàn mang tính đại diện.
3.1.1 Đặc điểm hoạt động chung
Theo quyết định số 246/QĐ-TTg ban hành ngày 12/2/2014 về việc ban hành danh sách các đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Bộ Y tế thì hiện nay trên địa bàn
Hà nội có 25bệnh viện công lập trực thuộc Bô Y tế (Phụ lục 04), trong đó có 4bệnh viện đa khoa, còn lại 21bệnh viện chuyên khoa.
- Bệnh viện đa khoa là những bệnh viện có thể chẩn đoán và điều trị hầu hết các loại bệnh (như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện, Bệnh viện E, Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện Đại học Y).
- Bệnh viện chuyên khoa được chuyên môn hóa thực hiện việc khám và điều trị một nhóm bệnh (như Bệnh viện mắt TW, Bệnh viện da liễu TW, Bệnh viện K,…) hoặc cho một nhóm người bệnh (như Bệnh viện nhi TW, Bệnh viện lão khoa TW, Bệnh viện phụ sản TW,….).
Với chức năng chính là khám và điều trị nên hoạt động khám và điều trị tại các bệnh viện là tương đồng giữa các nhóm bệnh viện.
Các Bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối cùng trong bậc thang điều trị, cung cấp các dịch vụ chuyên khoa sâu, phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị tốt, là các bệnh viện lớn, mang tính quốc gia, thậm chí khu vực.
Hiện nay, trong bệnh viện công thường bao gồm các hoạt động sau:
Hoạt động khám chữa bệnh, là hoạt động chủ yếu gồm hoạt động khám chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế, bệnh nhân không có bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh theo yêu cầu.Hoạt động điều trị bệnh bao gồm hoạt động điều trị nội trú và ngoại trú cho bệnh nhân.
Dược, vật tư, y tế hóa chất
Xét nghiệm CẬN LÂM SÀNG
Phòng cấp cứu Phòng khám
Phẫu thuật Các khoa điều trị nội trú
Thăm dò chức năng Bệnh nhân điều trị ngoại trú
Sơ đồ 3.1: Mô tả hoạt động khám và điều trị tại bệnh viện
Nguồn: Huỳnh Thị Hồng Hạnh (2014)
(1) Tiếp nhận bệnh nhân đến khám hoặc chuyển phòng cấp cứu
(2) và (3) Chuyển bệnh nhân đến các khoa điều trị nội trú sau khi được khám hoặc cấp cứu.
(4) và (5) Chỉ định bệnh nhân điều trị ngoại trú.
(6) Chỉ định bệnh nhân thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT), phẫu thuật,.…
(7) Cung cấp thuốc, vật tư y tế (VTYT), hóa chất cho các khoa/phòng để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn.
(8) Bệnh nhân được xuất viện và hoàn thành các thủ tục thanh toán ra viện.
Hoạt độngđào tạo trong bệnh viện, bao gồm:
Đào tạo liên tục, chuyển giao kỹ thuật cho cán Bộ Y tế.
Đào tạo luân vòng cho bác sĩ, điều dưỡng mới tốt nghiệp.
Đào tạo cấp chứng chỉ hành nghề.
Đào tạo chuyên khoa định hướng cho bác sĩ, điều dưỡng.
Từng bước triển khai các loại hình đào tạo dài hạn, có bằng cấp chính quy: Bác sĩ chuyên khoa 1
Bác sĩ chuyên khoa 2 Tiến sĩ y học Điều dưỡng đại học, cao đẳng, trung học
Đào tạo tiền lâm sàng.
Đào tạo kỹ năng, chức năng và các hình thức đào tạo khác cho các đối tượng có nhu cầu: Y công, lao động đi nước ngoài,
Quản lý học viên hệ chính quy của Trường Đại học Y, Đại học Dược Hà Nội, các Trường cao đẳng, Trung cấp y đến thực tập tại bệnh viện.
Việc đào tạo có thể được thực hiện ngay tại viện trên mô hình hoặc trực tiếp thăm khám trên các bệnh nhân hoặc đào tạo trên lớp.
