Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên các bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
- Thời gian: Từ tháng 1/2019 đến 11/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn khoa Thận-Lọc máu và Bộ môn khoa Răng-Miệng, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 do viêm cầu thận mạn theo KDIGO 2012 [124], được lọc máu chu kỳ.
- Tuổi của bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
- Thời gian lọc máu ≥ 03 tháng.
- Được lọc máu đủ 12 giờ/tuần.
- Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.
- Mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính: như viêm phổi, nhiễm virus trong thời gian nghiên cứu.
- Sử dụng liệu pháp kháng sinh tại thời điểm nghiên cứu hoặc trong vòng ít hơn 3 tháng tại thời điểm nghiên cứu
- Nghi ngờ mắc bệnh lý ngoại khoa tại thời điểm nghiên cứu.
- Bệnh nhân mắc bệnh lý ác tính kèm theo bệnh thận.
- Có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần.
- Trong thời gian nghiên cứu bỏ điều trị.
- Không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.1 Phương tiện khám răng hàm mặt
- Dụng cụ khám: Khay, gương, kẹp gắp, thám trâm, cây đo túi nha chu WHO
- Máy Xquang kĩ thuật số, Máy chụp Xq toàn hàm Morita, Nhật Bản.
Hình 2.1: Cây thăm dò WHO
(Nguồn: Periodontology at a Glance - 2009) [65] 2.2.1.2 Phương tiện xét nghiệm dịch túi lợi
- Môi trường nuôi cấy VK kị khí (BioMerieux/Đức):
+ ANC: thẻ định danh VK kị khí
- Môi trường nuôi cấy VK ái khí
+ Các loại môi trường: Thạch máu, Chocolate, Mac Conkey, Sarbauroud dùng nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và nấm.
+ GP: Thẻ định danh VK Gram dương
+ GN: Thẻ định danh VK Gram âm
+ Máy định danh vi khuẩn VITEK 2- compact (Bio Merieux - Pháp) + Máy so độ đục DensiCHEK plus (Mỹ)
+ Dụng cụ chuyên dụng: ống nghiệm, đèn cồn, que cấy, dung dịchNaCL 0,45%
Hình 2.2: Máy xét nghiệm định danh vi khuẩn
(Nguồn: Khoa xét nghiệm Viện bỏng quốc gia Lê Hữu Trác) 2.2.1.3 Phương tiện điều trị viêm quanh răng
- Máy lấy cao răng siêu âm Dentsply.
- Dụng cụ lấy cao bằng tay: bộ nạo Gracey (Hu-friedy)
- Bơm tiêm bơm rửa, nước oxy già 15V, nước muối sinh lý.
Hình 2.3 Máy lấy cao siêu âm Dentsply và các cây nạo Grace
- Thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang, so sánh bệnh và chứng bệnh, theo dõi dọc sau can thiệp điều trị.
- Tính cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, toàn tập Toàn bộ bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian nghiên cứu được đưa vào tuyển chọn.
- Tổng số bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn chọn và loại trừ là 104 bệnh nhân chia 2 nhóm:
+ Nhóm có viêm quanh răng: 59 bệnh nhân.
+ Nhóm không viêm quanh răng: 45 bệnh nhân.
2.2.3.Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá kết quả
- Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu: (Phụ lục 1) Các bệnh nhân được khai thác các thông tin:
+ Khai thác tiền sử mắc một số bệnh như: bệnh lý thận tiết niệu, bệnh máu và các bệnh lý mạn tính khác (viêm gan mạn tính, lao, tâm phế mạn ).
+ Tiền sử nghiện rượu và các thuốc gây nghiện: Heroin, ma túy.
+ Tiền sử điều trị bảo tồn suy thận, lọc máu và điều trị các rối loạn cơ quan khác như: thiếu máu, tăng huyết áp…
+ Khai thác nguyên nhân gây suy thận.
+ Khai thác thời gian lọc máu, liều lọc máu
- Phần khám Đối tượng được các bác sỹ khoa Thận-Lọc máu khám toàn diện bao gồm: + Tri giác, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, đo Huyết áp,
+ Các triệu chứng: Phù, thiếu máu,
+ Đặc biệt chú ý đến một số biểu hiện như: nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh ngoài da, cơ quan tiêu hóa, hệ tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, hạch ngoại vi, lách
+ Các dấu hiệu hay triệu chứng mất máu cấp như đi ngoài phân đen, nôn ra máu, ho ra máu, chảy máu mũi, xuất huyết, đái ra máu
- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
Các mẫu xét nghiệm của mỗi bệnh nhân nghiên cứu được lấy vào cùng một thời điểm trong cùng một ngày để xác định công thức máu, sinh hóa máu. Bệnh nhân được lấy máu và trước (khoảng 30 phút) buổi lọc máu giữa tuần. Những bệnh nhân lọc máu chu kỳ vào thứ 2,4,6 lấy vào thứ 4; những bệnh nhân lọc 3,5,7 hoặc chủ nhật lấy vào thứ 5.
+ Các thông số huyết học
- Thực hiện xét nghiệm tại Trung tâm huyết học truyền máu, Bệnh viện Quân y 103.
- Xét nghiệm được tiến hành trên máy đếm tế bào tự động theo nguyên lý quang học: Sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm tế bào và phân biệt các tế bào máu.
- Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng hồng cầu (HC) (T/l), lượng hemoglobin (Hb) (g/l), số lượng bạch cầu (BC) (G/l), Neutrophil (G/l), Tiểu cầu (G/l).
HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg: Đo theo phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút.
Hoặc bệnh nhân có HA bình thường nhưng đang uống thuốc hạ huyết áp.
- Tiêu chuẩn phân loại BMI:
+ Đo chiều cao, cân nặng, xác định BMI của bệnh nhân, theo công thức sau:
Trọng lượng cơ thể (kg) BMI [Chiều cao (m)] 2 Phân mức BMI theo phân loại của Hội nghiên cứu béo phì Hàn Quốc
Bảng 2.1: Phân loại dựa trên BMI ở người trưởng thành Đặc điểm Chỉ số BMI (kg/m 2 )
Thừa cân và béo phì ≥ 23
- Diện tích da cơ thể (BSA: Body surface area) được tính theo công thức Dubois:
BSA (m 2 ) = 0,007184 x W 0,425 x H 0,725 (W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm).
- Chẩn đoán và phân chia mức độ thiếu máu: Theo WHO năm 2017
[127], thiếu máu khi Hb < 130g/l ở nam và Hb < 120g/l ở nữ.
Bảng 2.2: Phân loại mức độ thiếu máu
Nữ: 100 ≤ Hemoglobin < 120 Vừa 80 ≤ Hemoglobin < 100 Nặng Hemoglobin < 80
+ Các xét nghiệm sinh hóa:
- Được thực hiện tại Khoa sinh hoá Bệnh viện Quân y 103.
- Các xét nghiệm được tiến hành trên hệ thống Modular, hóa chất của hãng Roche.
- Các chỉ số xét nghiệm bao gồm:
Urê máu: Định lượng theo phương pháp enzyme đo quang (urease).
Creatinin máu: Định lượng theo phương pháp đo quang (Jaffe).
Glucose máu: theo phương pháp enzyme đo quang (hexokinase).
Điện giải đồ: Natri, kali, clo sử dụng điện cực chọn lọc.
Protein máu toàn phần: phương pháp đo quang (Biuret).
Albumin máu: Phương pháp đo quang (Bromcresol Green).
CRP-hs: phương pháp miễn dịch đo độ đục.
Acid uric: Phương pháp enzyme đo quang (uricase).
- Biến đổi một số chỉ số sinh hoá máu: Theo giá trị hằng số sinh học người Việt Nam
Bảng 2.3: Giá trị bất thường một số chỉ số sinh hoá máu
Chỉ số Đơn vị Giá trị
2.2.4.Khám xác định các chỉ tiêu bệnh lý viêm quanh răng
- Thời điểm hỏi và khám:
+ Các bệnh nhân được hỏi và khám tại ngày lấy máu, trước cuộc lọc thứ 2 của tuần.
+ Người thực hiện: Nghiên cứu sinh
-Hỏi các triệu chứng răng miệng[24]:
+ Khai thác tình trạng hôi miệng: Hỏi về thời gian xuất hiện, đánh giá hôi miệng nhờ người thân hay tự mình thấy có biểu hiện hôi miệng, các biện pháp làm giảm hôi miệng.
+ Tình trạng chảy máu chân răng: Thời gian từ khi nào, chảy nhiều hay ít, bao lâu thì cầm, chảy tự nhiên hay liên quan đến chải răng, chảy trước cuộc lọc máu, trong cuộc lọc hay sau cuộc lọc máu, chảy máu có phải xử lí cầm máu bằng cắn gạc, khâu cầm máu hay chưa?
+ Đau nhức: Tính chất, cường độ đau và thời gian khác nhau: đau âm ỉ,liên tục, đau âm ỉ sau khi ăn, đau nhói, ê buốt khi ăn nhai hay khi hít vào, răng nhạy cảm với nóng - lạnh, liên quan đến ăn uống hay lọc máu không?
- Khám các dấu hiệu viêm quanh răng và đánh giá mức độ tổn thương [128], [64]:
2.2.3.1 Chỉ số cặn, chỉ số cao răng và chỉ số vệ sinh răng miệng của Greene và Vermillion – 1975 [129]
- Chọn răng và mặt răng: chọn 6 răng đại diện gồm răng 16, 26, 11, 31 mặt ngoài, răng 36, 46 mặt lưỡi.
- Cách tiến hành: Hướng dẫn bệnh nhân xúc miệng bằng dung dịch Erythrosin (công thức: 6 gram F.D & C đỏ số 28 trong 100ml nước) trong vòng 30-60 giây, sau đó súc miệng bằng nước lọc cho tới khi nước trong là được Cặn bám sẽ bắt màu tím, màu càng sẫm thì cặn bám càng dầy.
Hình 2.4: Hình ảnh cặn bám bắt màu tím
+ Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám.
+ Ghi 4 mã số cặn và 4 mã số cao răng từ 0-3 cho mỗi răng.
- Tiêu chuẩn đánh giá và phân loại chỉ số cặn bám đơn giản DI-S (Simplyfied debris index)
1: Cặn mềm phủ nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng hoặc cặn màu
2: Mảng bám răng từ 1/3 đến 2/3 thân răng
3: Mảng bám răng có nhiều hơn 2/3 thân răng
- Tiêu chuẩn đánh giá và phân loại chỉ số cao răng đơn giản CI-S (Simplyfied calculus index)
1: Cao răng trên lợi tới 1/3 thân răng từ cổ răng
2: Cao răng trên lợi từ 1/3-2/3 thân răng hoặc có cảm giác cao răng dưới lợi
3: Cao răng trên lợi quá 2/3 thân răng hoặc có cao răng dưới lợi
- Cách tính chỉ số vệ sinh răng miệng cho mỗi bệnh nhân
Xác định chỉ số DI-S và CI-S: chia tổng các mã số cho tổng số răng khám Xác định chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral hygiene index simplyfied): cộng DI-S và CI-S, giá trị OHI-S từ 0-6
2.2.3.2 Chỉ số quanh răng cơ bản [65]
- Cách ghi các chỉ số: Tất cả các răng trên hai cung hàm được chia thành 6 vùng lục phân:
Bảng 2.4: Vị trí đánh giá chỉ số răng cơ bản
Vùng lục phân Bên phải Trước Bên trái
- Các chỉ số QRCB sẽ được đo tối thiểu trên hai răng ở mỗi vùng lục phân Chỉ tính răng 8 khi mất răng 7 Nếu chỉ còn 1 răng trong 1 vùng lục phân thì sẽ tính thêm răng kế tiếp ở vùng lục phân bên cạnh.
- Tất cả các răng sẽ được đo ở 6 vị trí (Ngoài gần - giữa ngoài - Ngoài xa; Trong gần - giữa trong - Xa trong) bằng cây thăm dò, trước khi đo lợi vùng thăm dò sẽ được thổi khô hoặc làm khô bằng côn giấy.
Hình 2.5: 6 vị trí được đo của 1 răng
- Đánh giá điểm từ 0-4, điểm cao nhất trong mỗi vùng lục phân sẽ được ghi lại Khi mã số 4 được ghi lại ở một vùng lục phân thì tiếp tục kiểm tra tất cả các mặt của các răng trong vùng lục phân Trong trường hợp có nhiều vị trí trên cùng một răng có mã số 4 thì sẽ ghi thêm dấu “*” cạnh mã số đó.
Hình 2.6: Chỉ số quanh răng cơ bản
BPE Độ sâu thăm dò Tình trạng lâm sàng
0 Túi lợi < 3.5mm; không có cao răng, không chảy máu khi thăm khám nhẹ nhàng.
1 Túi lợi < 3.5mm; không có cao răng, chảy máu khi thăm khám Viêm lợi
2 Túi lợi < 3.5mm; cao răng trên hoặc dưới lợi, có hoặc không có chảy máu khi thăm khám
Viêm lợi hoặc có các yếu tố mảng bám
3 3.5mm < Túi lợi < 5.5mm VQR mức độ nhẹ
4 5.5 mm≤ Túi lợi ≤ 7mm VQR mức độ trung bình
* Mất bám dính ở nhiều vị trí của răng, túi lợi
> 7mm VQR mức độ nặng
2.2.3.3.Chỉ số lợi GI (Gingival Index: GI) của Loe và Silness – 1964[130]
- Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (xa, ngoài, gần, trong) được thăm khám cho các răng đại diện (R16, 21, 24, 36, 41, 44)
- Phương pháp khám: răng và lợi được thổi khô dưới ánh sáng vừa đủ, dùng gương sáng và sonde quanh răng Sonde đưa ép vào lợi để xác định độ săn chắc lợi Đưa Sonde vào rãnh lợi men theo thành tổ chức mềm để đánh giá chảy máu.
- Phân chia mức điểm đánh giá theo tổn thương:
0: Lợi bình thường, lợi hồng nhạt, thăm không chảy máu
1: Viêm nhẹ, nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm khám 2: Viêm trung bình: lợi đỏ nề, láng bóng, chảy máu khi thăm khám
3: Viêm nặng: Lợi đỏ, nề, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên.
GI cho răng: 1 trong 4 mặt lợi ghi mã số từ 0 - 3
GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4
GI cho một nhóm răng: Ghi điểm số các răng được khám trong nhóm chia cho số răng đã khám
Tổng mã số Chỉ số lợi Tổng số mặt (36)
- Các mức độ đánh giá và điểm: Bình thường: 0 điểm; viêm nhẹ: 0,1- 0,9 điểm; trung bình: 1,0-1,9 điểm và nặng: ≥ 2,0 điểm.
2.2.3.4 Đo độ sâu túi quanh răng (PD: Pocket dephth) [62]
- Chọn răng: Khám toàn bộ hai hàm, xác định số răng viêm và đo độ sâu túi lợi (là khoảng cách từ đáy túi đến bờ lợi tự do).
+ Đo độ sâu túi quanh răng bằng cây đo túi của WHO
+ Đo khoảng cách từ đáy túi đến bờ lợi tự do tại 4 vị trí trên mỗi răng:mặt ngoài xa, mặt ngoài, mặt ngoài gần, mặt trong.
+ Cách đo túi: Đặt cây đo túi WHO, có vạch màu đen dài 2mm, giới hạn dưới của vạch màu đen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 3,5mm; giới hạn trên vạch màu đen cách đầu tận cùng cây thăm dò 5,5mm, đầu cây thăm dò hình cầu có đường kinh 0.5mm; với áp lực nhẹ nhàng (20-25g tương ứng với lực ấn trắng móng tay) vào khe lợi sao cho song song với trục dọc của răng, Di chuyển cây đo túi dọc theo chu vi mỗi mặt răng, ghi nhận độ sâu túi tại bốn vị trí.
Độ sâu túi được đọc ở mức vạch trên cây đo túi ngang mức đỉnh bờ lợi tự do.
Độ sâu túi trung bình của mỗi răng bằng tổng số độ sâu túi của bốn vị trí quanh răng chia cho 4.
2.2.3.5.Chỉ số mất bám dính lâm sàng (CAL: Clinical attachment loss) [62]
Cách ghi nhận: là khoảng cách được đo từ đường nối men-xê măng đến đáy túi nha chu.
Cách khám: đo ở 6 vị trí quanh mỗi răng: gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài, gần trong, giữa trong, xa trong.
Chỉ số CAL trung bình của mỗi răng bằng tổng chỉ số CAL của sáu vị trí quanh răng chia cho 6.
Chỉ số CAL trung bình của mỗi bệnh nhân bằng tổng trung bình CAL của các răng chia cho tổng số răng.
2.2.3.6 Xác định mức độ răng lung lay theo Garry C (1999) [62]
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DIỀU TRỊ
2.3.1 Điều trị bệnh nhân lọc máu
+ Bệnh nhân được thực hiện theo lịch lọc máu, đảm bảo 12 giờ/tuần, tuần 3 ngày.
+ Các bệnh nhân đều được kê liều lọc máu theo cá thể hoá bệnh nhân: tốc độ lọc, thời gian lọc, thể tích siêu lọc…
+ Các ngày bệnh nhân có can thiệp trong điều trị răng miệng lọc máu theo chế độ không dùng Heparin.
+ Sử dụng kháng sinh và các thuốc toàn thân sau cuộc lọc 30 phút.
- Điều trị các rối loạn khác:
+ Kiểm soát huyết áp: Các bệnh nhân THA được kiểm soát theo từng bệnh nhân duy trì HA < 140/90 mmHg.
+ Điều trị thiếu máu: Sử dụng thuốc Erythropoietin tái tổ hợp, kết hợp bổ sung sắt, duy trì HST 100-110 g/l.
2.3.2 Điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật
Chỉ định điều trị không phẫu thuật cho các bệnh nhân có độ sâu túi lợi
< 5 mm, tuy nhiên trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có túi lợi sâu > 5,0 mm đều yêu cầu điều trị không phẫu thuật.
Các bệnh nhân được điều trị theo các bước sau [25]:
Các bệnh nhân được điều trị khởi đầu thường quy theo phác đồ điều trị viêm quanh răng gồm hướng dẫn vệ sinh răng miệng bằng phương pháp cơ học, lấy cao răng và xử lý bề mặt chân răng, loại bỏ những yếu tố trực tiếp và gián tiếp gây bệnh và điều trị toàn thân.
* Hướng dẫn vệ sinh răng miệng bằng phương pháp cơ học:
Vệ sinh răng miệng bằng phương pháp cơ học bao gồm các yếu tố: bàn chải lông mềm, phương pháp chải răng hiệu quả, thời lượng chải răng đủ, thời điểm chải răng đung, số lần chải răng đủ, cách sử dụng chỉ nha khoa và bàn chải kẽ hiệu quả.
- Hướng dẫn bệnh cách chải răng đúng phương pháp, cụ thể là chải răng theo kỹ thuật Bass cải tiến (làm sạch rãnh lợi) Bàn chải được cầm sao cho lông bàn chải và trục răng làm thành góc 15 0 – 45 0 và lông bàn chải hướng về phía rãnh lợi Sau đó ấn bàn chải hướng về phía lợi và di chuyển với các chuyển động xoay tròn nhỏ sao cho lông bàn chải đi vào rãnh lợi và còn ép vào giữa các răng Sau khi kết thúc chuyển động xoay tròn thì hất lông bàn chải về phía mặt nhai hoặc rìa cắn.
- Ngày chải răng hai lần vào buổi tối trước khi đi ngủ và buổi sáng sau ăn, thời gian chải răng mỗi lần 3-5 phút.
- Ngoài ra hỗ trợ bệnh nhân sử dụng các biện pháp hỗ trợ VSRM khác, như sử dụng chỉ tơ nha khoa, bàn chải kẽ, tăm nước…
- Sử dụng kháng sinh: Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh Rodogyl 4 - 6 viên được chia làm 2 - 3 lần uống trong ngày, mỗi lần 2 viên Dùng 7-10 ngày.
- Xuất sứ: Sanofi-Aventis (Pháp)
- Thành phần: Spiramycin 750.000 IU, Metronidazol 125mg.
- Tác dụng: trên các vi khuẩn kị khí của tạp khuẩn vùng răng miệng.
+ Các nhiễm khuẩn cấp hay mạn tính vùng răng miệng.
+ Áp xe, sưng tấy, viêm mô tế bào quanh răng, viêm quanh thân răng, viêm lợi, viêm xương, viêm chân răng, viêm tuyến mang tai.
+ Dự phòng bệnh răng miệng sau phẫu thuật.
+ Người lớn: uống 4-6 viên/ngày, chia làm 2-3 lần vào bữa ăn Trường hợp nặng có thể tăng lên 8 viên/ngày.
+ Trẻ em 6-10 tuổi: uống 2 viên/ngày.
+ Trẻ em từ 10-15 tuổi: uống 3 viên/ngày.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với Imidazol hay Spiramicin.
+ Đau dạ dày, buồn nôn, nôn, ỉa chảy Nổi mề đay
+ Viêm miệng, viêm lưỡi, vị kim loại.
+ Giảm bạch cầu vừa phải.
+ Hiếm gặp: chông mặt, mất điều hòa, dị cảm, viêm đa thần kinh cảm giác và vận động.
* Kỹ thuật lấy cao răng siêu âm:
- Trước khi lấy cao răng siêu âm cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconate 0.12-0.2%, mục đích giảm số lượng vi khuẩn bay ra theo không khí theo các hạt nước li ti.
- Không đạp pêdan quá 10 giây, khi cầm dụng cụ tay phải cần có điểm tỳ ngón út hoặc ngón nhẫn trên răng bệnh nhân, nước phải đủ làm mát dụng cụ.
- Áp dụng cụ vào vị trí có cao răng, trục đầu cây lấy cao song song bề mặt răng Điều chỉnh cường độ dòng điện vào máy phù hợp, không làm bệnh nhân ê buốt răng trong khi lấy cao siêu âm.
* Kỹ thuật lấy cao răng dưới lợi và làm nhẵn bề mặt chân rang [128]
+ Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, loại có pha thuốc co mạch.
+ Lấy sạch cao răng và xử lý bề mặt chân răng bằng máy siêu âm và dụng cụ cầm tay Đưa dụng cụ vào túi lợi đến mức khớp với đáy túi phía thành trong túi lợi và kéo lên phía trên, dọc theo tổ chức mềm và thường nạo theo hướng ngang, thành của túi lợi được đỡ ở phía ngoài bằng áp lực ngón tay nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương tổ chức lành Nạo bỏ toàn bộ những lớp tế bào biểu mô, tổ chức liên kết viêm mạn tính và tổ chức hạt trong túi quanh răng Khi nạo dưới lợi, lấy bỏ các tổ chức bám dính ở đáy túi và mào xương ổ răng Kết hợp với máy siêu âm để làm sạch các tổ chức bệnh lý còn dính vào bề mặt chân răng và xương ổ răng.
+ Bơm rửa kỹ bằng dung dịch nước muối sinh lý nhiều lần để lấy đi các chất cặn.
- Chăm sóc sau điều trị: Cho bệnh nhân uống kháng sinh, giảm đau và chống viêm Hướng dẫn bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconate 0.12-0.2% 2-3 lần hàng ngày trong 2 tuần, không chải răng và nhai vào vùng can thiệp Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần.
- Đánh giá và theo dõi điều trị: Số liệu được đánh giá trước điều trị và sau đợt điều trị 4 tuần:
+ Các triệu chứng cơ năng: tình trạng còn hay hết đau nhức răng, hôi miệng, chảy máu chân răng.
+ Cấy khuẩn lại sau (điều trị can thiệp) 1 tuần.
+ Khám đánh giá lại các chỉ số (sau khi điều trị 1 tháng): chỉ số cặn, chỉ số cao răng, chỉ số vệ sinh răng miệng, chỉ số quanh răng cơ bản, chỉ số lợi, và chỉ số lung lay.
+ Xét nghiệm lại máu đánh giá các chỉ số: bạch cầu, neutrophil, huyết sắc tố, tiểu cầu, ure, creatinine, protein, albumin và CRP huyết tương.
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các thông tin và số liệu thu thập được nhập, phân tích và sử lý theo phương pháp thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.
+ Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động trên máy vi tính. Thống kê mô tả:
- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số (ký hiệu: n) và tỷ lệ phần trăm (ký hiệu %).
- Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (ký hiệu TB ± ĐLC).
- So sánh các tỷ lệ ở nhóm can thiệp và nhóm chứng: dùng kiểm định Khi bình phương hoặc kiểm định Fisher Exact trong trường hợp vi phạm giả định của kiểm định Khi bình phương.
- So sánh hai giá trị trung bình ở nhóm can thiệp và nhóm chứng: dùng kiểm định T test khi biến số định lượng có phân bố chuẩn, dùng kiểm định Mann-Whitney khi biến số định lượng không có phân bố chuẩn.
- So sanh hai giá trị trung bình các thời điểm trước và sau điều trị: dùng kiểm định T ghép cặp khi giá trị thay đổi hai thời điểm có phân bố chuẩn, dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon khi giá trị thay đổi hai thời điểm không có phân bố chuẩn.
+ Sử dụng giá trị điểm cắt để tính diện tích dưới đường cong và giá trị ý nghĩa.
+ Phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố tiên lượng độc lập.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học, phục vụ cho sàng lọc viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ. Các bệnh nhân có viêm quanh răng đều được làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán mức độ và được điều trị.
- Nghiên cứu được thông qua hội đồng của Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108 và được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, Bộ môn Khoa Thận & Lọc máu trước khi thực hiện.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ về các chỉ định, chống chỉ định, tai biến, biến chứng khi thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị.
- Các đối tượng nghiên cứu không phải chi trả bất cứ một khoản chi phí nào liên quan đến nghiên cứu.
- Các thông tin của các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật, không cung cấp cho bất kỳ tổ chức và các nhân nào khi chưa có sự cho phép của đối tượng nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân, bệnh án được số mã hoá, tài liệu bệnh án được đảm bảo an toàn theo chế độ của Bệnh viện.
KHỐNG CHẾ SAI SỐ
Khống chế sai số nhất bằng cách:
- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất, ghi các dữ liệu lâm sàng theo các hồ sơ phiếu khám của bệnh viện.
- Cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn chung, thống nhất phương pháp điều trị, kỹ thuật đánh giá và tham gia suốt quá trình nghiên cứu.
- Xử lý số liệu theo đúng phương pháp. Đối tượng nghiên cứu:
BN bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ
Nhóm không viêm quanh răng (nE)
Nhóm BN có viêm quanh răng
- Hỏi, khám lâm sàng, xquang.
- Làm các xét nghiệm huyết học, sinh hoá.
- Thu thập các thông tin về lâm sàng bệnh lý răng, miệng
- Hỏi, khám lâm sàng, xquang.
- Xác định mức độ viêm quanh răng
- Nuôi cấy dịch túi lợi đánh giá tình trạng vi khuẩn (Thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau 1 tuần điều trị).
- MT1: Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính do viêm cầu thận lọc máu chu kỳ.
- MT2: Phân tích mối liên quan của viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ.
Kết luận và Kiến nghị
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Đặc điểm Chung Viêm quanh răng
P < 0,001 c a Chi-square test; b Fisher’s exact test; c student T test
- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 54,16 ± 15.72 tuổi.
- Nhóm tuổi trên và dưới 60 phân bố tương đối đồng đều.
- Tỷ lệ bệnh nhân (BN) tuổi từ 30 trở xuống chỉ chiếm 6,7%.
- Nam là 62 bệnh nhân chiếm 59,6%, nữ là 42 bệnh nhân chiếm 40,4%.
- Nhóm BN có viêm quanh răng có tuổi trung bình cao hơn nhóm không viêm quanh răng, p< 0,001.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu
P < 0,001 b a Fisher’s exact test; b Mann-Whitney U test
- Thời gian lọc máu trung bình là 2,83 năm.
- Chỉ có 27,9% bệnh nhân lọc máu > 5 năm.
- Nhóm viêm quanh răng có thời gian lọc máu trung bình dài hơn nhóm không viêm quanh răng, p< 0,001.
Bảng 3.3: Cơ cấu nghề nghiệp của bệnh nhân lọc máu Đặc điểm Chung Viêm quanh răng (nY) Không viêm QR
Tăng HA 95 91,3 54 91,5 41 91,1 > 0,05 b a Chi-square test; b Fisher’s exact test; c student T test
- Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp không đồng đều Chủ yếu là nông dân và công nhân chiếm 63,5% Nhóm viêm quanh răng có tỷ lệ BN nông dân cao hơn, trí thức thấp hơn nhóm không viêm quanh răng, p< 0,001.
- Có 25/104 bệnh nhân chiếm 24,1% có hút thuốc lá Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc nhóm viêm quanh răng cao hơn nhóm không viêm quanh răng có ý nghĩa, p< 0,001.
- Bệnh nhân thiếu máu chiếm tỷ lệ cao 96,2%.
- Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu có tăng huyết áp, có 95/104 bệnh nhân chiếm 91,3% có THA.
Bảng 3.4: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu
BMI Chung Viêm quanh răng (nY) Không viêm QR (nE) n % n % n %
- Giá trị trung bình BMI nhóm nghiên cứu trong giới hạn bình thường
- Có tới 25,0% bệnh nhân thiếu cân và chỉ có 6,7% bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì.
- Không có sự khác biệt về BMI nhóm viêm và không viêm quanh răng.
Bảng 3.5: So sánh kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chung Viêm quanh răng (nY) Không viêm
167,04 > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; a student T test
- Giá trị trung bình albumin và protein máu ở mức bình thường.
- Tỷ lệ giảm protein máu là 5,8%, trong khi tỷ lệ giảm albumin là 24,1%.
- Không có khác biệt về giá trị trung bình và tỷ lệ % giảm protein và albumin giữa nhóm có và không viêm quanh răng.
Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ nhiễm HBV, HCV giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tình trạng Chung Viêm quanh răng
- Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan là 33,3%.
- Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C là 14,4% cao hơn nhiễm virus viêm gan
- Có 12,5% bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan B và C.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan giữa 2 nhóm có và không viêm quanh răng.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ
3.2.1 Một số biểu hiện lâm sàng viêm quanh răng.
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng có hay không có viêm quanh răng (n4)
Nhận xét: Ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có tới 56,7% có viêm quanh răng.
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng
Tình trạng Chung Viêm quanh răng (nY) Không viêm QR (nE) n % n % n % p
Chảy máu chân răng 45 43,3 32 54,2 13 28,9 < 0,05 a Đau nhức 44 42,3 30 50,8 14 31,1 < 0,05 a a Chi-square test
-Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh lý răng miệng tương đối đồng đều, từ 42,3% đến 44,2%.
-Nhóm viêm quanh răng có tỷ lệ các triệu chứng cao hơn nhóm không viêm quanh răng có ý nghĩa, p< 0,05.
Bảng 3.8: Đặc điểm chỉ số cặn, cao răng và vệ sinh răng miệng Đặc điểm Chung
Nhóm viêm quanh răng (nY)
Không viêm quanh răng (nE)
Chỉ số vệ sinh răng miệng
- a student T test; b Chi-square test
-Nhóm viêm quanh răng đều có các chỉ số cặn, chỉ số cao răng và chỉ số vệ sinh răng miệng cao hơn nhóm không viêm có ý nghĩa thống kê, p< 0,001.
-Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số vệ sinh răng miệng kém ở nhóm viêm quanh răng cao hơn nhóm bệnh nhân không viêm quanh răng có ý nghĩa, p 0,05.
Bảng 3.15: Đặc điểm vi khuẩn học Loại vi khuẩn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- 100% bệnh nhân viêm quanh răng có mọc vi khuẩn khi nuôi cấy.
- Phân bố bệnh nhân theo loại vi khuẩn mọc không đồng đều.
Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo số loại vi khuẩn mọc/1 BN Đặc điểm số VK/1 BN Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Phân bố bệnh nhân theo số loại vi khuẩn/1 bệnh nhân không đồng đều.
- Có tới 100% bệnh nhân mọc ít nhất 2 loại vi khuẩn, trong đó tỷ lệ mọc
2 loại vi khuẩn là 91,5% và chỉ có 8,5% bệnh nhân mọc 3 loại vi khuẩn.
Bảng 3.17: Đặc điểm tiêu xương ổ răng trên X-quang (n= 59) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Tất cả 59 bệnh nhân viêm quanh răng đều có tiêu xương ổ răng trên phim X-quang.
- Tỷ lệ bệnh nhân tiêu ngang chiếm 18,6%, có 24 bệnh nhân chiếm 40,7% có kết hợp tiêu ngang và tiêu chéo.
3.2.3 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên X-quang với lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh quanh răng.
Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ tiêu xương ổ răng với triệu chứng lâm sàng (nY)
Tiêu ngang hoặc tiêu chéo (n5) OR, p n % n %
OR = 27,5 Chảy máu chân răng
- Mức độ tiêu xương ổ răng có liên quan có ý nghĩa với các biểu hiện lâm sàng bệnh lý VQR, p< 0,001.
- Ở bệnh nhân có tiêu ngang kết hợp tiêu chéo có nguy cơ mắc hôi miệng cao gấp 27,5 lần; nguy cơ chảy máu chân răng cao gấp 4,5 lần và nguy cơ đau nhức răng cao gấp 5,75 lần so với nhóm bệnh nhân chỉ tiêu ngang hoặc chỉ tiêu chéo, p< 0,01.
Bảng 3.19: Liên quan giữa tiêu xương ổ răng với các chỉ số lợi
Chỉ số Tiêu ngang + chéo
Tiêu ngang hoặc tiêu chéo (n5) P Điểm chỉ số cặn 1,74 ± 0,30 1,31 ± 0,43 < 0,001 a Điểm chỉ số cao răng 1,87 ± 0,44 1,19 ± 0,28 < 0,001 a Điểm vệ sinh răng miệng 3,61 ± 0,34 2,51 ± 0,53 < 0,001 a Độ sâu túi lợi 6,77 ± 0,38 5,24 ± 0,72 < 0,001 a Điểm chỉ số quanh răng 3,83 ± 0,38 3,14 ± 0,35 < 0,001 a Điểm chỉ số lợi 1,59 ± 0,31 1,01 ± 0,36 < 0,001 a Mất bám dính 2.46 ± 1,34 2,12 ± 0,45 < 0,001 a Mức độ lung lay 2,20 ± 0,77 1,42 ± 0,60 < 0,001 a a student T test
- Nhóm bệnh nhân tiêu xương ngang kết hợp tiêu chéo có giá trị các chỉ số cặn, chỉ số cao răng, điểm vệ sinh răng miệng, độ sâu túi lợi, chỉ số quanh răng cơ bản, chỉ số lợi, mất bám dính, mức độ lung lay răng cao hơn nhóm bệnh nhân tiêu ngang hoặc chéo, p< 0,001.
Bảng 3.20: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với tiêu ngang và tiêu chéo trên Xquang
Chỉ số vệ sinh răng miệng 197,49 5,41 - 7198,53 < 0,005 a
Hôi miệng 28,81 2,03 - 408,12 < 0,05 a a Multivariate logistic regression
- Phân tích đa biến chỉ thấy chỉ số vệ sinh răng miệng và hôi miệng là
2 yếu tố độc lập liên quan đến tiêu ngang và tiêu chéo, p< 0,05.
Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC dự báo tiêu ngang và chéo của các chỉ số bệnh quanh răng
Yếu tố AUC p Giá trị
Chỉ số vệ sinh răng miệng 0,951 < 0,001 3,05 95,5 80,0
Mức độ lung lay răng 0,765 < 0,005 1,5 79,2 62,9
Nhận xét: Có rất nhiều chỉ số khám răng có giá trị dự báo tiêu ngang và chéo, trong đó chỉ số quanh răng và chỉ số cao răng có giá trị dự báo tốt.
MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM QUANH RĂNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
3.3.1 Liên quan của viêm quanh răng với lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.21: Liên quan với nhóm tuổi
(nY) Không viêm quanh răng
- Viêm quanh răng là bệnh lý liên quan đến tuổi, tỷ lệ bệnh nhân viêm quanh răng tăng dần theo tuổi, p< 0,005.
- Tỷ lệ bệnh nhân tuổi > 60 có viêm quanh răng cao gấp 2 lần so với nhóm không viêm quanh răng (54,2% so với 26,7%).
Bảng 3.22: Liên quan với giới Đặc điểm
- Không thấy mối liên quan giữa tần suất xuất hiện viêm quanh răng và giới, p>0,05.
Bảng 3.23: Liên quan với hút thuốc lá Đặc điểm
Có viêm quanh răng (nY)
Không hút thuốc (ny) 37 46,8 42 53,2 a Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với hút thuốc lá, p< 0,001.
- Hút thuốc lá có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 8,32 lần so với không hút thuốc lá, p < 0,001.
Bảng 3.24: Liên quan với nghề nghiệp Đặc điểm
Có viêm quanh răng (nY) Không viêm
Nông dân và công nhân (nf) 44 66,7 22 33.3 p < 0,01 a
Trí thức và bộ đội
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với nghề nghiệp, p< 0,01.
- Bệnh nhân là nông dân và công nhân có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 3,06 lần so với nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp là bộ đội và trí thức, p < 0,01.
Bảng 3.25: Liên quan với thời gian lọc máu Đặc điểm
Có viêm quanh răng (nY) Không viêm
TGLM < 5 năm (nu) 35 46.7 40 53,3 a Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với thời gian lọc máu kéo dài, p< 0,005.
- Bệnh nhân có thời gian lọc máu từ 5 năm trở lên có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 5,48 lần so với nhóm có thời gian lọc máu < 5 năm, p < 0,005.
Bảng 3.26: Liên quan với giảm BMI Đặc điểm
OR Không viêm (nE) 6 23,1 39 50 3,33 a Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với giảm BMI, p< 0,05.
- Bệnh nhân có BMI < 18,5 có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 3,33 lần so với nhóm có BMI từ 18,5 trở lên, p < 0,05.
Bảng 3.27: Liên quan với một số chỉ số huyết học Đặc điểm
Viêm quanh răng (nY) Không viêm quanh răng (nE) OR, p
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
TB 205,45 ± 80,46 181,20 ± 50,56 > 0,05 a HST (g/l) 87,89 ± 14,97 88,73 ± 13,84 > 0,05 a a Student T test; b Fisher’s exact test; c Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với tăng số lượng bạch cầu và số lượng bạch cầu neutrophil, p< 0,01.
- Không thấy liên quan tần suất xuất hiện viêm quanh răng với số lượng giảm và mức độ tiểu cầu cũng như HST, p> 0,05.
Bảng 3.28: Liên quan với một số chỉ số sinh hoá máu Đặc điểm
Viêm quanh răng (nY) Không viêm quanh răng (nE) OR, p
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
TB 4,7 (3,2 - 7,8) 1,6 (0,9 - 2,79) < 0,001 b Ure (mmol/l) 29,78 ± 9,08 24,85 ± 5,00 < 0,001 a Creatinine (μL/hmol/l) 1044,04 ± 200,45 1051,40 ± 167,04 > 0,05 a a Student T test; b Mann-Whitney U test; c Fisher’s exact test; d Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với tăng CRP và nồng độ CRP cũng như ure máu, p< 0,001.
- Không thấy liên quan tần suất xuất hiện viêm quanh răng với giảm protein, albumin cũng như tăng nồng độ creatinine máu, p> 0,05.
Bảng 3.29: Liên quan với nhiễm virus viêm gan Đặc điểm
Không viêm (nE) 10 29,4 35 50 a Chi-square test
- Tần suất xuất hiện viêm quanh răng liên quan với tình trạng nhiễm virus viêm gan, p< 0,05.
- Bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan có nguy cơ viêm quanh răng cao gấp 2,4 lần so với nhóm không nhiễm virus viêm gan, p < 0,05.
Bảng 3.30: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với viêm quanh răng Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% P
CRP (mg/l) 1,770 1,315 - 2,383 < 0,001 a a Multivariate logistic regression
- Tuổi cao, hút thuốc và CRP máu là những yếu tố độc lập liên quan đến tình trạng viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ, p< 0,005 và 0,001.
Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC dự báo viêm quanh răng của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Yếu tố AUC p Giá trị
Thời gian lọc máu (Năm) 0,729 < 0,001 4,37 50,8 88,9
Nhận xét: Có rất nhiều chỉ số lâm sàng có giá trị dự báo viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ, trong đó nồng độ CRP máu có giá trị dự báo tốt.
3.3.2 Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ
Bảng 3.31: So sánh lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp
Chỉ tiêu Nhóm can thiệp
(nY) Nhóm không can thiệp (nE) p
BMI 19,73 ± 2,24 20,46 ± 1,86 > 0,05 a a Student T test; b Mann-Whitney U test; c Fisher’s exact test; d Chi-square test
- Nhóm bệnh nhân viêm quanh răng can thiệp có tuổi trung bình, thời gian lọc máu trung bình dài hơn, tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn so với nhóm không can thiệp, p< 0,05.
Bảng 3.32: So sánh cận lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp
Chỉ tiêu Nhóm can thiệp
(nY) Nhóm không can thiệp (nE) p
Neutrophil (G/L) 5,09 ± 2,21 3,96 ± 1,63 < 0,01 a Tiểu cầu (G/L) 205,45 ± 80,46 181,20 ± 50,56 > 0,05 a HST (g/l) 87,89 ± 14,97 88,73 ± 13,84 > 0,05 a Ure (mmol/l) 29,78 ± 9,08 24,85 ± 5,00 < 0,005 a Creatinine (μL/hmol/l) 1044,04 ± 200,45 1051,40 ± 167,04 > 0,05 a Protein (g/l) 71,97 ± 7,95 71,90 ± 6,78 > 0,05 a Albumin (g/l) 37,55 ± 5,49 39,29 ± 5,04 > 0,05 a CRP (mg/l) 4,7 (3,2 - 7,8) 1,6 (0,9 - 2,79) < 0,001 b a Student T test; b Mann-Whitney U test; c Fisher’s exact test; d Chi-square test
- Nhóm bệnh nhân viêm quanh răng can thiệp có số lượng BC, số lượng N, nồng độ ure và CRP huyết tương cao hơn so với nhóm không can thiệp, p< 0,05.
Bảng 3.33: Biến đổi một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng trước và sau điều trị
Chảy máu chân răng 32 54,2 7 11,9 < 0,001 a Đau nhức 30 50,8 9 15,3 < 0,001 a
Vệ sinh răng miệng 2,96 ± 0,71 0,49 ± 0,33 < 0,001 b Mất bám dính lâm sàng 2.56 ± 0,78 2,12 ± 0,15 < 0,001 b Mức độ lung lay 1,74 ± 0,77 0,83 ± 0,96 < 0,001 b a Mc Nemar test; b paired-sample T test
- Sau điều trị cho kết quả tốt Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng hôi miệng, đau nhức và chảy máu chân răng giảm có ý nghĩa, p< 0,001.
- Giá trị trung bình các chỉ số cặn, chỉ số cao răng, điểm vệ sinh răng miệng, chỉ số quanh răng cơ bản, chỉ số lợi, mất bám dính lâm sàng, mức độ lung lay răng sau điều trị thấp hơn trước điều trị, p< 0,001.
Lần 2 âm tính Mọc lần 2
Bảng 3.34: Biến đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị Đặc điểm
Trước điều trị (nY) Sau điều trị (nY)
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % p
TB 4,7 (3,2 - 7,8) 2,1 (0,8 - 3,2) < 0,001 b a Paired-samples T test; b Wilcoxon test; c Mc Nemar test
- Sau điều trị số lượng BC, N và tỷ lệ tăng BC, N cũng như nồng độ CRP cũng như tỷ lệ tăng CRP huyết tương giảm hơn so với trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,001.
