TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN LỚP D15B3 CHỦ ĐỀ CÁC TAI NẠN TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM MÁU VÀ DỊCH TIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO THỰC HÀNH MƠN : KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN LỚP : D15B3 CHỦ ĐỀ CÁC TAI NẠN TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM MÁU VÀ DỊCH TIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC KHI TIẾN HÀNH CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH CÁCH XỬ TRÍ KHI BỊ TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM MÁU VÀ DỊCH TIẾT Họ tên : Lê Thùy Linh STT : 26 Mã sinh viên : B1977203010070 Hà Nội , ngày 22 tháng năm 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ I Phơi nhiễm nghề nghiệp Định nghĩa - - Trong môi trường lao động , NVYT phải đối mặt với nguy nhiễm khuẩn , đặc biệt nguy phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh truyền qua đường máu thông qua tổn thương nghề nghiệp vật sắc nhọn Theo tổ chức y tế giới (WHO) ,trong số 35 triệu nhân viên y tế giới hàng năm có triệu người phải tiếp xúc với tác nhân gây bệnh qua đường máu ,2 triệu số tiếp xúc với HBV, 0.9 triệu tiếp xúc với HCV 17000 tiếp xúc với HIV Các tổn thương nghề nghiệp gấy 15000 ca nhiễm HCV, 70.000 ca nhiễm HBV, 1000 ca nhiễm HIV Trên 90% trường hợp nhiễm khuẩn xảy nước phát triển Phơi nhiễm nghề nghiệp ( nhân viên y tế) : thuật ngữ để tiếp xúc trực tiếp niêm mạc hay da không nguyên vẹn với máu , mô hay dịch thể có chứa nguồn lây nhiễm tiếp xúc trực tiếp với nguồn hóa chất , tia có hại cho thể trình làm việc nhân viên y tế - Phơi nhiễm máu , dịch thể tai nạn, cố xảy vơi nhân viên y tế thực hành lâm sàng , tiếp xúc với dịch máu thể nhiễm tác nhân gây bệnh dẫn đến nguy lây nhiễm bệnh Tất nguy phơi nhiễm máu , dịch tiết thể bao gồm máu, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng ,bất kỳ dịch tiết thể có lẫn máu - Theo thống kê CDC 2000, giới có 384.000 thương tổn qua da xảy nhân viên y tế bệnh viện hàng năm Khoảng 1% nhân viên y tế làm việc bệnh viện có chứng nhiễm VGSV C, năm có vào khoảng 800 nhân viên y tế bị nhiễm VGSV B sau bị phơi nhiễm nghề nghiệp Theo thống kê WHO, toàn giới năm 2000 nhân viên y tế có khoảng 16.000 người nhiễm VGSV C, 66.000 nhiễm VGSVC, 1.000 nhiễm HIV phơi nhiễm nghề nghiệp từ thương tổn qua da -Tại Việt Nam Tiến sĩ - bác sĩ Nguyễn Văn Sơn, Phó Viện trưởng Viện Sức khỏe nghề nghiệp môi trường (Bộ Y tế), cho biết chưa thực nghiên cứu quy mô lớn tai nạn rủi ro nghề nghiệp nhân viên y tế Tuy nhiên, nghiên cứu cách 10 năm BV địa bàn TP Hà Nội cho thấy có tỉ lệ lớn nhân viên y tế nói họ bị tai nạn rủi ro vật sắc nhọn làm việc Số trường hợp rủi ro xảy tiến hành tiêm chiếm nhiều nhất, tiếp phẫu thuật, truyền dịch làm thủ thuật khác Nguy nhiễm HIV, viêm gan B C tai nạn nghề nghiệp mà nhân viên y tế phải đương đầu Các dạng phơi nhiễm thường kim đâm làm thủ thuật, tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò Vết thương dao mổ dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu dịch thể người bệnh Tổn thương qua da ống đựng máu dịch người bệnh bị vỡ đâm vào Máu, chất dịch người bệnh bắn vào vùng da bị tổn thương niêm mạc (mắt, mũi, họng) - Phơi nhiễm với bệnh truyền nhiễm qua đường máu liên quan đến tổn thương (TT) vật sắc nhọn (VSN) vấn đề phổ biến gây nhiều hậu nghiêm trọng với điều dưỡng Nghiên cứu phân tích tổng hợp báo Cooke Stephens (2017) cho thấy có14,9% - 69,4% nhân viên y tế (NVYT) bị TT VSN với phạm vi rộng khác biệt quốc gia NVYT gặp ảnh hưởng nghiêm trọng cảm xúc rối loạn sức khỏe tâm thần sau gặp TT VSN, dẫn đến việc căng thẳng [1] Kiến thức TT VSN thực hành đầy đủ biện pháp dự phòng tránh bị TT VSN xem yếu tố quan trọng giúp điều dưỡng giảm nguy phơi nhiễm mầm bệnh lây lan qua máu Một số nghiên cứu điều dưỡng lỗ hổng kiến thức thực hành thiếu an toàn nghiên cứu Hoàng Văn Khuê (2015) kiến thức đạt 62,7%, có 16,2% hiểu biết việc đóng nắp sau tiêm [3], kết thực hành đạt 5,4% Nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài Thu 41,8% dùng gạc bẻ ống thuốc, có 37,7% lập kim tiêm vào hộp an tồn, 44,5% không dùng hai tay để đậy nắp kim tiêm tháo kim tiêm khỏi bơm tiêm [2] Trong nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001, - Theo nghiên cứu đa quốc gia nguy mắc bệnh bị kim đâm hay vết đứt từ nguồn NB có viêm gan B có hai kháng nguyên bề mặt HBsAg kháng nguyên e (HBeAg) 22%-31% từ nguồn máu có HBsAg đơn 1%-6% từ nguồn viêm gan C 1.8% (khoảng: 0%-7%) từ nguồn nhiễm HIV 0.3% (bảng 1&2) Các phương thức phơi nhiễm với máu dịch thể: - Vật sắc nhọn nhiễm khuẩn xuyên thấu da (kim tiêm – truyền, kim chọc dò, kim khâu, dao mổ…) Máu, dịch thể người bệnh bắn vào vùng da bị tổn thuouowng NVTT làm thủ thuật (vết bóc, viêm da, loét từ trước; niềm mạc mắt, mũi họng) - Da NVYT bị xây xước tiếp xúc với máu dịch sinh học người bệnh Tiếp xúc vùng da lành thời gian giếp xúc lâu vài phút trở lên tiếp xúc diện rộng với máu, mô Dịch thể người bệnh nhiễm MERS-CoV, viêm gan B, C, HIV Hoặc tiếp xúc trực tiếp với nồng độ MERS-CoV, viêm gan B, C, HIV cao phịng thí nghiệm hay sở sinh đẻ xem “Phơi nhiễm” II Xử trí tai nạn rủi ro nghề nghiệp phơi nhiễm máu dịch thể Mục đích quản lý phơi nhiễm - Quản lý, theo dõi điều tị dự phòng cho NVYT phơi nhiễm - NVYT có phơi nhiễm cần biết xử lý biết quy trình quản lý phơi nhiễm nghề nghiệp nói chung phịng phơi nhiễm MERS -CoV có khả gây dịch nói riêng Giảm tới mức thấp nguy lây nhiễm cho NVYT cộng đồng Quy trình xử lý phơi nhiễm SƠ CỨU BÁO CÁO NGƯỜI PHỤ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TRÁCH PHƠI NHIỄM (PN) XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG XÁC NHẬN TÌNH TÁC NHÂN CỦA TRẠNG NHIỄM BỆNH NGUỒN PN CỦA NGƯỜI BỊ PN TƯ VẤN VÀ ĐIỀU TRỊ 2.1 Sơ cứu sau phơi nhiễm Tổn thương phơi nhiễm Tổn thương kim tiêm hay vật sắc nhọn Xử lý Rửa vùng da bị tổn thương xà phòng nước, vòi nước chảy Để máu vết thương tự chảy, Bắn máu / dịch thể lên da bị tổn thương 3 Bắn máu dịch thể lên mắt KHƠNG nặn bóp vết thương Băng vết thương lại Rửa khu vực bị tổn thương xà phòng nước vòi nước Băng vết thương lại KHÔNG sử dụng thuốc khử khuẩn da KHÔNG cọ chà khu vực bị tổn thương Xả nước nhẹ nhàng thật kỹ dòng nước chảy nước muối sinh lý 0,9% vơ khuẩn phút lúc mở mắt lộn nhẹ mi mắt SAU PN KHÔNG dụi mắt Bắn máu dịch thể lên miệng mũi Khạc nhổ máu dịch Bắn máu dịch thể lên da nguyên vẹn Rửa khu vực vấy máu dịch thể xúc miệng nước nhiều lần Xỉ mũi rửa vùng bị ảnh hưởng nước nước muối 0,9% vô khuẩn KHÔNG sử dụng thuốc khử khuẩn KHÔNG đánh thể xà phòng nước vịi chảy KHƠNG chà sát khu vực bị vấy máu dịch 2.2 Báo cáo người phụ trách làm biên • NVYT bị phơi nhiễm cần báo cáo cho người chịu trách nhiệm để xử trí thực • • dự phịng sau phơi nhiễm Ghi đầy đủ thông tin : ngày , , hoàn cảnh, đnahs giá vết thương , mức độ nguy phơi nhiễm Lấy chữ ký người chứng kiến chữ ký người phụ trách 2.3 Đánh giá nguy phơi nhiễm • Xác định nguy liên quan đến tình PN yếu tố sau: o Loại dịch thể : máu dịch nhìn thấy có chứa máu; dịch mơ có nguy nhiễm khuẩn, virus Loại phoi nhiễm : tổn thương da, phơi nhiễm da , niêm mạc bị tổn thương vết cắn dẫn đến phơi nhiễm với máu o Đánh giá nguy liên quan đến nguồn phơi nhiễm cách đánh giá nguy nhiễm khuẩn với tất tác nhân đường máu cách sử dụng thông tin sẵn có vấn , hồ sơ bệnh án o Thực xét nghiệm đối tượng nguồn với đồng thuận sở cung cấp đầy đủ thông tin( Không xét nghiệm virus với kim tiêm thải bỏ Kết hợp kết đánh giá nguy đối tượng phơi nhiễm o Bảo đảm có nhân viên y tế đào tạo thực đánh giá nguy định điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm o • Trong trường hợp lý hậu cần dẫn đến việc khó đánh giá trạng thái miễn dịch người bị phơi nhiễm lấy lưu trữ mẫu máu để thu thập thông tin ban đầu Tuy nhiên thực việc người bị phơi nhiễm đồng thuận sau tư vấn o Áp dụng điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm chưa có kết xét nghiệm Kết đánh giá nguy : o Có nguy : Tổn thương kim dính máu đâm xuyên qua da gây chảy máu : kim nòng rộng , cỡ to, chứa nhiều máu , đâm sâu nguy cao kim nịng nhỏ ,chứa máu đâm xun nơng Tổn thương sâu da dao mổ ống nghiệm chứa máu chất dịch thể người bệnh bị vỡ đâm phải Máu dịch thể người bệnh bắn vào da , niêm mạc bị tổn thương viêm loét xây xát từ trước rộng có nguy cao o Khơng có nguy cơ: Máu dịch thể người bệnh bắn vào da lành o • 2.4 Xác định tình trạng tác nhân nguồn lây phơi nhiễm • Đánh giá nguy dựa vào triệu chứng lâm sàng người bệnh nguồn • Người bệnh xác định nhiễm HIV ,HBV,HCV : tìm hiểu thơng tin tiền • • sử bệnh tình trạng sức khỏe Nếu chưa biết tình trạng tác nhân nguồn gây phơi nhiễm : tư vấn lấy máu xét nghiệm HIV, HCV,HBV Trường hợp xác định 2.5 Xác định tình trạng nhiễm bệnh người bị phơi nhiễm • Tư vấn trước sau xét nghiệm HIV,HCV.HBV theo quy định • Nếu sau phơi nhiễm , người bị phơi nhiễm có kết với tác nhân dương tính , • bị nhiễm tác nhân gây bệnh qua đường máu / dịch tiết từ trước phơi nhiễm Nếu kết âm tính : kiểm tra sau 3thangs, tháng xét nghiệm công thức máu chức gan (ALT) bắt đầu điều trị sau 2-4 tuần Hỗ trợ tâm lý cần 2.6 Tư vấn điều trị sau phơi nhiễm • Người xác định phơi nhiễm với máu, dịch thể vật sắc nhọn từ nguồn chứa - HIV,HCV,HBV cần tới gặp bác sỹ để KSNK chuyên khoa truyền nhiễm để tư vấn điều trị Đối với trường hợp xác nhận nguồn lây , tùy phơi nhiễm có cách xử lý khác trường hợp cụ thể III.Xử trí phơi nhiễm XỬ TRÍ PHƠI NHIỄM VIÊM GAN B Người bị phơi nhiễm Khi nguồn máu tiếp xúc có HbsAg + HbsAg - Chưa tiêm chủng HBV HBIg 0,06ml/kg , chủng ngừa liều viêm gan B Không cần điều trị Chủng ngừa viêm gan B HBIg liều HBIg liều tái Khơng cần điều trị Đã có chủng ngừa HBV Biết có đáp ứng kháng thể anti Khơng cần điều trị Không rõ/ không xn Chủng ngừa liều viêm gan B Khơng cần điều trị Nếu có nguồn nhiễm có nguy HBs+ >100UI/ml chủng lại Biết khơng đáp ứng kháng thể Anti HBs- Xét nghiệm tìm anti HBs người bị phơi nhiễm - Khơng cần điều trị + Nếu nồng độ anti HBs không đủ : liều HBIg 0,06ml/kg, tái chủng + Nếu nồng độ anti HBs đủ : không cần điều trị cao điều trị HbsAg+ + Xét nghiệm tìm anti HBs người bị phơi nhiễm đáp ứng kháng thể >100UI/ml + Nếu nồng độ anti HBs không đủ : tái chủng + Nếu nồng độ anti HBs đủ: không cần điều trị Trị liệu sau phơi nhiễm nên bắt đầu sớm tốt , tốt sau 24h không trễ ngày XỬ TRÍ PHƠI NHIỄM VIÊM GAN C Chưa có thuốc tiêm phòng HCV Immunoglobin Ig thuốc kháng virus khơng khuyến cáo cho phịng ngừa sau bị phơi nhiễm Trị liệu sớm HCV interferon có liên quan với tỷ lệ khỏi cao XỬ TRÍ PHƠI NHIỄM HIV Chưa có thuốc tiêm phòng HIV Phơi nhiễm với máu dịch thể có chứa virus HIV rủi ro nghề nghiệp xem vấn đề cấp cứu nội khoa cần điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm kịp thời ,tốt đầu Nếu phơi nhiễm cần phải xử lý , bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm thời gian phơi nhiễm vượt 36 Phác đồ dự phòng sau phơi nhiễm (DTSPN) thuốc: - Zidovudine 60mg/ngày ( 300 mg, lần/ ngày ,hoặc 200mg ,3 lần/ngày , 100mg - Lamivudine 150mg ,2 lần/ngày - COMBIVIR LAMZIDIVIR dạng thuốc phối hợp hai thuốc , liều dùng viên/ ngày Phác đồ DTSPN mở rộng thuốc - Phác đồ cộng indinavir 800mg nelfinavir 750mg , lần/ngày Bảng phác đồ điều trị sau phơi nhiễm tổn thương xun Loại phơi nhiễm Ít trầm trọng Tình trạng nhiễm trùng nguồn HIV (+) HIV (+) HIV không Nguồn HIV Nhóm Nhóm xác định khơng rõ Khuyến cáo Khuyến cáo Nhìn chung Nhìn chung phác đồ phác đồ không cần không cần thuốc thuốc DTSPN DTSPN nhiêm có nhiêm xem xét thể xem xét HIV( -) Không cần DTSPN nguồn HIV nguồn HIV Nhìn chung Nhìn chung khơng cần khơng cần Khuyến cáo Khuyến cáo DTSPN DTSPN Không cần Trầm trọng phác đồ mở phác đồ mở nhiêm có nhiêm có DTSPN rộng thuốc rộng thuốc thể xem xét thể xem xét nguồn HIV nguồn HIV - HIV (+) nhóm : nhiễm HIV chưa có triệu chứng tải virus thấp (