Hoạt động nghiên cứu khoa học, trong thời gian qua khoa học và công nghệ thuộc lĩnh vực y tế đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, kết quả được ứng dụng thành công trong chuẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh ở người như: Ghép đa tạng, ứng dụng tế bào gốc trong điều trị, phẫu thuật nội soi, chuẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch, sản xuất vaccine phòng bệnh ở người, phẫu thuật nội soi tuyến giáp,
Chỉ đạo tuyến: Hệ thống bệnh viện được tổ chức theo tuyến kỹ thuật Tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật cho tuyến dưới Công tác chỉ đạo tuyến cũng được xem như là một công việc cần thiết và thường xuyên của các bệnh viện công.Đặc biệt là các bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh và thành phố Vì khi các tuyến dưới như tuyến huyện, tuyến cơ sở được nâng cao về trình độ chuyên môn kỹ thuật cho cán Bộ Y tế và trang thiết bị thì cũng chính là tăng cường thêm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế công của người dân Khi người dân được tiếp cận dịch vụ y tế công từ tuyến cơ sở thì chi phí cho y tế sẽ giảm đi và giảm được cả tình trạng quá tải của các bệnh viện tuyến trên.
Phòng bệnh (Y tế dự phòng): Song song với khám chữa bệnh, phòng bệnh cũng là nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện công Tuyên truyền phòng bệnh cho người dân là công tác cần thiết, nó sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong dân, giảm chi phí cho y tế, góp phần ngăn chặn lây lan và thiệt hại do dịch bệnh trong trường hợp phát sinh bằng hình thức tuyên truyền tới toàn thể cán bộ, người nhà bệnh nhân tại bệnh viện những thông tin về dịch bệnh, cách phòng tránh và thực hiện kịp thời các chỉ đạo, thông báo của Bộ Y tế và các dịch bệnh đang hoành hành.
Hợp tác quốc tế: Để tiếp thu kiến thức kỹ thuật hiện đại,bệnh viện mở rộng quan hệ hợp tác với các nước trên thế giới và khu vực để tiếp thu kỹ thuật tiên tiến, ứng dụng vào công tác khám chữa bệnh và nghiên cứu khoa học, đào tạo Ngày nay, việc hội nhập quốc tế, tăng cường hợp tác quốc tế chính là con đường dẫn đến hiện đại hóa y tế Người dân có thể được hưởng những dịch vụ kỹ thuật y tế cao, phát hiện sớm các bệnh lý khó, giảm tỷ lệ tử vong Cụ thể như: Tổ chức các buổi báo cáo, trao đổi chuyên môn với các chuyên gia hàng đầu về các lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thần kinh, ghép tạng, tới từ các nền y học phát triển như Pháp, Mỹ, Đài Loan, Hàn Quốc, dự án vay vốn KFW mua trang thiết bị y tế, dự án xử lý nước thải, dự án telemedicine đã đi vào thực tiễn hoạt động.
Có thể thấy rằng, công tác hợp tác quốc tế được chú trọng đúng mức đã giúp tăng cường mối quan hệ với các đồng nghiệp và bạn bè trên thế giới, phát huy thế mạnh của từng Bệnh viện trong việc đi đầu trong hợp tác và phát triển các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại cũng như tăng cường năng lực chuyên môn và trang thiết bị cơ sở vật chất.
Quản lý kinh tế trong bệnh viện: Thực hiện nghiêm chỉnh nghị định 85, các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện, từng bước tổ chức thực hiện việc hạch toán chi phí về khám chữa bệnh trong bệnh viện, nhất là trong tình hình hiện nay là tự chủ và tự chịu trách nhiệm về tài chính.
Nguồn kinh phí để sử dụng cho các hoạt động này được huy động từ ba nguồn: Ngân sách Nhà nước cấp, từ nguồn thu khám chữa bệnh dịch vụ (thu tại chỗ) và từ liên doanh liên kết Mỗi bệnh viện có đặc thù hoạt động riêng với quy mô khác nhau, tỷ trọng các nguồn thu cũng khác nhau.
Căn cứ theo quy mô giường bệnh, một trong những tiêu thức để phân loại và xếp hạng bệnh viện, thì trong số 16 bệnh viện,bệnh viện có số giường bệnh dưới 300 giường, chiếm 24%; bệnh viện có số giường bệnh từ 300 đến dưới 500 giường, chiếm27,5%; bệnh viện có số giường bệnh từ 500 đến dưới 900 giường, chiếm 27%; bệnh viện có số giường bệnh từ 900 giường bệnh trở lên, chiếm 21,5% như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Nhi trung ương, Bệnh viện K, phụ sản trung ương Số bệnh nhân thì ngày một đông, nhiều bệnh viện thường xuyên trong tình trạng quá tải, địa bàn hoạt động của Bệnh viện lại mang tính tập trung, các bệnh viện đầu ngành lại tập trung chủ yếu ở Hà Nội nên tình trạng vượt tuyến và quá tải rất phổ biến Đây cũng là vấn đề nan giải mà Bộ Y tế đang tập trung giải quyết.