- Không thấy biến đổi về lượng HST trước và sau điều trị, p> 0,05.
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mọc vi khuẩn lần 2 sau 1 tuần (nY)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mọc lại sau 1 tuần điều trị thấp, chỉ chiếm 10,2%.
Bảng 3.35: So sánh lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn
Chỉ tiêu Nhóm còn VK
BMI 18,35 ± 2,49 19,89 ± 2,18 > 0,05 a a Student T test; b Mann-Whitney U test; c Fisher’s exact test
- Nhóm bệnh nhân còn mọc vi khuẩn sau 1 tuần điều trị có tuổi trung bình cao hơn, thời gian lọc máu trung bình dài hơn nhóm bệnh nhân không còn mọc vi khuẩn lần 2, p< 0,01.
Bảng 3.36: So sánh cận lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn
Chỉ tiêu Nhóm còn VK
Neutrophil (G/L) 6,01 ± 1,80 4,99 ± 2,24 > 0,05 a Tiểu cầu (G/L) 273,0 ± 147,18 197,81 ± 67,46 > 0,05 a HST (g/l) 77,83 ± 9,76 89,03 ± 15,09 > 0,05 a Ure (mmol/l) 32,92 ± 9,30 29,42 ± 9,08 > 0,05 a Creatinine (μL/hmol/l) 996,05 ± 121,84 1049,47 ± 207,59 > 0,05 a Protein (g/l) 67,79 ± 8,07 72,45 ± 7,87 > 0,05 a Albumin (g/l) 31,72 ± 6,03 38,21 ± 5,07 < 0,01 a CRP (mg/l) 8,65 (7,60 - 12,03) 4,5 (3,05 - 6,80) < 0,005 b a Student T test; b Mann-Whitney U test; c Fisher’s exact test
Bảng 3.37: So sánh một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng ở nhóm còn mọc và không còn vi khuẩn
Chảy máu chân răng 6 100 26 49,1 < 0,05 a Đau nhức 6 100 24 45,3 < 0,05 a
Chỉ số lợi 1,93 ± 0,17 1,17 ± 0,39 < 0,001 b Chỉ số cặn 1,56 ± 0,25 1,47 ± 0,45 > 0,05 b Chỉ số cao răng 2,41 ± 0,19 1,36 ± 0,38 < 0,001 b
Mức độ lung lay 3,00 ± 0,00 1,60 ± 0,68 < 0,001 b a Fisher’s exact test; b Student T test
- Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng hôi miệng, đau nhức và chảy máu chân răng ở nhóm không mọc vi khuẩn giảm có ý nghĩa, p< 0,001.
- Giá trị trung bình chỉ số cao răng, điểm vệ sinh răng miệng, chỉ số quanh răng cơ bản, chỉ số lợi, mức độ lung lay răng ở nhóm không mọc vi khuẩn thấp hơn nhóm còn mọc vi khuẩn, p< 0,001.
Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC các chỉ số tăng dự báo còn mọc lại vi khuẩn
Yếu tố AUC p Giá trị
Cut-off Độ nhạy Độ đặc hiệu
Tuổi (Tuổi) 0,769 < 0,05 71,5 66,7% 92,5% Độ sâu túi lợi
Chỉ số cao răng 0,986 < 0,001 2,05 100,0% 96,2% Chỉ số vệ sinh răng 0,978 < 0,001 3,75 100,0% 92,5%
Mức độ lung lay răng 0,943 < 0,001 2,5 100,0% 88,7%
Thời gian lọc máu (Năm) 0,747 < 0,05 3,0 100,0% 50,9%
Nhận xét: Có rất nhiều chỉ số lâm sàng có giá trị dự báo còn mọc lại vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ, trong đó chỉ số lợi,chỉ số cao răng, chỉ số vệ sinh răng miệng có giá trị dự báo tốt.
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC các chỉ số giảm dự báo còn mọc lại vi khuẩn
Yếu tố AUC p Giá trị Cut-off Độ nhạy Độ đặc hiệu HST (g/l) 0,767 < 0,001 79,5 83,3% 71,7%
Nhận xét: Giảm HST và albumin có giá trị dự báo mọc lại vi khuẩn sau
1 tuần điều trị ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có viêm quanh răng.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đặc điểm tuổi và giới: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54,16 ± 15,72 tuổi (trong đó nhóm VQR là 59,64 tuổi và nhóm không VQR là 46,98 tuổi), trong đó tỷ lệ các nhóm tuổi phân bố không đồng đều Ở nhóm BN VQR, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm bệnh nhân > 60 tuổi chiếm 54,2%, các lứa tuổi từ 30-60 có tỷ lệ tương đối đều nhau, tỷ lệ thấp nhất là nhóm bệnh nhân từ 30 tuổi trở xuống chiếm 1,7% Khi so sánh với đặc điểm tuổi của các nghiên cứu về viêm quanh răng ở bệnh nhân BTMT, chúng tôi nhận thấy tuổi ở các nghiên cứu là khác nhau Tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu của Bastos JA
[116] là 56 tuổi; nghiên cứu của Jenabian N [117] là 47,9; nghiên cứu của Kim YJ [86] là 47 tuổi; nghiên cứu của Rodriguez-Godoy M [135] là 55,7 tuổi Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng bệnh nhân lọc máu chu kỳ, do vậy chúng tôi không có số liệu để so sánh Tuổi cao là một yếu tố liên quan đến tỷ lệ và mức độ viêm quanh răng ở người bình thường cũng như ở người bệnh mắc bệnh mạn tính bao gồm cả bệnh nhân BTMT có và chưa có lọc máu chu kỳ.
Phân bố về giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng đều, nhóm BN VQR nam chiếm 64,4% (38/59 BN) và nữ chiếm 35,6% (21/59 BN) Tỷ lệ nam và nữ ở các nghiên cứu sẽ khác nhau liên quan đến bệnh lý mắc phải cũng như phân bố tại các bệnh viện Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của nghiên cứu của Bastos JA [116] cho kết quả ngược lại nam chiếm 41,0% và nữ 59,0%; trong khi của Jenabian N [117] nam là 63/115 (chiếm 54,8%) và nữ là 52/115 (chiếm 45,2%) tương đương nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ khác biệt về nam và nữ không ảnh hưởng nhiều đến tình trạng viêm quanh răng.
- Đặc điểm thời gian thận nhân tạo: Thời gian LMCK trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,83 năm (khoảng 35 tháng), trong đó nhóm VQR là 4,5 năm và nhóm không VQR là 2,41 năm Ở nhóm BN VQR số bệnh nhân có thời gian LMCK < 5 năm là chủ yếu chiếm 59,3%, tỷ lệ từ 5 năm trở lên chiếm 40,7% Cũng như tuổi và giới, thời gian LMCK ở mỗi nghiên cứu là khác nhau Thời gian lọc máu chu kỳ của bệnh nhân trong nghiên cứu của Kim YJ [86] là 3,43 năm; của Rapone B [120] là 38,5 tháng. Thời gian LM khác nhau sẽ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK chu kỳ.
- Đặc điểm nghề nghiệp và tình trạng hút thuốc lá: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp không đồng đều: tỷ lệ bệnh nhân là công nhân và nông dân chiếm cao 63,5%, còn lại 36,5% là bộ đội và trí thức (trong đó nhóm BN VQR có tỷ lệ BN nông dân và công nhân là 74,8%, còn lại 25,2% là bộ đội và trí thức) Tỷ lệ này sẽ ảnh hưởng đến mức độ và tần suất xuất hiện viêm quanh răng, bởi liên quan đến kiến thức vệ sinh răng miệng của bệnh nhân Trong nghiên cứu có 24,1% bệnh nhân hút thuốc lá và tất cả là nam giới (nhóm VQR là 37,3% cao hơn nhóm không VQR là 6,7%) Tỷ lệ nghề nghiệp, cũng như hút thuốc lá đặc trưng cho mỗi nghiên cứu với đặc điểm bệnh nhân khác nhau Tuỳ theo mức độ hút thuốc, ảnh hưởng đến tình trạng răng miệng cửa bệnh nhân cũng khác nhau.
- Đặc điểm huyết áp và thiếu máu của nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ THA lên tới 91,3%, chỉ có 8,7% bệnh nhân không THA (Nhóm VQR và không VQR có tỷ lệ tương đồng) THA là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân TNT chu kỳ, các trung tâm lọc máu trong nước các tỷ lệ THA gần tương đương Tại khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện đa khoa
Hà Đông tỷ lệ THA được công bố là 84,1% khi đánh giá 151 bệnh nhân nghiên cứu [136] còn ở Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ này là 62,4% [137] Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân đồng thời cũng là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân BTMT Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu trước lọc
≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân có chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường nhưng đang phải dùng thuốc chống tăng huyết áp Cơ chế tăng huyết áp ở bệnh nhân TNT chu kỳ là: quá tải thể tích dịch ngoại bào, ứ muối, tăng hoạt tính hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterol, hệ thần kinh giao cảm, mất cân bằng giữa các chất hoạt mạch màng tế bào, ưu năng tuyến cận giáp, do điều trị thay thế Erythropoietin, giảm oxy máu ban đêm liên quan tới rối loạn giấc ngủ.
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp và luôn song hành với bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối có và chưa có lọc máu Tỷ lệ thiếu máu chiếm đại đa số trong nghiên cứu này 96,2% (nhóm VQR và không VQR tỷ lệ thiếu máu tương đồng) Như vậy, tỷ lệ thiếu máu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu khác ở bệnh nhân TNT chu kỳ [136] [137] Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân LMCK Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối có và chưa lọc máu, thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây nên, đặc điểm của thiếu máu do BTMT là thiếu máu giảm sản (thiểu sản tủy) và đẳng sắc Sản xuất thiếu Erythropoietin là nguyên nhân chính của thiếu máu trong BTMT, đây là hormone có tác dụng kích thích sự biệt hoá hồng cầu - từ giai đoạn hồng cầu ưa axít đến giai đoạn hồng cầu ưa kiềm Nguyên nhân tiếp theo là giảm đời sống hồng cầu do cơ thể bị nhiễm toan chuyển hoá, tủy xương bị ức chế do nhiễm độc mạn tính gây nên Bên cạnh đó, quá trình lọc máu cũng làm mất máu, làm tăng khả năng tan vỡ hồng cầu, càng thúc đẩy mức độ thiếu máu ở những bệnh nhân BTMT Thiếu máu còn do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu như sắt, axít folic, các yếu tố vi lượng…, do tình trạng kém dinh dưỡng, giảm hấp thu ở đường tiêu hoá vì trình trạng tăng urê huyết thường xuyên gây nên Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh, đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân BTMT LMCK.
- Đặc điểm BMI, nồng độ albumin máu và nhiễm virus viêm gan của đối tượng nghiên cứu: Mức BMI trung bình trong giới hạn bình thường
20,05 (nhóm VQR là 19,73), tỷ lệ thiếu cân chiếm 25,0% (nhóm VQR là 33,9%), thừa cân béo phì chiếm 6,7% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong nước [136], [137] Với người Việt nam cũng như người châu Á, BMI thường thấp hơn nhóm người châu lục khác liên quan đến đặc điểm di truyền Ở bệnh nhân TNT chu kỳ, ngoài thừa cân và béo phì cần quan tâm đến thiếu cân, một biểu hiện của thiếu dinh dưỡng, bệnh nhân cần có chế độ ăn hợp lý để giảm tỷ lệ thiếu cân ở các trung tâm lọc máu.
Nồng độ albumin máu trung bình là 38,3 g/l, trong đó tỷ lệ giảm albumin chiếm 24,1% (nhóm VQR có tỷ lệ tương đồng nhóm không VQR). Albumin giảm ở bệnh nhân LMCK liên quan đến nhiều yếu tố trong đó có chế độ ăn, viêm…albumin cũng là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Tình trạng thiếu cân cũng như giảm albumin máu luôn trong mối liên quan với tình trạng viêm của bệnh nhân trong đó có viêm răng miệng.
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan là 33,3%, trong đó nhiễm virus viêm gan C là 14,4% cao hơn nhiễm virus viêm gan B là 5,8% và đồng nhiễm là 12,5%;không có sự khác biệt giữa nhóm VQR và không VQR Ở bệnh nhân LMCK nhiễm virus viêm gặp với tỷ lệ tương đối cao, liên quan đến quá trình thực hiện kỹ thuật lọc máu can thiệp và tái sử dụng dây máu và quả lọc Tỷ lệ nhiễm phụ thuộc vào từng trung tâm lọc máu, ở trung tâm lọc máu ổn định, ít bệnh nhân chuyển tuyến thì tỷ lệ nhiễm thấp hơn.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG
4.2.1 Tỷ lệ viêm quanh răng và các triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có tới56,7% có viêm quanh răng Khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi thấy có sự khác biệt.
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ viêm quanh răng của các nghiên cứu
Tác giả Đặc điểm đối tượng Tỷ lệ
Ruospo M và cộng sự năm 2017 [119]
3338 bệnh nhân LMCK, tuổi trung bình 59,5 tuổi 40,6%
Kim YJ và cộng sự năm 2017 [86]
115 bệnh nhân LMCK, 61,74% là nam, tuổi trung bình 47,3 tuổi, thời gian LMCK trung bình 3,43 năm.
135 bệnh nhân LMCK, 52,5% là nam, 41,4% có hút thuốc lá 86,0%
1350 người cao tuổi, 85,7% là nam, 12,4% có hút thuốc lá 83,8%
Abou-Bakr A và cộng sự 2022 [139]
263 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, 62,7% là nam, tuổi trung bình là 48,12.
104 bệnh nhân LMCK, 59,6% là nam, tuổi trung bình là 54,16 tuổi, thời gian lọc máu trung bình là 2,83 năm, có 24,1% hút thuốc lá.
Như vậy, tuỳ theo từng đối tượng nghiên cứu sẽ có tỷ lệ mắc viêm quanh răng khác nhau Ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh sinh bệnh lý này Viêm quanh răng và bệnh thận mạn gồm cả có và chưa có lọc máu chu kỳ, có mối quan hệ 2 chiều với nhau. Viêm quanh răng bắt nguồn từ tổn thương tổ chức quanh răng và hoặc nhiễm khuẩn quanh răng Các yếu tố nguy cơ bao gồm những yếu tố nguy cơ chung và những yếu tố nguy cơ ở người bệnh mắc bệnh thận mạn Các yếu tố tại chỗ: Mảng bám răng ở vị trí tiếp giáp giữa bề mặt răng và bề mặt lợi là căn nguyên khởi phát VQR mạn tính Mất bám dính và tiêu xương đồng hành cùng với sự tăng tỉ lệ vi khuẩn Gram âm ở mảng bám răng dưới lợi, đặc biệt là các vi khuẩn: Bacteroides gingivalis, Bacteroides forsythus và Treponema denticola, 4 loài vi khuẩn này thường liên quan với các đợt mất bám dính và tiêu xương Vì mảng bám vi khuẩn là căn nguyên của VQR mạn tính nên các yếu tố giúp hình thành mảng bám hoặc ngăn cản việc loại bỏ mảng bám đều là yếu tố thuận lợi phát triển bệnh Cao răng là yếu tố giúp mảng bám răng bám dính nhiều nhất Loại bỏ mảng bám răng là việc quan trọng Các yếu tố thuận lợi khác như hàn răng mặt bên, mặt ngoài, mặt trong sai kỹ thuật, răng giả sai kỹ thuật hay cách sử dụng hàm giả tháo lắp không đúng, răng mọc chen chúc, bất thường giải phẫu răng (có rãnh, vùng lõm bất thường), hở chẽ chân răng Bệnh nhân bệnh thận mạn tính có những yếu tố nguy cơ đặc biệt là tình trạng giảm phản ứng miễn dịch với các tác nhân bên ngoài Các nhà khoa học cho rằng đáp ứng miễn dịch yếu làm tăng tỷ lệ mắc và tiến triển nhanh của bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân LMCK [107].Hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân LMCK, đặc biệt là những người bị BTMT giai đoạn cuối do ĐTĐ gây ra, có thể không thể chống lại vi khuẩn Ngoài tình trạng dễ bị tổn thương miễn dịch này, tình trạng răng miệng xấu đi do tích tụ nhiều mảng bám, vôi răng, nồng độ urê trong nước bọt và nồng độ pH trong nước bọt được cho là có liên quan đến tần suất cao của các bệnh quanh răng [107] Hơn nữa, vệ sinh răng miệng kém do chảy máu nướu và giảm chức năng thận tồn dư so với người khỏe mạnh có thể liên quan đến tình trạng viêm mô quanh răng dai dẳng ở bệnh nhân LMCK [107] Cuối cùng, tình trạng viêm mạn tính và nhiễm vi khuẩn nhất quán trong điều kiện đáp ứng miễn dịch yếu được suy đoán là góp phần lan truyền vi khuẩn từ các mô quanh răng khu trú vào máu, và dẫn đến tình trạng viêm hệ thống tiếp theo ở bệnh nhân LMCK.
Bàn về tỷ lệ bệnh khác nhau ở các nghiên cứu chúng tôi cho rằng, tỷ lệ này phụ thuộc rất nhiều vào đối tượng nghiên cứu Ở các nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh quanh răng cao, có khi gấp 2 lần so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cho rằng điều này có thể giải thích được. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài bệnh nhân bao gồm cả ĐTĐ, một yếu tố nguy cơ gây viêm quanh răng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi không gồm bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của Kim YJ và cộng sự năm 2017 [86]; Rodriguez-Godoy M và cộng sự năm 2019 [121];Abou-Bakr A và cộng sự 2022 [139] từ 38,5 đến 40,2% Thêm vào nữa tỷ lệ hút thuốc lá của các nghiên cứu trên cũng từ 41,4% đến 43,6% (gấp 2 số bệnh nhân hút thuốc của chúng tôi) Như vậy, với các yếu tố nguy cơ viêm quanh răng xuất hiện nhiều, làm cho tỷ lệ viêm quanh răng ở các nghiên cứu nước ngoài kể trên cao hơn của chúng tôi So sánh với kết quả trong nước, tỷ lệ viêm quanh răng trong nghiên cứu của Trương Mạnh Nguyên 2021 [138] cũng là 83,8%, cao hơn chúng tôi rất nhiều Lý giải cho điều này, chúng tôi nhận thấy đối tượng nghiên cứu của Trương Mạnh Nguyên là người cao tuổi, cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh răng miệng Hơn nữa nhóm đối tượng của tác giả này có tới 214/1350 (chiếm 15,9%) người cao tuổi mắc ĐTĐ và 606/1350 (chiếm 44,9%) người mắc bệnh tim mạch, là những bệnh lý nguy cơ cho tăng tỷ lệ mắc bệnh quanh răng [107] Như vậy, bệnh thận mạn có lọc máu ảnh hưởng đến tần suất mắc viêm quanh răng Trên thực tế, mức độ nghiêm trọng của viêm quanh răng có liên quan đáng kể với nồng độ CRP, albumin trong huyết thanh và nhiều loại khoáng chất khác nhau Ngoài ra, một số cytokine và phân tử liên quan đến viêm, chẳng hạn như IL-6, Il-8, TNF-α bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm quanh răng Kết quả là, mối liên hệ đáng kể giữa bệnh viêm quanh răng và các tình trạng bệnh lý khác nhau, bao gồm bệnh tim mạch, BTMT có và chưa có lọc máu.
Viêm quanh răng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như sống còn ở bệnh nhân suy thận LMCK Có một số cơ chế mà vi khuẩn viêm quanh răng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, chẳng hạn như nhiễm khuẩn huyết, giải phóng cytokine và viêm, tiếp xúc trực tiếp qua phá hủy xương ổ răng Hai cơ chế đầu tiên là con đường phổ biến dẫn đến suy đa cơ quan. Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập vào dòng máu qua tổn thương viêm quanh răng và của các chất trung gian gây viêm, chẳng hạn như interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF) -α, được tạo ra trong tổn thương có thể được đưa vào hệ tuần hoàn Điều quan trọng là ý nghĩa bệnh lý của các quá trình như vậy ở bệnh nhân LMCK khác với ý nghĩa bệnh lý của những người khỏe mạnh Ngoài ra, môi trường tăng urê huyết do BTMT đã được báo cáo là điều chỉnh mức độ của các cytokine khác nhau và các phân tử liên quan đến viêm, bao gồm cả thụ thể giống như điện tích trong các tế bào miễn dịch,dẫn đến tăng viêm [107] Hơn nữa, các nhà nghiên cứu khác đã đặc biệt chú ý đến mối quan hệ giữa BTMT và stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mô và các phân tử kết dính [107].
Biểu hiện lâm sàng các triệu chứng bệnh lý viêm quanh răng nghèo nàn Tuy nhiên, có tới 66,1% bệnh nhân có ít nhất 1 trong các biểu hiện: hôi miệng; chảy máu chân răng; đau nhức răng Ở nhóm VQR, phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh lý răng miệng tương đối đồng đều, từ 50,8% đến 54,2% Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Anh và cộng sự [140] trên 32 bệnh nhân viêm quanh răng phá huỷ có chỉ định can thiệp thấy tỷ lệ chảy máu lợi lên tới 96,43%, trong khi đau răng là 53,37% và hôi miệng 57,14% Như vậy, tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng VQR của chúng tôi thấp hơn biểu hiện chảy máu, còn đau răng và hôi miệng tương đồng, lý giải trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân ĐTĐ, một nguyên nhân gây tổn thương răng lợi.
4.2.2 Đặc điểm các chỉ số khám răng và mô quanh răng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nhóm viêm quanh răng đều có các chỉ số cặn, chỉ số cao răng và chỉ số vệ sinh răng miệng cao hơn nhóm không viêm có ý nghĩa, p< 0,001 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số vệ sinh răng miệng kém ở nhóm viêm quanh răng cao hơn nhóm bệnh nhân không viêm quanh răng có ý nghĩa, p< 0,001 (89,8% so với 20,0%) Giá trị trung bình của chỉ số quanh răng cơ bản ở nhóm viêm quanh răng là 3,42 Tất cả các bệnh nhân đều ở mức 3 và 4 với tỷ lệ tương ứng là 57,6% và 42,4% Nhóm bệnh nhân viêm quanh răng có chỉ số lợi trung bình là 1,25 Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ chỉ số lợi mức vừa chiếm cao nhất 62,7%, chỉ có 3,4% ở mức nặng và33,9% ở mức nhẹ Nhóm bệnh nhân có viêm quanh răng, độ sâu túi lợi trung bình lên tới 5,86 mm Có tới 57,7% bệnh nhân có độ sâu túi lợi từ 6,0 mm trở lên Điểm trung bình của chỉ số lung lay răng là 1,74 Phân bố tương đối đồng đều ở mức 1,2 và 3, trong đó tỷ lệ mức 3 lên tới 20,3% Khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy có kết quả tương đồng về mức độ tổn thương lợi.
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm tổn thương lợi của các nghiên cứu Tác giả Đặc điểm đối tượng Đặc điểm các chỉ số
Bastos JA và cộng sự năm
25 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu và 22 bệnh nhân LMCK có viêm quanh răng, tuổi trung bình 56 tuổi.
- Độ sâu túi lợi trung bình 2,5 mm.
Jenabian N và cộng sự năm
115 bệnh nhân LMCK, tuổi trung bình 47,9 tuổi.
- Độ sâu túi lợi: 4,41 ± 1,4 mm.
Kim YJ và cộng sự năm
115 bệnh nhân LMCK, 61,74% là nam, tuổi trung bình 47,3 tuổi, thời gian LMCK trung bình 3,43 năm.
- Độ sâu túi lợi: 2,2 ± 0,6 mm
38 mức độ nặng, 37 vừa và
38 chỉ có viêm lợi nhẹ Tuổi trung bình 43,1 tuổi, nam chiếm 63,7%.
- Chảy máu: nhóm nặng 65,8%; vừa là 31,8%.
- Độ sâu túi lợi: nhóm nặng 4,95 ± 0,87 mm; nhóm viêm vừa: 3,37 ± 0,51 mm
70 bệnh nhân viêm quanh răng toàn thể, tuổi trung bình là 44,27 tuổi, nam chiếm 62,9%.
- Chỉ số mảng bám trung bình: 2,67 ± 0,56.
- Chỉ số lợi trung bình là 2,37 ± 0,93.
- Độ sâu túi quanh răng trung bình: 5,63 ± 1,12 mm.
- Mất bám dính trung bình 5,73 ± 3,15 mm.
104 bệnh nhân LMCK, 59,6% là nam, tuổi trung bình là 54,16 tuổi, thời gian lọc máu trung bình là 2,83 năm, có 24,1% hút thuốc lá.
- Chỉ số vệ sinh răng miệng trung bình là 2,29 ± 0,99.
- Chỉ số quanh răng cơ bản 3,42 ± 0,49.
- Chỉ số lợi trung bình là 1,25 ± 0,44.
- Độ sâu túi quanh răng trung bình: 5,86 ± 0,96 mm.
- Độ lung lay trung bình: 1,74 ± 0,77
Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số khám quanh răng của các nghiên cứu tại Việt nam ở mức độ nặng hơn so với các nghiên cứu trên thế giới, đặc biệt độ sâu túi lợi Khi so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu khác trong nước, chúng tôi nhận thấy có kết quả tương đồng về tổn thương mô quanh răng Bệnh viêm quanh răng là một tình trạng viêm mạn tính phổ biến, ban đầu do vi khuẩn gây ra, dẫn đến hình thành các túi lợi bị nhiễm trùng, phá hủy cấu trúc liên kết sâu của lợi và xương ổ răng, di động quá mức của răng và gây rụng sớm [141] Tính nhạy cảm với bệnh viêm quanh răng phụ thuộc vào các yếu tố như phản ứng của người bệnh, hệ thực vật gây bệnh, tuổi tác, giới tính, trình độ học vấn và tần suất thăm khám nha khoa Bệnh thận giai đoạn cuối đã được chứng minh là không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe chung của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng và viêm quanh răng [141] Các quan sát từ nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân LMCK có các vấn đề về bệnh quanh răng nghiêm trọng so với nhóm người khoẻ mạnh Những vấn đề này có thể liên quan đến nhiều yếu tố, chẳng hạn như tình trạng ức chế miễn dịch tương đối, thuốc điều trị THA hoặc thiếu máu, chứng loạn dưỡng xương do thận và mất xương và hạn chế lượng nước uống vào [141].
Sự gia tăng mảng bám và lắng đọng cao răng ở bệnh nhân LMCK có thể là do vệ sinh răng miệng kém Ở những bệnh nhân bị tổn thương mô quanh răng các cytokine gây viêm được tiết ra để đáp ứng với các lipopolysaccharid của mầm bệnh viêm quanh răng, gây rối loạn thận hoặc làm bệnh trầm trọng hơn Những thay đổi toàn thân và giảm tiết nước bọt do suy thận mạn tính, sử dụng nhiều thuốc, nôn mửa và giảm khả năng tự chăm sóc răng miệng đều có thể ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng ở những bệnh nhân này Tình trạng urê huyết ở bệnh nhân LMCK có thể ngăn chặn các phản ứng viêm trong mô, dẫn đến việc phát hiện viêm quanh răng không thường xuyên [141].
Trong bệnh viêm quanh răng, quá trình viêm kéo dài từ các mô bề mặt đến các mô liên kết sâu hơn gây mất xương ổ răng và phá hủy dây chằng quanh răng do quá trình tổng hợp và hoạt hóa chất nền metalloproteinase có nguồn gốc từ vật chủ Mô liên kết tiếp giáp với túi quanh răng bị thâm nhiễm nhiều với sự thâm nhiễm tế bào dày đặc của bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào lympho B và T Chính vì vậy, ước tính rằng ở những bệnh nhân bị viêm quanh răng vừa đến nặng và có độ sâu túi từ 6-7 mm và tiêu xương, diện tích bề mặt của viêm và nhiễm trùng dao động từ
4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm quanh răng
- Đặc điểm một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu: Trong nghiên cứu này, khi so sánh một số chỉ số huyết học và sinh hoá liên quan đến viêm bao gồm số lượng bạch cầu ngoại vi và nồng độ hs-CRP huyết tương chúng tôi nhận thấy nhóm viêm quanh răng có số lượng BC, N và giá trị trung bình của CRP huyết tương cao, tỷ lệ tăng BC, N và CRP cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không có viêm quanh răng Viêm quanh răng là một bệnh viêm bắt đầu bởi tình trạng viêm vi khuẩn ở miệng, kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh, dẫn đến việc giải phóng các cytokine tiền viêm và tăng các tế bào thực bào và tế bào lympho Tình trạng viêm nhiễm này và các độc tố tiếp tục thúc đẩy sự phá hủy mô liên kết quanh răng và xương ổ răng Sự tương tác của các yếu tố phức tạp này gây ra một rối loạn có hệ thống, bao gồm tổn thương quanh răng, viêm hệ thống và độc tố urê, tiếp tục tương tác trong một vòng luẩn quẩn Hou Y và cộng sự năm 2017 [100] cũng cho thấy kết quả này khi thực hiện nghiên cứu trên 136 bệnh nhân bệnh thận mạn tính Phát hiện của chúng tôi củng cố kết quả nghiên cứu khác [142] đã công bố trước đó cũng báo cáo sự gia tăng các giá trị trong huyết thanh đối với CRP và các chất trung gian khác của đáp ứng giai đoạn cấp tính như LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp), đường huyết và giảm nồng độ HDL (lipoprotein mật độ cao) và số lượng bạch cầu trung tính trong máu ngoại vi.
Bạch cầu đa nhân trung tính là một trong những phản ứng đầu tiên của các tế bào viêm để di chuyển đến vị trí viêm quanh răng, theo sau các cytokine tiền viêm như interleukin-8 được tiết ra bởi các tế bào biểu mô miệng, nguyên bào sợi và các tế bào miễn dịch Ngoài ra, các bạch cầu đa nhân trung tính được tuyển chọn vào vị trí bị thương trong vòng vài phút sau khi bị tổn thương mô quanh răng, đây là dấu hiệu của tình trạng viêm cấp tính Mặc dù các bạch cầu đa nhân trung tính về cơ bản là các tế bào bảo vệ, nhưng sự thay đổi chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính tại chỗ sẽ gây viêm quanh răng cấp tính Những thay đổi này có thể liên quan đến các chức năng khác nhau như khả năng kết dính, phản ứng hóa học và chức năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính Các hạt tế bào chất của chúng chứa một số enzym, khi được giải phóng, sẽ phân hủy các yếu tố cấu trúc của tế bào mô quanh răng và chất nền ngoại bào Bạch cầu đa nhân trung tính là những tế bào tồn tại trong thời gian ngắn, khi tương tác với mầm bệnh và chất độc của nó, chúng sẽ chết với số lượng lớn tại các vị trí mô quanh răng viêm cấp tính
[26] Do đó, sự tích tụ và chết hàng loạt của bạch cầu đa nhân trung tính là một trong những nguyên nhân chính gây ra sự phân hủy mô trong bệnh viêm quanh răng tiến triển Bên cạnh đó, yếu tố kích thích tế bào bạch cầu đơn nhân (GM-CSF) có trong dịch mô quanh răng, có thể trì hoãn quá trình chết của bạch cầu đa nhân trung tính trong bệnh viêm quanh răng mạn tính [28].
Sự tích tụ cục bộ của các bạch cầu đa nhân trung tính chức năng tại các vị trí viêm có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ vật chủ chống lại nhiễm trùng, và việc loại bỏ có trật tự các tế bào này cũng quan trọng không kém trong việc giải quyết phản ứng viêm.
- Đặc điểm vi khuẩn học: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
100% bệnh nhân (59/59 bệnh nhân) mọc vi khuẩn khi nuôi cấy và có cả vi khuẩn kị khí và ái khí xuất hiện Loại vi khuẩn xuất hiện với tỷ lệ khác nhau, tỷ lệ bệnh nhân mọc 2 loại vi khuẩn chiếm cao nhất 91,5%, chỉ có 8,5% bệnh nhân mọc 3 loại vi khuẩn Vi khuẩn kị khí nằm trong phức hợp màu cam có khả năng gây bệnh viêm quanh răng Pavimonas Micra chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loài VK kị khí nuôi cấy và phân lập được, chiếm 32.2% Kết quả này cũng tương đương với tác giả Gerhard Schmalz và cộng sự (2016) [143] khi nghiên cứu trên 70 bệnh nhân trong đó có 35 bệnh nhân suy thận LMCK và 35 bệnh nhân được ghép thận nhờ PCR cho thấy có sự xuất hiện vi khuẩn
P Micra lần lượt với tỉ lệ 97% ở nhóm BN suy thận LMCK, 17% ở nhóm BN được ghép thận (p< 0.01) Sự xuất hiện với tỉ lệ cao P Micra có thể được giải thích bởi sự tăng urê dẫn tới thay đổi thành phần vi khuẩn ở cấu trúc mảng bám dưới lợi Như vậy, đặc điểm vi khuẩn trong túi quanh răng ở bệnh nhân suy thận LMCK có đặc điểm khác với các quần thể khác Các vi sinh vật gây ra và tiến triển các bệnh quanh răng, cùng với các loài vi khuẩn khác, cư trú trên bề mặt răng ở trên hoặc dưới rìa nướu và bề mặt biểu mô; ở các vị trí dưới nướu, số lượng nằm trong khoảng từ 10 8 ở răng miệng khỏe mạnh và >
LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG VIÊM QUANH RĂNG VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG
4.3.1 Liên quan viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Để biết rõ hơn đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nào ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ liên quan đến viêm quanh răng, chúng tôi phân tích dựa vào số liệu của 104 bệnh nhân nghiên cứu.
- Liên quan với tuổi và giới: Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng
VQR không liên quan với giới, tuy nhiên có liên quan với tuổi Tuổi càng cao, tỷ lệ VQR càng cao Liên quan giữa VQR và tuổi được một số nghiên cứu đánh giá Bertl K và cộng sự năm 2020 [145], đã thực hiện nghiên cứu trên
128 người chia làm 3 nhóm tuổi: 45 người tuổi trẻ từ 21 đến 40 tuổi; 49 người tuổi trung từ 41 đến 60 tuổi và 34 người tuổi già > 60 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VQR mức độ nặng tăng dần theo nhóm tuổi tương ứng là 42,2%; 79,6% và 90,0% Nghiên cứu của Trương Mạnh Nguyên cho kết quả ngược lại không thấy mối liên quan giữa tình trạng VQR và nhóm tuổi trên
1350 người cao tuổi được khám răng [138] Để lý giải cho sự khác biệt này, chúng tôi cho rằng nghiên cứu của Trương Mạnh Nguyên đối tượng thuần tập người cao tuổi nên không thấy sự khác biệt, còn nghiên cứu của chúng tôi và tác giả khác thấy rõ liên quan ở nhóm cao tuổi và không cao tuổi Sự lão hoá răng miệng xảy ra tự nhiên khi tuổi cao (> 60 tuổi), liên quan đến quá trình lão hoá toàn thân phụ thuộc nhiều vào hệ nội tiết Sự suy giảm chức năng các cơ quan, quá trình chuyển hoá chất giảm hơn quá trình thoái biến, hệ miễn dịch yếu đi và mất cân bằng làm cho khả năng VQR xuất hiện dễ dàng và mức độ tổn thương nặng nề hơn Khi phân tích đa biến các yếu tố liên quan chúng tôi nhận thấy tuổi là yếu tố độc lập liên quan đến VQR Những bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ có tuổi > 49,5 tuổi có giá trị dự báo VQR, diện tích dưới đường cong là 0,717, p< 0,001.
- Liên quan với nghề nghiệp và hút thuốc lá: Một điều thú vị chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng viêm quanh răng với hút thuốc lá và nghề nghiệp Nhóm bệnh nhân hút thuốc lá; hoặc nghề nghiệp là nông dân/công nhân có tỷ lệ VQR cao gấp 8,32; 3,06 lần nhóm bệnh nhân không hút thuốc hoặc nghề nghiệp là bộ đội/trí thức Nghề nghiệp ảnh hưởng đến VQR được các nghiên cứu trước khẳng định Ở bệnh nhân BTM giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ, điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt những bệnh nhân không có thu nhập ổn định (nông dân/công nhân), thường không thực hiện khám răng và chăm sóc răng miệng thường xuyên, điều kiện vệ sinh răng miệng cũng không tốt, do vậy làm tăng tỷ lệ VQR Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ bệnh VQR đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu Thuốc lá ảnh hưởng lên bệnh răng miệng với nhiều cơ chế khác nhau:
+ Tác động của thuốc lá lên các tế bào mô quanh răng: Nhiều tác động cơ bản của các sản phẩm thuốc lá trên các mô quanh răng có thể là do ức chế trực tiếp chức năng bình thường của nguyên bào sợi Cả nguyên bào sợi nướu(hGFs) và nguyên bào sợi dây chằng mô quanh răng (PDLFs) đều cho thấy khả năng tồn tại của tế bào bị giảm khi nồng độ ngày càng tăng của chiết xuất khói thuốc lá (CSE) và nicotine [146] Ngoài tác hại trực tiếp đến tế bào, một nghiên cứu cho thấy sự kết hợp của CSE làm tăng khả năng phân hủy collagen của hGFs Nicotine, là thành phần hoạt động chính trong thuốc lá,làm tăng sự suy thoái collagen qua trung gian nguyên bào sợi ở nướu răng của con người, một phần thông qua việc kích hoạt các metalloproteinase của chất nền liên kết màng (MMPs) Nicotine có tác dụng phụ lên sự suy thoái collagen qua trung gian nguyên bào sợi ở mô quanh răng của con người khi kết hợp với sự hiện diện của P gingivalis [146].
+ Tác động của thuốc lá lên vi khuẩn gây bệnh VQR: Nói chung, những người hút thuốc có nhiều cặn vôi hơn những người không hút thuốc, và những mảng bám của những người hút thuốc cứng hơn và bám chặt vào răng hơn những người không hút thuốc Tuy nhiên, một số tác giả cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ và số lượng của một số chủng vi khuẩn trong miệng
[146] Streptococcus gordonii (S gordonii) đóng một vai trò trung tâm trong việc bắt đầu hình thành màng sinh học răng, và cung cấp các vị trí liên kết cho các loài thực dân sau này như P gingivalis, cho phép bám vào và tạo ra màng sinh học trưởng thành.
+ Thuốc lá làm giảm miễn dịch tại mô quanh răng: Tế bào biểu mô của mô quanh răng được công nhận là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại sự lây nhiễm của vi khuẩn và các kích thích có hại từ môi trường như khói thuốc lá
[146] Nồng độ thấp của CSE làm tăng sự xâm nhập của các tế bào biểu mô quanh răng bị nhiễm P gingivalis và gây ra những thay đổi trong tế bào Hơn nữa, họ phát hiện ra rằng nicotine trong CSE tác động lên sự di chuyển của các tế bào biểu mô quanh răng của người thông qua việc kích hoạt các con đường tín hiệu MAPK ERK1/2 và p38 [146] Các tác động khác của việc hút thuốc là làm giảm lưu lượng máu và suy giảm sự tái tuần hoàn trong các mô quanh răng, do đó gây ra tình trạng chậm lành vết thương.
+ Thuốc lá ảnh hưởng đến xương ổ răng: Hút thuốc lá tạo ra ảnh hưởng xấu đến các biến số lâm sàng quanh răng, chiều cao và mật độ xương ổ răng, đóng vai trò như một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây mất xương ổ răng Nguyên bào xương đóng vai trò chủ yếu trong quá trình tiêu xương do bệnh nha chu gây ra Mất răng chủ yếu là kết quả của tiêu xương ổ răng, phản ánh sự gia tăng hình thành và hoạt hóa tế bào hủy xương [146].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi minh chứng thêm vai trò của thuốc lá trong tần suất mắc VQR ở bệnh nhân BTM giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ, thể hiện rõ mối liên quan khi phân tích đơn biến, đa biến Thuốc lá là yếu tố độc lập liên quan đến VQR, với p< 0,001.
- Liên quan với thời gian lọc máu kéo dài: Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa thời gian LMCK và tình trạng VQR Nhóm bệnh nhân có thời gian LMCK từ 5 năm trở lên có tỷ lệ mắc VQR gấp 5,48 lần so với nhóm có thời gian lọc máu < 5 năm, p< 0,005. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới Mới đây Abou-Bakr A và cộng sự năm 2022 [139] cũng cho thấy mối tương quan giữa thời gian LMCK với mức độ VQR và chỉ số độ sâu túi lợi (r=0,156, p=0,013) Thời gian chạy thận nhân tạo tăng lên có tương quan trực tiếp với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh VQR. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy mối liên quan trực tiếp giữa thời gian lọc máu lâu hơn và các thông số lâm sàng VQR ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [119] Đặc biệt hơn chúng tôi còn thấy với thời gian lọc máu > 4,37 năm, có giá trị dự báo VQR, với p< 0,001.
- Liên quan với một số chỉ số viêm: Quá trình viêm tại chỗ liên quan đến phản ứng viêm toàn thân cũng như điều kiện viêm kết hợp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhóm bệnh nhân VQR có tỷ lệ tăng BC, N cao hơn, nồng độ và tỷ lệ tăng CRP cao hơn cũng như tỷ lệ nhiễm virus viêm gan cao hơn nhóm không có VQR, p< 0,05 Và đặc biệt tăng CRP là yếu tố độc lập liên quan đến VQR trong phân tích đa biến Tăng CRP cũng là yếu tố dự báo VQR ở bệnh nhân BTM giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ, p< 0,001.
Biến đổi về số lượng bạch cầu và BC đa nhân trung tính liên quan trực tiếp đến quá trình nhiễm trùng ở mô quanh răng Vai trò của các tế bào viêm trong bệnh viêm quanh răng được chỉ ra ở nhiều nghiên cứu Viêm quanh răng được coi là một quá trình liên quan đến sự tương tác đa yếu tố giữa các yếu tố điều chỉnh vi sinh vật, vật chủ và môi trường [26] Người ta chấp nhận rằng VQR có liên quan đến các loài vi khuẩn cụ thể và sự xâm nhập của vi khuẩn trên bề mặt răng, tuy nhiên, số lượng mảng bám vi khuẩn mỗi lần không giải thích hoàn toàn các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý của VQR Bệnh quanh răng là quá trình viêm được đặc trưng bởi sự tích tụ dày đặc của các tế bào miễn dịch, bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho T và B, tế bào plasma, tế bào mast, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào Tế bào T đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch, điều hòa sự hoạt hóa đa dòng của tế bào B và tế bào huyết tương ở những vị trí bị VQR Sự tương tác giữa hệ thống miễn dịch của vật chủ và các tác nhân gây bệnh quanh răng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh VQR Ngoài khả năng miễn dịch bẩm sinh, các tế bào miễn dịch thích ứng và các cytokine đặc trưng đã được mô tả là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng, đặc biệt chú ý đến tế bào T CD4 + (tế bào T-helper) Điều thú vị là, sự phát triển miễn dịch thích ứng qua trung gian tế bào T phụ thuộc nhiều vào các tế bào trình diện kháng nguyên liên quan đến miễn dịch bẩm sinh, các tế bào này sau khi bắt giữ kháng nguyên sẽ trải qua quá trình trưởng thành và di chuyển đến các hạch bạch huyết, nơi chúng tạo ra các mẫu cytokine riêng biệt sẽ góp phần vào quá trình tiếp theo phân cực và hoạt hóa tế bào lympho T CD4 + đặc hiệu.