Hướng dẫn quản lí, điều tri và chăm sóc HIV/ AIDS
B ăYăT H NGăD N QU NăLụ, ĐI UăTR ăVẨăCHĔMăSịCă HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22 tháng năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) HƠăN i,ătháng nĕmă2015 M CăL C PH NăI CH NăĐOỄNăVẨăĐI UăTR ăHIV/AIDS CH NGăI D CHăHIV/AIDSăVẨăĐỄPă NGăC AăNGẨNHăYăT Tình hình dịch HIV/AIDS Đáp ng c a ngành y tế H ớng đến m c tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 CH NGăII 10 T ăV NăVẨăXÉTăNGHI MăCH NăĐOỄNăNHI MăHIV 10 Nguyên tắc t vấn xét nghiệm HIV 10 Các loại hình t vấn xét nghiệm HIV 11 Chẩn đoán nhiễm HIV ng i lớn trẻ em 18 tháng tuổi 12 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ d ới 18 tháng tuổi 12 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV CH ng i lớn, vị thành niên trẻ em 14 NGăIII 15 ĐI UăTR ăB NGăTHU CăKHỄNGăVIăRÚTă(ARV) 15 M c đích 15 Lợi ích c a điều trị ARV sớm 15 Nguyên tắc điều trị 15 Điều trị ARV 15 Theo dõi hỗ trợ tuân th điều trị 23 Theo dõi đáp ng điều trị ARV chẩn đoán thất bại điều trị 24 Theo dõi độc tính c a thuốc ARV 30 Hội ch ng viêm ph c hồi miễn dịch (PHMD) 33 CH NGăIV 40 D ăPHÒNGăVẨăĐI UăTR ăM TăS ăB NHăPH IăH PăTH NGăG P 40 Điều trị dự phòng co-trimoxazole (CTX) 40 Dự phòng lao 41 Viêm phổi Pneumocystis Carinii (PCP) 45 Bệnh nấm Cryptococcus 46 Bệnh nấm Candida 47 Bệnh nấm Penicillium marneffei 48 Viêm não Toxoplasma gondii 49 Bệnh Mycobacterium Avium Complex (MAC) 50 Bệnh Cytomegalovirus (CMV) 50 10 Viêm gan B C 52 11 Sàng lọc chăm sóc bệnh khơng lây 53 CH NGăV 54 CỄCăBI NăPHỄPăCANăTHI PăD ăPHÒNGăCHOăNG IăNHI MăHIV 54 Truyền thông thay đổi hành vi 54 Bao cao su 55 Bơm kim tiêm 55 Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 56 Dự phòng lây nhiễm HIV s y tế 56 Tiêm ch ng cho trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV 56 CH NGăVI 57 CHĔMăSịCăT IăNHẨăVẨăT IăC NGăĐ NG 57 M c tiêu 57 Nội dung chăm sóc hỗ trợ 57 PH NăII 59 QU Nă Lụă CH NGă TRỊNHă VẨ T ă CH Că TH Că HI Nă CHĔMă SịC,ă ĐI Uă TR ă HIV/AIDS 59 CH NGăI 60 GIỄMăSỄTăH ăTR ăVẨăC IăTHI NăCH TăL NG 60 Giám sát hỗ trợ 60 Cải thiện chất l ợng chăm sóc điều trị 65 CH NGăII 68 CUNGă NGăTHU CăARV 68 Quản lỦ cung ng thuốc ARV 68 Ghi chép, báo cáo theo dõi chất l ợng thuốc 73 CH NGăIII 74 BI UăM UăVẨăS ăSỄCHăBỄOăCỄO 74 Các công c ghi chép báo cáo s 74 Mối liên hệ c a công c ghi chép báo cáo 76 Sử d ng phân tích số liệu báo cáo chăm sóc điều trị HIV/AIDS 78 CH NGăIV 80 T ăCH CăTH CăHI NăCHĔMăSịCăVẨăĐI UăTR ăHIV/AIDS 80 Quản lỦ ch ơng trình chăm sóc điều trị HIV/AIDS 80 Cung cấp dịch v chăm sóc điều trị HIV/AIDS 83 PH ăL C 86 Ph l c 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ng i lớn, vị thành niên trẻ em 86 Ph l c 2: Các ph ơng cách xét nghiệm chẩn đoán HIV theo chiến l ợc III 89 Ph l c 3: Sơ đồ quy trình xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ em d ới 18 tháng tuổi 91 Ph l c 4: Liều l ợng c a thuốc ARVcho ng i lớn trẻ > 35 kg 92 Ph l c 5: Liều thuốc viên cố định dùng lần ngày cho trẻ em 93 Ph l c 6: Liều đơn giản hóa c a thuốc viên uống lần ngày cho trẻ em 94 Ph l c 7: Liều đơn giản hóa c a thuốc viên, thuốc dung dịch uống dùng lần ngày cho trẻ 95 Ph l c 9: Liều INH CTX để dự phòng đư đ ợc đơn giản hóa 98 Ph l c 10: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV 99 Ph l c 11 Độc tính xử trí độc tính c a thuốc ARV 100 Ph l c 12 Điều chỉnh liều TDF cho bệnh nhân suy thận 103 TẨIăLI UăTHAMăKH O 104 B NGăCỄCăCH ăVI TăT T Ti ngăVi t PLTMC NTCH PHMD VGB Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Nhiễm trùng hội Ph c hồi miễn dịch Viêm gan vi rút B Ti ngăAnh 3TC ABC ADN AFB AIDS Lamivudine Abacavir Acid desoxyribonucleic Acid Fast Bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan Acquired immunodeficiency syndrome – Hội ch ng suy giảm miễn dịch mắc phải ALT Anti - HBc Alanin aminotransferase Antibody to Hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng kháng nguyên nhân c a vi rút viêm gan B Anti - HCV Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C APRI ARN ARV AST ATV BCG CMV CTX DPT AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu Acid Ribonucleic Antiretroviral - Thuốc kháng retrovi rút Aspartate aminotransferase Atazanavir Bacillus Calmette–Guérin Cytomegalovirus Co-trimoxazole Diphtheria and Tetanus Toxoids and Pertussis – Bạch hầu, dạng độc tố uốn ván ho gà DRV DTG EFV ELISA Darunavir Dolutegravir Efavirenz Enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp ph miễn dịch gắn men FTC HBeAg Emtricitabine Hepatitis B envelopeAntigen - Kháng nguyên vỏ c a vi rút viêm gan B HBsAg Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt c a vi rút viêm gan B HIV Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ng i INH LPV LPV/r MAC Isoniazid Lopinavir Lopinavir/ritonavir Mycobacterium avium complex -Ph c hợp Mycobacterium avium NNRTI Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc c chế men chép ng ợc non – nucleoside NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc c chế men chép ng ợc nucleoside NtRTI Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc c chế men chép ng ợc nucleotide NVP OPV PCP Nevirapine Oral polio vaccine – Vắc xin bại liệt đ ng uống Pneumocystis carnii pneumonia - Viêm phổi Pneumocystis carinii PCR RAL RPV PI TCD4 TDF Polymerase chain reaction - Phản ng chuỗi men polymerase Raltegravir Rilpivirine Protease inhibitor - Thuốc c chế men protease Tế bào lympho TCD4 Tenofovir Disoproxil Fumarate TMP - SMX Trimethoprim – sulfamethoxazol ZDV Zidovudine PH NăI CH NăĐOỄNăVẨăĐI UăTR ăHIV/AIDS CH NG I D CHăHIV/AIDS VẨăĐỄPă NG C AăNGẨNHăYăT Tìnhăhìnhăd ch HIV/AIDS Kể từ ca nhiễm HIV đ ợc phát năm 1990 tính đến ngày 31/12/2014, tồn quốc có 226.964 tr ng ng hợp nhiễm HIV (trong 71.433 i bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS) 71.368 tr HIV/AIDS đư tử vong Số ng i nhiễm i nhiễm HIV đ ợc phát năm có xu h ớng giảm năm gần nh ng ṽn 14.000 tr ng hợp ng m c cao, với khoảng 12.000 - ng hợp nhiễm năm Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện 80,3% số xư, ph ng đư có ng i nhiễm HIV Một số xư, ph ng có số ng i nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình c a tồn quốc tập trung ch yếu yếu vùng xa dân tộc thiểu số Dịch HIV Việt Nam tập trung ch ba nhóm quần thể có hành vi nguy lây nhiễm HIV cao ng i tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình d c đồng giới ph ñ bán dâm Đápă ngăc aăngƠnhăyăt Trải qua 25 năm phòng, chống HIV/AIDS, n ớc ta đư đạt đ ợc nhiều thành tựu quan trọng việc đẩy lùi dịch HIV Tính đến tháng 12/2014 đư có 92.843 ng i nhiễm HIV đ ợc điều trị ARV miễn phí, 88.321 ng lớn 4.522 trẻ em Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm ng i i tiêm chích ma túy ph ñ bán dâm đư giảm đáng kể nh nh̃ng hoạt động can thiêp dự phòng Ch ơng trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone đư điều trị 25.000 ng i tiêm chích ma túy Ch ơng trình Dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang đ ợc cải thiện rõ rệt Độ bao ph xét nghiệm HIV ph ñ mang thai tăng từ 11% năm 2005 lên 71% vào năm 2014 Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV đ ợc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang giảm từ 10,8% năm 2010 xuống 3,2% năm 2014 Ph ăl că4:ăLi uăl Tên chung ngăc aăcácăthu căARVchoăng iăl năvƠătrẻă>ă35ăkg Liều l ợng c chế chép ng ợc nucleoside (NRTIs)/ c chế chép ng ợc nucleotide (NtRTIs) Abacavir (ABC) 300 mg lần ngày 600 mg lần ngày Didanosine (ddI) 400 mg lần ngày (>60 kg) 250 mg lần ngày (60 kg) Emtricitabine (FTC) 200 mg lần ngày Lamivudine (3TC) 150 mg lần ngày 300 mg lần ngày Zidovudine (AZT) 250ứ300 mg lần ngày Tenofovir (TDF) 300 mg lần ngày c chế chép ng ợc không-nucleoside (NNRTIs) Efavirenz (EFV) 600 mg lần ngày Etravirine (ETV) 200 mg lần ngày Nevirapine (NVP) 200 mg lần ngày 14 ngày, sau 200 mg lần ngày c chế Proteases (PIs) Atazanavir + ritonavir 300 mg + 100 mg lần ngày (ATV/r) Darunavir + ritonavir 800 mg + 100 mg lần ngày 600mg + 100 mg lần (DRV/r) ngày Lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg lần ngày (LPV/r) Cân nhắc nh̃ng ng i có điều trị lao Nếu có rifabutin, khơng cần thiết điều chỉnh liều Nếu có rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần ngày LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần ngày) SQV/r (SQV 400 mg + RTV 400 mghai lần ngày), theo dõi chặt chẽ c chế men tích hợp (INSTIs) Raltegravir (RAL) 400 mg lần ngày 92 Ph ăl că5:ăLi uăthu căviênăc ăđ nhădùngă2ăl năm iăngƠyăchoătrẻăem Thuốc Số l ợng viên Hàm l ợng thuốc Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng tối (mg) - 5.9 kg AZT/3TC Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg AZT/3TC Viên nén (phân tán) / NVP 60 mg/30 mg/50 mg ABC/ Viên nén (phân tán) AZT/3TC 60 mg/60 mg/30 mg ABC/3TC Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg - 9.9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 93 Hàm l ợng thuốc theo cân viên thuốc nặng cho ng i lớn (mg) 25 - 34.9 kg Sáng Chiều 300/150 1 300/150/200 1 3 300/300/150 1 3 600/300 0.5 0.5 Ph ăl că6: Li uăđ năgi năhóaăc aăthu căviên u ngăm tăl năm iăngƠyăchoătrẻăem Thuốc Hàm l ợng Số l ợng viên nén viên nang theo cân nặng, lần thuốc (mg) ngày Viên (1 vạch kh a) 200 mg Hàm Số l ợng viên nén viên nang l ợng theo cân nặng, lần ngày - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13.9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg (mg) 25 - 34.9 kg – – 1.5 1.5 200 – – 1/3 1/2 2/3 600 2/3 600 + 300 EFV* Viên (vạch kh a kép) 600 mg ABC/3TC Viên nén phân tán 60/30 mg Không dùng EFV cho cho trẻ d ới tuổi cân nặng d ới 10 kg * Viên thuốc vạch kh a kép có mặt thuốc có vạch kh a mặt có vạch kh a để chia viên thuốc làm phần phần cần thiết 94 Ph ăl că7: Li uăđ năgi năhóaăc aăthu căviên,ăthu cădungăd chău ngădùngă2ăl năm iăngƠyăchoătrẻ Thuốc Hàm l ợng thuốc (mg) Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng tối - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Hàm Số l ợng viên l ợng nén theo cân viên nặng thuốc 25 - 34.9 kg cho Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều ng i Sáng Chiều lớn (mg) Chế phẩm thuốc viên 3TC AZT ABC NVPa LPV/rb Viên nén (phân tán) 30 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 60 mg Viên nén (phân tán) 50 mg Viên (bền với nhiệt) 100 mg/25 mg 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 150 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 300 1 1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 3 200 1 – – – – 2 2 100/25 3 95 Thuốc Hàm l ợng thuốc (mg) Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng tối - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg Hàm Số l ợng viên l ợng nén theo cân viên nặng thuốc 25 - 34.9 kg cho Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều Sáng Chiều ng i Sáng Chiều lớn (mg) Chế phẩm dung dịch AZT 10 mg/ml ml ml ml ml 12 ml 12 ml – – – – – – – ABC 20 mg/ml ml ml ml ml ml ml – – – – – – – 3TC 10 mg/ml ml ml ml ml ml ml – – – – – NVPa 10 mg/ml ml ml ml ml 10 ml 10 ml – – – – – – – LPV/rb 80/20 mg/ml ml ml 1.5 ml ml ml 2.5 2.5 ml ml ml ml – – – 1.5 ml a Khi bắt đầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính b Dung dịch LPV/r cần bảo quản lạnh trình l u gĩ vận chuyển Thuốc bền ṽng với nhiệt LPV/r cần đ ợc nuốt nguyên viên, không nên chia nhỏ nghiền nát 96 Ph l că8: Li uăđ năgi năhóa c aăcácăch ăph măTDFăhi năcóăchoătrẻăem Kích cỡ thìa đơng Thuốc bột (mg) hàm l ợng viên Số l ợng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày Hàm l ợng Số l ợng viên nén viên thuốc theo cân nặng, c a ng thuốc (mg) i lần ngày lớn (mg) Thìa đong bột uống 40 mg/thìa TDF - 5.9 kg - 9.9 kg 10 - 13.9 kg – – 14 - 19.9 kg 20 - 24.9 kg – 25 - 34.9 kg – a 300 mg Viên nén 150 mg 200 mg – – – (150 mg) (200 mg) a Liều đích: mg/kg 200 mg/m2 (tối đa 300 mg) b Viên 200 mg nên dùng cho trẻ có cân nặng 25 - 29.9 kg viên 300 mg cho trẻ có cân nặng 30 - 34.9 kg 97 (200 mg)b (300 mg) Ph ăl că9: Li uăINHăvƠăCTX đ ăd ăphịngăđưăđ căđ năgi năhóa Hàm l ợng viên thuốc Thuốc dung dịch uống (mg Số l ợng thìa viên nén theo cân nặng, lần ngày 100 mg CTX Hỗn dịch 200/40 ml Viên nén (1 vạch kh a) 100/20 mg Viên nén (vạch kh a kép) 400/80 mg Viên nén (vạch kh a kép) 800/160 mg INH/CTX Viên nén (vạch kh a kép) /B6 960 mg/300 mg/25 mg Số l ợng viên nén viên thuốc theo cân nặng, c a ng mg/5 ml) INH Hàm l ợng i lớn (mg) lần ngày - 5.9 - 9.9 10 - 13.9 14 - 19.9 20 - 24.9 kg kg kg kg kg 0.5 1.5 2.5 300 mg 2.5 ml ml ml 10 ml 10 ml – – 2 4 – – – Nửa viên Nửa viên 1 480/80 mg – – – Nửa viên Nửa viên 800/160 mg – – – Nửa viên Nửa viên 98 960 mg/300 mg/25 mg 25 - 34.9 kg Ph ăl că10: Li uăCTXăd ăphòngăchoătrẻăph i nhi m/trẻănhi măHIV Viên nén Viên nén TMP Viên nén TMP 80 mg/SMX 160 mg/SMX lần/ngày 400 mg x 800 mg x lần/ngày lần/ngày Cân nặng (kg) Xi-rơ TMP 40 TMP Gói TMP 40mg/ Liều: mg mg/SMX 200 mg 20mg/SMX SMX 200 mg x (TMP)/kg/ngày /5ml x lần/ngày 100mg x lần/ngày 3,0 - 5,9 2.5ml/lần viên/lần ½ gói ¼ viên/lần 6,0 - 9,9 5ml/lần viên/lần 1gói ½ viên/lần 10 - 13,9 5ml/lần viên/lần gói ½ viên/lần 14 - 19,9 10ml/lần viên/lần gói viên/lần 20 - 24,9 10ml/lần viên/lần gói viên/lần 25 - 34,9 viên/lần viên/lần >= 35 viên/lần viên/lần 99 Ph l că11 Đ cătính vƠăx ătríăđ cătínhăc aăcácăthu căARV Thu c ARV Đ c tính Phản ng Y u t nguyăc X trí Nếu sử d ng ABC Có gene HLA-B*5701 điều trị ARV bậc m̃n một, thay TDF AZT ABC Nếu sử d ng ABC điều trị ARV bậc hai, thay TDF Điện tâm đồ bất Các bệnh d̃n truyền sẵn có th LPV/r DRV/r Nếu (khoảng Sử d ng đồng th i thuốc khác có chống định với PR kéo dài) chất tăng c ng PI có khả kéo dài khoảng PR ng Tăng ATV/r bilirubin Bệnh gan tiềm tàng nh đồng gián tiếp (vàng da nhiễm HBV HCV lâm sàng) Sử d ng đồng th i thuốc gây NNRTI đư thất bại điều trị ARV bậc một, cần cân nhắc thuốc c chế men tích hợp độc cho gan Sỏi thận nguy Các yếu tố nguy ch a đ ợc xác dậy sớm định Thiếu máu, Giảm Thiếu máu giảm bạch cầu Nếu sử d ng AZT hạt, hạt tr ớc điều trị điều trị ARV bậc bệnh lý cơ, teo Số l ợng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3 mỡ loạn một, thay TDF bạch AZT cầu d ỡng mỡ Toan lactic BMI >25 (hoặc cân nặng thể gan to kèm thối >75 kg) hóa mỡ nặng Phơi nhiễm kéo dài với thuốc t ơng tự nucleoside 100 ABC Thu c ARV Đ c tính Y u t nguyăc Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng nh DRV/r Phản ng X trí đồng Nếu sử d ng DRV/r nhiễm HBV HCV điều trị ARV bậc Sử d ng đồng th i thuốc gây hai, thay ATV/r độc cho gan LPV/r Dị ng sulfonamide m̃n phản ng da nặng Độc tính thần Trầm cảm rối loạn tâm kinh trung ơng thần khác (có từ tr ớc kéo dài (nh có bắt đầu điều trị) giấc mơ bất Dùng ban ngày th ng, trầm cảm rối loạn ý th c) Gây độc cho gan Bệnh gan tiềm tàng nh nhiễm HBV HCV đồng Cân nhắc thay NVP Nếu ng i bệnh Sử d ng đồng th i thuốc gây dung nạp độc cho gan NNRTI (dị ng nặng EFV Tiền sử động kinh Co giật Phản ng Không rõ yếu tố nguy nhiễm độc gan nặng), sử d ng thuốc PI tăng c ng Nếu khơng m̃n, hội ch ng cịn lựa chọn khác Stevens-Johnson dùng thuốc NRTI Có khả gây Không rõ yếu tố nguy dị tật ống thần kinh bẩm (nguy sinh ng i thấp) Vú to nam giới 101 Thu c ARV Đ c tính Điện tâm đồ bất th ng (khoảng PR QT kéo dài, xoắn đỉnh) Khoảng QT kéo dài Gây độc cho gan LVP/r Viêm t y Nguy dậy sớm, loạn d ỡng mỡ hội ch ng chuyển hóa, rối loạn lipid máu tiêu chảy nặng Gây độc cho gan NVP X trí Ng i có bệnh lý d̃n truyền có Nếu LPV/r đ ợc sử d ng sẵn điều trị ARV bậc Sử d ng đồng th i thuốc khác cho trẻ em, sử d ng NNRTI phù hợp l a có khả kéo dài khoảng PR tuổi (NVP trẻ Hội ch ng QT dài bẩm sinh d ới tuổi EFV đối Hạ kali máu với trẻ từ tuổi tr lên) Sử d ng đồng th i thuốc khác Có thể thay ATV thể kéo dài khoảng QT cho trẻ tuổi Bệnh gan tiềm tàng nh đồng Nếu LPV/r đ ợc sử d ng nhiễm HBV HCV Sử d ng đồng th i thuốc gây điều trị ARV bậc hai cho ng i tr ng độc cho gan thành, sử d ng ATV/r Bệnh HIV tiến triển DRV/r Nếu có Nguy khơng rõ chống định với PI tăng c ng ng i bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc có NNRTI, cân nhắc chất c chế men tích hợp Bệnh gan tiềm tàng nh đồng nhiễm HBV HCV Sử d ng đồng th i thuốc gây độc cho gan > 250 tế bào/mm3 ph ñ CD4 >400 tế bào/mm3 nam giới Điều trị tháng (nếu không tăng liều dần) CD4 > 250 tế bào/mm3 102 ph ñ Thay EFV Nếu ng i bệnh dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử d ng thuốc PI tăng c ng thuốc NRTI khơng cịn lựa chọn khác Ngừng thuốc dị ng vừa nặng Khi ổn định CD4 > 400 tế bào/mm3 nam điều trị lại với phác đồ có giới PI, ba thuốc NRTI khơng lựa chọn khác Tiêu vân, bệnh Dùng đồng th i với thuốc làm Ít có lựa chọn khác lỦ cơ, đau tăng nguy bệnh lỦ tiêu vân Phản ng m̃n phản ng da nặng (hội ch ng StevensJohnson) RAL Y u t nguyăc Ph ăl că12 Đi uăch nh li uăTDF choăb nhănhơnăsuyăth n M călọcăc uăth nă(mL/phút) Li uăTDF 30 - 49 300 mg cách 48 gi 10 - 29 300 mg hai lần tuần (cách 72-96 gi )