Bảng 3.2: Quy mô giường bệnh
Quy mô giường bệnh Số người trả lời Tỷ lệ người trả lời (%) Ít hơn 300 38 24
ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KẾ TOÁN QUẢN TRỊ CHI PHÍ TRONG CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRỰC THUỘC BỘ Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI
Định hướng chiến lược phát triển và nguyên tắc hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội 116 1 Định hướng chiến lược phát triển của các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội
4.1.1 Định hướng chiến lược phát triển của các bệnh viện công trực thuộc
Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội Đầu tư cho sức khoẻ chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân, mỗi gia đình Tăng cường đầu tư cho phát triển hệ thống y tế từ NSNN và từ sự đóng góp của cộng đồng thông qua hình thức thu viện phí một cách hợp lý và khuyến khích phát triển hình thức bảo hiểm y tế.
Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ là bảo đảm cho mọi người đều được chăm sóc sức khoẻ, phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, đồng thời Nhà nước có chính sách khám chữa bệnh miễn phí và giảm phí đối với người có công với nước, người nghèo, người sống ở vùng có nhiều khó khăn và đồng bào các dân tộc thiểu số.
Xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân Đa dạng hoá các hình thức tổ chức chăm sóc sức khoẻ: Nhà nước, dân lập và tư nhân trong đó y tế Nhà nước giữ vai trò chủ đạo Phát triển các loại hình chăm sóc sức khoẻ nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của nhân dân trong điều kiện nguồn lực của Nhà nước đầu tư cho y tế còn hạn chế Khuyến khích, hướng dẫn và quản lý tốt hoạt động của các cơ sở y tế dân lập, y tế tư nhân nhằm mục tiêu thiết thực phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ nhân dân, chống mọi biểu hiện tiêu cực trong các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
Xuất phát từ định hướng phát triển trên, chủ trương của Nhà nước cũng như Bộ
Y tế trong việc đổi mới công tác quản lý bệnh viện công ở nước ta là:
Thứ nhất, chuyển từ mô hình quản lý thuần tuý chuyên môn sang mô hình quản lý đơn vị kinh tế dịch vụ Tổ chức hệ thống định mức kinh tế hợp lý Quản lý chặt chẽ các yếu tố đầu vào, chi phí và thu nhập Chuyển trọng tâm từ “bác sỹ” sang trọng tâm
“người yêu cầu dịch vụ”.
Thứ hai, đa dạng hoá các hình thức dịch vụ và đồng bộ hoá dịch vụ nhằm đáp ứng tốt nhất yêu cầu của người bệnh và xã hội Thay đổi quan niệm bệnh viện ngồi đợi bệnh nhân đến sang bệnh việnchủ động đến với bệnh nhân, thâm nhập cộng đồng trên cơ sở nghiên cứu nhu cầu xã hội, tổ chức hệ thống marketing.
Thứ ba, chủ động thích ứng trong môi trường cạnh tranh Không chỉ các bệnh việnNhà nước làm kinh tế dịch vụ mà gồm cả các bệnh viện bán công, tư nhân kể cả đầu tư nước ngoài.
Thứ tư, xoá dần cơ chế xin, cho trong đầu tư và cấp phát kinh phí Các dự án, chương trình đầu tư phải qua đấu thầu theo quy định của pháp luật Tự chịu trách nhiệm chủ động cân đối, bảo đảm các nguồn lực cho hoạt động và cải thiện đời sống cho cán bộ công nhân viên trong bệnh viện.
Ngày nay, các bệnh viện công lập đã không ngừng cải thiện điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, tăng cường công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế cũng như công tác quản lý tài chính Hướng đi của các bệnh viện trong thời gian tới nhằm thực hiện mục tiêu chiến lược trên là:
Một là, bệnh viện cho mọi người, mọi người đều được điều trị tại bệnh viện, được hưởng các dịch vụ y tế như nhau không phân biệt giàu nghèo, Kinh, Thượng Đó là hướng đi thực thi công bằng y tế.
