T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U
Đặc điể m d ị ch t ễ ung thư phổ i
Theo báo cáo của IARC, năm 2002, toàn cầu ghi nhận khoảng 1,4 triệu ca mới mắc ung thư tụy (UTP), chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư Đến năm 2012, con số này tăng lên hơn 1,8 triệu, tương ứng với 13,9%, đứng đầu về tỷ lệ mắc mới trong các loại ung thư Tại Việt Nam, số ca mắc UTP vượt quá 21 nghìn, chiếm 17,5%, đứng thứ hai sau ung thư gan ở cả hai giới Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 và ở nữ là 12,2/100.000 dân.
Năm 2002, trên toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu ca tử vong do UTP
Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi do ung thư phổi (UTP) ở nam giới là 31,2/100.000 dân và ở nữ giới là 10,3/100.000 dân Năm 2012, số ca tử vong do UTP vượt 1,5 triệu, chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư, đứng đầu về nguyên nhân tử vong Tỷ lệ tử vong do UTP là 19,7/100.000 dân, trong đó nam giới là 30,3/100.000 dân (đứng thứ nhất) và nữ giới là 11,1/100.000 dân (đứng thứ hai sau ung thư vú) Tại Việt Nam, năm 2002, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 27,4/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân Đến năm 2012, có hơn 19 nghìn ca tử vong do UTP, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do ung thư (đứng thứ hai sau ung thư gan) Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân và ở nữ là 10,8/100.000 dân UTP bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, trong đó loại không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (80-85%).
Các phương pháp chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ di căn não
Các biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi (UTP), đặc biệt là UTP không tế bào nhỏ, rất đa dạng Trong giai đoạn đầu, bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, khi UTP không tế bào nhỏ đã di căn đến não, bệnh đã ở giai đoạn tiến triển và hầu hết bệnh nhân sẽ xuất hiện nhiều triệu chứng khác nhau.
* Các tri ệu chứng đường hô hấp
Ho khan kéo dài, đôi khi có đờm trắng hoặc đờm lẫn máu Ho trong
UTP liên quan đến nhiều yếu tố: Khối u ở phế quản trung tâm, di căn trong nhu mô phổi, viêm phổi tắc nghẽn, tràn dịch màng phổi
Khó thở khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
* Các tri ệu chứng do ch èn ép, xâm l ấn trong lồng ngực, th ành ng ực
Đau tức ngực cùng bên với tổn thương
Khàn tiếng, giọng đôi do u chèn ép thần kinh quặt ngược
Nuốt nghẹn do u chèn ép thực quản
Nấc do tổn thương thần kinh hoành
Phù cổ mặt do chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu
Đau vai lan dọc cánh tay, hay còn gọi là hội chứng Pancoat-Tobiat, thường đi kèm với hội chứng Claude-Bernard-Horner, biểu hiện qua sụp mi mắt, thụt nhãn cầu, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên Tình trạng này thường xảy ra khi khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vùng thượng đòn, dẫn đến tổn thương hạch giao cảm cổ và đám rối thần kinh cánh tay.
Đau và gãy xương sườn bệnh lý
Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi
* Các tri ệu chứng di căn n ão
- Đôi khi người bệnh chỉ biểu hiện triệu chứng thần kinh, không có triệu chứng hô hấp.
Mức độ triệu chứng của u di căn phụ thuộc vào vị trí, kích thước và số lượng khối u, bao gồm hội chứng tăng áp lực nội sọ với các biểu hiện như đau đầu, buồn nôn, nhịp tim chậm, phù gai thị và rối loạn ý thức Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp hội chứng tiểu não, liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não và co giật.
* Các tri ệu chứng do di căn ở vị trí khác
Di căn hạch: Hạch thượng đòn, hạch cảnh thấp, hạch nách, hạch ổ bụng
Di căn phổi đối bên, xương, gan, tuyến thượng thận, phần mền,
1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.2.1.Ch ụ p X quang l ồ ng ng ự c th ẳ ng, nghiêng
Xét nghiệm chẩn đoán UTP thường quy bao gồm chụp X quang lồng ngực, giúp phát hiện các đám mờ ở phổi và các tổn thương kèm theo như tràn dịch màng phổi và phá hủy xương Chụp X quang có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trong nhu mô phổi có kích thước ≥ 1 cm Nếu tổn thương là một khối duy nhất, thường là ung thư nguyên phát tại phổi, trong khi nhiều khối có kích thước tương đối bằng nhau thường là di căn từ ung thư ở các cơ quan khác.
Chụp X quang lồng ngực là phương pháp sàng lọc ung thư phổi (UTP) trong cộng đồng, đặc biệt cho những người có nguy cơ cao như người trên 45 tuổi hoặc hút 1-2 bao thuốc lá mỗi ngày Phương pháp này kết hợp với xét nghiệm đờm có thể phát hiện khoảng 50% trường hợp UTP giai đoạn I Tuy nhiên, hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian sống còn hạn chế do bệnh thường tiến triển nhanh và di căn xa sớm, trong khi tỷ lệ dương tính giả của phương pháp này khoảng 5%.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán u nguyên phát và hạch trung thất, đồng thời giúp phát hiện các tổn thương di căn ở phổi, não, xương, gan và tuyến thượng thận Với sự phát triển của kỹ thuật chụp CT đa dãy (MSCT) như 32, 64, 128 dãy, việc tái tạo hình ảnh ba chiều trở nên khả thi, từ đó nâng cao độ chính xác trong việc đánh giá hình ảnh khối u và mức độ xâm lấn của tổn thương vào các tổ chức xung quanh.
Chụp CT sọ não là một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn của u thần kinh Đối với việc phát hiện di căn não, chụp CT đạt độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% và độ chính xác 98% so với chụp MRI.
Chụp CT không tiêm thuốc cản quang sọ não là phương pháp đầu tiên được lựa chọn cho bệnh nhân ung thư phổi có triệu chứng thần kinh, nhờ vào tính đơn giản, nhanh chóng và dễ thực hiện Di căn não thường xuất hiện ở vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng của bán cầu đại não, có thể là một hoặc nhiều khối u Hình ảnh CT cho thấy tổn thương thường có phù não xung quanh, và trong một số trường hợp có hiệu ứng khối gây chèn ép đường giữa và tổ chức lân cận Trước khi tiêm thuốc, tổn thương thường có khối đồng hoặc giảm tỷ trọng, đôi khi có tỷ trọng cao hơn vùng nhu mô não lân cận do chảy máu trong u di căn hoặc lắng đọng canxi.
K.R, Fink J.R(2013), khi có dấu hiệu này, cần chẩn đoán phân biệt với với các bệnh khác, không phải di căn não [12] Sau tiêm thu ố c : Tổn thương ngấm thuốc dạng lốm đốm, dạng nốt hay hình vòng (dạng nhẫn), thường có phù não rộng xung quanh (hình1.1B)
Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy thấp hơn so với MRI có tiêm thuốc đối quang từ, nhưng lại cao hơn so với MRI không tiêm thuốc Vì vậy, chụp CT có thể được áp dụng trong những trường hợp không thể thực hiện MRI do chống chỉ định hoặc thiếu thiết bị.
Hình ảnh CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy di căn não với nhiều khối u não, đặc trưng bởi sự ngấm thuốc dạng nhẫn ở bán cầu đại não trái Tổn thương này gây hiệu ứng khối, đẩy lệch đường giữa và có phù não xung quanh Sau khi tiêm thuốc, tổn thương trở nên nổi bật hơn.
Dựa vào vị trí, số lượng và tính chất tổn thương trên CT sọ não, có thể chẩn đoán UTP di căn não ở bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là UTP Khoảng 90% bệnh nhân có ung thư nguyên phát và tổn thương đơn độc ở vùng trên lều thường là di căn não Trong trường hợp có nhiều u não, khả năng di căn não càng cao hơn.
Trước khi điều trị bệnh nhân ung thư có tổn thương di căn trên CT, nhiều tác giả khuyến nghị cần thực hiện kiểm tra bằng MRI để xác nhận chẩn đoán.
Chụp cắt lớp (CT) không chỉ hỗ trợ trong việc hướng dẫn sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực để lấy mẫu xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học, mà còn giúp chẩn đoán chính xác ung thư Ngoài ra, CT còn đóng vai trò quan trọng trong việc mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị, giúp tối ưu hóa phân bố liều lượng bức xạ, đảm bảo liều phóng xạ tại khối u đạt mức cao nhất, trong khi giảm thiểu liều tại các tổ chức lành.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá u ác tính, đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp như: xác định khối u xâm lấn vào mạch máu, di căn vào tủy xương, tổn thương ở đỉnh phổi, cơ hoành, màng phổi, cũng như khối u cạnh cột sống, cột sống và não.
Các phương pháp điều trị UTP không tế bào nhỏ di căn não
1.3.1.1 Ảnh hưở ng c ủ a hàng rào máu não và điề u tr ị hoá ch ấ t
Để thuốc hóa chất phát huy tác dụng dược lý trong mô não, nó cần phải vượt qua hàng rào máu não sau khi được hấp thu vào tuần hoàn cơ thể Hàng rào này là một rào cản quan trọng giữa máu và não, bao gồm nhiều chướng ngại vật.
+ Tế bào nội mô mao mạch
+ Thể liên kết giữa các tế bào nội mô + Màng đáy
+ Chân các tế bào sao bám vào mao mạch
Do hàng rào máu não, nhiều thuốc hóa trị không hiệu quả trong điều trị tổn thương di căn não Điều này đặc biệt đúng với các thuốc có trọng lượng phân tử lớn, tính cực và tan trong nước.
1.3.1.2 Vai trò c ủ a m ộ t s ố thu ố c hoá ch ấ t
Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa, hóa chất đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, hóa chất ít hiệu quả trong việc điều trị tổn thương di căn não, chủ yếu chỉ có tác dụng với các tổn thương ngoài não Do đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng về thuốc mới thường loại trừ nhóm bệnh nhân có di căn não hoặc chỉ bao gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân này, vì họ thường có chỉ số toàn trạng thấp và không phù hợp cho điều trị hóa chất, cùng với hạn chế của hàng rào máu não.
Các nghiên cứu hiện tại cho thấy phác đồ điều trị UTP không tế bào nhỏ có tổn thương ngoài sọ não sử dụng platin (Cisplatin, Carboplatin) kết hợp với Etoposide, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine, Vinorelbine, Pemetrexed mang lại hiệu quả Tuy nhiên, đối với UTP không tế bào nhỏ di căn não, số lượng nghiên cứu còn hạn chế và thường có cỡ mẫu nhỏ Nghiên cứu của Tummarello (1998) trên 14 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ đáp ứng tại não là 14% và ngoài não là 29% với phác đồ Cisplatin, Vinblastin và Mytomicin C Nghiên cứu của Malacarne (1996) trên 18 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ đáp ứng tại não là 17% và ngoài não cũng trên 17% với phác đồ Etoposide và Carboplatin Một nghiên cứu khác của Lee (1997) với 5 bệnh nhân sử dụng Carboplatin và Paclitaxel ghi nhận tỷ lệ đáp ứng tại não và ngoài não là 20%.
Một hướng nghiên cứu mới đang tập trung vào các loại thuốc đã được chứng minh hiệu quả đối với u não nguyên phát, với hy vọng chúng có thể vượt qua hàng rào máu não và thâm nhập vào hệ thần kinh trung ương tốt hơn, từ đó tiêu diệt tế bào ung thư di căn Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu hiện tại cho thấy tỷ lệ đáp ứng rất thấp, chỉ từ 0-20%, và thời gian sống thêm trung vị chỉ đạt 4-5 tháng.
Nghiên cứu của Dziadziuszko và cs (2003) trên 12 BN UTP không tế bào nhỏ di căn não bằng phác đồ Irinotecan 60mg/m2, ngày 1,8,15 kết hợp
Temozolomide 200mg/m2, ngày 1-5 mà trước đó chưa điều trị bằng phương pháp nào Kết quả cho thấy không có BN nào đáp ứng tại não và ngoài não [44]
Nghiên cứu của Christodoulou và cộng sự (2005) trên 32 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, đã trải qua xạ trị toàn não và hóa trị, cho thấy việc điều trị bằng Temozolomide 160mg/m2 vào ngày 1 kết hợp với Cisplatin 75mg/m2 vào ngày 1 mang lại tỷ lệ đáp ứng tại não và ngoài não là 17%, với thời gian sống thêm trung vị là 5,5 tháng.
Trong một nghiên cứu của Cotto và cộng sự (1996) về 25 trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não chưa được điều trị, phác đồ điều trị sử dụng Cisplatin 120mg/m2 kết hợp với Fomustine 100mg/m2 đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng tích cực tại não.
20,0%; ngoài não: 17,0%; trung vị thời gian sống thêm: 4,0 tháng [46]
1.3.2 Điều trị đích Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới trong điều trị ung thư hiện nay Trong điều trị UTP không tế bào nhỏ có 2 nhóm thuốc điều trị đích: kháng thể đơn dòng và các phân tử nhỏ Các thuốc nhóm phân tử nhỏ có ưu điểm là sử dụng đường uống, ít tác dụng phụhơn hóa chất, đặc biệt là trên tủy xương nhưng phải dùng hàng ngày, chi phí điều trị cao và chỉ có hiệu quả trong trường hợp có đột biến nhạy cảm với thuốc Theo NCCN-2014, một số thuốc được chỉ định tuỳ theo loại biến đổi gen (bảng 1.2) [10]
B ảng 1.2: M ột số thuốc điều trị đích theo loại biến đổi gen trong UTP không t ế b ào nh ỏ
Loại biến đổi gen Thuốc điều trịđích
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của nhóm thuốc này trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ mà không có di căn não Hiện tại, một số thử nghiệm lâm sàng pha II đã được thực hiện, tuy nhiên kích thước mẫu vẫn còn hạn chế.
Nghiên cứu của Ceresoli và cộng sự (2004) trên 41 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não điều trị bằng gefitinib (250mg/ngày) cho thấy tỷ lệ đáp ứng tại não chỉ đạt 10% với thời gian sống thêm trung bình là 3 tháng Trong khi đó, nghiên cứu của Porta và cộng sự (2011) trên 69 bệnh nhân điều trị với Erlotinib (150 mg/ngày) ghi nhận tỷ lệ đáp ứng tại não là 26,4%, nhưng chỉ ở nhóm bệnh nhân có đột biến gen EGFR, còn nhóm không có đột biến này không ghi nhận trường hợp nào đáp ứng.
Bao gồm: Phẫu thuật cắt bỏ u não di căn và phẫu thuật cắt bỏ u nguyên phát ở phổi trong một số trường hợp.
1.3.3.1 Ph ẫ u thu ậ t c ắ t b ỏ u não di c ăn
Vào đầu những năm 1980, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương não di căn được coi là phương pháp tiêu chuẩn điều trị u não di căn với tổn thương khu trú Phương pháp này thường áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng toàn thân tốt và tổn thương ngoại sọ đã được kiểm soát Phẫu thuật giúp chẩn đoán mô bệnh học chính xác, cải thiện triệu chứng thần kinh nhanh chóng và kiểm soát tại chỗ ngay sau phẫu thuật Tuy nhiên, không phải tất cả các vị trí di căn đều có thể phẫu thuật, đặc biệt là các trường hợp di căn lan tràn hoặc đa ổ Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật và gây mê hồi sức, tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong trong bệnh viện vẫn khoảng 5% ở các trung tâm lớn trên thế giới, do đó phẫu thuật chủ yếu được áp dụng tại các cơ sở chuyên khoa ung thư không có trang thiết bị xạ phẫu.
Nghiên cứu hồi cứu của Trịnh Trung (2009) trên 79 bệnh nhân di căn não, trong đó có 31 trường hợp u thần kinh được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức, cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ là 1,3% Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật đạt từ 6 đến 12 tháng, chiếm 40,9%.
1.3.3.2 Ph ẫ u thu ậ t c ắ t b ỏ u nguyên phát ở ph ổ i
Khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi (UTP) di căn não, phẫu thuật triệt căn không còn khả thi Tuy nhiên, theo NCCN - 2014, trường hợp UTP không tế bào nhỏ với di căn não đơn độc (không có di căn xa khác ngoài não) ở giai đoạn T1,2N0,1 và T3N0 có thể được điều trị bằng hóa chất toàn thân hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát ở phổi kết hợp với hóa chất toàn thân.
Bao gồm: xạ trị lồng ngực, xạ trị toàn não, xạ trị giảm đau
Xạ trị là phương pháp điều trị tại chỗ hiệu quả cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn có di căn xa Liều lượng và cách phân liều xạ trị được điều chỉnh dựa trên mục đích điều trị, tình trạng sức khỏe, tiên lượng sống thêm và các triệu chứng cần cải thiện của bệnh nhân.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phác đồ thường được áp dụng là 30Gy trong 10 buổi chiếu xạ với phân liều 3Gy/buổi, 5 buổi/tuần
Hội chứng bít tắc đường thở do khối u xâm lấn gây tắc nghẽn khí quản và phế quản là một tình trạng nghiêm trọng Theo hướng dẫn của NCCN (2014), liều xạ trị được khuyến cáo là từ 30 đến 45 Gy, với phân liều 3 Gy mỗi buổi, thực hiện 5 buổi mỗi tuần.
H ệ th ố ng thi ế t b ị dao gamma quay
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã áp dụng thiết bị xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), một hệ thống tiên tiến được phát triển bởi các nhà khoa học Hoa Kỳ và đưa vào sử dụng từ năm 2004 Thiết bị này sở hữu cấu tạo và nguyên lý hoạt động đặc biệt, mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển.
Hệ thống bao gồm máy xạ phẫu dao gamma quay GammaART-6000™ và hệ thống lập kế hoạch xạ phẫu, khung định vị lập thể, cùng bộ phận điều khiển từ tập đoàn American Radiosurgery, Inc (Hoa Kỳ), được sản xuất vào năm 2007.
Hình 1.4: Máy xạ phẫu dao gamma quay- GammaART-6000™ [21]
Hình 1.5: Sơ đồ cấu tạo máy xạ phẫu dao gamma quay GammaART-
- Nguồn phóng xạ: Gồm 30 nguồn Co-60 với tổng hoạt độ phóng xạ là
Nguồn phóng xạ 6000 mCi phát ra tia bức xạ gamma, được đặt trong một giá đỡ hình bán cầu bằng gang Các nguồn này được sắp xếp theo hình nan quạt và cách nhau hợp lý.
30 độ dọc theo trục người bệnh
- Hệ thống ống chuẩn trực (collimator) + Các ống chuẩn trực sơ cấp (thân nguồn): Có lỗ trong lõi thẳng, chứa nguồn Co-60
Các ống chuẩn trực thứ cấp, hay còn gọi là thân collimator, được thiết kế với lỗ loe dạng loa và chia thành 5 nhóm, mỗi nhóm có 30 lỗ đều hướng vào tâm bán cầu Trong số 5 nhóm này, có 4 nhóm chứa các ống chuẩn trực với 4 loại đường kính khác nhau.
4mm, 8mm, 14mm, 18mm Các ống chuẩn trực trong cùng nhóm thì có cùng kích thước Nhóm thứ 5 bị che bằng các thanh hợp kim Volfram
- Các cấu trúc che chắn
Khi bắt đầu điều trị, các nguồn và ống chuẩn trực sơ cấp sẽ được lắp đặt theo kế hoạch điều trị đã chọn Quá trình đóng và mở các ống này diễn ra nhờ chuyển động quay tương đối giữa ống chuẩn trực sơ cấp và thứ cấp Khi cả hai hệ thống ống chuẩn trực được quay đồng thời trong trạng thái thẳng hàng, 30 cung tròn chứa nguồn sẽ không chồng lên nhau và bao phủ đầy đủ 360 độ Sự phát ra chùm tia gamma từ nguồn Co-60 trong thời gian điều trị nhờ vào chuyển động quay là điểm khác biệt chính giữa thiết kế cổ điển của dao gamma (Leksell) và dao gamma quay.
Hình 1.6:Nguyên lý ho ạt độ ng c ủ a dao gamma quay Khối bán cầu ngoài chứa 30 nguồn Co-60 (thân nguồn) và khối bán cầu trong
(thân collimator) tạo thành hệ thống quay quanh đầu BN [21]
Trong dao gamma quay, nhiều chùm tia không đồng phẳng từ các nguồn bức xạ khác nhau được phát ra đồng thời Liều lượng cao trong một lần chiếu xạ sẽ tập trung chính xác vào đích điều trị là u di căn não, đã được cố định và định vị, nhằm tiêu diệt tế bào ung thư và phá hủy tổn thương.
1.4.3 Ưu điểm của xạ phẫu dao gamma quay
Trong xạ phẫu bằng dao gamma quay, chùm tia bức xạ được phân tán cho một khối lượng thể tích lớn hơn so với phương pháp cổ điển hoặc máy gia tốc tuyến tính, nhờ vào việc sử dụng chùm tia tĩnh Điều này giúp giảm liều phóng xạ vào mô não lành xung quanh tổn thương và cải thiện tỷ lệ liều tại đích điều trị so với liều tại tổ chức lành.
Dao gamma quay được trang bị hệ thống định vị tự động, mang lại sự thuận tiện và an toàn trong quá trình điều trị Với độ chính xác cao (≤ 0,1 mm), thiết bị này giúp rút ngắn thời gian điều trị hiệu quả.
Số lượng nguồn phóng xạ đã giảm từ 201 xuống còn 30, giúp giảm chi phí thay thế nguồn Thêm vào đó, chuyển động quay riêng của ống chuẩn trực thứ cấp so với ống chuẩn trực sơ cấp cho phép chuyển đổi giữa các trạng thái collimator với đường kính khác nhau một cách dễ dàng và tiết kiệm thời gian hơn so với dao gamma cổ điển.
Trong quá trình không điều trị, ống chuẩn trực sơ cấp được căn chỉnh thẳng hàng với vị trí che, ngăn chặn tia gamma xâm nhập vào khu vực cần chiếu xạ Các nguồn phóng xạ cũng được bảo vệ bởi các thanh vonfram, giúp giảm thiểu rò rỉ bức xạ ra ngoài vùng tổn thương của bệnh nhân và khu vực xung quanh máy.
Bức xạ trong buồng điều trị được chặn bởi cửa thép, đảm bảo tiêu chuẩn an toàn phóng xạ Thiết kế dao gamma quay với các ống chuẩn trực thứ cấp đã tích hợp vị trí che chắn, loại bỏ nhu cầu đội mũ bảo hiểm như trong các loại dao gamma cổ điển.
Hệ thống lập kế hoạch xạ phẫu ba chiều trong dao gamma quay tối ưu hóa việc phân phối liều lượng, đảm bảo liều tối đa được tập trung tại tổn thương trong khi giảm thiểu tác động đến các tổ chức lành xung quanh.
Hệ thống theo dõi bệnh nhân qua camera và âm thanh, cùng với hệ thống cảnh báo tín hiệu khi có sự cố, đảm bảo an toàn cao cho việc xạ phẫu bằng dao gamma Ngoài ra, hệ thống lưu điện giữ cho máy hoạt động bình thường trong 30 phút khi mất điện, góp phần nâng cao độ tin cậy trong quá trình điều trị.
Hoá ch ấ t Paclitaxel và Carboplatin
Là thuốc hoá chất thế hệ sau,thuộc nhóm taxan với các đặc điểm:
Paclitaxel ức chế sự phân rã của mạng lưới vi thể trong thoi nhiễm sắc, đồng thời kích thích quá trình ghép các dimer vi ống thành mạng lưới vi thể Thuốc này cũng giúp ổn định mạng lưới vi thể bằng cách ngăn chặn quá trình tháo xoắn của chúng.
Tính ổn định của mạng lưới vi thể bị ức chế, ảnh hưởng đến sự tái tổ chức bình thường trong gian kỳ của gián phân, điều này là rất quan trọng cho chức năng sống của tế bào Hơn nữa, Paclitaxel còn gây ra sự hình thành bất thường các nhóm hoặc bó mạng lưới vi thể trong suốt chu kỳ tế bào.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Các bệnh ung thư khác bao gồm ung thư biểu mô buồng trứng, ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung và ung thư di căn chưa rõ nguyên phát.
- Ch ố ng ch ỉ đị nh
Tiền sử quá mẫn với paclitaxel và các thành phần tá dược của thuốc cremophor
Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng
- Li ều lượ ng và cách s ử d ụ ng
135 – 225 mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm trong 3 giờ, chu kỳ 3 tuần
100 mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm trong 3 giờ Chu kỳ 2 tuần (điều trị sarcom Kaposi)
80-100mg/m2, truyễn tĩnh mạch trong 1 giờ, hàng tuần
- Tác d ụ ng không mong mu ố n
Ức chế tuỷ xương: hay gặp giảm bạch cầu và là độc tính giới hạn liều
Ngoài ra: giảm tiểu cầu, hồng cầu
Các tác dụng phụ khác: Buồn nôn, nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, phản ứng quá mẫn, rối loạn cảm giác, ỉa chảy, đau cơ khớp, [88]
Là một platin thế hệ 2 (sau Cisplatin) với các đặc điểm:
Thuốc tương tác với phân tử ADN thông qua liên kết alkyl, từ đó ức chế quá trình sao chép và tách đôi ADN, làm giảm tổng hợp ADN và protein trong tế bào.
Các bệnh ung thư khác bao gồm ung thư đầu mặt cổ, ung thư buồng trứng, ung thư tinh hoàn, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung và ung thư bàng quang.
- Ch ố ng ch ỉ đị nh
Tiền sử quá mẫn với cisplatin và các hợp chất chứa platin
Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng
Phụ nữ có thai và cho con bú
- Li ều lượ ng và cách s ử d ụ ng
+ Truyền tĩnh mạch trong 15- 60 phút Chu kỳ 3-4 tuần
+ Liều lượng tính theo diện tích dưới đường cong (AUC: area under the curve) với AUC=5-7
- Tác d ụ ng không mong mu ố n
Ức chế tủy xương: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thường gặp và là độc tính giới hạn liều
Các tác dụng phụ khác của thuốc bao gồm buồn nôn và nôn, thường gặp nhưng nhẹ hơn so với cisplatin, rụng tóc, viêm niêm mạc, tăng creatinin huyết, tăng men gan và bệnh thần kinh ngoại biên.
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị UTP di căn não
1.6.1 Các nghiên cứu về điều trị di căn não bằng xạ phẫu
Đến nay, nhiều nghiên cứu quốc tế đã được thực hiện về điều trị tổn thương di căn não bằng xạ phẫu Tuy nhiên, hầu hết các báo cáo đều thiếu rõ ràng về phác đồ điều trị toàn thân và sử dụng nhiều phác đồ khác nhau Các nghiên cứu này còn bao gồm nhiều loại ung thư nguyên phát khác nhau, cũng như các trường hợp không thành công sau các phương pháp điều trị khác Phương pháp xạ phẫu được áp dụng có thể là Cyber Knife, LINAC (máy gia tốc tuyến tính) hoặc dao gamma cổ điển.
Serizawa (2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 443 BN UTP di căn não (có
387 trường hợp UTP không tế bào nhỏ) được điều trị bằng dao gamma tại Chiba
- Nhật Bản, kết quả cho thấy: Thời gian sống thêm trung vị là 8,9 tháng [16]
Năm 2009, Park và cộng sự đã tiến hành xạ phẫu cho 33 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn não, chia thành hai nhóm: nhóm 1 với 14 bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma và nhóm 2 với 19 bệnh nhân xạ trị toàn não Kết quả cho thấy nhóm điều trị bằng xạ phẫu có thời gian sống thêm trung vị là 7,5 tháng, với tỷ lệ sống sau 6 tháng đạt 64,3% và sau 1 năm là 47,7%, trong khi nhóm xạ trị toàn não chỉ có thời gian sống thêm trung vị là 5,6 tháng, với tỷ lệ sống sau 6 tháng là 42,1% và sau 1 năm là 10,5% (p 90 là 27,8 tháng, trong khi nhóm Karnofsky < 90 chỉ là 13,1 tháng.
Nghiên cứu cho thấy thời gian sống thêm trung vị ở nhóm bệnh nhân được điều trị triệt căn lồng ngực là 26,4 tháng, với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 34,6%, cao hơn đáng kể so với nhóm không được điều trị triệt căn, chỉ có 13,1 tháng và 0% tỷ lệ sống thêm (p80, số lượng di căn não từ 1-3 u, và đường kính u não < 20 mm Tại Việt Nam, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2009) trên 49 bệnh nhân điều trị u não di căn từ nhiều loại ung thư khác nhau bằng dao gamma quay cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau 3 tháng là 61%, trong đó 19% là đáp ứng hoàn toàn.
1.6.2 Các nghiên cứu về điều trị hoá chất phác đồ Paclitaxel-Carboplatin
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phác đồ điều trị kết hợp Carboplatin với Paclitaxel, một hoá chất thế hệ mới Tuy nhiên, các bệnh nhân trong các nghiên cứu này chủ yếu thuộc giai đoạn IIIB, tái phát, không có di căn não hoặc có tỷ lệ di căn não thấp.
Kết quả thử nghiệm lâm sàng pha III của Stathopoulos và cs (2004) trên
Trong một nghiên cứu với 185 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III-IV, trong đó có 11 bệnh nhân bị di căn não (chiếm 5,9%), sử dụng phác đồ điều trị PC, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ đạt 45,9% (trong đó đáp ứng hoàn toàn là 1,6%) Thời gian sống thêm trung vị của bệnh nhân là 11 tháng, với tỷ lệ sống thêm sau 1 năm là 42,7% và sau 2 năm là 10,1%.
Nghiên cứu của Sandler và cộng sự (2006) trên 878 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIIB-IV cho thấy, trong số 444 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ PC, trung vị sống thêm toàn bộ đạt 10,3 tháng, với tỷ lệ sống thêm 1 năm là 44,0% và 2 năm là 15,0%.
Nghiên cứu lâm sàng pha III ngẫu nhiên, đa trung tâm của Mok và cộng sự (2009) đã khảo sát 608 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV, trong đó có một số trường hợp không rõ tình trạng di căn não, được điều trị bằng hóa chất PC Kết quả cho thấy thời gian sống thêm không tiến triển đạt 5,8 tháng, với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là
43,0% Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ ở nhóm đột biến gen EGFR dương tính là:
71,2% trong khi ở nhóm đột biến EGFR âm tính là 23,5% [77]
Trong một thử nghiệm lâm sàng pha III của Treat và cộng sự (2010), 379 bệnh nhân mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV (trong đó 16,9% có di căn não) đã được điều trị bằng phác đồ hóa chất PC Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng đạt 29,8%, với thời gian sống thêm trung vị là 8,7 tháng Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm và 2 năm lần lượt được ghi nhận.
Nghiên cứu của Scagliotti và cộng sự (2010) trên 462 bệnh nhân giai đoạn IIIB-IV không di căn não trong nhóm hóa chất PC cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ trung vị là 10,6 tháng, trong khi thời gian sống thêm không tiến triển đạt 4,6 tháng.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, pha II, mù đôi do Lynch và cộng sự thực hiện vào năm 2012 trên 204 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV (không có di căn não) đã chỉ ra rằng trong số 65 trường hợp điều trị bằng phác đồ PC, thời gian sống thêm toàn bộ trung vị đạt 8,3 tháng, với tỷ lệ sống thêm 1 năm là 39,0% và 2 năm là 18,0%.
Kết quả nghiên cứu của Zhou và cs (2013) trên 276 BN UTP không tế bào nhỏ loại không phải biểu mô vảy, trong đó 136 BN điều trị bằng hoá chất
Theo nghiên cứu, phác đồ hóa trị PC cho thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 89,0% và tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 26,0%, với thời gian sống thêm không tiến triển trung vị là 6,5 tháng Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thu Hà (2010) trên 45 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV cho thấy tỷ lệ kiểm soát khối u là 73,3%, tỷ lệ đáp ứng chung là 31,1%, và thời gian sống thêm trung bình là 10,4 tháng Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu và Trần Đăng Khoa (2013) trên 44 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV điều trị bằng Paclitaxel nano-Carboplatin cho kết quả tỷ lệ đáp ứng thực thể là 40,9%, với sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đáp ứng theo liều điều trị và chỉ số Karnofsky, nhưng không nêu rõ số trường hợp di căn não và kết quả điều trị của nhóm này.
Đối tượ ng nghiên c ứ u
Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 7 năm 2014, tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, 81 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn não đã được điều trị bằng phác đồ hóa chất PC kết hợp với xạ phẫu dao gamma.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP) thông qua kết quả mô bệnh học từ sinh thiết xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT hoặc nội soi phế quản ống mềm.
Trên phim MRI có tổn thương di căn não: 1-3 u, đường kính lớn nhất mỗi u ≤30mm, khối u ngấm thuốc sau tiêm, có phù não xung quanh
Trên 18 tuổi Không có đột biến gen EGFR tại exon 19,21 hoặc không làm xét nghiệm phân tích đột biến gen trước điều trị
Chỉ số toàn trạng Karnofsky ≥ 60 hoặc chỉ sốPS=0;1;2 theo thang điểm ECOG (xin xem phụ lục)
Chức năng gan thận, tủy xương trong giới hạn cho phép truyền hoá chất: Bạch cầu ≥ 4 (G/l); tiểu cầu ≥ 100 (G/l); huyết sắc tố ≥ 100 (g/l);
GOT, GPT ≤ 2 lần giới hạn bình thường; bilirubin toàn phần ≤ 1,5 lần giới hạn bình thường; creatinin ≤ 1,5 lần giới hạn bình thường
Không có các bệnh cấp tính và mạn tính trầm trọng
BN mới điều trị lần đầu
Tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
BN không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn trên và:
BN có suy hô hấp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, màng tim
BN có tổn thương di căn xương trên xạ hình xương và hoặc trên PET/CT
Các trường hợp chống chỉ định điều trị hoá chất: Suy gan, suy thận, mắc bệnh cấp và mạn tính trầm trọng, có nguy cơ tử vong gần
Phụ nữ có thai hoặc nuôi con bú
BN có kết hợp bệnh ung thư khác
Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
: Mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%)
Z: Giá trịthu được từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 (Z 1-α/2 =1,96) p: Tỷ lệ đáp ứng khối u tại não trong nghiên cứu trước đó là 0,87 [93]
: Khoảng sai lệch tương đối Chúng tôi chọn = 0,10 Áp dụng công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu lý thuyết là 58 BN
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 81 BN p
Các bướ c ti ế n hành
2.3.1 Khám lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
BN đượ c ch ẩn đoán xác đị nh UTP không t ế bào nh ỏ di căn n ão d ự a vào:
Mô bệnh học u phổi là ung thư phổi không tế bào nhỏ
MRI sọ não có hình ảnh di căn não điển hình Trên T1: Giảm tín hiệu, ngấm thuốc sau tiêm; Trên T2, FLAIR: tăng tín hiệu, phù não rộng quanh u
Đã loại trừ các tổn thương khác như áp xe não, nhiễm ký sinh trùng,
Khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận các đặc điểm về:
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.Tính số bao-năm theo công thức:
Số bao-năm= (Số bao hút/ngày)x Tổng thời gian hút tính theo năm
Đối với thuốc lào: 1 (g) tương đương 1 điếu thuốc lá=0,05 bao
Số bao-năm hút thuốc=Số bao-năm hút thuốc lá + Số bao-năm hút thuốc lào
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Các triệu chứng lâm sàng
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) (xin xem phụ lục) Theo Fearon,
Strasser, Anker và cs (2011), sụt cân trong hội chứng suy mòn ung thư khi cân nặng giảm trên 2% [94]
Theo phân loại TNM của AJCC-2010, xuất bản lần thứ 7, khối u nguyên phát và hạch vùng được đánh giá dựa trên khám lâm sàng và chụp CT lồng ngực 6 dãy Đối với một số bệnh nhân, phương pháp PET/CT cũng được áp dụng để đánh giá tổn thương.
- Đặc điểm tổn thương di căn tại não gồm vị trí, sốlượng, kích thước ổdi căn Được xác định dựa trên phim chụp MRI sọ não
- Đặc điểm vềdi căn ngoài não Đánh giá tổn thương dựa vào:
Chẩn đoán hình ảnh: x quang, siêu âm, chụp CT, chụp MRI
- Chẩn đoán y học hạt nhân: xạ hình SPECT xương, FDG- PET/CT
- Các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1 trong huyết thanh Được định lượng bằng kỹ thuật điện hoá phát quang tại Khoa sinh hoá, Bệnh viện
Chúng tôi áp dụng phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 để phân tích các đặc điểm mô bệnh học Các kết quả này được ghi nhận tại Trung tâm Giải phẫu bệnh-tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai.
- Tính liều lượng Paclitaxel theo diện tích da (175mg/m2)
- Tính liều Carboplatin với AUC (area under the curve)=6, theo công thức:
Liều (mg)=AUC [ (140- tuổi)cân nặng
- Liều hoá chất giảm dưới 85,0% liều chuẩn khi:
+ Chỉ số toàn trạng Karnofsky ` + Tuổi > 80
- Tiến hành điều trịtheo các bước
- Giải thích cho BN về qui trình tiến hành điều trị, các tác dụng không mong muốn của hoá chất
Paclitaxel, available in dosages of 30mg and 150mg under the brand Anzatax, is produced by Mayne Pharma in Australia Carboplatin, manufactured by EBEWE Pharma in Austria, is another key medication used in treatment Additionally, various intravenous solutions, anti-nausea medications, and drugs for shock prevention and management are also utilized in patient care.
Trước khi tiến hành truyền hóa chất, cần thực hiện các bước chuẩn bị 30 phút trước đó Cụ thể, tiêm tĩnh mạch Dexamethason 4mg với liều 2 ống, Pantoprazole 40mg với liều 1 ống, Diphenhydramine 10mg với liều 2 ống và Ondansetron 8mg với liều 1 ống.
Bước 3: Đặt đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0.9% 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
Bước 4: Carboplatin, AUC (area under the curve)=6 pha trong 200ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 30 phút
Bước 5: Natriclorua 0,9% 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút để tráng dây truyền với lượng dịch 10ml
Bước 6: Paclitaxel 175 mg/m2, pha trong 500ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch trong 3 giờ
Bước 7: Truyền hết số dịch còn lại của bước 3
Bước 8: Cần theo dõi và đánh giá các tác dụng không mong muốn trong suốt quá trình điều trị Thời gian điều trị kéo dài 21 ngày cho mỗi chu kỳ, ít nhất 6 chu kỳ hoặc cho đến khi tình trạng bệnh có dấu hiệu tiến triển.
Nếu bệnh tiến triển hoặc có độc tính nghiêm trọng trước khi đủ 6 chu kỳ điều trị, cần dừng lại và xem xét chuyển sang phác đồ khác hoặc chỉ thực hiện chăm sóc giảm nhẹ.
2.3.2.2 Điều trị tổn thương di căn n ão b ằng xạ phẫu dao gamma quay
Sau khi kết thúc chu kỳ hoá chất thứ nhất 1-2 ngày
Trong quá trình điều trị, việc giải thích cho bệnh nhân về quy trình xạ phẫu là rất quan trọng Phương pháp này có những ưu điểm như hiệu quả cao trong việc tiêu diệt khối u mà không cần phẫu thuật xâm lấn, tuy nhiên cũng tồn tại một số nhược điểm và tác dụng không mong muốn như đau đớn, mệt mỏi hoặc phản ứng tại chỗ Bệnh nhân cần hiểu rõ những lợi ích mà họ có thể nhận được sau điều trị, bao gồm khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tái phát bệnh.
- Chuẩn bị các trang thiết bị: máy xạ phẫu dao gamma quay (GammaART-6000™) cùng với hệ thống lập kế hoạch xạ phẫu của tập đoàn American
Radiosurgery, Inc (Hoa Kỳ); khung định vị lập thể; máy MRI mô phỏng Magnetom Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens (Đức)
Bước 2:Đặt khung cốđịnh đểđịnh vị tổn thương
BN được cố định đầu bằng khung lập thể, giúp giữ cho đầu bệnh nhân ở tư thế ổn định Nguyên tắc này đảm bảo tổn thương được đặt ở vị trí trọng tâm hoặc gần trọng tâm nhất của khung.
- Xác định, đánh dấu 4 điểm bắt vít cốđịnh trên da đầu người bệnh
- Sát trùng 4 vịtrí đã đánh dấu
- Gây tê tại các điểm đánh dấu sau khi thử phản ứng với thuốc tê (Marcain 0.5%, 10ml hoặc Lidocain 2%, 2ml)
- Khi thuốc tê có tác dụng, tiến hành bắt vít cố định khung lập thể vào hộp sọ người bệnh.
Bước 3:Chụp MRI mô phỏng
-Tư thế: Nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng
- Chụp MRI có tiêm thuốc đối quang từ, khoảng cách giữa các lát cắt là 3mm
- Thu thập các dữ liệu hình ảnh theo các bình diện, chuỗi xung khác nhau
Bước 4:Lập kế hoạch xạ phẫu
- Mở các cửa sổ hình ảnh, mở cửa số khai báo BN được điều trị
- Xác định toạđộX,Y,Z Xác định thể tích hộp sọ
- Xác định thể tích khối u cần xạ phẫu, các tổ chức lành xung quanh, các cơ quan nhạy cảm cần bảo vệ dựa trên hình ảnh MRI
Để thiết lập các "shot" (tâm chiếu) phù hợp, cần xem xét hình dạng, vị trí và kích thước của khối u Các kích thước ống chuẩn trực có thể được điều chỉnh khác nhau, bao gồm 4mm, 8mm, 14mm và 18mm.
- Xác định số “shot” với các trọng số thích hợp để đảm bảo sự phân bố liều lượ ạ ẫu đượ ối ưu
Liều lượng xạ phẫu cho khối u não di căn dao động từ 15-24 Gy, tùy thuộc vào đường kính lớn nhất, số lượng, vị trí của khối u, và tình trạng sức khỏe toàn thân của bệnh nhân Cụ thể, liều 24 Gy được chỉ định cho các u nhỏ hơn 20 mm, chỉ có một khối u, chỉ số Karnofsky ≥90, và di căn ở bán cầu đại não hoặc tiểu não.
+ Liều 15 Gy khi u to> 20 mm; 3u; chỉ số Karnosky` hoặc di căn thân não
Đánh giá kế hoạch xạ phẫu là quá trình khảo sát các đường đồng liều từ nhiều góc độ khác nhau, bao gồm ngang, đứng dọc và đứng ngang Mục tiêu là đảm bảo rằng liều lượng tác động vào mô não lành và các cơ quan cần bảo vệ được giữ ở mức thấp nhất, nằm trong giới hạn an toàn.
- Mở cửa sổ đường cong DVH (Dose Volume Histogram) đánh giá liều điều trị và thể tích khối u
- Lựa chọn kế hoạch điều trị tối ưu và chuyển kế hoạch sang phòng điều khiển.
Bước 5:Tiến hành điều trị
- Đặt người bệnh lên giường máy, cố định khung lập thể trên đầu người bệnh khớp với giá đỡ của máy xạ phẫu
- Kiểm tra tọa độ các “shot” theo kế hoạch xạ phẫu đã lập
- Tiến hành xạ phẫu theo kế hoạch
Bước 6:Tháo khung định vị, kết thúc xạ phẫu Bước 7: Theo dõi, đánh giá và xử trí các tác dụng không mong muốn nếu có
2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị
- Thời điểm đánh giá: Từ khi bắt đầu điều trị đến khi kết thúc hoá chất, xạ phẫu
- Phương pháp đánh giá: Hỏi BN và người nhà, quan sát BN khi thăm khám
-Mức độ: Dựa vào sự thay đổi các triệu chứng chủ quan đánh giá 4 mức độ theo WHO
Đáp ứng hoàn toàn: Các triệu chứng biến mất hoàn toàn
Đáp ứng một phần: Khi có ít nhất 1 triệu chứng biến mất hoặc giảm nhẹ, không xuất hiện triệu chứng mới
Bệnh giữ nguyên: Các triệu chứng không thay đổi về sốlượng và mức độ
Bệnh tiến triển: Xuất hiện triệu chứng mới hoặc có trên 1 triệu chứng nặng hơn
Đánh giá sự thay đổi kích thước và tính chất của khối u là rất quan trọng trong việc xác định tỷ lệ đáp ứng khách quan theo tiêu chuẩn RECIST Ngoài ra, cần phân tích mối liên quan giữa đáp ứng điều trị và các yếu tố khác để có cái nhìn toàn diện về hiệu quả điều trị.
Thời điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân là sau khi hoàn thành 6 chu kỳ hóa chất hoặc khi có những diễn biến lâm sàng bất thường Đối với bệnh nhân điều trị dưới 6 chu kỳ hóa chất, cần thực hiện đánh giá kịp thời để theo dõi hiệu quả điều trị.
Thời điểm đánh giá là sau khi kết thúc điều trị hoặc lần đánh giá cuối cùng nếu có
- Phương tiện đánh giá: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm,
CT, MRI), chẩn đoán y học hạt nhân (xạ hình SPECT xương, FDG PET/CT)
Hệ thống đánh giá RECIST là tiêu chuẩn mới nhất được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng về ung thư trên toàn cầu Các mức độ đánh giá đáp ứng theo RECIST giúp xác định hiệu quả điều trị và theo dõi tiến triển bệnh một cách chính xác.
Tổn thương đo được được định nghĩa là những tổn thương có thể xác định chính xác ít nhất một đường kính, với đường kính lớn nhất đạt ≥ 20mm bằng các phương pháp thông thường hoặc ≥ 10mm thông qua chụp CT.
Xử trí các tình huống gặp trong và sau khi kết thúc điều trị
- Ch ả y máu t ại nơi vít đinh cố định đầu ngườ i b ệ nh : Tiến hành băng ép hoặc khâu cầm máu nếu chảy máu nhiều.
- Phù não : Truyền tĩnh mạch nhanh Manitol 20%, 0,5-2g/kg cân nặng/ngày;
Solumedrol 40-80mg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm
- Co gi ậ t : Seduxen 10 mg hoặc Midazolam 5 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm phối hợp uống thuốc chống động kinh: Depakine 20- 30 mg/ kg/ ngày hoặc Tegretol 10-30 mg/ kg/ ngày.
- Trước khi điều trị hoá chất, BN được xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu
Nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4 G/l hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 1,5 G/l, bệnh nhân sẽ được chỉ định sử dụng thuốc kích thích tuỷ xương như Filgrastim để tăng cường sản xuất bạch cầu Điều trị sẽ chỉ tiếp tục khi số lượng bạch cầu đạt trên 4 G/l và/hoặc bạch cầu đa nhân trung tính trên 1,5 G/l.
+ Nếu tỷ lệ huyết sắc tố < 80 g/l, sẽ được truyền khối hồng cầu và hoặc các thuốc kích thích tuỷxương tăng hồng cầu (Erythropoietin) cho tới khi lên
100 g/l mới tiếp tục điều trị
+ Nếu số lượng tiểu cầu < 80 G/l, BN sẽ được truyền khối tiểu cầu hoặc nghỉ cho tới khi tiểu cầu 100 G/l mới tiếp tục điều trị
+ Nếu xét nghiệm chức năng gan, thận > 2,5 mức bình thường, sẽ được điều trị nội khoa cho tới khi xuống dưới 2,5 mức bình thường mới tiếp tục điều trị
Trong quá trình điều trị, việc sử dụng các thuốc hỗ trợ là cần thiết để giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ Những loại thuốc này bao gồm thuốc chống nôn, thuốc chống tiêu chảy, kháng sinh và thuốc chống viêm trong trường hợp có nhiễm trùng kèm theo Ngoài ra, các thuốc điều trị triệu chứng khác như thuốc giảm ho và giảm đau cũng được áp dụng để cải thiện tình trạng bệnh nhân.
- Di căn xương : Sử dụng các thuốc ức chế huỷ xương (Bisphosphonat), xạ trị giảm đau
- B ệ nh ti ế n tri ển sau điề u tr ị + Tại não: Xạ trị toàn não hoặc không điều trị, chỉ chăm sóc giảm nhẹ
Điều trị bước 2 cho bệnh nhân ung thư ngoài não có thể sử dụng một trong các phác đồ như Docetaxel, Gemcitabin, Vinorelbin, hoặc thuốc ức chế Tyrosine kinase như Gefitinib và Erlotinib Ngoài ra, trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không cần điều trị tích cực mà chỉ cần chăm sóc giảm nhẹ để cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Mọi can thiệp và khoảng thời gian chậm trễđều được ghi nhận.
Thu thập và xử lý số liệu
-Các thông tin được thu thập qua bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn (xin xem phần phụ lục)
- Phương pháp thu thập thông tin:
Trước mỗi đợt điều trị và khi có triệu chứng bất thường, bệnh nhân cần thực hiện thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ sau 1-2 tháng.
+ Viết thư tìm hiểu kết quả điều trị (xin xem phần phụ lục) đối với các
BN không được tái khám
+ Gọi điện thoại trao đổi trực tiếp với BN và hoặc với người thân đối với các BN không được tái khám hoặc đã tử vong ngoài bệnh viện
- Các số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mền thống kê y học SPSS 16.0
- Các thuật toán thống kê + Mô tả: Trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị min, max
Để so sánh các tỷ lệ, sử dụng kiểm định chi bình phương (test 2) với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nếu giá trị mong đợi nhỏ hơn 5, áp dụng kiểm định chi bình phương với hiệu chỉnh Fisher Đối với việc so sánh giá trị trung bình trước và sau điều trị, sử dụng test t ghép cặp kết hợp với kiểm định Wilcoxon.
- Tính các giá trị sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm:
+ Phân tích đơn biến: Sử dụng test Log-rank khi so sánh đường cong sống thêm giữa các nhóm
+ Phân tích đa biến: Sử dụng mô hình hồi qui Cox với độ tin cậy 95%
V ấn đề đạo đứ c trong nghiên c ứ u
Nghiên cứu các biện pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não đã được thử nghiệm lâm sàng tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới, cho thấy tính hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển Mục tiêu của nghiên cứu là kết hợp các phương pháp điều trị nhằm kiểm soát bệnh tốt hơn, cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều hoàn toàn tự nguyện, với mục đích nâng cao chất lượng điều trị mà không vì lý do nào khác Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được giải thích rõ ràng về nghiên cứu, quy trình điều trị, cùng với các ưu, nhược điểm và rủi ro có thể xảy ra Bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ ký cam kết trước khi vào nghiên cứu Thông tin chi tiết về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật thông qua mã hóa dữ liệu trên máy tính.
- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh và được quyết định công nhận của Trường Đại học Y Hà Nội.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng
B ảng 3 1: Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bình là 58,8 ± 10,3.BN trẻ nhất là 27 tuổi, già nhất là 82 tuổi
Nh ậ n xét : Phần lớn BN ở lứa tuổi trên 40 (93,9%), trong đó 50- 70 tuổi gặp nhiều nhất (71,7%)
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới (n)
Nh ậ n xét : Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ=2,4
3.1.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện (n)
Nh ậ n xét: BN đến viện trong vòng 1-3 tháng tính từ khi có triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (54,3%)
B ảng 3.2: Các tri ệu ch ứng, hội chứ ng lâm sà ng trước điều trị
Triệu chứng, hội chứng thần kinh
Hội chứng tăng áp lực nội sọ 59 72,8
Không có triệu chứng thần kinh 12 14,8
Triệu chứng, hội chứng hô hấp
Không có triệu chứng hô hấp 8 9,9
Triệu chứng, hội chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực Đau ngực 43 53,1
Sụt cân (cân nặng giảm trên 2%) 31 38,3
Nh ậ n xét: - Các triệu chứng, hội chứng thường gặp là: hội chứng tăng áp lực nội sọ (72,8%), mệt mỏi chán ăn (69,1%), ho khan (59,3%), đau ngực
- Có 9,9% BN không có triệu chứng hô hấp và 14,8% BN không có triệu chứng thần kinh trước khi điều trị
3.1.4 Chỉ số Karnofsky và BMI
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm chỉ số Karnofsky (n)
Nh ậ n xét: 35/81 BN có chỉ số toàn trạng Karnofsky ≥ 80, chiếm 43,2%
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về chỉ số BMI (n)
Chỉ số BMI trung bình là 20,7 ± 2,0; nhỏ nhất là 15,9; cao nhất là 26,1
Nh ậ n xét : Có 27,2% BN thấp cân (BMI < 18,5)
B ả ng 3.3 : Đặc điể m v ề ti ề n s ử hút thu ố c lá, thu ố c lào
Hút thuốc lá, thuốc lào 24 42,1 0 0,0 24 29,6
Nh ậ n xét: Tỷ lệ BN có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào là 63,0%, trong đó ở nam giới là 51/57(89,5%)
B ả ng 3.4: M ức độ hút thu ố c theo bao- năm
Nh ậ n xét: Có 37% BN không hút thuốc lá BN hút thuốc lá < 30 bao
3.1.6 Khối u nguyên phát và hạch vùng
B ảng 3.5: Đặc điểm khối u nguyên phát và h ạch v ùng
Nh ậ n xét : Trong số 81 BN có 44 trường hợp ở giai đoạn T1-2, chiếm 54,3%; có 31 trường hợp ởgiai đoạn N0 (38,3%).
Biểu đồ 3.5: Vị trí khối u nguyên phát (n)
- Tỷ lệ UTP phải là 48,1% (39/81); phổi trái là 51,9% (42/81)
- Ở cả hai phổi, khối u thuỳ trên là vị trí thường gặp nhất (60,5%I/81), trong đó phổi phải: 23,5% ; phổi trái: 37,0%
Thuỳ trên Thuỳ giữa Thuỳ dưới
B ảng 3.6: S ố lượng cơ quan di căn
Sốlượng cơ quan bịdi căn n %
Số lượng cơ quan bị di căn trung bình là: 1,79 ± 1,03; ít nhất là 1 cơ quan bịdi căn (não), nhiều nhất là 5 cơ quan.
Nh ậ n xét : Có 50,6% BN chỉ có di căn não; 49,4% trường hợp ngoài não còn kết hợp các di căn ở các vị trí khác
B ảng 3.7: Đặc điểm vị trí cơ quan di căn ngoài não
Vịtrí cơ quan di căn n %
Hạch động mạch chủ bụng 1 1,2
Nh ậ n xét : Phổi là vị trí di căn ngoài não thường gặp nhất (18,5%)
Biểu đồ 3.6: Số lượng di căn não được chỉ định điều trị (n)
Số lượng u não di căn trung bình là 1,64 ± 0,75
Nh ậ n xét : Có 42/81 BN di căn não 1 u, chiếm 51,9%
Biểu đồ 3.7: Vịtrí di căn não trong số 81 BN
Nh ậ n xét: Trong số 81 BN, có 67 trường hợp di căn ở bán cầu đại não, chiếm 82,8%
Biểu đồ 3.8: Vịtrí di căn não trong tổng số 133 u não di căn
Nh ậ n xét : Trong tổng số 133 u não di căn, có 116 u ở bán cầu đại, chiếm 87,2%
Tiểu não Bán cầu đại não + tiểu não
Bán cầu đại não Tiểu não
B ả ng3.8 : Kích thướ c trung bình c ủ a u não di c ă n trong 81 BN
Kích thước u não trung bình (mm) n %
Nh ậ n xét: Trong số 81 BN, có 30,9% BN kích thước u não trung bình dưới20 mm, còn lại 69,1% là từ 20- 30 mm
Biểu đồ 3.9: Phân nhóm kích thước trong tổng số 133 u não di căn
Kích thước u trung bình là: 22,08 ± 6,94mm
Nh ậ n xét: Có 44/133 u não di căn với kích thước dưới 20 mm, chiếm 33,1% Còn lại 66,9% u não kích thước từ 20-30 mm
B ảng 3.9: Đặc điểm về chất chỉ điểm khối u trong huy ết thanh
Nồng độ CEA huyết thanh trung vị là 14,43 ng/ml, thấp nhất là 1,05; cao nhất là 1000ng/ml.Nồng độ Cyfra 21-1 trung vị là 3,47ng/ml, thấp nhất là
0,10; cao nhất là 77,17 ng/ml
- 30,9% BN có CEA và 49,4% BN có Cyfra 21-1 huyết thanh trong giới hạn bình thường Độ nhạy của CEA là 69,1%; Cyfra 21-1 là 50,6%
- Phần lớn BN có CEA >20 ng/ml, chiếm 41,9%; trong khi tỷ lệ BN có Cyfra 21-1 > 20 ng/ml là 3,7%
B ảng 3.10: Thay đổi n ồng độ CEA , Cyfra 21-1 huy ết thanh trước điều trị theo s ốcơ quan bị di căn
1 cơ quan bị di căn (não)
>1 cơ quan bị di căn Tổng p
- CEA > 5 ng/ml ởnhóm có di căn ngoài não là 82,5% (33/40) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 56,1% (23/41) ở nhóm chỉcó di căn não (p=0,010)
- Cyfra 21-1> 3,3 ng/ml ởnhóm có di căn ngoài nãolà 75,0% (30/40) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 26,8% (11/41) ở nhóm chỉcó di căn não (p=0,001)
3.1.10 Đặc điểm mô bệnh học
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm mô bệnh học (n)
Nh ậ n xét: Trong số 81 trường hợp, có 62 BN ung thư biểu mô tuyến (76,6%); 17 BN ung thư biểu mô vảy (21,0%)
Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tuyến vảy
B ảng 3.11: Đối chiếu loại mô b ệnh họ c v ới m ột số y ếu tố liên quan
Ung thưbiể u mô tuy ế n (nb)
Di căn hạ ch vùng (N1,2,3)
Tình tr ạ ng di căn ngoài n ão
Trong nghiên cứu về ung thư, tỷ lệ CEA vượt ngưỡng 5 ng/ml ở nhóm ung thư biểu mô tuyến cao hơn đáng kể so với nhóm ung thư biểu mô vảy, với 48/62 trường hợp (77,4%) so với 7/17 trường hợp (41,2%), p=0,004 Ngược lại, tỷ lệ Cyfra 21-1 vượt ngưỡng 3,3 ng/ml lại thấp hơn ở nhóm ung thư biểu mô tuyến, chỉ đạt 30/62 trường hợp (48,4%) so với 11/17 trường hợp (64,7%), p=0,233.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô vảy về các yếu tố như giới tính, độ tuổi, tiền sử hút thuốc, tình trạng di căn hạch vùng, số lượng u não di căn và tình trạng di căn ngoài não.
BÀN LU Ậ N
M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng
Trong nghiên cứu với 81 bệnh nhân, phần lớn thuộc nhóm tuổi trên 40, chiếm 93,9%, với độ tuổi phổ biến từ 50 đến 70, đạt 71,7% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,8 ± 10,3, kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đây.
UTP Nghiên cứu của Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa và cs (2010) trên
Tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ nguyên phát cao nhất thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 60, chiếm 91,7% Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nga, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn và Bùi Công Toàn cũng chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân đều trên 40 tuổi.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lân, Nguyễn Sơn Lam và Chu Thị Hà (2010), tỷ lệ phát hiện UTP di căn não ở người trên 40 tuổi là 95,7% trong mẫu 2.534 người, trong khi nghiên cứu năm 2011 cho thấy con số này là 94,6% trong mẫu 11.555 người Điều này cho thấy rằng UTP di căn não thường gặp ở độ tuổi trưởng thành.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ UTP không tế bào nhỏ di căn não ở nam giới cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 2,4, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó về UTP nói chung Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Baosheng và cộng sự (2000) với tỷ lệ nam/nữ là 2,9 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phương (2012) trên 30 bệnh nhân UTP di căn não ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 2,8 Mặc dù nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Mai (2013) cho thấy xu hướng UTP di căn não gặp ở nữ nhiều hơn nam, cỡ mẫu nhỏ (8/13 bệnh nhân là nữ) có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả Điều này chỉ ra rằng khoảng cách tỷ lệ mắc nam/nữ trong nhóm bệnh nhân UTP di căn não có thể được rút ngắn so với UTP nói chung.
4.1.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
Biểu đồ 3.2 cho thấy 71,6% bệnh nhân đến viện trong 3 tháng đầu kể từ khi có triệu chứng đầu tiên, trong đó 17,3% trường hợp đến trong tháng đầu Kết quả này phù hợp với nhận xét của một số tác giả nghiên cứu về ung thư giai đoạn muộn.
BN đến các cơ sở y tế sớm đểđược khám và chẩn đoán nhưng bệnh đã ở giai đoạn muộn Theo Ngô Quý Châu (2008), Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn,
Nguyễn Tuyết Mai (2010) chỉ ra rằng phổi là một cơ quan sâu trong cơ thể, với các triệu chứng thường không đặc hiệu và có thể xuất hiện trong nhiều loại bệnh hô hấp khác nhau Ở giai đoạn đầu, bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng, và khi có dấu hiệu bất thường, bệnh đã tiến triển Do đó, việc áp dụng các biện pháp chẩn đoán để phát hiện sớm ung thư phổi, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao, là vô cùng quan trọng.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn với di căn xa, dẫn đến sự xuất hiện của nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng Các triệu chứng này được phân loại thành bốn nhóm chính: triệu chứng hô hấp, triệu chứng thần kinh, triệu chứng chèn ép và xâm lấn trong lồng ngực, cùng với nhóm triệu chứng khác, như được trình bày trong bảng 3.2.
Kết quả phân tích cho thấy nhóm triệu chứng hô hấp xuất hiện ở 90,1% bệnh nhân nghiên cứu, trong đó ho khan là triệu chứng phổ biến nhất với tỷ lệ 59,3% Tiếp theo là ho có đờm (17,3%) và ho ra máu (8,6%) Những triệu chứng này phù hợp với các nghiên cứu trước đây về ung thư phổi, trong đó ho và đau ngực thường gặp Ho là triệu chứng không đặc hiệu cho nhiều bệnh lý hô hấp không phải ung thư Theo Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và Nguyễn Tuyết Mai (2010), ho trong ung thư phổi liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô và tràn dịch màng phổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 8,6% bệnh nhân (7/81) xuất hiện triệu chứng ho ra máu, tất cả đều ở mức độ nhẹ với đờm lẫn vệt máu Không có trường hợp nào cần can thiệp cấp cứu hay truyền máu Theo nhiều tác giả, ho ra máu thường liên quan đến các khối u phổi thể trung tâm.
Phân tích chúng tôi thấy cả7 BN ho ra máu đều có khối u phổi ở trung tâm,
Triệu chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng đau ngực là một trong những triệu chứng chủ quan phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 53,1% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu về UTP từ nhiều tác giả trong nước.
Nghiên cứu cho thấy có 2 trường hợp khàn tiếng khi vào viện, chiếm 2,5% Cả hai bệnh nhân được chẩn đoán viêm thanh quản và điều trị bằng kháng sinh, nhưng không cải thiện Sau đó, họ xuất hiện triệu chứng đau tức ngực và ho ra máu, dẫn đến việc chụp CT lồng ngực, phát hiện u ở vùng rốn phổi trái và hạch trung thất lớn (>20 mm) Triệu chứng khàn tiếng liên quan đến vị trí và kích thước tổn thương ảnh hưởng đến dây thần kinh thanh âm Do đó, bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng cần được kiểm tra lồng ngực để loại trừ u trung thất, giải thích sự biến thiên tỷ lệ khàn tiếng trong các nghiên cứu về u trung thất, dao động từ 1,3% đến 11,8%.
Tăng áp lực nội sọ là hội chứng thần kinh phổ biến nhất, chiếm 72,8% trong số các triệu chứng, với biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn mửa và rối loạn ý thức Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phương (2012) và các tác giả Andrew, Patrick, Santosh (2005), Chamberlain (2012).
Trong số 81 bệnh nhân, có 13 trường hợp xuất hiện hội chứng tiểu não với các triệu chứng như rối loạn thăng bằng và phối hợp động tác, bao gồm đi loạng choạng, rối tầm và run khi thực hiện động tác Tất cả các bệnh nhân này đều có khối u ở tiểu não Đặc biệt, trong 14 trường hợp có u di căn ở tiểu não, chỉ có một bệnh nhân không biểu hiện hội chứng tiểu não, đó là một khối u kích thước nhỏ dưới 10mm.
Bảng 3.2 cho thấy 19,8% số BN có hội chứng liệt nửa người và cũng là lý do người bệnh vào viện Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phương
(2013)thấy tỷ lệ này là 20,0%, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi [95]
Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đều có tổn thương ở bán cầu đại não với kích thước u trên 20 mm và phù não rộng xung quanh, dẫn đến tổn thương bó tháp Ban đầu, các bệnh nhân được chẩn đoán là tai biến mạch máu não, nhưng sau khi khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI), đã xác định là u não di căn với ổ nguyên phát ở phổi Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải phân biệt giữa liệt nửa người do tai biến mạch máu não và ung thư di căn não, đặc biệt khi các dấu hiệu lâm sàng và CT sọ não không rõ ràng, cần thực hiện MRI để phát hiện tổn thương di căn nhỏ Khi phát hiện tổn thương di căn não, cần tìm ổ nguyên phát, đặc biệt chú ý đến tổn thương ở phổi, vì theo nhiều tác giả, u phổi là loại u nguyên phát thường gặp nhất trong các trường hợp di căn não.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 6 bệnh nhân có triệu chứng co giật, chiếm 7,4% tổng số Co giật thường gặp ở bệnh nhân ung thư di căn, đặc biệt là ở những người mắc u não di căn, do tổn thương tế bào thần kinh trung ương gây ra Tình trạng này có thể xuất hiện ở một vùng cụ thể hoặc lan rộng đến các khu vực khác của não, dẫn đến co giật một phần hoặc toàn bộ cơ thể.
K ế t qu ả điề u tr ị
4.2.1.Thay đổi chỉ số Karnofsky Đánh giá sựthay đổi chỉ số Karnofsky so với trước điều trị, chúng tôi thấy 80,3% BN có cải thiện chỉ số này (biểu đồ 3.12) Kết quả này tương tựnghiên cứu của Baoshengvà cs (2000) về xạ phẫu tổn thương di căn não 1 u, kích thước dưới 45 mmtừUTP: Karnofsky tăng so với trước điều trịởnhóm điều trị xạ phẫu đơn thuần là 82,6% [93] Sự thay đổi chỉ số toàn trạng là nhờ hoá chất kết hợp với xạ phẫu đã tiêu diệt tế bào ung thư, làm phá huỷ tổn thương, thu nhỏ kích thước khối u cả trong và ngoài não, từđó làm giảm hoặc mất các triệu chứng ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của người bệnh
Một trong những mục đích chính của điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn là cải thiện triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là các triệu chứng thần kinh như rối loạn ý thức, giảm trí nhớ, hạn chế vận động và co giật, gây lo lắng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng khi vào viện và sau khi điều trị, tỷ lệ đáp ứng chủ quan đạt ấn tượng, với nhiều bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu trước đó về hiệu quả của phác đồ điều trị trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV của Lê Thu Hà.
(2010, nE) là 77,7% và của Trần Đình Thanh và cs (2013, nI) là 74,5% mặc dù tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều là giai đoạn
IV, có tổn thương di căn não Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc kết hợp xạ phẫu dao gamma quay với phác đồ hóa chất PC có thể mang lại hiệu quả Các nghiên cứu dược động học chỉ ra rằng Paclitaxel và Carboplatin chỉ tập trung ở mô não với nồng độ rất thấp sau khi tiêm tĩnh mạch Do đó, hiện tại chưa có nghiên cứu nào chứng minh vai trò của phác đồ hóa chất PC trong việc cải thiện triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân di căn não.
Khối u não di căn gây ra hiệu ứng choán chỗ và thường kèm theo phù não, dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ với các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, và rối loạn ý thức Điều này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng sống mà còn có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng Việc điều trị hội chứng này bằng corticosteroid và lợi tiểu thẩm thấu có nhược điểm là không thể sử dụng kéo dài và không điều trị nguyên nhân Theo thống kê, trong số 69 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, 62 trường hợp (89,9%) đã cải thiện hoàn toàn hoặc một phần nhờ vào xạ phẫu dao gamma quay Trong khi đó, tỷ lệ đáp ứng chủ quan ở nhóm triệu chứng ngoài hệ thần kinh đạt 76,6%, cho thấy tác dụng tích cực của hóa chất trong việc cải thiện triệu chứng không phải thần kinh Do đó, dao gamma quay đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng thần kinh cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não.
Theo NCCN (2014), sự kết hợp hoá chất platin (Carboplatin, Cisplatin) với một tác nhân mới là Paclitaxel là một trong những phác đồ lựa chọn bước
Trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (BNUTP) giai đoạn tiến triển với tình trạng sức khỏe trung bình hoặc tốt, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, hóa chất đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu diệt các tổn thương ung thư tại phổi và di căn ngoài não Tuy nhiên, do hạn chế của hàng rào máu não, hóa chất ít hiệu quả với các khối u di căn não, do đó, xạ phẫu dao gamma quay là phương pháp chính để điều trị các tổn thương di căn não Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đáp ứng khách quan toàn bộ đạt 35,8%, với một trường hợp đáp ứng hoàn toàn cả tổn thương não và ngoài não Mục tiêu điều trị UTP giai đoạn muộn là kiểm soát bệnh để ngăn ngừa sự tiến triển, với tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 66,7% So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ đáp ứng khách quan trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu nhưng thấp hơn một số nghiên cứu khác, do đặc điểm bệnh nhân khác nhau.
B ả ng 4.1: T ỷ l ệ đáp ứ ng khách quan trong m ộ t s ố nghiên c ứ u v ề hoá ch ấ t
PC trong UTP không t ế bào nh ỏ
Tác giả (năm, cỡ mẫu) Đặc điểm BN Tỷ lệđáp ứng toàn bộ
(2004, n5) [75] Giai đoạn IIIA-IV,11 di căn não 45,9%
Giai đoạn IIIB-IV,biểu mô tuyến, không rõ sốdi căn não 43,0%
Giai đoạn IIIB-IV,không tế bào nhỏ, không vảy, không rõ số di căn não
Giai đoạn IIIB-IV, không rõ số di căn não, Karnofsky > 70
31,1%(kiểm soát khối u: 73,3%) Nguyễn Trọng
Hiếu, Trần Đăng Khoa (2013, nD)
Giai đoạn IIIB-IV, không rõ số di căn não, Karnosky ≥ 70 40,9%
Giai đoạn IV di căn não,Karnofsky
≥60,kết hợp xạ phẫu dao gamma quay
Hóa chất PC đã chứng minh hiệu quả trong việc thu nhỏ kích thước khối u nguyên phát ở phổi, với kích thước giảm từ 5,26 ± 1,92 cm xuống 2,14 ± 1,33 (p30 mm), liều xạ cao và kết hợp với xạ trị toàn não Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị hoại tử não lành sau điều trị, điều này có thể do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có khối u nhỏ ≤ 30 mm, chưa xạ trị toàn não, nhận liều bức xạ ≤ 24 Gy và sử dụng thiết bị xạ phẫu là dao gamma quay thay vì dao gamma cổ điển.
Tác dụng không mong muốn của việc điều trị kết hợp hóa chất PC với dao gamma quay trong điều trị UTP không tế bào nhỏ di căn não chủ yếu ở mức độ nhẹ, với không có trường hợp tử vong nào do điều trị Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm rụng tóc (100%), hạ huyết sắc tố (85,2%), buồn nôn (28,4%), rối loạn thần kinh cảm giác ngoại vi (25,9%) và hạ bạch cầu trung tính (23,5%).
Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não 1-
3 u, đường kính lớn nhất ≤ 30 mm được điều trị bằng hóa chất Paclitaxel-
Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 7 năm 2014, tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về việc kết hợp Carboplatin với xạ phẫu dao gamma Qua quá trình này, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng liên quan đến hiệu quả và ứng dụng của phương pháp điều trị này trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân.
1 Một sốđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bệnh thường gặp ở nam giới (70,4%), đặc biệt trong độ tuổi 50-70 (71,7%), với 54,3% bệnh nhân đến viện trong vòng 3 tháng đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng Triệu chứng phổ biến nhất bao gồm tăng áp lực nội sọ (72,8%), ho khan (59,3%) và đau ngực (53,1%) Đáng chú ý, có 9,9% bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp và 14,8% không có triệu chứng thần kinh Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc là 63,0%, trong đó tỷ lệ ở nam giới lên tới 89,5%.