LUẬN văn THẠC sĩ nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện bạch mai năm 2017 2018

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 136 bệnh nhân UTPKTBN có chỉ định xét nghiệm đột biến gen EGFR huyết tương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018 đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTPKTBN dựa vào kết quả mô bệnh học và hoá mô miễn dịch

+ Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin hành chính, kết quả mô bệnh học, giai đoạn bệnh

+ Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm EGFR huyết tương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Không xác định được đột biến EGFR huyết tương do chất lượng mẫu kém.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu + Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử điều trị thuốc đích

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học, giai đoạn bệnh

+ Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR huyết tương:

- Kết quả có hay không có đột biến, loại đột biến, vị trí đột biến

Từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập thông tin bệnh nhân

Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn bệnh nhân các thông tin về hành chính, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử điều trị thuốc TKIs, giai đoạn bệnh

Các thông tin của bệnh nhân được thu thập theo mẫu thống nhất

Phương pháp xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương

+ Mẫu huyết tương: lấy máu tĩnh mạch, thu thập trong ống EDTA, ly tâm để tách huyết tương Lưu trữ huyết tương trong nhiệt độ thích hợp đến khi sử dụng

Tách DNA: bằng cách ly giải tế bào, loại bỏ tạp chất và các thành phần khác, thu lại mẫu DNA sau khi đã tinh sạch

Khuếch đại DNA và phân tích kết quả: Sản phẩm DNA được khuếch

+Thu thập thông tin nghiên cứu

+Xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương

+Nhập số liệu vào Excel

+Phân tích số liệu bằng SPSS

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU đại và phân tích kết quả bằng phương pháp Real-time PCR

+ Quy trình xét nghiệm chi tiết trong Phụ lục 1

Nhập và phân tích dữ liệu

Số liệu được thu thập, nhập và mã hoá bằng phần mềm Excel

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS với các test thống kê y học: Chi bình phương… các yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR có ý nghĩa khi giá trị p < 0.05

Kết luận: tỷ lệ đột biến gen EGFR huyết tương và một số yếu tố liên quan.

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

+ Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, được mã hóa và bảo mật

+ Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tiền sử hút thuốc lá Chưa từng 77 56,6 Đã hoặc đang 59 43,4

Tiền sử điều trị TKIs Chưa từng 48 35,3 Đã hoặc đang 88 64,7

Trong tổng số 136 đối tượng nghiên cứu, số lượng nam chiếm 77 tương ứng với tỷ lệ 56,6%, cao hơn so với nữ chiếm 59 (43,4%) Độ tuổi chủ yếu của đối tượng nghiên cứu: trên 60 tuổi (chiếm 89 bệnh nhân tương ứng tỷ lệ 65,4%), trong khi đó độ tuổi dưới 60 tuổi chiếm 47 bệnh nhân (34,6%)

Hơn một nửa đối tượng nghiên cứu là người không hút thuốc lá (77 đối tượng, chiếm 56,6%); trong khi đó số lượng đối tượng hút thuốc lá là 59 (43,4%) Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đã và đang điều trị thuốc TKIs (88 đối tượng, chiếm 64,7%); số lượng đối tượng chưa từng điều trị thuốc TKIs là

3.1.2 Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh

3.1.2.1 Đặc điểm mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học được trình bày theo Bảng 3.2:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Kết quả mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến 131 96,3

Ung thư biểu mô vảy 5 3,7

Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với số lượng 131 (96,3%), còn lại là ung thư biểu mô vảy với số lượng 5 (3,7%)

3.1.2.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh

Hình 3.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu Đa số đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn IV (số lượng 111, 81,6%), giai đoạn III chiếm 21 (15,4%), còn lại là giai đoạn II và I cùng chiếm 1,5%.

KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 28 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN

Kết quả phân tích đột biến gen EGFR huyết tương của 136 bệnh nhân được trình bày theo Bảng 3.3:

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đột biến EGFR huyết tương Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Số lượng đột biến Một đột biến 37 27,2

Giai đoạn IGiai đoạn IIGiai đoạn IIIGiai đoạn IV

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Trong số 136 bệnh nhân nghiên cứu, có 56/136 bệnh nhân mang đột biến gen EGFR huyết tương (chiếm 41,2%), tỷ lệ bệnh nhân mang 1 đột biến là 27,2%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân mang đột biến kép là 14% Đột biến kép gặp ở 19 bệnh nhân, trong đó có 1 trường hợp mang đồng thời 2 đột biến nhạy cảm thuốc, 18 trường hợp mang đồng thời một đột biến nhạy cảm và một đột biến kháng thuốc T790M

Hình 3.2 Tỷ lệ các loại đột biến trên exon 18-21 của gen EGFR

Trong 75 đột biến được phát hiện, đột biến xoá đoạn trên exon 19 chiếm đa số với 41,3% số đột biến, đột biến điểm L858R trên exon 21 chiếm 29,3%, đột biến điểm T790M trên exon 20 chiếm 24,0%, đột biến điểm trên exon 18 chiếm 2,7%, các đột biến còn lại trên exon 20,21 đều chiếm 1,3%

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG

3.3.1 Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh nhân

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm N Phát hiện đột biến

Tiền sử hút thuốc lá Chưa từng 77 38 49,4

Tiền sử điều trị TKIs Chưa từng 48 6 12,5

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến EGFR huyết tương theo nhóm tuổi Tỷ lệ đột biến gen ở bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam (50,8% so với 33,8%); ở người không hút thuốc lá cao hơn người hút thuốc lá (49,4% so với 30,5%) và ở người đã hoặc đang điều trị bằng TKIs cao hơn người chưa từng điều trị (56,8% so với 12,5%)

3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học và giai đoạn bệnh

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học và giai đoạn bệnh Đặc điểm N Phát hiện đột biến

Ung thư biểu mô tuyến 131 56 42,7

Ung thư biểu mô vảy 5 0 0,0

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu là Ung thư biểu mô tuyến và tất cả những bệnh nhân có đột biến đều nằm trong nhóm ung thư này, không phát hiện trường hợp nào đột biến ở 5 trường hợp ung thư biểu mô vảy Tỷ lệ bệnh nhân đột biến gen ở giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao hơn giai đoạn III (48,6% so với 9,5%), trong khi không có bệnh nhân đột biến gen ở giai đoạn I và II

3.3.3 Đột biến T790M và một số yếu tố liên quan

3.3.3.1 Mối liên quan giữa đột biến T790M và đặc điểm bệnh nhân

Trong số 136 bệnh nhân, có 18 bệnh nhân mang đột biến kháng thuốc T790M (13,2%) Mối liên quan của đột biến T790M với đặc điểm bệnh nhân được trình bày như bảng 3.6:

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa đột biến T790M và đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm N Đột biến T790M

Tiền sử hút thuốc lá Chưa từng 77 10 13,0

Tiền sử điều trị TKIs Chưa từng 48 0 0,0

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến T790M theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá Ở những bệnh nhân đã hoặc đang điều trị bằng TKIs thì tỷ lệ đột biến T790M chiếm 20,5%, trong khi đó những bệnh nhân chưa từng điều trị TKIs thì không có bệnh nhân đột biến T790M (p = 0,001)

Dưới đây là 1 ví dụ tiêu biểu về việc phát hiện đột biến kháng thuốc T790M ở bệnh nhân A đã được điều trị bằng TKIs trước đó; cùng với đó sự

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tiến triển của bệnh được quan sát thông qua chỉ số bán định lượng SQI

Hình 3.3 Ví dụ về đột biến kháng thuốc thứ phát T790M

Trong trường hợp của bệnh nhân A, lần đầu xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương thì phát hiện đột biến xoá đoạn trên exon 19 với chỉ số SQI 11,02

Lần thứ 2 xét nghiệm xuất hiện thêm 1 đột biến T790M với chỉ số SQI 9,4 và đột biến xoá đoạn trên exon 19 có chỉ số SQI tăng lên 15,17

3.3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến T790M và mô bệnh học – giai đoạn bệnh

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đột biến T790M với mô bệnh học – giai đoạn bệnh Đặc điểm N Đột biến T790M n % P

Ung thư biểu mô tuyến 131 18 13,7

Ung thư biểu mô vảy 5 0 0,0

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Tỷ lệ đột biến T790M ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến cao hơn ung thư biểu mô vảy và bệnh nhân ở giai đoạn IV cao hơn các giai đoạn I,I,III nhưng những sự khác biệt về tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,374 và 0,505

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong 136 bệnh nhân được nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 61,96 ± 10,35 Trong đó, độ tuổi từ 60 trở lên chiếm 65,4% Đây là độ tuổi có nguy cơ tiếp xúc và tích luỹ với các yếu tố sinh bệnh cao hơn so với các lứa tuổi khác

Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của Xiao Zhao (2013) và nghiên cứu của Shirong Zhang (2018) cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTPKTBN là 59 và 68 [64, 66] Nghiên cứu này cũng gần tương tự như một số nghiên cứu trong nước: theo Nguyễn Thị Lan Anh (2017) nghiên cứu

152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến ở độ tuổi trung bình 59,6 ± 9,9 [1]; còn theo Nguyễn Văn Tình (2018) nghiên cứu 245 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ở độ tuổi trung bình 60,2 ± 10,4 [10]

Xét về giới tính, tỷ lệ giới tính nam 56,6% (77 bệnh nhân) so với tỷ lệ giới tính nữ 43,4% (59 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3/1 Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Phan Thanh Thăng và cộng sự (2017) là 2/1 nhưng chỉ nghiên cứu trên 42 bệnh nhân [8], nghiên cứu của Shirong Zhang và cộng sự

(2018) cho thấy tỷ lệ này là 1,4/1 [64] Có thể thấy xu hướng ung thư phổi ngày càng tăng ở nữ giới

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến ung thư phổi Tuy nhiên, kết quả phân tích cho thấy trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân chưa từng hút thuốc lá là 56,6% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc (43,4%) Nghiên cứu của Takayuki Takahama (2016) cũng cho tỷ lệ bệnh nhân chưa từng hút thuốc cao hơn nhưng với tỷ lệ 71,5% [51], điều này có thể giải thích rằng trong nghiên cứu này số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn nam

(182 so với 78) còn trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1

Nghiên cứu của Xuefei Li và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chưa từng hút thuốc lá cao hơn tỷ lệ bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc (51,2 so với 48,8) [29] Điều này có thể cho thấy ở những bệnh nhân có đột biến EGFR thì thuốc lá không phải là một trong những yếu tố nguy cơ chính

Kết quả khác cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu đã hoặc đang

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU điều trị bằng TKIs là 64,7% Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Takayuki Takahama (2016) với tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị với Gefinitib như một liệu pháp đầu tay là 78,8% [51]

4.1.2 Đặc điểm mô bệnh học – giai đoạn bệnh

Dựa trên kết quả mô bệnh học cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến chiếm phần lớn 96,3% Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến lớn nhất: nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự

(2016) cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 93,9% [6]; nghiên cứu của Hua Bai và cộng sự (2009) trên 230 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy 74,3% bệnh nhân là ung thư biểu mô tuyến [12] Sự chênh lệch về tỷ lệ giữa 2 nghiên cứu có thể do chênh lệch cỡ mẫu của nghiên cứu (136 so với 230) và tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân khác nhau

Hình 3.1 cho thấy hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu ở giai đoạn IV của bệnh, chiếm tỷ lệ 81,6%, giai đoạn III ít hơn với 15,4%, còn lại là giai đoạn I,II Kết quả này tương đối phù hợp với các nghiên cứu khác: nghiên cứu của Hua Bai và cộng sự (2009) trên 230 bệnh nhân ở giai đoạn IIIB/IV thấy tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn IV là 65,2% [12]; nghiên cứu của Xuefei Li và cộng sự (2014) cũng trên bệnh nhân giai đoạn IIIB/IV thấy tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn IV là 79,9% [29] Từ một số kết quả so sánh này có thể khẳng định UTPKTBN thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị.