ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2010 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai Khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Hịe Nhai quan tâm giúp đỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy: GS TS Hà Văn Quyết, PGS TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Trần Hiếu Học cho tơi ý kiến quý báu giúp tiến học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cám ơn thầy, Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người tận tình giúp đỡ rèn luyện ngày trưởng thành học tập, nghiên cứu khoa học sống Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức tạo ñiều kiện cho học tập nghiên cứu Xin ñược chia sẻ thành học tập với người thân u gia đình, nơi hậu phương vững cho phấn ñấu vươn lên thân Nguyễn Thành Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn 1.1.2 Sinh lý 1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 10 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 10 1.2.2 Tình hình chẩn đốn trĩ giới Việt Nam 11 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 14 1.3.1 Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ 15 1.3.2 Phẫu thuật Longo 17 1.3.3 Kết ñiều trị phẫu thuật Longo 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 37 3.1.1 Tuổi, giới tính 37 3.1.2 Nghề nghiệp 38 3.1.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38 3.1.4 Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39 3.1.5 Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39 3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng hình thái tổn thương 40 3.1.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng 43 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 44 3.2.1 Tính chất phẫu thuật 44 3.2.2 Thời gian phẫu thuật 45 3.2.3 Khó khăn thuận lợi mổ 45 3.2.4 Xử trí bổ xung 46 3.2.5 Giải phẫu bệnh vòng cắt 47 3.3 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 49 3.3.1 Đau sau mổ 49 3.3.2 Chảy máu sau mổ 50 3.3.3 Bí đái sau mổ 50 3.3.4 Đại tiện lần ñầu sau mổ 51 3.3.5 Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51 3.3.6 Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện 52 3.3.7 Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52 3.3.8 Thời gian nằm viện 53 3.4 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 54 3.4.1 Tỷ lệ khám lại bệnh nhân 54 3.4.2 Thời gian trở lại cơng việc bình thường 54 3.4.3 Tái phát trĩ 55 3.4.4 Hẹp hậu môn sau mổ 55 3.4.5 Khả tự chủ hậu môn 55 3.4.6 Tự nhận ñịnh bệnh nhân kết ñiều trị 56 3.4.7 Đánh giá kết theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56 3.4.8 Các bệnh phối hợp 56 3.4.9 Các triệu chứng lâm sàng khác 57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TRĨ 58 4.1.1 Đặc ñiểm chung 58 4.1.2 Đặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân bị bệnh trĩ 59 4.2 KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO 60 4.2.1 Kết mổ 60 4.2.2 Kết giải phẫu bệnh 65 4.2.3 Kết gần sau mổ Longo 67 4.3 KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO 73 4.3.1 Thời gian trở lại cơng việc bình thường 74 4.3.2 Tái phát trĩ 74 4.3.3 Hẹp hậu môn 76 4.3.4 Tự chủ hậu môn 77 4.3.5 Tắc mạch trĩ 78 4.3.6 Vấn đề vịng cắt 79 4.3.7 Về hài lòng bệnh nhân 79 4.3.8 Phân loại kết ñiều trị 79 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới 37 Bảng 3.2 Nghề nghiệp 38 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38 Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39 Bảng 3.5 Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39 Bảng 3.6 Triệu chứng 40 Bảng 3.7 Phân ñộ trĩ nội 40 Bảng 3.8 Phân loại theo vị trí giải phẫu 41 Bảng 3.9 Phân loại theo biến chứng 41 Bảng 3.10 Số lượng búi trĩ 42 Bảng 3.11 Một số bệnh lý khác ñi kèm vùng hậu môn 42 Bảng 3.12 Chức tự chủ hậu môn trước phẫu thuật 43 Bảng 3.13 Xét nghiệm máu 43 Bảng 3.14 Soi ñại tràng trước mổ 44 Bảng 3.15 Tính chất phẫu thuật 44 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 45 Bảng 3.17 Khó khăn thuận lợi mổ 45 Bảng 3.18 Khâu tăng cường vào chỗ nối máy 46 Bảng 3.19 Xử trí bổ xung 46 Bảng 3.20 Vịng cắt theo chiều ngang trung bình 47 Bảng 3.21 Nhận xét vòng cắt theo chiều dài 47 Bảng 3.22 Biểu mô mảnh cắt 48 Bảng 3.23 Độ sâu mảnh cắt 48 Bảng 3.24 Đau sau mổ 49 Bảng 3.25 Chảy máu sau mổ 50 Bảng 3.26 Bí đái sau mổ 50 Bảng 3.27 Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật 51 Bảng 3.28 Tính chất phân sau lần đầu đại tiện 51 Bảng 3.29 Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ 52 Bảng 3.30 Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52 Bảng 3.31 Thời gian nằm viện 53 Bảng 3.32 Tỷ lệ khám lại bệnh nhân sau mổ 54 Bảng 3.33 Thời gian trở lại cơng việc bình thưịng 54 Bảng 3.34 Tái phát trĩ 55 Bảng 3.35 Tình trạng hẹp hậu mơn 55 Bảng 3.36 Khả tự chủ hậu môn 55 Bảng 3.37 Nhận ñịnh bệnh nhân kết ñiều trị 56 Bảng 3.38 Đánh giá kết ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56 Bảng 3.39 Các bệnh phối hợp 56 Bảng 3.40 Các triệu chứng lâm sàng khác 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ cấu trúc bình thường ống hậu môn Bệnh trĩ tập hợp bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [7], [8] Bệnh trĩ khơng đe doạ đến sống cịn, gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng sống bệnh nhân Trên giới, theo J.E Goligher (1984) 50 % số người ñộ tuổi 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88] Là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm cộng [24], [27] cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % bệnh lý ngoại khoa vùng hậu mơn trực tràng [23] Mục tiêu ñiều trị bệnh trĩ giảm thiểu triệu chứng gây khó chịu cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ giới Việt Nam có nhiều phương pháp: điều chỉnh chế ñộ ăn uống, chế ñộ làm việc, vệ sinh chỗ, dùng thuốc đơng tây y tồn thân chỗ, thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vịng ) phương pháp phẫu thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet ) Các phương pháp cắt trĩ kể ñã ñược thực nhiều thập kỷ ñịnh ñúng thực ñúng kỹ thuật nói chung có kết tốt Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu mơn sau mổ, ỉa són sau mổ thời gian nằm viện sau mổ kéo dài mối quan ngại cho người bệnh phẫu thuật viên Tháng 8/ 1998, hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cắt vòng niêm mạc, niêm mạc trực tràng ñường lược khoảng cm, nhằm kéo búi trĩ niêm mạc trực tràng sa trở vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm mạc tới cho búi trĩ [35], [65] Được đánh giá có nhiều ưu điểm an tồn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực đặc biệt đau sau mổ nhanh chóng đưa bệnh nhân trở sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng hầu hết trung tâm phẫu thuật nước có kinh tế phát triển [58], [62] Tại Việt Nam ñã ñược số sở y tế áp dụng có thơng báo kết ban đầu [34], [35] Tại bệnh viện Việt Đức có đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo ñiều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết ñề tài xa 28 tháng Nghiên cứu: So sánh kết ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết bệnh nhân xa 12 tháng, chưa có đề tài nghiên cứu ñánh giá kết phẫu thuật Longo với thời gian dài chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật Longo ñiều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức’’ với mục đích: Mơ tả ñặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị phẫu thuật Longo bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật Longo 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu ống hậu mơn Ống hậu mơn hay cịn gọi ñoạn trực tràng tầng sinh môn phần trực tràng ñi ngang qua phần sau tầng sinh môn Được giới hạn giải mu- trực tràng nâng hậu mơn, phía bó da thắt ngồi Ống hậu mơn hợp với phần thấp trực tràng (bóng trực tràng) góc 900- 1000 chạy xuống sau ñổ da lỗ hậu mơn tam giác đáy chậu sau Ống hậu mơn dài 3- cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động [19], [23], [31] Từ ngồi vào ống hậu mơn cấu tạo lớp cơ, lớp niêm mạc hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93] 1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn Vùng hậu mơn có nhiều tạo thành hình thể ống hậu mơn góp phần quan trọng hoạt động chức hậu mơn * Cơ thắt ngồi: Thuộc hệ vân, hình ống bao quanh bên thắt trong, vượt bờ thắt sâu xuống phía tiến sát tới da rìa hậu mơn, thắt ngồi riêng vùng gồm có phần: phần da, phần nông phần sâu [11], [23], [30] Phần da: Nông nhất, lỗ hậu môn Xuyên qua phần có sợi xơ- dọc trực tràng chạy từ vào, từ xuống, bám vào da tạo nên nhăn da, làm cho da có nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm lỗ hậu môn [9], [11], [33] 4 Phần nông: phần nông sâu phía ngồi so với phần da Phần nông phần to thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước, vịng quanh hai bên hậu mơn, có số sợi bám vào trung tâm cân ñáy chậu [9], [11] Phần sâu: nằm phần nông Các thớ phần hoà lẫn với thớ nâng hậu mơn [9], [11], hai bó trì góc hậu mơn trực tràng có chức đặc biệt tự chủ hậu mơn * Cơ thắt trong: thuộc hệ trơn, phần dày lên lớp vịng hậu mơn Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- cm, dày 3- mm, màu trắng ngà, co bóp tự động [9], [11] * Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt phần nâng Phần thắt xoè giống hình quạt gồm bó (bó mu bám mặt sau xương mu, bó ngồi bám gai hơng, bó chậu bám vào cân bịt trong), bó tụm lại chạy hai bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đính vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11] Phần nâng, bám vào xương mu, phía phần thắt, bám tận hai bó phía trước phía bên hậu mơn Hai bó hai bên đan vào phía trước hậu mơn Bó bên hai bên ñan vào lớp thành trực tràng bám vào bó sâu thắt ngồi * Cơ dọc dài phức hợp: Tạo thớ dọc lớp thành trực tràng, sợi từ cân chậu trên, số nhánh sợi xuất phát từ nâng hậu mơn bó sâu thắt Dải dọc chạy thắt thắt ngồi, xuống phía toả thành hình nan quạt tận phần thấp thắt tạo nên dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu mơn vào mặt thắt [11], [19], [23] 5 1.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu mơn Lịng ống hậu mơn phủ lớp biểu mơ với cấu trúc thay đổi dần từ Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu môntrực tràng Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần van van mà khác biệt mô học rõ rệt Phần van biểu mơ trụ đơn, giống biểu mơ trực tràng Phần van biểu mô không sừng hố, khơng có tuyến bã nang lơng gọi niêm mạc Herman - Đường hậu môn da: ranh giới da quanh lỗ hậu môn lớp niêm mạc ống hậu môn Đường liên thắt: rãnh nằm bó da thắt ngồi thắt Đường nằm phía ñường hậu môn da ñường lược khoảng cm Đường hậu môn trực tràng: ranh giới ống hậu môn 1.1.1.3 Mạch máu hậu môn – trực tràng bóng trực tràng 6 - Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng Động mạch trực tràng (ñộng mạch trĩ trên): nhánh tận ñộng mạch mạc treo tràng Động mạch chia nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ thường gặp lâm sàng), tương ứng với mô tả Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37], [71], [88] Các nhánh nối thông với nối thông với tĩnh mạch qua shunt Động mạch trực tràng (ñộng mạch trĩ giữa): ñộng mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ ñộng mạch hạ vị, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu mơn [37], [93] Động mạch trực tràng (động mạch trĩ dưới): ñộng mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ ñộng mạch thẹn cấp máu cho hệ thống thắt, nhánh tận cấp máu cho 1/3 hậu môn vùng da hậu mơn - Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ ñược dẫn tĩnh mạch trực tràng trên, ñổ tĩnh mạch mạc treo tràng (hệ cửa) Khi ñám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo nên trĩ nội Đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi đổ vào tĩnh mạch trực tràng ñổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo trĩ ngoại Hai ñám rối ñược phân cách dây chằng Parks, dây chằng thoái hoá ñộ bền chùng ra, hai ñám rối sát liền nhau, trĩ nội liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ mà liên kết tạo nên trĩ vòng [12], [19] 7 Theo Treitz Stelzner cấu trúc mạch máu mô niêm mạc da ống hậu môn mà ông gọi thể hang trực tràng, tổ chức ngồi khả co giãn cịn chun lại góp phần tự chủ hậu mơn Giả thuyết có sở số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ rối loạn tự chủ hậu mơn, bị cắt thể hang [9] - Các nối thơng động – tĩnh mạch: Durett cho thấy có thơng thương động – tĩnh mạch lớp niêm mạc ống hậu mơn máu trĩ máu động mạch nên tác giả đưa lý thuyết thơng động tĩnh mạch góp phần gây bệnh [19] Theo Thomson có liên thơng động mạch tĩnh mạch mạng mạch trĩ, tồn hệ thống động tĩnh mạch nằm lớp niêm mạc hệ thống tổ chức thể hang chịu ñiều khiển thần kinh thực vật [9], [27], [88] Soullard (1975) cho tượng chảy máu bệnh trĩ rối loạn tuần hồn chỗ mạch máu nối thông tượng giãn tĩnh mạch [1], [9] 1.1.1.4 Thần kinh Hậu mơn trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh thực vật [30], [37] Hoạt ñộng tiết phân thực tự chủ thơng qua chi phối hai hệ thần kinh - Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây III dây IV Dây vận động thắt hậu mơn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây gây nên tự chủ ñại tiện 8 - Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách từ ñám rối hạ vị Các dây giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn Các sợi tận dây thần kinh X ñi qua ñám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị ñi xuống Các nhánh vận ñộng huy việc tiết dịch trực tràng Các dây cương tách từ ñoạn tuỷ sống mượn ñường ñi rễ trước thần kinh II, III, IV tới ñám rối hạ vị chi phối cho tạng niệu dục, ñiều giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện bệnh nhân có phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng chi phối thần kinh thực vật 1.1.2 Sinh lý 1.1.2.1 Sự tự chủ hậu môn Khả tự chủ hậu môn tuỳ thuộc vào chuỗi q trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với Hiện với hiểu biết sinh bệnh học bệnh trĩ, nhà hậu môn học công nhận ñám rối tĩnh mạch trĩ trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ống hậu mơn, giúp kiểm sốt tự chủ đại tiện [9], [10] Kerremans cho chức hậu môn trực tràng việc chủ ñộng ñại tiện chủ ñộng nhịn ñại tiện kết hợp hai hoạt ñộng sinh lý, vừa ñộng vừa tĩnh [10] Theo Nguyễn Đình Hối Nguyễn Mạnh Nhâm khả tự chủ hậu môn vùng áp suất cao ống hậu môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo rào cản chống lại áp suất trực tràng (5- 20 mm Hg) [9], [28] 9 Theo Phillips Edwards (1965) chế van trực tràng có vai trị tự chủ ñối với phân lỏng [19] Theo Parks (1954) trực tràng hậu mơn thẳng góc với nên mặt trước trực tràng ñè lên ống hậu mơn làm bít lịng hậu mơn lại [46] Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực bóng trực tràng kích thích phận nhận cảm áp lực để từ gây phản xạ giúp tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế phản xạ bảo vệ) - Phản xạ ức chế: bắt ñầu việc thắt giãn ñể phân tiếp xúc với tế bào nhạy cảm phần ống hậu mơn, từ thể nhận cảm khối lượng tính chất phân, nhận biết vô thức - Phản xạ bảo vệ: trịn giãn trịn ngồi co thắt khơng cho phân ngồi, thể nhận biết khối lượng, tính chất phân thắt ngồi co thắt mạnh khơng cho phân ngồi, đồng thời trực tràng giãn để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, áp lực bóng trực tràng giảm xuống cảm giác buồn ngồi triệt tiêu phận nhận cảm khơng cịn bị kích thích Phản xạ vơ thức, có huy trung tâm phía tuỷ sống vỏ não 1.1.2.2 Cơ chế đại tiện Ống hậu mơn với chức sinh lý đào thải phân động tác đại tiện Hoạt động sinh lý bình thường ống hậu mơn hồn tồn tự chủ [13], [28], [89] Khi muốn ñi ñại phải huỷ bỏ chế giữ phân ñã nêu, phân xuống ñến trực tràng áp lực bóng trực tràng đến ngưỡng (45 mmHg) có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế thắt ngồi bó mu trực tràng xuất làm cho hai giãn ra, kết hợp với tư ngồi gấp ñùi 900 làm góc hậu mơn- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng ñể ñẩy phân xuống, lúc hiệu ứng van khơng cịn áp lực 10 trực tràng tăng cao vượt sức cản ống hậu mơn, phân tống ngồi [28], [78] 1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh Nguyên nhân bệnh trĩ chưa ñược xác ñịnh cách rõ ràng Nhiều yếu tố ñược coi nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh [37], [93] - Tư ñứng: trĩ gặp nhiều người phải ñứng lâu, phải ngồi nhiều Taylor Egbert chứng minh ñược áp lực tĩnh mạch trĩ tư nằm 25 cm nước ñứng áp lực tăng lên 75 cm nước [28] - Táo bón: bệnh nhân bị táo bón đại tiện phải rặn nhiều, rặn áp lực lịng ống hậu mơn tăng gấp 10 lần Parks cho ñây nguyên nhân quan trọng gây trĩ [78] - Tăng áp lực khoang bụng: người lao ñộng tay chân nặng nhọc, suy tim… áp lực ổ bụng tăng bệnh trĩ dễ xuất - U hậu môn trực tràng tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở nguyên nhân trĩ - Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ ñang mang thai, sau lần mang thai, trĩ ñều nặng Theo Parks phụ nữ trẻ thai kỳ nguyên nhân gây trĩ nhiều [19] Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khác ngun nhân chế bệnh sinh bệnh trĩ [37], [88] Những cơng trình dựa sở nhận xét lâm sàng sở tổ chức học ñể xây dựng nên lý thuyết cắt nghĩa chế bệnh sinh Trong thuyết nêu có hai thuyết ñược nhiều người chấp nhận 11 - Thuyết mạch máu: rối loạn điều hồ thần kinh vận mạch gây phản ứng q mức điều chỉnh bình thường mạng mạch trĩ vai trò shunt ñộng – tĩnh mạch Khi yếu tố khởi bệnh tác ñộng làm shunt mở rộng, máu ñộng mạch chảy vào ạt làm ñám rối bị ñầy, giãn q mức, lúc lại có nguyên nhân cản trở ñường máu trở (rặn mạnh táo bón, co thắt trịn…) mạch máu phải tiếp nhận lượng máu khả chứa ñựng nên phải giãn (xung huyết), tiếp tục tái diễn ñi ñến chảy máu, máu ñỏ tươi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch - Thuyết học: áp lực rặn lúc đại tiện khó khăn (táo bón) phận nâng ñỡ tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, búi trĩ (vốn bình thường) bị ñẩy xuống lồi hẳn ngồi lỗ hậu mơn, luồng máu tĩnh mạch trở bị cản trở, luồng máu từ ñộng mạch đưa máu đến áp lực cao Q trình tạo thành vịng luẩn quẩn, lâu dài làm mức ñộ sa trĩ nặng lên 1.2.2 Tình hình chẩn ñoán trĩ giới Việt Nam 1.2.2.1 Các ñặc ñiểm chung Bệnh trĩ thường gặp, người trưởng thành lớn tuổi Ở nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số mắc bệnh [37] Trong nghiên cứu ñánh giá kết ñiều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud cộng (1998) thấy tuổi trung bình 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi) [40]; nghiên cứu I Kanellos (2006) cộng trường ñại học Aristotle,Thessaloniki, Hilạp thực năm từ 1998- 2002 với 126 bệnh nhân trĩ ñộ 4, tuổi trung bình 43,9 (từ 22- 49) [64] Nhưng có tác giả thấy bệnh gặp trẻ em, Mentzer [19] 179 trường hợp thăm khám hậu mơn trẻ nhỏ thấy có trường hợp trĩ, Gant thấy 236 bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ Tại phịng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993 ñến tháng 6- 1996 số 1378 12 bệnh nhân đến khám bệnh hậu mơn trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ Có thể thấy đến chưa có thống kê đầy đủ phân bố bệnh vào lứa tuổi khác nhau, song phần lớn tác giả thấy gặp tuổi trưởng thành chủ yếu Bệnh gặp nam nữ, tỷ lệ nam nữ tìm nghiên cứu khác chưa có thống nhất, Beattie cộng [42] thấy bệnh gặp nam nữ với tỷ lệ nam/nữ 1,41; Braxin, viện trường ñại học Sao Paulo, Sergio Carlos Nahas cộng (2003) [86] lại thấy tỷ lệ nam 53 % nữ 47 % Tại Việt Nam thơng báo bệnh trĩ có khác tương ñối tỷ lệ nam nữ, Dương Phước Hưng cộng (2004) thấy tỷ lệ nữ cao nam (nữ 59,6 %, nam 40,4 %) Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp nam giới với tỷ lệ nam/nữ 681/408 [24] 1.2.2.2 Biểu lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu mơn đau [8], [13], [37], [88] - Chảy máu ngồi mức ñộ khác nhau, chảy máu triệu chứng báo ñộng, tần suất xuất chảy máu bệnh trĩ từ 50 % đến 75 % đơi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân ñi khám cấp cứu Thường máu chảy khơng nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ theo phân - Khối trĩ sa hậu môn, sa bó hay vịng trĩ ngồi gắng sức Bó trĩ sa tự co lên, phải dùng tay ñẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu mơn, ngứa…gây khó chịu - Đau vùng hậu mơn, khơng thường có chiếm khoảng 15% mà nguyên nhân sa trĩ tắc mạch Trĩ ngoại tắc mạch: khối nhỏ, ñơn ñộc, màu xanh tím, nằm da rìa hậu mơn Phần lớn tự tiêu ñể lại miếng da thừa rìa hậu mơn