LUẬN văn THẠC sĩ nhận xét tình hình đẻ non tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 10 2018 đến tháng 4 2019

TỔNG QUAN

Đại cương về đẻ non

1.1.1 Định nghĩa đẻ non Định nghĩa ĐN không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định nghĩa khác nhau về ĐN

Hầu hết các tác giả định nghĩa ĐN bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ

- Theo Nguyễn Việt Hùng: ĐN là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [23]

+ Năm 1948: trẻ ĐN là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới 2500 gram

Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram, nhưng là trẻ suy dinh dưỡng và đủ tháng [9]

+ Năm 1961: trẻ ĐN là những trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500 gram và tuổi thai dưới 37 tuần [9]

- Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN [9]

- Theo Creasy R.K: trẻ ĐN là trẻ khi sinh có tuổi thai từ 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [44]

- Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến 37 tuần [4, 30, 42]

- Ở Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 28 tuần đến 37 tuần Hiện nay, do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế (2016): ĐN là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ [8]

- Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quá non, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN (dưới 259 ngày) [4, 41, 42]

Tỷ lệ ĐN không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, phụ thuộc vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, khả năng điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh

Bảng 1.1 Tỷ lệ đẻ non theo một số tác giả

Tác giả/ nơi nghiên cứu Tuổi thai khi đẻ Tỷ lệ (%)

Trần Quang Hiệp (1998 - 2000) Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh [21]

Nguyễn Văn Phong (2000 - 2002) Bệnh viện Phụ sản Trung ương [42]

Mai Trọng Dũng (2003 - 2004) Bệnh viện Phụ sản Trung ương [15]

22 tuần đến hết 37 tuần 8,6 Đỗ Thị Hồng Hạnh (2014) Bệnh viện Bạch Mai [20]

Creasy và cộng sự (1993) [44] 20 tuần đến hết 36 tuần 9,6 Carey (2005) [29] 23 tuần đến hết 36 tuần 11,0

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ ĐN rất phức tạp, cho tới nay chưa có một cơ chế nào giải thích một cách đầy đủ Có nhiều giả thuyết được đưa ra trong đó một số giả thuyết được thừa nhận rộng rãi

Người ta cho rằng chuyển dạ ĐN xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung

Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ ĐN

Trong thực tế, người ta cũng có thể gây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương pháp Kovac's cải tiến trong phá thai to [6]

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [24]

Prostaglandin được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay, người ta đã biết hơn 20 loại

PG trong đó PGE 2 và PGF 2α được nghiên cứu nhiều [10, 41]

Prostaglandin có hai tác động lên tử cung Thứ nhất, các PG có tác dụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF 2α kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [10, 28, 41]

Trong khi có thai, nồng độ PGE 2 và PGF 2α tăng dần, khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ ĐN xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác, người ta cũng ức chế chuyển dạ bằng cách ức chế tổng hợp các PG [10, 28, 41]

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ ĐN có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [21, 42]

Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A

2 catalase, chất này giải phóng acid arachidonic (trong lysosom, màng tế bào) Arachidonic acid được sử dụng trong tổng hợp PG gây chuyển dạ

Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A 2 của các vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai Chính chất này được đưa đến trong quá trình viêm ống CTC và buồng tử cung Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase, collagenase Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng, từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở CTC và gây chuyển dạ [37, 41, 42]

Chẩn đoán

1.2.1 Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non 1.2.1.1 Các dấu hiệu cảnh báo

Khám thai có vai trò quan trọng trong việc xác định được tình trạng thai nghén

Công tác này giúp ích không nhỏ cho việc phát hiện các bệnh lý của mẹ, thai và phần phụ của thai cũng như lượng giá được các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐN như:

- Mẹ có tiền sử ĐN, sẩy thai

- Mẹ có các bệnh lý kèm theo: u xơ tử cung, nhiễm khuẩn sinh dục, dị dạng tử cung, tiền sản giật,

- Mẹ chửa đa thai, đa ối, rau bong non, rau tiền đạo, ối vỡ non [15, 42]

Từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng kết hợp

Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số mô của thai nhi Vào thời điểm cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta thấy sự có mặt của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo Dựa vào đặc điểm này, người ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch ÂĐ, CTC để đánh giá nguy cơ ĐN Với nồng độ fibronectin ở dịch CTC hoặc ÂĐ trên 50ng/ml được coi là test dương tính Nếu test dương tính thì nguy cơ ĐN trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với test âm tính, còn trong vòng 21 ngày thì cao gấp 20 lần so với test âm tính [28, 34, 44]

Theo Goldenberg L và cộng sự: nghiên cứu trên 1870 thai phụ được thử test fibronectin hai tuần một lần từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 30: nếu tất cả các lần thử test đều âm tính thì tỷ lệ ĐN trước 35 tuần là 1,5%; nếu có một lần thử test dương tính thì tỷ lệ này là 8,3%; còn nếu có hơn một lần test dương tính thì tỷ lệ này tăng lên là 16,3% [34]

1.2.1.3 Đánh giá cổ tử cung

Sự thay đổi CTC là một trong các nguy cơ của ĐN Sự thay đổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của CTC mà thai phụ không biết được

Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ xảy ra chuyển dạ

Theo Bergella V, chiều dài CTC ở người đẻ đủ tháng là 16,8mm; ở người ĐN là 16,1mm [50] Đánh giá CTC bằng siêu âm: theo Nguyễn Mạnh Trí (siêu âm đường bụng) khi độ dài CTC dưới 35mm ở tuần lễ thứ 28 đến tuần lễ thứ 30 thì có khoảng 20% thai phụ sẽ đẻ non [48]

1.2.1.4 Các dấu hiệu khác hCG (humna Chorionic Gonadotropin) ở CTC: theo Gurbuz A và cộng sự, khi hCG trong dịch tiết CTC cao hơn 32mIU/ml thì chẩn đoán cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ứng dương tính là 70%, giá trị của phản ứng âm tính là 96% Nguy cơ ĐN ở những thai phụ này cao gấp 19,68 lần so với thai phụ có hCG dưới 32mIU/ml [2]

1.2.2 Chẩn đoán dọa đẻ non

Chẩn đoán doạ ĐN là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánh giá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra

Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa ĐN thông thường là đau bụng, ra máu ÂĐ, ra dịch ÂĐ Đánh giá bằng việc khám trực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của CTC qua nhiều lần khám liên tiếp Theo Iams

D, 40 - 60% trường hợp dọa ĐN có các triệu chứng đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu khung; 13% có ra máu hoặc dịch hồng ÂĐ [13]

Cơn co tử cung là dấu hiệu và động lực của cuộc chuyển dạ Theo Ducandas

A, khoảng 80% bệnh nhân điều trị dọa ĐN có cơn co tử cung [1]

Sự thay đổi CTC thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở CTC - dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Sự thay đổi đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự đã xảy ra hoặc cũng có thể thay đổi một cách âm thầm mà sản phụ và thầy thuốc không thể nhận biết được nếu không thăm khám tỉ mỉ

Theo Iams D, khoảng 25% bệnh nhân điều trị dọa ĐN mà CTC mở dưới 2cm đẻ trước 34 tuần [13] Dấu hiệu này có ở 43,6% bệnh nhân dọa ĐN [15]

Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản (2016), chẩn đoán dọa ĐN dựa vào [8]:

- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau

- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng

1.2.3 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

Chuyển dạ ĐN là chuyển dạ của thai non tháng Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ ĐN dựa vào các tiêu chuẩn sau [15, 41, 42]:

+ Đau bụng (là triệu chứng hay gặp nhất)

+ Có ≥ 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitor

+ CTC mở ≥ 2cm hoặc xoá 80%

+ Có sự thay đổi ở CTC khi khám nhiều lần bởi một người khám

+ Có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ

- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụng được với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi thai, đo chiều dài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh Đối với giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén, kích thước túi thai có liên quan mật thiết với tuổi thai Với thai từ 6 đến 14 tuần, kích thước đầu mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao (sai lệch từ 4 đến 7 ngày)

- Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai như bảng của Finstrom, bảng Dubowitz Bệnh viện Nhi trung ương đã lập bảng đánh giá tuổi thai như sau [4, 41]:

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá tuổi thai theo Bệnh viện Nhi trung ương Điểm Cách đánh giá

2 Nằm hai chi dưới co

3 Hai tay co, hai chân co

Nằm sấp trên bàn tay người khám

1 Đầu gập xuống thân, 4 chi duỗi chéo

2 Đầu cúi xuống, 4 chi hơi cong

3 Đầu ngẩng gần 3 giây, hai tay gấp, 2 chân nửa cong nửa duỗi

1 Là một chấm không nổi trên mặt da

2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy nhưng không trội lên mặt da

3 Nhìn thấy rõ nhô cao 2mm trên mặt da

1 Chưa mọc đến đầu ngón tay

2 Mọc tới đầu ngón tay

3 Mọc chùm quá đầu ngón tay

1 Mềm, dễ biến dạng khi ấn bật trở lại chậm hoặc không

2 Khi ấn bật trở lại sụn mềm

3 Sụn hình rõ bật trở lại ngay

4 Sụn cứng bật trở lại tốt

1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to

2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn

3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi lớn hơi khép kín

4 Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kín

Nếp lằn da ở lòng bàn chân

2 Nếp lằn da ở 1/3 lòng bàn chân

3 Nếp lằn da ở 2/3 lòng bàn chân

4 Nếp lằn da chiếm cả lòng bàn chân Sau đó cho điểm để đánh giá: Điểm Tuổi thai

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non

Nguyên nhân gây ĐN cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua Nhìn chung, những nguyên nhân của ĐN có rất nhiều và xảy ra trong nhiều tình huống khác nhau Theo Meis J.P và cộng sự: 28% ca sinh non có nguyên nhân rõ ràng (khoảng 50% do tiền sản giật, 25% do những nguy hiểm đối với thai, 25% do những nguy cơ làm hạn chế sự phát triển của thai) còn 72% ĐN là do khởi phát chuyển dạ ĐN, có thể có hoặc không có ối vỡ non [30]

1.3.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

Tuổi của mẹ: nhiều nghiên cứu cho thấy đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy cơ ĐN tăng lên Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ ĐN ở bà mẹ dưới

20 tuổi tăng gấp 2,62 lần [42] Theo Meis J.P và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ ĐN tăng 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ ĐN

Tình trạng kinh tế - xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao động nặng có nguy cơ ĐN cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả, lao động nhẹ Những người lao động chân tay có nguy cơ ĐN cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn phòng Những người làm việc chân tay và có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có số giờ lao động ít hơn [13, 15, 41]

Nghề nghiệp và gia đình: tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, phụ nữ không có chồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ ĐN cũng tăng lên

Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất nicotin có trong khói thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm cơ tử cung dễ bị kích thích gây co Oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin tăng trong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai [15, 35, 41]

Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN ở lần có thai tiếp theo cao hơn Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này: tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron Theo Trần Quang Hiệp, phụ nữ có tiền sử ĐN một lần thì nguy cơ ĐN gấp 2,34 lần so với những người không có tiền sử ĐN [21] Theo Simson L, phụ nữ có tiền sử ĐN có nguy cơ ĐN ở lần tiếp theo gấp 1,84 lần so với phụ nữ không có tiền sử đẻ non [35]

Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ ĐN tăng lên ở một số bệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây ra hay do xử trí của thầy thuốc

Các bệnh lý gây sốt (nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng ) dễ kích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của PG Ngoài ra, tử cung dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, áp xe thành bụng [24, 42, 46]

Viêm đường sinh dục dưới, nhiễn khuẩn tiết niệu là một vấn đề đang được các tác giả quan tâm VĐSDD và NKTN làm tăng nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và ĐN Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các PG có thể gây nên chuyển dạ [17, 37, 41]

Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây ĐN: những phụ nữ bị ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non [41]

1.3.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển dạ ĐN

Theo Nguyễn Văn Phong, tỷ lệ ĐN của những sản phụ đa thai là 24,25% so với tỷ lệ ĐN của những sản phụ một thai là 6,32% [41, 42]

Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung hay vào buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ ĐN cao hơn Theo Creasy R.K, tỷ lệ ĐN thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% [44] Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ ĐN là 37,5%; trong đó đa thai có tỷ lệ ĐN là 64,7% Tỷ lệ này cao hơn so với thai nghén bình thường hay có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [41, 42]

Một số thai dị tật, dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non: theo Nguyễn Văn Phong thai dị tật có nguy cơ ĐN cao gấp 6,2 lần so với nhóm thai nhi đẻ non hoàn toàn không có dị tật [42]

1.3.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai

Rau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi chảy máu nhiều phải chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ [12, 21] Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây Ối vỡ non, rỉ ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Ngoài ra những trường hợp ối vỡ non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ ĐN [29, 45] Theo Mai Trọng Dũng trong các nguyên nhân gây ĐN có 13,4% trường hợp là rỉ ối [15] Đa ối: đa ối làm cho tử cung căng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ ĐN, đặc biệt là đa ối cấp [27] Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ ĐN trong đa ối cao

1.3.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do thầy thuốc

Do thầy thuốc buộc phải đình chỉ thai nghén, do can thiệp gây ĐN (chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật,…) hay do dùng thuốc điều trị các bệnh khác

Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.4.1 Một số nghiên cứu trong nước

Tác giả Nguyễn Thị Hồng Gấm (2017) khi nhận xét thái độ xử trí chuyển dạ ĐN tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 giai đoạn 2011 và 2016 cho thấy biến chứng hay gặp nhất với sơ sinh non tháng là suy hô hấp: 47,3% (năm 2011) và 41,7%

(năm 2016); tỷ lệ suy hô hấp sau sinh của trẻ non tháng năm 2016 giảm so với năm

2011; tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm dần theo tuổi thai; biến chứng sơ sinh và tỷ lệ tử vong năm 2016 giảm so với năm 2011 [19]

Tác giả Bùi Thị Thúy khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến ĐN tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong hai năm từ 2013 đến 2014 cho thấy: trọng lượng trung bình của sơ sinh là 1975 ± 583gram;

APGAR trung bình của sơ sinh non tháng phút thứ nhất là 6,1 ± 1,2 điểm; tử vong của sơ sinh non tháng là 20,8% Các yếu tố nguy cơ: làm ruộng và làm nghề khác

(nghề tự do) có tỷ lệ ĐN tương ứng cao gấp 6,9 lần và 2,28 lần so với mẹ là cán bộ, viên chức; vùng miền núi và đồng bằng nguy cơ ĐN tăng 2,57 lần và 2,16 lần so với mẹ vùng thành phố thị xã; mẹ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN lần tiếp theo tăng lên 4,02 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN; mẹ có tiền sử sẩy thai, nạo thai nguy cơ ĐN tăng 2,2 lần và 2,36 lần so với mẹ không có tiền sử sẩy thai, nạo thai; khi mang thai, không đi khám thai làm tăng nguy cơ ĐN gấp 4,2 lần so với có đi khám thai; rau tiền đạo có nguy cơ ĐN tăng 3,39 lần; đa ối, thiểu ối làm tăng nguy cơ ĐN gấp 4,41 lần và 3,66 lần so với ối bình thường; rỉ ối có nguy cơ ĐN tăng 12,4 lần; ối vỡ sớm có nguy cơ ĐN tăng 5,8 lần so với ối còn; tiền sản giật, cao huyết áp có nguy cơ ĐN tăng gấp 4,62 lần so với mẹ không mắc bệnh [47]

Theo Nguyễn Văn Phong: nhóm mẹ là công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm mẹ công chức văn phòng (OR = 1,22 và 2,10); mẹ bị tiền sản giật, sản giật, các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh tim có tỷ lệ ĐN cao hơn so với nhóm mẹ không bị bệnh (OR = 4,5;1,12 và 1,28) [42]

Tác giả Nguyễn Tiến Lâm khi nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2009: nông dân, ở nông thôn nguy cơ ĐN cao hơn cán bộ công chức, ở thành phố 2,24 lần Mẹ có tiền sử sẩy thai có nguy cơ ĐN cao gấp 2,82 lần Mẹ không được khám và quản lý thai nghén có nguy cơ ĐN cao gấp 6,96 lần Bệnh toàn thân, cao huyết áp, tiền sản giật, rau tiền đạo…làm tăng nguy cơ ĐN [36]

Tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh khi tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên sản phụ ĐN tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai năm 2014 cho thấy: tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ ĐN cao hơn 3,27 lần so với mẹ có tuổi nhỏ hơn 35; mẹ sống ở tỉnh thành khác có nguy cơ ĐN cao gấp 2,27 lần so với mẹ sống ở khu vực nội thành Hà Nội; mẹ làm công nhân, nông dân nguy cơ ĐN cao gấp 3,85 lần so với nhóm mẹ làm công chức, viên chức; mẹ có tiền sử ĐN làm tăng nguy cơ ĐN gấp 9,83 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN; mẹ không khám thai định kỳ có nguy cơ ĐN cao hơn nhóm khám thai định kỳ 2,07 lần; sản phụ đẻ từ 3 con trở lên có nguy cơ ĐN cao gấp 8,63 lần so với nhóm đẻ con so [20]

1.4.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Gustaaf A.D về nguy cơ gây ĐN cho rằng: hút thuốc gây tăng nguy cơ ĐN với tỷ lệ mẹ hút thuốc trong nhóm ĐN cao nhất 22,9% so với 10,6% ở trẻ không ĐN (p < 0,05); tiền sử mẹ đẻ trẻ sơ sinh cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố nguy cơ lớn nhất: tăng gấp 5 lần; mẹ mắc đái tháo đường nguy cơ ĐN tăng gấp đôi; mẹ bị tăng huyết áp, tiền sản giật tăng nguy cơ ĐN 9,65 lần (95% CI 2,5 - 37,1) Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng mẹ có tiền sử sẩy thai một lần làm giảm nguy cơ ĐN tuy

Tác giả Henderson J.J và cộng sự khi nghiên cứu về nguyên nhân của ĐN cho thấy ĐN do một số nguyên nhân như hỗ trợ y tế không kịp thời, mẹ lớn tuổi, mẹ hút thuốc lá [32]

Các tác giả Cook J.K, Jarvis S, Knight M và cộng sự (2013) khi nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến ĐN cũng phát hiện ra rằng phụ nữ có sẹo mổ tử cung có nhiều khả năng sinh non hơn nhóm phụ nữ không có sẹo mổ tử cung, 24% sinh trước

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ sau đẻ tại khoa Sản thường (A3),

BVPSHN từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019

2.1.1 Nhóm thai phụ sau đẻ non

Những thai phụ sau ĐN tại BVPSHN với các điều kiện:

- Các sản phụ sinh ở tuổi thai từ 22 tuần đến 36 tuần 6 ngày: tính theo ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối hoặc theo siêu âm trong 3 tháng đầu xác định tuổi thai

- Thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm thai phụ sau đẻ đủ tháng

Những thai phụ sau đẻ đủ tháng tại BVPSHN với các điều kiện:

- Sản phụ sinh ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên: tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối hoặc có siêu âm trong 3 tháng đầu xác định tuổi thai

- Thai sống, không dị dạng, không nghi ngờ bệnh lý

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Bị chấn thương cần phẫu thuật ngoại khoa

- Bệnh nhân được đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Sản thường (A3) - bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.3.2.1 Cỡ mẫu

- Nhóm thai phụ sau đẻ non: lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện

Trong thời gian nghiên cứu chúng em thu thập được 50 đối tượng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu

- Nhóm thai phụ sau đẻ đủ tháng: lấy mẫu nghiên cứu gấp đôi cỡ mẫu nhóm đẻ non

Chúng em thu thập được 100 đối tượng phù hợp trong nghiên cứu

- Nhóm sản phụ sau đẻ non: chọn tất cả các sản phụ đẻ non nằm tại khoa Sản thường (A3) trong thời gian nghiên cứu bao gồm các sản phụ sau đẻ thường hoặc đẻ mổ, sau đẻ con so hoặc con rạ

- Nhóm sản phụ sau đẻ đủ tháng: cứ 1 sản phụ sau ĐN chúng em lấy 2 sản phụ sau đẻ đủ tháng với cùng đặc điểm giống sản phụ sau đẻ non

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 2.3.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của sản phụ: chia thành hai nhóm: < 35 và ≥ 35

- Tuổi thai: tính theo tuần dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc kết quả siêu âm 3 tháng đầu Tuổi thai được chia thành 3 nhóm: 22 - 27 tuần; 28 - 34 tuần;

- Nghề nghiệp: chia thành 4 nhóm: cán bộ, viên chức; công nhân; nông dân; nghề khác (buôn bán, nội trợ, )

- Nơi cư trú: chia thành 2 vùng là thành thị và nông thôn

- Trình độ văn hóa: chia thành 4 nhóm: đại học trở lên; trung cấp, cao đẳng; cấp I, II, III và học sinh, sinh viên

- Tiền sử: đẻ non, sẩy thai, nạo hút thai, mổ lấy thai, bất thường cổ tử cung, rối loạn kinh nguyệt, sử dụng chất kích thích (uống rượu, bia; hút thuốc)

2.3.3.2 Một số triệu chứng khi vào viện

- Dấu hiệu cơ năng: đau bụng; ra máu ÂĐ; ra dịch ÂĐ

+ Cơn co tử cung: tần số cơn co tính bằng số cơn co tử cung trong 10 phút

+ Biến đổi CTC: tính độ xóa mở CTC

+ Đặc điểm ối, màng ối, bánh rau

- Triệu chứng viêm đường sinh dục, nhiễm khuẩn tiết niệu

2.3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến đẻ non

Xác định sự liên quan của một số yếu tố đến đẻ non bao gồm:

- Tiền sử dùng chất kích thích

- Tiền sử mổ lấy thai

- Bất thường cổ tử cung

Phương pháp thu thập số liệu

Sản phụ được mời tham gia và giải thích về mục đích nghiên cứu Sản phụ được phỏng vấn (phụ lục 1) về:

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi, tuổi thai, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa

- Tiền sử đẻ non, sẩy thai, nạo hút thai, mổ lấy thai, dùng chất kích thích, bất thường cổ tử cung, rối loạn kinh nguyệt

- Các dấu hiệu cơ năng của sản phụ ĐN khi vào viện

- Các dấu hiệu của nhiễm trùng sinh dục, tiết niệu

2.4.2 Tham khảo hồ sơ bệnh án

- Tham khảo bệnh án: tình trạng ối, tình trạng bánh rau, số cơn co, sự xóa mở CTC khi vào viện.

Sai số và cách khống chế sai số

2.5.1 Khống chế sai số chọn

- Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đã được định nghĩa ở trên

2.5.2 Khống chế sai số phỏng vấn

- Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu

- Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi.

Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

+ Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %

+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

+ Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Khóa luận được thực hiện với sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Đây là khảo sát nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con người

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích, yêu cầu và nội dung của nghiên cứu

- Chỉ nhận vào nghiên cứu các đối tượng đồng ý tham gia

- Các thông tin cá nhân của sản phụ đều được giữ kín, không có tên sản phụ trong báo cáo

- Số liệu thu thập cho nghiên cứu không phục vụ mục đích nào khác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1.1 Đặc điểm chung của sản phụ đẻ non Đặc điểm Số lượng

Trình độ văn hóa Đại học trở lên 15 30,0

- Về tuổi: các sản phụ ĐN lựa chọn tham gia vào nghiên cứu có độ tuổi chủ yếu dưới 35 tuổi với tỷ lệ 78,0%; 11 sản phụ từ 35 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 22,0%

Tuổi trung bình của nhóm sản phụ ĐN trong nghiên cứu là 29,26±5,56 tuổi

- Về trình độ văn hóa: sản phụ học hết cấp I,II, III chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,0%; không có sản phụ nào là học sinh, sinh viên

- Về nơi cư trú: có 32 sản phụ ĐN hiện sống tại thành thị chiếm tỷ lệ 64,0% và 18 sản phụ ở nông thôn chiếm tỷ lệ 36,0%

Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp của sản phụ đẻ non

*Nhận xét: sự phân bố theo nghề nghiệp không đều trong nhón sản phụ đẻ non Sản phụ là cán bộ, công chức chiếm tỷ lệ cao nhất 38,0%; sản phụ là nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,0%

Cán bộ, công chức Nông dân Công nhân Tự do

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử sản khoa

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa của sản phụ đẻ non

Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%) Đẻ non 11 22,0

* Nhận xét: sản phụ ĐN có tiền sử rối loạn kinh nguyệt chiếm 32,0%; 10 sản phụ có tiền sử nạo, hút thai chiếm tỷ lệ 20,0%; 16,0% sản phụ có bất thường CTC, không có sản phụ nào có bất thường tử cung.

Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện

3.2.1 Nơi đầu tiên đến khám khi có các dấu hiệu cơ năng

Bảng 3.3 Nơi đầu tiên đến khám của sản phụ đẻ non

Nơi khám Số lượng Tỷ lệ (%)

* Nhận xét: 66,0% các sản phụ ĐN khi có dấu hiệu cơ năng vào khám tại các bệnh viện nhà nước, có 10 sản phụ đến khám tại y tế tư nhân chiếm tỷ lệ 20,0%

3.2.2 Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của sản phụ đẻ non khi vào viện

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau bụng 18 36,0

* Nhận xét: qua bảng trên, chúng em thấy: 60,0% sản phụ vào viện có biểu hiện ra nước; 26,0% sản phụ có biểu hiện ra máu Trong nhóm sản phụ đẻ non tham gia nghiên cứu có 2 sản phụ không có những triệu chứng cơ năng mà có những triệu chứng thực thể khi vào viện: cổ tử cung ngắn, dấu hiệu tiền sản giật

3.2.3 Triệu chứng thực thể khi vào viện

Bảng 3.5 Cơn co tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện

Số cơn co trong 10 phút Số lượng Tỷ lệ

* Nhận xét: qua nghiên cứu, chúng em thấy có 30,0% sản phụ vào viện có cơn co tần số 1; 20,0% sản phụ vào viện với cơn co tần số 2

Bảng 3.6 Tình trạng mở cổ tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện Độ mở (cm) Số lượng Tỷ lệ (%)

* Nhận xét: về tình trạng mở của CTC, có 32,0% sản phụ vào viện với CTC mở 1cm; có 2,0% các sản phụ vào viện CTC đã mở 6cm, cùng tỷ lệ với những sản phụ có độ mở CTC 9cm và 10cm khi vào viện

Biểu đồ 3.2 Tình trạng ối của sản phụ đẻ non khi vào viện

* Nhận xét: 84,0% sản phụ đẻ non vào viện có tình trạng ối bình thường; 2,0% có tình trạng đa ối

Bảng 3.7 Tình trạng màng ối và bánh rau của sản phụ đẻ non khi vào viện Đặc điểm Số lượng

Bất thường (rau tiền đạo, rau bong non, bánh rau xơ hóa) 0 0

Tình trạng màng ối Ối còn 20 40,0

Rỉ ối 4 8,0 Ối vỡ hoàn toàn 6 12,0 Ối vỡ non 17 34,0

Bình thường Thiểu ối Đa ối

Về tình trạng màng ối: có 40,0% sản phụ vào viện trong tình trạng ối còn;

6,0% sản phụ vào viện có tình trạng ối vỡ sớm

Tất cả các sản phụ đẻ non tham gia vào nghiên cứu đều có tình trạng bánh rau bình thường

Biểu đồ 3.3 Tuổi thai của các sản phụ đẻ non khi vào viện

Phân bố tuổi thai: 54,0% sản phụ vào viện sinh non có tuổi thai trên 34 tuần

(từ 35 tuần 1 ngày đến hết 36 tuần 6 ngày); có 4% sản phụ vào viện sinh non có tuổi thai < 28 tuần

Tuổi thai trung bình khi vào viện là: 33,57±2,50 tuần Tuổi thai lớn nhất khi vào viện là 36 tuần 4 ngày và nhỏ nhất là 25 tuần

3.2.4 Đặc điểm nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu

Bảng 3.8 Đặc điểm nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Viêm nhiễm sinh dục dưới 27 54,0

* Nhận xét: 54,0% sản phụ ĐN có nhiễm khuẩn sinh dục dưới (viêm ÂĐ) trong quá trình mang thai và 12,0% các sản phụ trong nhóm ĐN có biểu hiện của nhiễm trùng tiết niệu trên lâm sàng (đái buốt, đái rắt,…).

Một số yếu tố liên quan của đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuổi sản phụ với đẻ non

* Nhận xét: tỷ lệ sản phụ ≥ 35 tuổi ĐN cao gấp 1,73 lần so với sản phụ < 35 tuổi ĐN Với 95%CI là 0,66 – 4,52, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.10 Liên quan giữa trình độ văn hóa với đẻ non

* Nhận xét: 51,6% sản phụ với trình độ văn hóa cấp I, II, III đẻ non; có 27,4% sản phụ với trình độ văn hóa từ trung cấp trở lên đẻ non Tỷ lệ sản phụ với trình độ văn hóa cấp I, II, III đẻ non cao gấp 2,79 lần các sản phụ với trình độ văn hóa trung cấp trở lên đẻ non Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là: 1,29 – 6,01

Bảng 3.11 Liên quan giữa nơi ở với đẻ non

* Nhận xét: sự khác biệt về nơi ở của các sản phụ ĐN không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,67 – 2,7 Mặc dù theo nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ ĐN sống ở thành thị cao gấp 1,34 lần tỷ lệ sản phụ ĐN ở nông thôn

Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp với đẻ non

* Nhận xét: những sản phụ làm các nghề khác (nông dân, công nhân, nghề tự do như buôn bán, nội trợ,…) có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,45 lần những sản phụ là cán bộ công chức Tuy nhiên sự khác biệt trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê

3.3.2 Liên quan giữa tiền sử của sản phụ với đẻ non

Bảng 3.13 Liên quan giữa dùng chất kích thích với đẻ non

Dùng chất kích thích Đẻ non

* Nhận xét: những sản phụ sử dụng chất kích thích (uống rượu, bia; hút thuốc lá chủ động hay thụ động) trước hoặc trong quá trình mang thai chiếm tỷ lệ 63,2% sản phụ ĐN Tỷ lệ cao gấp 4,19 lần những sản phụ có ĐN nhưng không bao giờ sử

Bảng 3.14 Liên quan giữa tiền sử đẻ non với đẻ non

Tiền sử đẻ non Đẻ non

* Nhận xét: phụ nữ có tiền sử ĐN trong những lần mang thai trước có tỷ lệ ĐN trong lần mang thai hiện tại cao gấp 9,12 lần so với các phụ nữ chưa có tiền sử ĐN Với 95%CI: 2,41 – 34,47; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.15 Liên quan giữa tiền sử sảy, hút thai với đẻ non

Tiền sử sẩy, hút thai Đẻ non

* Nhận xét: theo kết quả của nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ không có tiền sử sẩy, hút thai ĐN cao hơn 1,17 lần so với những sản phụ đã từng có tiền sử sẩy hoặc hút thai, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, theo các khuyến cáo, việc sẩy thai hoặc nạo hút thai mang đến nhiều nguy cơ về mặt tâm lý cũng như làm tăng các nguy cơ nhiễm khuẩn hệ sinh dục Do đó, hạn chế nạo hút thai là cần thiết

Bảng 3.16 Liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai với đẻ non

Mổ lấy thai Đẻ non

* Nhận xét: sản phụ có tiền sử mổ lấy thai có tỷ lệ ĐN thấp hơn 2,54 lần so với những sản phụ không có tiền sử mổ lấy thai Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.17 Liên quan giữa bất thường cổ tử cung với đẻ non

Bất thường CTC Đẻ non

* Nhận xét: qua kết quả nghiên cứu, chúng em thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ ĐN giữa các sản phụ có bất thường CTC và không có bất thường CTC

Bảng 3.18 Liên quan giữa rối loạn kinh nguyệt với đẻ non

* Nhận xét: kết quả nghiên cứu chỉ ra: 55,2% sản phụ có RLKN đẻ non và cao gấp 3,15 lần những sản phụ không có RLKN đẻ non Sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê

Bảng 3.19 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục dưới với đẻ non

Viêm nhiễm sinh dục dưới Đẻ non

* Nhận xét: nghiên cứu cho thấy có 40,9% sản phụ ĐN bị VĐSDD trong quá trình mang thai cao hơn nhiều so với 27,4% phụ nữ ĐN không có VĐSDD trong quá trình mang thai Tuy nhiên sự khác biệt trong nghiên cứu không có ý nghĩa về mặt thống kê

Bảng 3.20 Liên quan giữa nhiễm khuẩn tiết niệu với đẻ non

* Nhận xét: phụ nữ phát hiện NKTN trong khi mang thai có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,73 lần phụ nữ không phát hiện NKTN trong quá trình mang thai Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

BÀN LUẬN

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ ĐN ở nhóm tuổi dưới 35 chiếm 78,0% và ở nhóm tuổi trên 35 chiếm 22,0% Kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Dũng [15] Tuổi trung bình của nhóm đối tượng ĐN trong nghiên cứu là 29,26±5,56 Như vậy, thai phụ trong độ tuổi dưới 35 chiếm phần lớn trong nhóm ĐN Kết quả phù hợp với thực tế: các phụ nữ tuổi dưới 35 là nhóm trong độ tuổi sinh đẻ

Về trình độ văn hóa, bảng 3.1 cho thấy: nhóm học hết cấp I, II, III có tỷ lệ ĐN là 38,0%, cao hơn nhóm đại học trở lên (chiếm 30,0%) và cao đẳng, trung cấp (chiếm

32,0%) Chúng em có thể giải thích rằng: hiện nay, ở nhóm học hết trung học phổ thông chưa quan tâm nhiều đến vấn đề chăm sóc sức khỏe như các nhóm khác vì nhiều lý do khác nhau: gánh nặng kinh tế, hoàn cảnh gia đình khó khăn khi thôi học sớm để đi làm Tuy nhiên, chúng em thấy rằng sự khác biệt giữa các nhóm là không lớn Về nguyên nhân chủ quan: cỡ mẫu bé, địa điểm nghiên cứu hẹp (tại khoa A3); nguyên nhân khách quan: vì internet phát triển nên những đối tượng có trình độ văn hóa trung học phổ thông cũng có thể tiếp cận với những thông tin y tế nhiều hơn và nhờ chính sách y tế của Đảng, nhà nước chăm sóc đến mọi người dân, đưa y tế đến tận thôn bản [7] nên tỷ lệ ĐN giữa các đối tượng cũng thu hẹp lại

Về nơi cư trú, khu vực nông thôn chiếm 36,0%; nhiều nhất là sinh sống ở thành thị (chủ yếu tại Hà Nội ) với 64,0% Do nghiên cứu tiến hành tại BVPSHN - nơi khám và điểu trị sản phụ khoa tuyến cuối cho đại bộ phận sản phụ ở thủ đô, các tỉnh khác thường khám thai tại cơ sở y tế gần nơi sinh sống, chỉ khi được phát hiện bệnh lý trong quá trình mang thai hoặc có tiên lượng nặng mới chuyển lên BVPSHN

Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy: những sản phụ ĐN có nghề nghiệp là cán bộ, công chức, văn phòng chiếm tỷ lệ lớn nhất là 38,0%; các nghề nghiệp khác là nông dân, công nhân, tự do và học sinh, sinh viên lần lượt chiếm 10,0%; 20,0%; 32,0% và

0,0% Kết quả phù hợp với nghiên cứu tại BVPSTƯ của Nguyễn Tiến Lâm với tỷ lệ cán bộ công chức ĐN là cao nhất chiếm 34,1% [36] Có thể giải thích rằng: do Hà Nội là một trung tâm lớn tập trung nhiều văn phòng, công ty nên tỷ lệ cán bộ công chức cao hơn

Theo kết quả trong bảng 3.2, những sản phụ trong tiền sử có sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 20,0%; tỷ lệ gần với nghiên cứu của Meis J.P là 19,8% [30] nhưng chênh lệch nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm là 32,4% [36] Những sản phụ trước đó có tiền sử sẩy, nạo, hút thai tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục, mà nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến ĐN [16]

Về tiền sử ĐN, chúng em thấy: 22,0% bệnh nhân có tiền sử ĐN trước đó

Trong nghiên cứu của Jay M.D và Iams D (2014): trong các sản phụ có tiền sử sinh non trước 32 tuần có 60% số sản phụ sinh non ở lần sinh sau [38] Do vậy, đây là một nhóm đối tượng có nguy cơ cao nên cần có những chương trình theo dõi chặt chẽ trong khi họ mang thai Nguyên nhân bao gồm: những bất thường về giải phẫu (CTC ngắn); tâm lý sợ hãi, lo lắng do đã từng sinh non Gia đình và xã hội cần hết sức quan tâm, động viên, chia sẻ để họ vượt qua những rào cản về tâm lý

Trong nghiên cứu, kết quả cho thấy có 10,0% sản phụ mổ lấy thai sinh non

Theo Cook J.K và cộng sự (2014): những phụ nữ có sẹo mổ tử cung có tỷ lệ ĐN cao hơn những phụ nữ không có sẹo mổ tử cung [33] Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng em thấp hơn trong nghiên cứu của Cook J.K do chúng em mới xét đến sẹo mổ tử cung do mổ lấy thai mà chưa xét đến các nguyên nhân sản phụ khoa khác cần phẫu thuật ở tử cung

Bảng 3.2 cũng cho thấy sản phụ ĐN có bất thường ở CTC (viêm lộ tuyến CTC, polyp CTC hay CTC ngắn) là 16,0% Theo Nguyễn Mạnh Trí, nếu độ dài CTC dưới

35mm trên siêu âm đường bụng vào tuần thai thứ 28 đến 30 thì sẽ có khoảng 20% số thai phụ ĐN [48] Như vậy, những phụ nữ có tiền sử bất thường ở CTC cần đi khám

Chúng em thấy rằng có một tỷ lệ khá cao (32,0%) sản phụ ĐN có RLKN Vì vậy, qua nghiên cứu, chúng em đề xuất: các sản phụ có RLKN cần đi khám chuyên khoa để tìm nguyên nhân Sản phụ không nên để tình trạng này kéo dài, không nên tự ý sử dụng thuốc hay các biện pháp can thiệp bừa bãi.

Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện

4.2.1 Nơi đến khám đầu tiên

Qua bảng 3.3, chúng em nhận thấy: 66,0% sản phụ vào khám đầu tiên tại bệnh viện nhà nước; 20,0% vào cơ sở y tế tư nhân; 14,0% vào khám tại các trạm y tế Có thể thấy, tâm lý người Việt Nam vẫn tin tưởng cao nhất vào hệ thống y tế nhà nước do tin tưởng năng lực chuyên môn cũng như do được hưởng những chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế Trạm y tế cần được quan tâm nhiều hơn về nguồn lực con người và trang thiết bị để người dân được hưởng nhiều lợi ích, đặc biệt là người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn

4.2.2 Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy: những sản phụ vào viện với triệu chứng ra nước chiếm tỷ lệ 66,0%; tiếp sau đó là đau bụng chiếm 36,0%; ra nhầy hồng chiếm 30,0%; ra máu chiếm 26,0%; có 2 sản phụ vào viện không có triệu chứng cơ năng chiếm 4,0% Từ những kết quả trên, chúng em thấy: ra nước (rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm) là nguyên nhân hàng đầu và đau bụng là nguyên nhân hàng thứ hai khiến sản phụ đi khám Kết quả thu được không phù hợp với kết quả của Iams D: 40% – 60% sản phụ ĐN vào viện vì đau bụng [13] Trong thực tế, đau bụng là một triệu chứng chủ quan, ngưỡng đau của các sản phụ là khác nhau Ở Việt Nam, phần lớn sản phụ khi đau nhiều hoặc đau rõ vượt quá ngưỡng chịu đựng của bản thân mới tới viện nên các cơn đau cường độ yếu, tần số thưa có thể bị bỏ qua

4.2.3 Triệu chứng thực thể khi vào viện

Kết quả tại bảng 3.5 cho thấy: 74,0% sản phụ vào viện có cơn co tử cung với tần số ≥ 1 khi theo dõi bằng monitoring, cao hơn so với tỷ lệ sản phụ vào vì đau bụng

Nguyên nhân có thể khi vào viện sản phụ mới có cơn co hoặc ngưỡng đau của một số sản phụ cao chỉ chú ý nhiều đến tình trạng ra dịch, ra máu hoặc ra nhầy âm đạo mà không chú ý đến triệu chứng đau bụng Do vậy, cần tăng cường tuyên truyền để sản phụ chủ động theo dõi và đi khám khi nhận ra bất kỳ vấn đề bất thường nào trong đó có đau bụng – một triệu chứng chủ quan, khó lượng giá, khó quan sát

Khi phân tích kết quả tại bảng 3.6, chúng em thấy: trong nhóm sản phụ ĐN có 72,0% CTC mở ≤ 2cm và 28,0% CTC mở ≥ 3cm Theo Utter G.O chỉ ở 43,4% bệnh nhân dọa ĐN có sự thay đổi ở CTC [18] Như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng em cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Utter G.O Trong nghiên cứu, chúng em lựa chọn đối tượng bao gồm cả những sản phụ ĐN mổ lấy thai do các nguyên nhân liên quan đến thai như suy thai hay phần phụ của thai như ối vỡ non, ối vỡ sớm hay cơn co tử cung cường tính, tiền sản giật nặng Chúng em thấy rằng: theo dõi để phát hiện sự thay đổi ở CTC là yêu cầu bắt buộc và là yếu tố quan trọng để chẩn đoán và tiên lượng dọa ĐN cũng như ĐN Tuy nhiên việc thăm khám CTC cần hạn chế thực hiện ở bệnh nhân ĐN, đặc biệt những trường hợp màng ối đã có tổn thương vì dễ có nguy cơ nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, do đó phương pháp siêu âm đánh giá CTC có nhiều ưu điểm hơn, vừa an toàn, vừa cho kết quả chính xác

Qua biểu đồ 3.2, chúng em nhận thấy: 84,0% sản phụ vào viện với tình trạng thể tích ối bình thường; 14,0% có tình trạng thiểu ối và chỉ có 2,0% vào viện với tình trạng đa ối Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Trung tại bệnh viện đa khoa Đan Phượng – Hà Nội với tỷ lệ sản phụ vào viện có tình trạng ối bình thường là cao nhất 91,1%; thiểu ối chiếm 7,14% và đa ối chiếm 1,85% [49] Tuy nhiên có sự khác biệt nhiều giữa các tỷ lệ đặc biệt là tỷ lệ ối bình thường và tỷ lệ thiểu ối Điều này có thể giải thích do thời điểm, địa điểm và cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau

Qua bảng 3.7 cho thấy: 60,0% sản phụ vào viện trong tình trạng bất thường màng ối (rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, ối vỡ hoàn toàn) và 40,0% sản phụ vào viện với tình trạng ối còn Kết quả phù hợp với yếu tố nguy cơ của ĐN được đề cập đến trong y văn [5] Qua đó, cần đặt ra vấn đề phát hiện sớm các nguyên nhân gây ối vỡ bao gồm các nguyên nhân cơ học như sự bình chỉnh ngôi thai không tốt, rau tiền đạo, hở eo tử cung hay khống chế các bệnh lý nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục như nhiễm trùng

Qua biểu đồ 3.3, chúng em thấy: 54,0% sản phụ vào viện với tuổi thai trên 34 tuần; 32,0% sản phụ vào viện khi tuổi thai từ 28 – 34 tuần và 4,0% sản phụ vào viện khi tuổi thai dưới 28 tuần Kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Trung (2017): tỷ lệ ĐN trên 34 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 85,19% [49] Tuy nhiên, tỷ lệ ĐN trên 34 tuần của chúng em thấp hơn do bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối về chuyên ngành sản phụ khoa nên khả năng điều trị giữ thai tốt hơn so với các bệnh tuyến dưới nên tỷ lệ sinh non giảm đi Nhóm đẻ non ở tuổi thai trên

34 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất do [49]:

- Trong những tháng cuối, cơ tử cung phát triển mạnh và trở nên mẫn cảm hơn với các cơn co tử cung

- Thai phát triển nhanh trong những tháng cuối làm cơ thể bà mẹ phải thay đổi để thích ứng với quá trình thai nghén Nếu như mẹ mắc một số bệnh mạn tính như bệnh tim, thiếu máu… sẽ làm tăng nguy cơ ĐN

- Một số bệnh lý như rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật… thường xảy ra vào những tháng cuối thai kỳ

Khi phân tích bảng 3.8, với 50 sản phụ sau ĐN tham gia nghiên cứu, có 27/50 sản phụ (54,0%) xuất hiện dấu hiệu viêm nhiễm đường sinh dục dưới và có 6/50 sản phụ (12%) bị NKTN Những viêm nhiễm ở đường tiết niệu hay sinh dục làm tăng nguy cơ nhiễm trùng màng ối cũng như nhiễm trùng toàn thân làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của mẹ, thai nhi và làm tăng nguy cơ ĐN Do vậy, để hạn chế những viêm nhiễm này cần tuân thủ những biện pháp dự phòng như vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp và duy trì lối sống lành mạnh [14].

Một số yếu tố liên quan của đẻ non

4.3.1 Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non

Bảng 3.9 cho thấy: tỷ lệ sản phụ ≥ 35 tuổi có ĐN là 44,0%; tỷ lệ sản phụ < 35 tuổi có ĐN là 31,2% Tỷ lệ sản phụ ĐN từ 35 tuổi trở lên cao gấp 1,73 lần so với sản phụ dưới 35 tuổi Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,66 – 4,52 Kết quả nghiên cứu phù hợp với kết quả của Nguyễn Tiến Lâm: không có sự khác biệt về tỷ lệ ĐN giữa các nhóm tuổi [36] Theo tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh

(2014), nghiên cứu tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai: tỷ lệ ĐN ở nhóm tuổi ≥ 35 cao gấp hơn 3,27 lần so với mẹ tuổi < 35 [20] Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng em so với tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh có thể giải thích do cỡ mẫu khác nhau và địa điểm tiến hành nghiên cứu khác nhau Sản phụ tại bệnh viện Bạch Mai thường có các bệnh nội khoa phối hợp nên tỷ lệ ĐN ở lứa tuổi này có thể tăng lên

Qua bảng 3.10, tỷ lệ sản phụ trình độ phổ thông trở xuống bị ĐN là 51,6%; sản phụ có trình độ trung cấp trở lên ĐN chiếm 27,4% Tỷ lệ sản phụ có trình độ văn hóa cấp I, II, III trở xuống đẻ non cao gấp 2,79 lần sản phụ với trình độ văn hóa trung cấp trở lên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,29 – 6,01 Hiện tại, ở Việt Nam, trong một số nghiên cứu gần đây chú trọng phân tích yếu tố nguy cơ từ nghề nghiệp, ít phân tích yếu tố nguy cơ ĐN liên quan đến trình độ văn hóa nhận thức Vì vậy qua nghiên cứu, chúng em đề nghị tiến hành thêm những nghiên cứu trên quy mô rộng hơn để khảo sát mối liên quan giữa yếu tố trình độ học vấn với ĐN

Trong quá trình khám chữa bệnh, các bác sĩ cần có các cách tư vấn khác nhau cho các nhóm đối tượng với trình độ văn hóa khác nhau

Về liên quan giữa nơi ở với ĐN, khi phân tích bảng 3.11, chúng em nhận thấy: tỷ lệ sản phụ ở thành thị ĐN (35,9%) cao gấp 1,34 lần tỷ lệ sản phụ ở nông thôn ĐN

(29,5%) Kết quả thu được không phù hợp với một số nghiên cứu: nghiên cứu của

Bùi Thị Thúy (2013 – 2014) tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho thấy: vùng miền núi và đồng bằng nguy cơ ĐN tăng 2,57 lần và 2,16 lần so với thành phố, thị xã [47]

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng em không có ý nghĩa về mặt thống kê

Nghiên cứu của chúng em thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đa số các sản phụ ở khu vực nội thành, ngoại thành và các tỉnh phụ cận – nơi mà có áp lực công việc lớn - nên tỷ lệ ĐN sẽ lớn hơn Để khẳng định điều này, chúng em đề nghị thực hiện thêm những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn

Về mối liên quan giữa nghề nghiệp với ĐN (bảng 3.12), chúng em phân tích hai nhóm nghề nghiệp khác nhau: nhóm cán bộ công chức chiếm 28,8% sản phụ ĐN tham gia nghiên cứu và nhóm các nghề khác (nông dân, công nhân, nghề tự do như

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,72 – 2,89 Kết quả thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó Bùi Thị Thúy nghiên cứu tại Thanh Hóa (2013 – 2014) cho thấy: tỷ lệ ĐN ở nhóm sản phụ làm ruộng và làm nghề khác (nghề tự do) lần lượt cao gấp 6,9 lần và 2,28 lần so với nhóm cán bộ, công chức [47] Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong, nhóm mẹ là công nhân và nông dân ĐN chiếm tỷ lệ cao hơn công chức văn phòng lần lượt là 1,22 và 2,1 lần [42] Sự khác biệt giữa hai nhóm còn cao hơn đáng kể trong nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng Hạnh (2014) tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai: nguy cơ ĐN ở nhóm công nhân, nông dân cao gấp 3,85 lần ở nhóm công chức, viên chức [20] Tóm lại, các nghiên cứu đều có xu hướng khẳng định nghề nghiệp là một yếu tố liên quan đến ĐN Tuy nhiên, các kết quả đưa ra từ các tác giả khác nhau có sự khác biệt đáng kể Chúng em đề nghị thực hiện khảo sát yếu tố nghề cụ thể hơn, phân chia nghề nghiệp thành nhiều phân nhóm nhỏ hơn để khảo sát

4.3.2 Liên quan giữa tiền sử, yếu tố sản khoa với đẻ non

Nghiên cứu sự liên quan giữa sử dụng chất kích thích với ĐN, chúng em thấy: có sự liên quan mật thiết giữa tình trạng sử dụng chất kích thích với ĐN Chúng em quan tâm đến tình trạng sản phụ từng sử dụng rượu, bia, hút thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động) Kết quả chúng em phân tích được (bảng 3.13) chỉ ra rằng những sản phụ đã từng sử dụng các chất kích thích có tỷ lệ ĐN là 63,2% cao gấp 4,19 lần so với nhóm sản phụ không sử dụng chất kích thích có ĐN (29%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,54 – 11,47 Một số nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định hút thuốc lá có liên quan đến ĐN Cụ thể, trong nghiên cứu của Gustaaf A.D về nguy cơ gây ĐN, tác giả nhận thấy hút thuốc lá gây tăng nguy cơ ĐN: tỷ lệ mẹ hút thuốc lá ĐN là 22,9% so với 10% ở trẻ không ĐN [3].Trong nghiên cứu của Henderson J.J cho thấy mẹ hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của ĐN song hành cùng hỗ trợ y tế không kịp thời và mẹ lớn tuổi [32] Từ đó, cần hạn chế sử dụng các chất kích thích nói chung và hút thuốc lá đúng nơi quy định, không hút nơi công cộng cũng như hạn chế hút thuốc lá chủ động hay thụ động ở phụ nữ để hạn chế tỷ lệ ĐN

Qua bảng 3.14, chúng em nhận thấy có 78,6% sản phụ có tiền sử ĐN trước đây bị ĐN trong lần mang thai này và có 28,7% sản phụ không có tiền sử ĐN trước đây bị ĐN lần này Về chênh lệch ĐN giữa 2 nhóm, với OR = 9,12 cho thấy: sản phụ có tiền sử ĐN cao gấp 9,12 lần sản phụ không có tiền sử ĐN và sự chênh lệch này có ý nghĩa về mặt thống kê (95%CI:2,41 – 34,4) Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thị Thúy: mẹ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN tiếp theo tăng gấp 4,02 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN [47] Kết quả trong nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả của Đỗ Thị Hồng Hạnh: mẹ có tiền sử ĐN làm tăng nguy cơ ĐN gấp 9,83 lần ở lần sinh tiếp theo [20] Sự khác biệt về tỷ lệ với nghiên cứu của Bùi Thị Thúy có thể do địa điểm nghiên cứu khác nhau: những sản phụ đã có tiền sử ĐN thường có tâm lý lo lắng nên lần mang thai sau hay tìm đến các cơ sở y tế tuyến cao nhất để quản lý thai nghén nên tỷ lệ sản phụ thay đổi địa điểm khám ra Hà Nội sẽ tăng lên Qua đây, chúng em nhận thấy, khi phát hiện thai phụ có tiền sử ĐN cần tìm nguyên nhân dẫn đến ĐN của sản phụ để điều trị và dự phòng một cách kịp thời Nếu không tìm được nguyên nhân, bác sĩ giải thích cho sản phụ nhập viện sớm theo dõi để cố gắng giữ thai đến khi thai đủ tháng

Trong nghiên cứu, khi khảo sát về tiền sử sẩy thai, hút thai (bảng 3.15), chúng em nhận thấy kết quả khác biệt so với các nghiên cứu khác: những sản phụ không có tiền sử nạo hút thai có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,17 lần so với các sản phụ có tiền sử nạo hút thai Các nghiên cứu của Bùi Thị Thúy (2013 -2014) tại Thanh Hóa; Nguyễn Tiến

Lâm (2009) tại BVPSTƯ đều cho kết quả nhóm sản phụ có tiền sử nạo hút thai có tỷ lệ ĐN cao hơn nhóm sản phụ không có nạo hút thai lần lượt là: 2,36 lần [47] và 2,82 lần [36] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng em với 95%CI: 0,5 – 2,77 không có ý nghĩa thống kê Do cỡ mẫu chưa đủ lớn, thời gian nghiên cứu ngắn nên để có kết quả chính xác hơn cần làm nghiên cứu với thời gian dài hơn cũng như thu thập số liệu với cỡ mẫu lớn hơn

Qua bảng 3.16, chúng em thấy tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai ĐN là 18,5%; sản phụ không mổ lấy thai ĐN là 36,6%; cao gấp 2,54 lần so với sản phụ mổ lấy thai Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Như đã đề cập ở trên, những sản phụ có sẹo mổ tử cung có tỷ lệ sinh non trước 37 tuần là 24% [33].Với những nguy cơ gây mê, gây tê và các tai biến của phẫu thuật có thể xảy ra, vì lợi ích cho sản phụ cũng như cho trẻ

Qua bảng 3.17, chúng em thu được kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bất thường CTC với ĐN Trong nghiên cứu, hầu hết bất thường CTC đều là viêm lộ tuyến CTC, 2 trường hợp có polyp CTC chiếm 4,0% và 1 trường hợp CTC ngắn chiếm 2,0%.Vì vậy, nghiên cứu cần thực hiện phân tách các yếu tố liên quan đến bất thường CTC thành nhiều phần riêng biệt như CTC ngắn, polyp hay viêm lộ tuyến CTC để có những thống kê chính xác so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác đã thực hiện

Về liên quan giữa RLKN với ĐN (Bảng 3.18): 55,2% phụ nữ có RLKN đẻ non; 28,1% phụ nữ không có RLKN đẻ non Phụ nữ có RLKN đẻ non cao gấp 3,15 lần phụ nữ không có RLKN đẻ non Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Qua nghiên cứu, chúng em đề nghị thực hiện những nghiên cứu cụ thể hơn để khảo sát sự liên quan của các loại RLKN đến ĐN như rong kinh, rong huyết, chu kỳ kinh không đều

Định dạng
Số trang	71
Dung lượng	1,19 MB