Hai là, thực hiện công bằng và hiệu quả y tế Để đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, bệnh viện cần có thêm nguồn kinh phí trong điều kiện NSNN cấp cho rất hạn hẹp hoặc tự chủ hoàn toàn Vì vậy, một mặt có biện pháp tăng thu viện phí và BHYT nhưng đồng thời thực hiện chế độ miễn giảm cho người nghèo, người có công với cách mạng theo quy định của Nhà nước Quán triệt quan điểm thu viện phí của World Bank (theo Inrestment in health - 1992 WB): Thu viện phí để giảm bớt gánh nặng cho NSNN mà vẫn giữ được công bằng y tế Đó là phải “thu phí có chọn lọc”:
Người nghèo thì được miễn giảm, người giàu phải đóng đủ.Đây được coi là hướng hợp lý nhất.
Ba là, thực hiện và hướng tới khái niệm CSSK ban đầu trong bệnh viện Đó là hướng ưu tiên sử dụng công nghệ thích hợp; phân tích giá cả hiệu quả để tránh lãng phí; cập nhật khoa học xem phần nào làm trước, phần nào làm sau? Phần nào nên làm và phần nào không nên làm?
Bốn là, thực hiện bệnh viện hướng về cộng đồng Đó là:
Bệnh viện hướng về yêu cầu của cộng đồng.
Bệnh viện dựa vào cộng đồng.
Bệnh viện là trung tâm sức khỏe cộng đồng.
Bệnh viện là tác nhân phát triển công bằng y tế trong cộng đồng.
Bệnh viện là trung tâm chuyển giao công nghệ trong cộng đồng.
Công tác quản lý tài chính bệnh viện đứng trước yêu cầu khắt khe trong quản lý bệnh viện nói chung, quản lý tài chính bệnh viện nói riêng: Phải vừa đảm bảo công bằng y tế, vừa đảm bảo tính hiệu quả kinh tế, cân đối thu chi Điều này có nghĩa là vừa đảm bảo “ khung” tài chính do Nhà nước quy định (mức giá viện phí, chế độ miễn giảm, ) vừa đảm bảo các mục tiêu cho phát triển bệnh viện Nói cách khác quản lý tài chính không thể tách rời khỏi quản lý bệnh viện nhưng đồng thời phải tuân thủ các quy định tài chính của Nhà nước.
4.1.2 Nguyên tắc hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội Để công cụ kế toán quản trị chi phí phát huy được vai trò của mình là công cụ quản lý tài chính và cung cấp thông tin cho việc ra quyết định, kế toán quản trị chi phí tại các bệnh viện công phải đảm bảo một số nguyên tắc sau:
Nguyên tắc 1: Bảo đảm tính thống nhất, phù hợp với đặc điểm tổ chức hoạt động và cơ chế tài chínhcủa các bệnh viện trong cơ chế thị trường.
Hoàn thiện kế toán quản trị chi phí cần đảm bảo tính thống nhất giữa kế toán nói chung, kế toán quản trị chi phí nói riêng với quản lý, thống nhất giữa bệnh viện với
Bộ Y tế, Bộ tài chính Mỗi bệnh viện có hình thức tổ chức bộ máy kế toán quản trị khác nhau nhưng cần được thống nhất với hình thức tổ chức hoạt động và tổ chức quản lý nhằm đáp ứng nhu cầu thông tin khác nhau của các bộ phận Mọi quyết định liên quan đến tình hình tài chính phải có thông tin tin cậy do kế toán cung cấp, các chỉ tiêu kế toán phải phù hợp và hướng tới các chỉ tiêu quản lý.
Các giải pháp hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội
4.2.1 Giải pháp về phân loại chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ
Y tế trên địa bàn Hà Nội Để phục vụ cho việc quản trị chi phí thì phân loại chi phí của bệnh viện theo yêu cầu quản lý tài chính hiện hành là bắt buộc nhằm phục vụ cho việc kiểm soát chi các nguồn kinh phí của Nhà nước Song để phục vụ cho yêu cầu của bệnh viện trong quá trình tự chủ, tự chịu trách nhiệm thì tiêu thức phân loại trên chưa đáp ứng đủ yêu cầu thông tin của các cấp lãnh đạo trong bệnh viện Vận dụng các kỹ thuật phân tích chi phí trong kế toán quản trị chi phí thì cần phải phân tích chi hoạt động của các bệnh viện theo 2 tiêu thức là mức độ hoạt động và mối quan hệ với đối tượng chịu chi phí.
Phân loại chi phí theo mối quan hệ của chi phí với mức độ hoạt động để phục vụ cho việc phân tích mối quan hệ giữa chi phí, khối lượng công việc và kết quả thu được (chênh lệch thu chi) nhằm phục vụ cho các quyết định về xác định quy mô giường bệnh cần thiết, tính giá thành dịch vụ khám chữa bệnh theo biến phí Phân loại chi phí theo mối quan hệ với đối tượng chịu phí là cơ sở để xác định chi phí và đặc biệt rất hữu ích trong việc vận dụng mô hình kế toán chi phí trong các bệnh viện công lập Với mục đích đó, tác giả xin đề xuất phân loại chi phí ở các bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế như sau:
Bảng 4.1: Bảng phân loại chi phí theo hoạt động
Nội dung Mức độ hoạt động
Biến phí Định phí CP hỗn hợp
1.Chi thanh toán cá nhân
2.Chi quản lý hành chính
2.1.Thanh toán dịch vụ công cộng
- Tiền vệ sinh môi trường X
2.2.Vật tư văn phòng phẩm
- Mua sắm công cụ, dụng cụ, văn phòng X
- Vật tư, văn phòng khác X
Nội dung Mức độ hoạt động
Biến phí Định phí CP hỗn hợp
- Tài liệu phục vụ hội nghị
- Bồi dưỡng giảng viên, báo cáo viên X
- Tiền vé máy bay, vé tàu, vé xe X
- Thuê phương tiện, thiết bị X
- Thuê chuyên gia, giảng viên X
2.7.Sửa chữa tài sản phục vụ chuyên môn
- Sửa chữa thiệt bị khác X
3.Chi nghiệp vụ chuyên môn
- Chi mua vật tư, hàng hóa dùng cho chuyên môn X
- Trang thiết bị kỹ thuật chuyên dùng không phải tài sản
- In ấn, tài liệu dùng cho chuyên môn X
- Sách, tài liệu dùng cho công tác chuyên môn của ngành
- Chi thực hiện đề tài NCKH X
- Chi kỷ niệm ngày lễ lớn X
- Chi bảo hiểm tài sản X
Nội dung Mức độ hoạt động
Biến phí Định phí CP hỗn hợp
5.Chi mua sắm tài sản dùng cho công tác chuyên môn
- Chi mua sắm tài sản X
- Chi sửa chữa tài sản X
Nguồn: Tác giả tự xây dựng Để sử dụng thông tin chi phí theo mức độ hoạt động thì chi phí hỗn hợp phải được tách riêng thành biến phí và định phí Các phương pháp phân tích chi phí hỗn hợp thành định phí và biến phí là phương pháp cực đại cực tiểu, phương pháp đồ thị phân tán, phương pháp bình phương bé nhất và phương pháp hồi quy bội Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, phương pháp cực đại cực tiểu, phương pháp đồ thị phân tán có ưu điểm là đơn giản nhưng kết quả phân tích cho độ chính xác không cao, ngược lại phương pháp bình phương bé nhất và phương pháp hồi quy bội cho kết quả phân tích có độ chính xác cao nhưng lại tính toán phức tạp Theo phương pháp này, kế toán sẽ thiết lập một hệ phương trình có dạng:
X: Số ngày điều trị qui chuẩn trên cơ sở lần khám, số ngày điều trị và số lần thực hiện các thủ thuật
Y: Chi phí hỗn hợp, bao gồm:
- Chi phí nhân công trực tiếp
- Chi phí sản xuất chung (Chi phí nhân viên gián tiếp, khấu hao thiết bị y tế, chi phí dịch vụ mua ngoài, chi phí khác bằng tiền)
- Chi phí quản lý kinh doanh (Chi phí nhân viên quản lý, chi phí dịch vụ mua ngoài, chi phí khác bằng tiền) a: Định phí hoạt động hàng tháng b: Biến phí/ngày điều trị qui chuẩn n: Số tháng quan sát thực hiện phân tích chi phí
Số ngày điều trị qui chuẩn được xác định như sau: Đối với BN chỉ thực hiện khám, điều trị ngoại trú: 1 lần (1 ca) khám bệnh tương đương 1 ngày điều trị nội trú. Đối với BN thực hiện các thủ thuật, điều trị ngoại trú: 1 lần (1 ca) khám bệnh tương đương 1 ngày điều trị nội trú Đồng thời, việc qui chuẩn số ca BN thực hiện thủ thuật theo số ca KCB được thực hiện theo công thức sau:
Số ca thực hiện thủ thuật qui chuẩn theo số ca KCB
Tổng tiền lương, tiền công phải trả
= bộ phận thực hiện thủ thuật x Tổng tiền lương, tiền công phải trả
Tổng số ca KCB nhưng không thực hiện thủ thuật Đối với BN khám bệnh điều trị nội trú: Số ngày điều trị nội trú được xác định căn cứ vào:
- Số ngày điều trị nội trú qui chuẩn trên cơ sở số lần khám bệnh ban đầu (là số lần khám bệnh trước khi BN nhập viện điều trị nội trú).
- Số ngày điều trị nội trú tính từ lúc nhập viện: Số ngày BN điều trị nội trú là số ngày cộng dồn của từng BN nằm viện để chữa bệnh và người bệnh đó phải được chăm sóc, chuẩn đoán, điều trị bệnh theo chế độ điều trị nội trú trong BV. Đối với BN thưc hiện các thủ thuật đồng thời điều trị nội trú: Số ngày điều trị nội trú được xác định căn cứ vào:
- Số ngày điều trị nội trú qui chuẩn trên cơ sở số lần thực hiện thủ thuật
- Số ngày điều trị nội trú tính từ lúc nhập viện
Trên cơ sở phân tích, thiết lập phương trình biểu diễn chi phí hỗn hợp có dạng:
Phân loại chi phí theo khả năng quy nạp chi phí vào đối tượng chịu chi phí.
Nhằm xác định rõ vai trò, chức năng hoạt động của chi phí trong quá trình thực hiện sản xuất kinh doanh, cung cấp thông tin có hệ thống cho việc lập báo cáo, xây dựng các dự toán, chi phí hoạt động sản xuất kinh doanh cần được phân loại theo đối tượng chịu chi phí, bao gồm:
- Chi phí nguyên vật liệu trực tiếp: Là toàn bộ các chi phí về vật tư y tế sử dụng trực tiếp để thưc hiện khám chữa bệnh (thuốc chữa bệnh, máu, dịch, hóa chất, phim
XQ, găng tay, kim tiêm ) Tùy theo loại vật tư y tế tiêu hao sử dụng cho từng loại dịch vụ (khám, phẫu thuật, xét nghiệm, ), chi phí nguyên vật liệu trực tiếp có thể xác định hay không xác định được định mức tiêu hao Chẳng hạn đối với thuốc, máu, khó có thể xác định được định mức tiêu hao để thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật, tùy thuộc vào từng căn bệnh, ca bệnh Do đó việc theo dõi chi tiết chi phí nguyên vật liệu trực tiếp sẽ được tách bạch trên hai tài khoản, một tài khoản tập hợp những chi phí xác định được định mức tiêu hao, tài khoản khác tập hợp những chi phí không xác định được định mức tiêu hao.
- Chi phí nhân công trực tiếp: Là thù lao và các khoản trích theo lương tính vào chi phí của y, bác sĩ trực tiếp thực hiện dịch vụ bao gồm: Tiền lương, tiền lương tăng thêm, tiền công, phụ cấp chức vụ, phụ cấp độc hại, phụ cấp độc hại hiện vật, phụ cấp đặc thù ngành y (Phụ cấp thường trực 24/24h, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, phụ cấp làm thêm giờ, phụ cấp chống dịch, phụ cấp ưu đãi, ), các khoản trích theo lương.
- Chi phí sản xuất chung: Là những chi phí còn lại cần thiết để thực hiện hoạt động sản xuất kinh doanh như chi phí khấu hao thiết bị y tế, chi phí dụng cụ y tế, chi phí dịch vụ mua ngoài, chi phí bằng tiền khác.
- Chi phí quản lý kinh doanh: Là những chi phí liên quan đến tổ chức hành chính và hoạt động văn phòng nhằm thực hiện hoạt động sản xuất kinh doanh (Thù lao và các khoản trích theo lương của nhân viên văn phòng, chi phí khấu hao tài sản cố định sử dụng cho khối văn phòng, chi phí dịch vụ mua ngoài, chi phí bằng tiền khác).
4.2.2 Giải pháp về xây dựng định mức và dự toán chi phí trong các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội
Xây dựng định mức chi phí Định mức chi NSNN không những là căn cứ để lập kế hoạch mà còn là cơ sở để tiến hành công tác kiểm tra kiểm sát công tác tài chính kế toán Mỗi ngân sách chi của bệnh viện cần phải có tiêu chuẩn hợp lý nhằm đảm bảo tính hiệu quả tránh lãng phí. Khi xây dựng định mức tiêu chuẩn trong nội bộ cần đảm bảo những nguyên tắc sau:
Điều kiện thực hiện các giải pháp
Trong những năm qua Nhà nước đã có rất nhiều đổi mới trong việc quản lý ngành y tế nói chung và với hệ thống bệnh viện nói riêng Một hệ thống các chính sách mới ra đời là cơ sở pháp lý cho các bệnh viện hoạt động ngày một hiệu quả Tuy nhiên vẫn còn một số điều bất cập mà Nhà nước cần tiếp tục đổi mới.
Thứ nhất, Nhà nước cần có chiến lược phát triển ngành y tế nói chung và công tác khám chữa bệnh nói riêng Trong điều kiện nguồn NSNN hạn hẹp như hiện nay lại phải đầu tư vào nhiều lĩnh vực Đồng thời để thực hiện chủ trương xã hội hoá y tế, Nhà nước cần tiến hành tư nhân hoá, cổ phần hoá các bệnh viện quy mô nhỏ Xây dựng một số bệnh viện Nhà nước để có thể đầu tư trọng điểm cho các bệnh viện này phát triển,có như vậy mới có thể tiết kiệm và sử dụng hiệu quả các nguồn lực không chỉ của Nhà nước mà của cả nền kinh tế quốc dân, nhưng vẫn không ảnh hưởng đến tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
Thứ hai, từ khi luật NSNN được Quốc hội thông qua ngày 20/3/1996 đến nay, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp công lập, khối bệnh viện nói riêng từng bước được đổi mới, có tác động tích cực tới quá trình lập, chấp hành quyết toán kinh phí,tăng cường kiểm soát ngân sách, đề cao vai trò quản lý tài sản công trong đơn vị sự nghiệp công lập, tăng cường quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp công lập Đặc biệt gần đây với chủ trương khoán, giao quyền chủ động cho đơn vị Tuy nhiên việc thực hiện khoán còn rất chậm và dè dặt Nhà nước cần để cho các bệnh viện tự thu, tự chi, hạn chế tối đa việc bao cấp như hiện nay.
Thứ ba, mặc dù Chính phủ và Bộ Tài chính đã có Nghị định 43 và Nghị định 85 hướng dẫn chi tiết việc thực hiện quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập nhưng cho đến nay Nhà nước vẫn chưa có hệ thống mới các văn bản có liên quan đến quản lý tài chính để thực hiện cơ chế quản lý mới này Chẳng hạn:
Quy định về chính sách thuế (cả thuế GTGT và thuế thu nhập) Các bệnh viện chưa nhận được văn bản nào quy định những khoản thu nào phải đóng thuế, khoản nào được ưu tiên cũng như cách lập hóa đơn chứng từ sử dụng cho từng phần việc này.
Các văn bản, chế độ quy định định mức chi tiêu đối với các đơn vị sự nghiệp công lập có thu còn nhiều bấtcập như: Chính sách thu một phần viện phí, các quy định về chi tiêu công tác phí, hội nghị phí, Vấn đề đặt ra là cần sửa đổi, bổ sung để hoàn thiện hệ thống các văn bản quy định về tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập có thu nói chung, trong các bệnh viện công nói riêng Cụ thể là xây dựng một “khung định mức chuẩn” (có tính đến yếu tố đặc thù của mỗi ngành) để các bệnh viện căn cứ vào đó để xây dựng chế độ chi tiêu nội bộ phù hợp với mình nhưng vẫn đảm bảo tính pháp lý.
Thứ tư, đổi mới phương thức cấp phát kinh phí Thay cho việc cấp vốn ngân sách theo đầu vào bằng việc cấp vốn theo kết quả đầu ra Nghĩa là, thay cho việc xây dựng kế hoạch ngân sách dựa vào số giường bệnh kế hoạch như hiện nay bằng việc cấp vốn căn cứ vào kết quả đầu ra: Bệnh viện đã chăm sóc và chữa khỏi được bao nhiêu bệnh nhân; có bao nhiêu bệnh nhân được khám bệnh,
Trong điều kiện Ngân sách Nhà nước không cấp chi thường xuyên, giá viện phí mới chỉ được tính một phần chi phí trực tiếp còn lại toàn bộ chi phí gián tiếp và chi phí trực tiếp khác như tiền lương và các khoản phụ cấp, chi phí khấu hao tài sản cố định chưa được tính vào giá viện phí Như vậy, giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ toàn bộ các chi phí để thực hiện dịch vụ y tế, cộng thêm vào đó là giá đầu vào tăng mạnh qua các năm do tăng tỷ giá và nhà sản xuất tăng giá bán, đẩy chi phí tăng lên nên bệnh viện không có kinh phí để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, máy móc thiết bị y tế còn thiếu và hỏng hóc chưa được sửa chữa thường xuyên, điều kiện và phương tiện làm việc của các bệnh viện còn nhiều khó khăn, thậm chí một số bệnh viện khi đầu tư cho các dự án còn phải trích quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để trả gốc và lãi vì vậy rất thiếu kinh phí để đầu tư mua sắm trang thiết bị y tế.
Xuất phát từ hiện trạng đó, đề nghị Bộ Y tế sớm điều chỉnh giá viện phí gồm đầy đủ cơ cấu chi phí để các bệnh viện có đủ kinh phí đầu tư cho cơ sở vật chất, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Về phía các bệnh viện
- Nâng cao nhận thức của các cấp lãnh đạo quản lý trong bệnh viện tiếp cận tư duy quản trị hiện đại trong quản trị một tổ chức, đặc biệt cần chú trọng đến nguồn lực tài chính và kiểm soát nguồn lực một cách hiệu quả.
- Đào tạo đội ngũ nhân viên đặc biệt là nhân viên có kỹ năng quản trị và phân tích tài chính.
- Xây dựng hệ thống thông tin kế toán bao gồm hai phân hệ rõ ràng là kế toán quản trị và kế toán tài chính.
- Các bệnh viện cần tham gia thực hiện quyền tự chủ của Bộ Y tế theo NĐ43 để nhanh chóng chuyển đổi mô hình quản lý đáp ứng yêu cầu hội nhập và cạnh tranh hiện nay.
Trên đây là một số giải pháp nhằm hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong cácBệnh viện công trên địa bàn Hà Nội Tuy nhiên, do những nguyên nhân chủ quan và khách quan, luận án không tránh khỏi những sai sót Rất mong sự góp ý của các nhà khoa học, các thầy cô và đồng nghiệp để tác giả hoàn thiện đề tài nghiên cứu này.
Trên cơ sở kết quả khảo sát thực trạng về kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện của chương 3, tác giả tiếp tục chương 4 về định hướng và giải pháp hoàn thiện kế toán quản trị chi phí trong các Bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn
Hoàn thiện các nội dung của kế toán quản trị chi phí trên cơ sở các giải pháp cụ thể như đối với việc phân loại chi phí thì chi phí nên được phân loại thành biến phí, định phí; về xây dựng định mức chi phí và dự toán chi phí thì cần cụ thể cho từng hoạt động chi như chi cho cá nhân, chi nghiệp vụ chuyên môn, về phương pháp xác định chi phí và tính giá thành dịch vụ, tác giả đề xuất tính giá dịch vụ theo phương pháp ABC, về đánh giá hiệu quả của các trung tâm chi phí tác giả xây dựng một số chỉ tiêu đánh giá theo thẻ điểm cân bằng và với việc phân tích thông tin chi phí nhằm phục vụ cho việc ra quyết định, tác giả có đề xuất một số giải pháp liên quan đến hiệu quả của dự án lựa chọn như NPV
Tác giả cũng đề xuất các điều kiện thực hiện các giải pháp từ phía Nhà nước,
Bộ Y tế và từ phía các bệnh viện để đảm bảo thực hiện được các giải pháp trên.
Trên cơ sở tổng quan nghiên cứu các công trình ngoài nước và trong nước, từ hệ thống những vấn đề lý luận và thực tiễn về kế toán quản trị chi phí trong các bệnh viện, luận án đã phân tích và luận giải một số vấn đề sau: