(TIỂU LUẬN) CHUYÊN đề xử TRÍ BỆNH NGUYÊN bào NUÔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM CHUYÊN ĐỀ XỬ TRÍ BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI GVHV: TS.BS Võ Minh Tuấn Ths.BS Trần Nhật Huy NHĨM 5-CKI 2021-2023 Học Viên: Nguyễn Thị Hồng Trang Nguyễn Thị Thắm Phan Thị Bích Duyên Trương Thị Như Ý Trần Hồng Nhung Thái Hòa Trung Nguyễn Vĩnh Tú TP HỒ CHÍ MINH 2022 MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC BẢNG .4 DANH MỤC HÌNH CHƯƠNG HÓA SINH VÀ CHỨC NĂNG CỦA HCG VAI TRỊ HCG TRONG XỬ TRÍ BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1.1 Tổng quan hCG 1.1.2 Thụ thể hCG 1.1.3 Cấu tạo khác biệt LH hCG dẫn đến đáp ứng khác GPCR với loại ligand .5 1.2 Chuyển hóa hCG 1.3 Động học hCG 1.3.1 Trong thai kỳ 1.3.2 Trong bệnh nguyên bào nuôi 1.4 Chức sinh lý hCG 1.4.1 Hiện diện hCG máu mẹ chứng tượng làm tổ 1.4.2 Do có cấu trúc tương tự LH, hCG từ hội bào ni có hoạt tính LH, chuyển hoàng thể chu kỳ thành hoàng thể thai kỳ 1.4.3 hCG phản ánh hoạt động nuôi 1.4.4 hCG dùng chất có hoạt tính LH 10 1.4.5 hCG có tác động thúc đẩy xâm nhập nguyên bào nuôi tái cấu trúc mạch máu màng rụng 10 1.5 Vai trò hCG bệnh lý nguyên bào nuôi 10 1.5.1 Biến thể hCG có vai trị quan trọng GTD: 11 1.5.2 Phương pháp định lượng hCG 11 1.5.3 hCG Thai trứng 12 1.5.4 hCG GTN 13 CHƯƠNG XỬ TRÍ THAI TRỨNG DỰA THEO Y HỌC CHỨNG CỨ 14 2.1 ĐẠI CƯƠNG 14 2.1.1 Định nghĩa: 14 2.2 SINH BỆNH HỌC 18 2.3 QUẢN LÝ THAI TRỨNG 19 2.3.1 Chấm dứt thai kỳ: 19 2.3.2 Hóa trị dự phịng 20 2.3.3 Theo dõi sau hút nạo: 21 2.3.4 Tránh thai hậu thai trứng 21 CHƯƠNG TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI 23 3.1 Tổng quan 23 3.1.1 Thai trứng xâm lấn - Invasive mole 24 3.1.2 Choriocarcinoma - Ung thư nguyên bào nuôi 25 3.1.3 U nguyên bào nuôi nơi bám (PSTT) 26 3.1.4 U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumor ETT) 26 3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán 26 3.2.1 U nguyên bào nuôi hậu thai trứng 27 3.2.2 Theo dõi nồng độ hCG 30 3.2.3 U nguyên bào nuôi sau thai kỳ thai trứng 30 3.2.4 FIGO giai đoạn phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi .31 3.2.5 Hệ thống thang điểm Tổ chức Y tế Thế giới dựa yếu tố tiên lượng sửa đổi thành thang điểm FIGO 31 3.3 Điều trị 33 3.3.1 U nguyên bào nguy thấp 35 3.3.2 U nguyên bào nuôi nguy cao 39 3.3.3 U nguyên bào nuôi nguy cao liệu pháp cứu vãn 40 3.3.4 Phẫu thuật có vai trị quan trọng việc quản lý GTN 41 3.3.5 Vai trò xạ trị 41 3.3.6 PSTT/ETT 42 3.4 Có thai sau điều trị GTN 42 3.5 Tái phát 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 44 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1-1: Phân biệt TTTP TTBP 16 Bảng 2.1-2: Phân loại thai trứng có nguy diễn tiến thành TSNBN (WHO 1983) .18 Bảng 3.2-1: Tiêu chí FIGO để chẩn đốn u nguyên bào nuôi hậu thai trứng 29 Bảng 3.2-2: Cân Lâm sàng 29 Bảng 3.2-3: Phương tiện khảo sát di 29 Bảng 3.2-4: FIGO giai đoạn phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi 32 Bảng 3.2-5: FIGO score 32 Bảng 3.3-1: phác đồ đơn hóa trị cho bệnh nhân GTN nguy thấp 39 Bảng 3.3-2: EMA-CO hóa trị liệu 41 Bảng 3.3-3: Các liệu pháp cứu vãn 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.1: So sánh cấu tạo LH hCG Hình 1.1.2: Cơ chế tổng quát tác động thông qua GPCRs Hình 1.1.3: Các biến thể LHCGR khả kết nối với ligand Hình 1.1.4: Đáp ứng khác biệt tế bào ligand đến gắn CPCRs LH hCG Hình 1.2.1: Các sản phẩm tiến trình thối giáng hCG Hình 1.3.1: Động học hCG .8 Hình 1.3.2: Diễn biến hCG bình thường Hình 2.1.1: Đại thể đặc trưng thai trứng (A) phù nề ứ nước nhung mao (B).15 Hình 2.1.2: Hình ảnh siêu âm TTTP TTBP 17 Hình 2.1.3: Hình ảnh nang hồng tuyến siêu âm 17 Hình 2.2.1 Sinh bệnh học TTTP TTBP 20 Hình 3.1.1: Phân Loại GTN 24 Hình 3.1.2: Hình ảnh thai trứng xâm lấn, U ngun bào ni, Ung thư ngun bào ni 25 Hình 3.1.3: Ung thư nguyên bào nuôi 26 Hình 3.2.1: Hình ảnh X-quang di phổi 30 Hình 3.2.2: Hình ảnh CT ngực phát di phổi 30 Hình 3.2.3: CT sọ não tìm di não 31 Hình 3.3.1: Khái quát điều trị GTN 35 CHƯƠNG HÓA SINH VÀ CHỨC NĂNG CỦA HCG VAI TRỊ HCG TRONG XỬ TRÍ BỆNH NGUN BÀO NI 1.1 Tổng quan hCG Human Chorionic Gonadotropin (hCG) hormone glycoprotein hCG, tên gọi nó, hormone hướng tuyến sinh dục (gonadotrope), có nguồn gốc chủ yếu hội bào nuôi thai (chorionic) Một lượng nhỏ hCG khác sản xuất từ tuyến yên hCG tạo thành từ tiểu đơn vị α β Chúng tổng hợp từ nhóm gene khác nhau, nằm hai nhiễm sắc thể khác nhau, với biểu gene độc lập Tiểu đơn vị α hCG mã hóa gene nhiễm sắc thể 6, tiểu đơn vị chung cho nhiều hormone glycoprotein khác tuyến yên gồm FSH, LH TSH Tiểu đơn vị tổng hợp tuyến yên hội bào nuôi Trong đó, tiểu đơn vị β hCG mã hóa nhiều gene khác nhiễm sắc thể 19 Tiểu đơn vị β hCG có cấu tạo gần giống tiểu đơn vị β LH Người ta tin LH hCG có chung thụ thể (LH-Chorionic Gonadotropin receptor) (LHCGR), đó, có chung tác dụng Tuy nhiên, tiểu đơn vị β hCG có đặc thù Tiểu đơn vị β hCG có thêm phần kéo dài C-tận (C-terminal extension) Phần C-tận giúp cho thời gian bán hủy hCG trở nên dài so với LH Phần kéo dài C-tận so với LH nguyên nhân dẫn đến tác dụng khác LH hCG LHCGR Hai tiểu đơn vị hCG α β liên kết chặt chẽ với nhau, tạo nên phân tử hCG hCG thể hoạt tính sinh học trạng thái kết hợp đầy đủ Khi tồn mình, chuỗi β-hCG khơng thể gây hoạt tính sinh học hCG Khi tồn mình, chuỗi α β bị thoái giáng, tạo thành mảnh đứt gãy Sau tổng hợp riêng rẽ, tiểu đơn vị α β tập trung Golgi để lắp ghép thành hCG hoàn chỉnh Tùy theo mức độ biểu khác biệt gene α gene β mà chúng có thành phần dơi (α hay β), khơng sử dụng, lưu hành dạng đơn lẽ bất hoạt máu ngoại vi Như máu ngoại vi, tìm thấy hCG tồn phần, chuỗi α-hCG tự (free α) chuỗi β-hCG tự (free β) Sự chênh lệch biểu gene thành phần hCG tùy thuộc vào tình trạng cụ thể Trong số điều kiện (bệnh lý) định, khảo sát cân đối thành phần giúp có thêm thơng tin cho chẩn đoán Trong thai kỳ với lệch bội, hay ung thư ngun bào ni…, có cân đối biểu chuỗi α β, từ dẫn đến thay đổi tỉ lệ hCG toàn phần free β-hCG Quan sát dùng phục vụ cho mục đích chẩn đốn Sự khơng đồng chuỗi peptid: hCG nguyên vẹn Tiểu đơn vị α với N tận thay đổi Phân tử hCG đoạn Phân tử hCG đoạn với tiểu đơn vị ß chuỗi peptid C tận Tiểu đơn vị α, ß tự Đoạn lõi chuỗi ß Sự khơng đồng chuỗi carbohydrat: αhCG có liên kết N acid amin 52 78 ßhCG có liên kết N acid amin 13 30 liên kết O vịt trí 121, 127, 132, 138 Thai bình thường, liên kết N có hay chuỗi –M-A-G-S, liên kết O có hay phân tử đường U nguyên bào nuôi: liên kết N có thêm hay chuỗi -A-G-S-, liên kết O có thêm phân tử đường chuỗi -A-G-S- (hCG-H) Sự chênh lệch biểu gene thành phần hCG tùy thuộc vào tình trạng cụ thể Trong số điều kiện (bệnh lý) định, khảo sát cân đối thành phần giúp có thêm thơng tin cho chẩn đốn Phân tử hCG glycosyl hóa cao độ Thay đổi glycosyl hóa chuỗi α β hCG làm thay đổi hoạt tính sinh học hormone Hình 1.1.1: So sánh cấu tạo LH hCG 1.1.2 Thụ thể hCG Tương tự với thụ thể gonadotropin khác, thụ thể hCG thụ thể màng, kiểu G protein-coupled receptors (GPCR) GPCR kiểu thụ thể protein, với phần đầu N-tận nằm ngồi tế bào, phần thân có cấu tạo dạng rắn bò, xuyên màng nhiều lần, phần cuối C-tận nằm bên màng tế bào Như tên gọi nó, GPCR tác động cách bắt cặp với G protein G protein protein nằm lân cận khu vực C-tận GPCR Khi ligand đến gắn vào cấu trúc N-tận, gây biến đổi vùng xuyên màng, dẫn đến kích hoạt cấu trúc C-tận Cấu trúc C-tận bị kích hoạt chiêu mộ G protein G protein bị kích hoạt gây loạt phản ứng bên bào tương Hình 1.1.2: Cơ chế tổng quát tác động thông qua GPCRs Từ lâu, dựa cấu tạo gần giống LH hCG, việc khơng tìm thấy thụ thể riêng hCG, nên người ta tin LH hCG chia thụ thể dùng chung, gọi LHCGR Về mặt cấu tạo, LHCGR GPCR khác với GPCR khác Phần N-tận tế bào lớn (340 amino acid) cho phép thụ thể gắn với ligand lớn glycoprotein (Các GPCRs khác có phần N-tận dài khoảng 30-50 amino acid) Phần N-tận gắn với hormone tương ứng với exon 10 LHCGR Exon 10 bình thường tạo cấu trúc bậc đầu N-tận tương hợp cho gắn kết GPCR với LH lẫn hCG Tuy nhiên, khảo sát giải trình tự LHCGR thực gần gợi ý tồn biến thể khác LHCGR, gợi ý hormone LH hCG tác dụng LHCGR Đột biến exon 10 GPCR làm thay đổi cấu trúc bậc GPCR Lúc này, GPCR với đột biến khơng cịn nhận diện hai ligand LH hCG nữa, mà nhận diện hCG LH 3.2.3 U nguyên bào nuôi sau thai kỳ khơng phải thai trứng Vì có khoảng 50% GTN xảy sau thai trứng, phần lại xảy sau sẩy thai tự nhiên, chửa tử cung thai đủ tháng Lâm sàng triệu chứng chảy máu âm đạo bất thường sau sinh, biểu lâm sàng khác bao gồm chảy máu từ vị trí di gan, lách, ruột, phổi não, triệu chứng phổi dấu hiệu thần kinh di cột sống não GTN nên xem xét chẩn đốn phân biệt bệnh nhân có biểu bất thường hCG huyết nên thực phần q trình chẩn đốn bệnh nhân Khi có GTD ác tính – GTN , việc phân loại quan trọng Phân loại giúp định hướng theo dõi, tiên lượng điều trị 3.2.4 FIGO giai đoạn phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi Bảng 3.2-6: FIGO giai đoạn phân loại cho bệnh tân sinh nguyên bào nuôi I Bệnh lý giới hạn khu trú tử cung AI Bệnh lý lan đến phần phụ âm đạo, giới hạn đường sinh dục BI Bệnh lý di đến phổi, có khơng liên quan đến đường sinh dục IV Tất vị trí di khác 3.2.5 Hệ thống thang điểm Tổ chức Y tế Thế giới dựa yếu tố tiên lượng sửa đổi thành thang điểm FIGO Bảng 3.2-7: FIGO score Tuổi 31 Tiền thai Số tháng cách lần có thai trước β hCG trước điều trị Kích thước khối u lớn bao gồm tử cung (cm) Vị trí di bao gồm tử cung Số điểm di xác định Hóa trị liệu thất bại trước Phân nhóm nguy cơ: Nguy thấp: o 0-4 điểm: đáp ứng tốt đơn hoá trị liệu o 5-6 điểm: đáp ứng đơn trị liệu Nhóm nguy cao: điểm Nhóm nguy cao: 13 điểm Chẩn đoán: GTN phân loại giai đoạn : điểm tiên lượng (FIGO 2018) Vd: Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn III, tiên lượng nguy cao 15 điểm viết sau “GTN III : 15” Hệ thống cho điểm tiên lượng WHO không áp dụng cho PSTT ETT, chúng xem xét riêng biệt Xử trí tối ưu GTN địi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng mức độ bệnh trước bắt đầu điều trị Tất bệnh nhân bị GTN nên đánh giá cẩn thận trước điều trị, bao gồm điều sau đây: 32 Ngược lại với ung thư nội mạc tử cung dạng biểu mô, GTN thường lây lan theo đường máu Di tĩnh mạch xảy đám rối tĩnh mạch âm đạo, dẫn đến di âm đạo hệ thống tĩnh mạch tử cung với di đến chu cung phổi Mặc dù xảy shunt trực tiếp vào hệ tuần hoàn, phần lớn di lan tỏa phát triển sau hình thành di phổi Não, gan, đường tiêu hóa thận quan xa thường bị ảnh hưởng nhất, quan báo cáo Mặc dù lan truyền bạch huyết xảy ra, tương đối gặp Mơ hình di theo đường máu quan trọng xem xét đánh giá X quang bệnh nhân GTN Cần nhấn mạnh mức hCG thu trước bắt đầu điều trị GTN ác tính mức sử dụng để phân giai đoạn - mức hCG thu thời điểm hút thai trứng Mặc dù có đến 41% bệnh nhân chụp X-quang ngực bình thường có chứng vi di phổi (