TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI VIỆN ĐIỆN TỬ VIỄN THÔNG ~~~~~ ~~~~~ AN TOÀN ĐIỆN AN TOÀN BỨC XẠ TRONG Y TẾ Đề tài Điều tra, kiểm soát sự cố Mất an toàn điện SVTH Nhóm 22 MSSV Hoàng Văn Hiếu 2018.
TÌM HIỂU VỀ SỰ CỐ BẤT LỢI
Định nghĩa và phân loại
Sự cố bất lợi là sự kiện gây ra hoặc có khả năng gây ra những tác động bất ngờ hoặc không mong muốn liên quan đến sự an toàn của người sử dụng thiết bị (bao gồm cả bệnh nhân) hoặc những người khác WHO định nghĩa 1 sự cố bất lợi là “Một chấn thương liên quan đến quản lý y tế” [1] Các sự cố xảy ra có thể sẽ ảnh hưởng đến an toàn và tính mạng người bệnh cũng như sẽ gây tổn hại đến bệnh viện
1.1.2 Phân loại sự cố a) Sự cố đặc biệt nghiêm trọng
Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (sentinel event) là sự cố gây chết hoặc gây tổn thương nghiêm trọng về mặt thể chất / tinh thần không mong muốn hoặc không được tiên lượng trước cho người bệnh hay có thể dẫn đến những rủi ro khác từ các sự cố đó
Sự cố đặc biệt nghiêm trọng có thể tác động không tốt đến danh tiếng của tổ chức cung cấp dịch vụ y tế Những sự cố này được gọi là “đặc biệt nghiêm trọng” vì đó là dấu hiệu cho thấy cần phải điều tra và có phản ứng ngay lập tức
Việc đánh giá một sự cố không nghiêm trọng là nghiêm trọng sẽ tự động yêu cầu một cuộc điều tra chuyên sâu và kĩ lưỡng hơn và có sự tham gia có sự tham gia của các nhà quản lý cấp cao hơn, cả 2 yêu cầu trên đều quan trọng và cần phải hành động ngay để giữ lại bằng chứng quan trọng và hạn chế hậu quả tiêu cực b) Sự cố sai biệt
Sự cố sai biệt (variance) là một sự việc xảy ra không giống như mong đợi, nguyên nhân là do không tuân thủ các chính sách, qui trình, qui định của cơ sở cung cấp dịch vụ y tế c) Sự cố suýt sảy ra
Sự cố suýt xảy ra (near miss) là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chưa gây nguy hiểm hoặc tổn thương trên thực tế nhưng có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm hay tổn thương cho người bệnh hoặc nhân viên
Cần phải chú ý đến những sự cố mà gần như bị bỏ sót này và tìm cách ngăn chặn chúng xảy ra lần nữa, việc chú ý đến những sự cố này được chứng minh là có thể cải thiện sự an toàn ở những khu vực quan trọng và giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của bất kỳ sự cố nào xảy ra
Các tổ chức chăm sóc sức khỏe Vương quốc Anh được khuyển khích phát triển văn hóa không đồ lỗi để khuyến khích nhân viên xác định và báo cáo các trường hợp sự cố bỏ sót và chủ động trong việc ngăn chặn sự việc tái diễn.
Tại sao phải báo cáo lại các sự cố bất lợi
Không ai mong muốn hình dung ra hình ảnh của một tổ chức không có gì sai sót Tuy nhiên về lâu dài, các vấn đề và khó khăn sẽ luôn nảy sinh Vì vậy, một tổ chức báo cáo không có sự cố nào khó có thể khơi dậy niềm tin vào hồ sơ an toàn của mình mà lại làm dấy lên nghi ngờ rằng báo cáo rủi ro của tổ chức đó không đạt tiêu chuẩn
Lý do chính để báo cáo các sự cố là để ngăn chặn các sự cố tương tự xảy ra lần nữa, cả trong tổ chức chăm sóc sức khỏe và trong cộng đồng chăm sóc sức khỏe rộng lớn hơn Báo cáo được yêu cầu để đáp ứng các nghĩa vụ pháp lý và yêu cầu quản trị Báo cáo cho thấy các quy trình được thực hiện để quản lý rủi ro, củng cố mọi biện pháp phòng thủ chống lại các vụ kiện tụng Điều tra giúp các tổ chức quản lý các khiếu nại và yêu cầu tự do thông tin và phổ biến kiến thức có giá trị cho các nhà sản xuất và công chúng
Người sử dụng lao động không quan tâm bảo vệ nhân viên khỏi thương tích có thể phải đối mặt với hành động pháp lý, có khả năng bị nhân viên kiện đòi bồi thường thiệt hại và bị truy tố theo luật hình sự Hệ thống quản lý và báo cáo sự cố hiệu quả là bằng chứng cho thấy người sử dụng lao động đã quan tâm một cách hợp lý Hồ sơ chi tiết sẽ cho thấy sự cố phát sinh như thế nào và tại sao tổ chức lại phản ứng như vậy và có khả năng chứng minh là hữu ích trong bất kỳ vụ kiện tụng hoặc truy tố nào
Ngay cả khi báo cáo không phải là một yêu cầu pháp lý, nó có thể giúp xây dựng cơ sở dữ liệu học tập có thể được sử dụng để xác định và giảm rủi ro cho bệnh nhân Các tổ chức chăm sóc sức khỏe có thể sử dụng các cơ sở dữ liệu này như một nguồn tài nguyên để giúp cải thiện hoạt động thực hành lâm sàng và tổ chức của họ cũng như giảm tỷ lệ các biến cố bất lợi
ĐIỀU TRA, PHÂN TÍCH VÀ GIÁM SÁT SỰ CỐ
Xử lý sự cố ban đầu
Tất cả các sự cố và các sự cố bị bỏ sót phải được điều tra và báo cáo càng sớm càng tốt Nhân viên cần nhận thức được sự cần thiết phải báo cáo sự cố như một phần của khóa đào tạo an toàn và thường xuyên được nhắc nhở về các chính sách và thủ tục chi tiết liên quan đến nơi làm việc của họ
Hành động trong giai đoạn đầu sau khi sự cố xảy ra là rất quan trọng và cần hành động ngay nếu muốn có được hồ sơ chính xác về các sự kiện trước khi bằng chứng bị loại bỏ Các hành động cần thực hiện khi sự cố xảy ra được phát hiện bao gồm những điều sau đây (Bảng 2.1):
Bảng 2.1 Xử lý ban đầu đối với sự cố liên quan đến thiết bị
Tóm tắt các bước cần thực hiện khi xử lý ban đầu một sự cố liên quan đến thiết bị y tế
1 Nhanh chóng đánh giá rủi ro trước mắt và làm cho tình hình địa phương an toàn
2 Đảm bảo tính liên tục của điều trị lâm sàng khi cần thiết Ví dụ, bằng cách cung cấp thiết bị thay thế hoặc một quy trình lâm sàng thay thế
3 Cách ly bất kì thiết bị có liên quan để ngăn chặn việc sử dụng thêm hoặc giả mạo và lưu trữ bằng chứng bằng cách duy trì cài đặt thiết bị ở giá trị hiện có của chúng hoặc ghi lại cài đặt nếu làm vậy an toàn
4 Giữ các vật tư tiêu hao hoặc phụ kiện đi kèm, xem xét cẩn thận mọi tác động kiểm soát nhiễm khuẩn, cùng với bất kỳ bao bì, nhãn hoặc tài liệu nào có chứa lô hoặc số tham chiếu khác
5 Thông báo cho các cơ quan nội bộ thích hợp khi cần hành động ngay lập tức hoặc trong thời gian gần nhất, bao gồm cả kỹ sư lâm sàng và các chuyên gia chăm sóc khỏe đang xử lý bệnh nhân
6 Ghi lại những người đã được thông báo (cơ quan quản lý dịch vụ y tế, nhân viên dịch vụ, nhà sản xuất, những người khác)
7 Viết báo cáo sự cố ban đầu
Báo cáo ban đầu có thể được thực hiện cho các nhà quản lý địa phương hoặc trưởng nhóm trong bộ phận hoặc dịch vụ nơi sự cố xảy ra Quy trình xử lý sự cố sẽ bao gồm hướng dẫn về cách đánh giá mức độ nghiêm trọng và hậu quả của một sự cố và phán đoán rủi ro liên quan Các sự cố có mức độ nghiêm trọng thấp hơn có thể được giải quyết và quản lý tại địa phương Các sự cố nghiêm trọng hơn có thể được báo cáo ban đầu cho quản lý cấp cao và có thể là giám đốc điều hành Thời gian hoàn thành báo cáo ban đầu phụ thuộc vào mức độ rủi ro và thường ngay lập tức đối với sự cố có rủi ro cao đến xem xét tại các cuộc họp hàng tuần hoặc hàng tháng đối với các sự cố bỏ sót
Một số tổ chức miễn cưỡng báo cáo sự cố do sợ hãi trước các hành động của cơ quan quản lý, vì vậy thái độ của các cơ quan quản lý ảnh hưởng trực tiếp đến sự cởi mở Báo cáo tùy ý cũng làm dấy lên lo ngại về việc kiểm duyệt gián tiếp, đó là lý do tại sao các hệ thống ẩn danh có nhiều báo cáo hơn Trong một nghiên cứu, báo cáo ẩn danh đã tăng tỷ lệ báo cáo có lỗi của người vận hành từ 50%, điển hình là báo cáo được tìm thấy trong hệ thống báo cáo quốc gia, lên 80% [3] Các hệ thống như vậy cần phải hoạt động theo văn hóa không đổ lỗi, nơi các nhân viên không sợ hậu quả, để tối đa hóa số lượng báo cáo và độ chính xác của cuộc điều tra.
Điều tra sự cố
Mục đích của cuộc điều tra ban đầu là để tìm ra lý do tại sao một sự kiện lại xảy ra Đối với các sự cố thiết bị nhỏ trong dịch vụ kỹ thuật lâm sàng, việc điều tra lý tưởng là do một hoặc hai người am hiểu về thiết bị và hoạt động lâm sàng trong khu vực xảy ra sự cố thực hiện Quản lý sự cố có thể đơn giản là thông báo về sự không phù hợp thông qua chất lượng hệ thống hoặc sửa đổi các quy trình hỗ trợ và bảo trì thiết bị Trong quá trình điều tra nội bộ về các sự cố nghiêm trọng hơn gồm các chuyên gia kỹ thuật và lâm sàng Nhóm này sẽ đưa ra quyết định về việc thực hiện các thủ tục mới hoặc sửa đổi để ngăn ngừa tái diễn
Hình 2.1 Quá trình tìm hiểu lý do xảy ra vấn đề
Các cuộc điều tra sự cố hiệu quả nhất phải tuân theo một quy trình có cấu trúc Kỹ thuật phân tích nguyên nhân gốc rễ thay vì nguyên nhân trước mắt của một sự cố, kiểm tra môi trường xảy ra vấn đề Các bước chính trong điều tra phân tích nguyên nhân gốc rễ được trình bày trong Bảng 2.2
Bảng 2.2 Tóm tắt các bước phân tích nguyên nhân gốc rễ
Thông thường có 4 yếu tố của cuộc điều tra sự cố thiết bị y tế:
1 Kiểm tra các báo cáo sự cố bằng văn bản, bao gồm cả hồ sơ đào tạo người dùng
2 Phỏng vấn các nhân chứng, tham khảo và kiểm tra chéo các tuyên bố độc lập nếu có thể
3 Kiểm tra thiết bị và thiết bị liên quan, xem bất kỳ hồ sơ liên quan hoặc nhật ký thiết bị nào
4 Thực hiện bất kỳ xét nghiệm thích hợp nào để chẩn đoán những gì có thể đã xảy ra
Các bước tóm tắt của phân tích nguyên nhân gốc rễ
1 Xác định nhóm điều tra viên
2 Thiết lập kế hoạch chi tiết
3 Phân tích - Điều gi đã xảy ra
4 Xác định các yếu tố góp phần và đối với mỗi yếu tố, xác định các nguyên nhân cơ bản
5 Xác định và đánh giá các biện pháp kiểm soát rủi ro đối với mỗi vấn đề hiện có và ước tính sự khác biệt mà mỗi biện pháp kiểm soát tạo ra
6 Báo cáo - trình tự các sự kiện, các rủi ro đã xác định và các cách được khuyến nghị để giảm các sự kiện này xuống mức có thể chấp nhận được
Kỹ năng thực hiện cuộc phỏng vấn nhân chứng qua Bảng 2.3 nêu bật một mô hình hữu ích để thực hiện Một phương pháp là hỏi những câu hỏi mở như 'Sau đó, bạn làm gì tiếp theo?' Thay vì những câu hỏi đóng như, 'Sau đó bạn có nhấn nút màu đỏ không? Tuy nhiên, những câu hỏi đóng rất hữu ích để xác nhận sự hiểu biết hoặc giúp người được phỏng vấn nhớ lại những gì họ đã nói trước đó Điều tra viên nên chuẩn bị cho cuộc phỏng vấn bằng cách đọc thủ tục và chính sách cụ thể phải tuân theo Sau đó, việc đặt câu hỏi sẽ xác định xem những điều này có được tuân thủ hay không Cuộc điều tra sẽ xác định xem người dùng cuối có được đào tạo, đủ năng lực và được phép sử dụng thiết bị (hoặc được giám sát đầy đủ) khi thực hiện quy trình hay không
Bảng 2.3 Những điểm chính khi phỏng vấn từng nhân viên
Phương pháp tiếp cận được đề xuất khi phỏng vấn nhân viên
1 Giải thích mục đích cuộc phỏng vấn
2 Bám sát sự kiện tránh cảm xúc đi đến kết luận
3 Lắng nghe một cách tích cực và nhạy cảm
4 Giảm thiểu căng thẳng – đặt những câu hỏi dễ trước và tránh những câu hỏi thẩm vấn
5 Xây dựng một trình tự thời gian cụ thể chi tiết – trước tiên bằng lời nói và sau đó là tương tác bằng văn bản
2.2.3 Điều tra thiết bị y tế và thiết bị liên quan
Thiết bị y tế và thiết bị liên quan phải được kiểm tra và thử nghiệm xem có bất kỳ hư hỏng hoặc trục trặc không Điều này có thể đòi hỏi sự điều tra của chuyên gia, ví dụ, xem xét chất lượng của vật liệu và quy trình sản xuất trong trường hợp có sự cố tiêu hao Có thể cần thiết bị chuyên dụng để bắt chước các điều kiện mà sự cố đã xảy ra Mức độ yêu cầu việc này phụ thuộc vào độ nghiêm trọng của sự việc và đối với một sự kiện nghiêm trọng, có thể phát triển thành một cuộc điều tra quan trọng Nhiều thiết bị quan trọng đến tính mạng và thiết bị dựa trên máy tính phức tạp như máy gây mê, máy thở, thiết bị truyền dịch cấp độ chăm sóc quan trọng và thiết bị hình ảnh có nhật ký sự kiện bên trong ghi lại chi tiết về tất cả các hoạt động của người dùng và quy trình lâm sàng được thực hiện Nhật ký này là một bằng chứng quan trọng và có thể được thẩm vấn để chỉ ra trình tự chính xác của các thiết lập dẫn đến sự cố
Ví dụ, nếu các yếu tố môi trường có liên quan đến khả năng gây nhiễu điện từ hoặc tương tác với thiết bị khác, thì bất kỳ thử nghiệm nào cũng phải được thực hiện càng xa càng tốt Có thể cần phải kiểm tra và thử nghiệm các thiết bị như nguồn điện Các yếu
7 tố như cách ly điện, nối đất, bảo vệ quá dòng và tuân thủ các quy định về hệ thống dây điện cần được xem xét Các thử nghiệm thiết bị và dụng cụ có thể được thực hiện bởi dịch vụ nội bộ, nhà sản xuất, các nhà tư vấn bên ngoài Đối với các sự cố nghiêm trọng, cơ quan quản lý có liên quan có thể tham gia vào việc xác minh tính hiệu quả và tính toàn vẹn của bất kỳ cuộc điều tra nào Việc kiểm tra hoặc đánh giá độc lập tránh mọi cáo buộc thiên vị của người sử dụng thiết bị hoặc nhà sản xuất và rất hữu ích nếu có thể xảy ra kiện tụng quan trọng xung quanh sự kiện Điều tra viên cũng sẽ kiểm tra hồ sơ cơ sở dữ liệu cho bất kỳ thiết bị y tế nào liên quan, tìm kiếm bất kỳ lỗi và sự cố nào đã được báo cáo trước đó liên quan đến thiết bị Việc điều tra sẽ được quan tâm để xác định xem liệu có bất kỳ tình trạng tồn hại từ trước hoặc hàng loạt hư hỏng nào có thể góp phần gây ra sự cố hay không, bao gồm cả việc bảo trì không đầy đủ Điều tra viên cũng nên xác định bất kỳ thay đổi nào gần đây để thiết bị hoạt động tốt nhất, cả thông qua bản tin của nhà sản xuất và tham khảo ý kiến của các cơ quan chuyên môn liên quan, và xem liệu những thay đổi này đã được thực hiện hay chưa.
Phân tích sự cố
Sau khi thu thập được các báo cáo về sự cố và thu thập thông tin cơ bản, giai đoạn phân tích kết hợp và so sánh các bằng chứng để xác định tất cả các nguyên nhân góp phần vào sự cố Điều này cung cấp cho nhóm điều tra tài liệu cơ bản để đề ra các biện pháp khắc phục và kiểm soát thích hợp Ba loại nguyên nhân sự cố lớn là lỗi do con người, lỗi hệ thống và lỗi thiết bị Như đã thảo luận trước đó, văn hóa đổ lỗi tìm cách xác định lỗi của cá nhân con người là nguyên nhân, nhưng nhiều sự cố có thể được ngăn chặn thông qua hệ thống kiểm soát tốt hơn và lỗi thiết bị trong quá trình sử dụng có thể chủ yếu do đào tạo hoặc quản lý thiết bị kém Điều tra viên cần tránh những phán đoán sớm trước khi thực hiện phân tích và suy nghĩ rộng khi tìm kiếm những nguyên nhân tiềm ẩn
2.3.1 Kỹ thuật điều tra Điều tra viên có thể cập nhật thông tin bằng cách đọc các báo cáo, thông báo và bản tin do các cơ quan chính phủ xuất bản, xem sách về thiết bị y tế [4] và quản lý rủi ro, từ các báo cáo và cuộc họp của các tổ chức chuyên môn [5]
Kiến thức nền tảng có thể rất quý giá nhưng kinh nghiệm mới là kim chỉ nam Những sự cố hoàn toàn bất ngờ với những nguyên nhân rất riêng có thể xảy ra bất cứ lúc nào Để đảm bảo rằng không có nguyên nhân nào có thể bị bỏ qua, điều tra viên phải xem xét một cách có hệ thống mọi khía cạnh của một sự việc Một kỹ thuật hữu
8 ích là sơ đồ xương cá (xem Hình 2.1), liên kết các nguyên nhân có thể góp phần vào hướng điều tra
Hình 2.2 Sơ đồ xương cá để giúp xác định các nguyên nhân góp phần gây ra sự cố
Một kỹ thuật thứ hai là Five Whys, nhằm mục đích vượt ngoài các nguyên nhân tức thời và đào sâu đến năm cấp độ bằng cách liên tục đặt câu hỏi, 'Tại sao điều này lại xảy ra?' ,… Sau đây là một ví dụ:
Sự cố: Không có nhân viên phường nào sẵn sàng trả lời các cuộc gọi của bệnh nhân để được hỗ trợ
- Tại sao? Chị Duty đã đi tìm dây quấn BP ở một khu khác
- Tại sao? Không có phụ tùng nào được tìm thấy trong khu vực đó
- Tại sao? Không biết phụ tùng được lưu trữ ở đâu hoặc làm thế nào để đặt chúng
- Tại sao? Mới đối với đơn vị và không có hướng dẫn cục bộ
- Tại sao? Không rõ trách nhiệm và thiếu thời gian
Ví dụ này chỉ ra những điểm yếu góp phần trực tiếp vào vụ việc, bao gồm việc nhân viên rời khỏi phường và thiếu vòng bít huyết áp dự phòng, và những điểm yếu khác có thể gây ra nhiều loại sự cố khác nhau Điều tra sâu hơn có thể khám phá các vấn đề như trình độ nhân viên của khu vực đó, thái độ đối với việc đào tạo, mối quan hệ giữa các nhân viên trong phòng và hỗ trợ từ nguồn cung cấp và kỹ thuật lâm sàng
Nó cũng có thể phát hiện ra sự thiếu trách nhiệm trong việc quản lý phụ tùng
2.3.2 Nguyên nhân Lỗi do con người a) Thiết kế kém
Thiết kế máy móc hoặc hệ thống không tốt làm cho người vận hành dễ xảy ra lỗi hơn Kỹ thuật công thái học và yếu tố con người tìm cách phù hợp hơn với nhiệm vụ, xử lý thông tin và khối lượng công việc của người lao động [6] Công thái học là khoa học về việc tối đa hóa hiệu quả, sự rõ ràng và dễ sử dụng của giao diện hệ thống Sắp xếp điều khiển thiết bị hợp lý và nhất quán, cùng với ghi nhãn rõ ràng, dễ đọc giúp dễ vận hành và giảm căng thẳng cho người vận hành Tiêu chuẩn hóa các mối liên hệ giữa
9 các chức năng điều khiển thiết bị và nhãn mác, bố cục, màu sắc, v.v của chúng sẽ làm giảm nguy cơ tai nạn Sự nhầm lẫn dễ xảy ra khi các vị trí điều khiển thiết bị, đơn vị đo lường, đánh dấu hoặc hoạt động khác nhau giữa các kiểu máy khác nhau của các thiết bị giống nhau Để tránh nhầm lẫn như vậy, các tiêu chuẩn quốc tế cho các loại thiết bị cụ thể có thể chỉ rõ hình dạng, nhãn hiệu và hướng hoạt động của các bộ điều khiển thiết bị cụ thể
Người dùng phải được đào tạo lại bất cứ khi nào có sự thay đổi về công nghệ và đặc biệt là khi sử dụng đồng thời công nghệ cũ và công nghệ mới, kèm theo các hướng dẫn và lời khuyên có liên quan Một ví dụ cụ thể là sự thay đổi từ máy khử rung tim một pha sang hai pha, trong đó mức năng lượng sử dụng trong hai công nghệ là khác nhau và sự nhầm lẫn đã gây ra thất bại trong quá trình hồi sức [3] Hướng dẫn tóm tắt rõ ràng là điều cần thiết, vì người dùng sẽ không thể tham khảo hướng dẫn sử dụng phức tạp và toàn diện trong trường hợp khẩn cấp lâm sàng Việc thiếu tiêu chuẩn hóa có thể dẫn đến tình trạng quá tải của người vận hành, như xảy ra khi nhiều âm thanh báo động trên nhiều thiết bị theo dõi bệnh nhân, khiến người dùng dễ dàng bỏ qua các cảnh báo hơn là dành thời gian tìm hiểu nguyên nhân đã gây ra chúng ngay từ đầu [6] b) Sai lầm cơ bản
Sai lầm có thể thuộc loại đơn giản nhất, chẳng hạn như trộn lẫn phải và trái hoặc theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ Hơn nữa, người dùng có thể bị nhầm lẫn bởi các điều khiển trông giống nhau nhưng có các chức năng khác nhau, một vấn đề cụ thể khi thay đổi cài đặt giao diện trong phần mềm Ví dụ về các lỗi cơ bản bao gồm cắm các điện cực ECG vào đầu nối và phích cắm nguồn điện nổi [3] và bắt đầu hồi sức tim khi màn hình ECG hiển thị một đường phẳng do các điện cực bị ngắt kết nối Những sự cố như vậy hiện được bảo vệ bằng thiết kế phích cắm thay đổi và các cảnh báo ngắt kết nối
Một lỗi khác có thể xảy ra là ví dụ về tình huống khi nhân viên cố chấp tin rằng kết quả đo sai số cao từ máy đo đường huyết cầm tay tại địa phương của họ, bất chấp các dấu hiệu lâm sàng và phân tích mẫu trong phòng thí nghiệm cho thấy bệnh nhân bị hạ đường huyết, làm trì hoãn điều trị quan trọng Theo quan điểm của nhà điều hành, các yếu tố như mệt mỏi và căng thẳng có thể dẫn đến thiếu tập trung hoặc không có khả năng đối phó hiệu quả với sự phân tâm từ các gián đoạn hoặc câu hỏi, bao gồm cả thiết bị di động [7] Những yếu tố này có thể dễ dàng gây ra thảm họa, đặc biệt là khi thiếu đào tạo và không quen với một mẫu thiết bị cụ thể Các hướng dẫn không rõ ràng có thể áp dụng không chính xác nếu người dùng không hoàn toàn tỉnh táo c) Thiếu kiến thức
Thiếu kiến thức và hiểu biết nền tảng, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt nếu đi đôi với sự tự tin quá mức hoặc hiểu lầm và thiếu sự giám sát của chuyên gia Có những trường hợp quá liều bức xạ khi chụp CT mà nhân viên lâm sàng không
10 đánh giá cao mức liều bức xạ cho bệnh nhân bằng vài trăm lần mức chụp X quang tiêu chuẩn và do đó đã thực hiện nhiều lần chụp với rất ít chứng minh lâm sàng [8] Ngoài ra nếu không được đào tạo cụ thể, nhân viên y tế có thể không nhận ra mẫu xét nghiệm cần được xử lý hoặc bảo quản đặc biệt trước khi gửi đến phòng thí nghiệm để kết quả có ý nghĩa, dẫn đến kết quả sai, chẩn đoán sai và các hậu quả tiềm ẩn nghiêm trọng Những lỗi người vận hành như vậy có thể tránh được bằng cách đào tạo tốt hơn, một hệ thống tổng quan về chuyên gia được cải tiến d) Thiếu đào tạo và kinh nghiệm
Thiếu đào tạo và kinh nghiệm làm tăng bất kỳ điểm yếu nào của con người trong một hệ thống Các thủ tục liên quan đến thiết bị y tế thường liên quan đến quan sát và tương tác với bệnh nhân, các chỉ số giám sát và cài đặt thiết bị, và điều khiển thiết bị vận hành Nếu người vận hành không quen với quy trình và không kiểm tra xem số lượng được đo có thực tế hay không, thì hành động sai sót có thể xảy ra Có rất nhiều ví dụ về việc dấu vết nhịp tim của mẹ bị nhầm với dấu vết của thai nhi trong quá trình theo dõi thai nhi, bao gồm cả những trường hợp hoàn toàn không có tín hiệu của thai nhi
Ngoài ra, nếu các phụ kiện khác nhau về hình thức hoặc kích thước để phù hợp với các loại bệnh nhân khác nhau, thì việc chọn sai kích cỡ có thể gây ra kết quả sai Nhiều sự cố đã xảy ra do việc sửa chữa ngẫu hứng hoặc thay thế thiết bị do những người không đủ trình độ chuyên môn thực hiện Các vấn đề nảy sinh khi các cá nhân không có đủ năng lực để thực hiện một nhiệm vụ cũng thiếu khả năng phán đoán để nhận ra cả mức độ kém năng lực của bản thân và cần nhận sự giúp đỡ [9] e) Hành vi độc hại
Các hành vi độc hại như phá hoại đôi khi được thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Động cơ bao gồm bệnh tâm thần, trả thù và thù hận đối với tổ chức hoặc mong muốn buộc tội hoặc làm hại đồng nghiệp Một số hành vi được cố tình thiết kế để gây hại cho bệnh nhân [10] Các hành động có thể không thành thật, khi nhân viên cho rằng họ không được chỉ dẫn chính xác những gì phải làm, để làm cho người quản lý của họ lúng túng f) Vấn đề hành vi
Phát triển các biện pháp kiểm soát sự cố
Các biện pháp kiểm soát nhằm ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tác động không mong muốn của các tình huống mất an toàn do lỗi của con người, sự cố thiết bị hoặc sự cố hệ thống Mỗi quy trình có thể có nhiều biện pháp kiểm soát và hệ thống bị lỗi khi một số biện pháp này bị vi phạm, khiến hệ thống có thể xảy ra sự cố
Các biện pháp kiểm soát phải được xem xét khi thực hiện một thủ tục mới và có khả năng được sửa đổi do kết quả của việc điều tra sự cố Ví dụ: nếu nguồn điện của tòa nhà bị hỏng khi hỏa hoạn, bất kỳ cửa bên ngoài nào thường được khóa bằng nam châm điện sẽ được giải phóng, tránh khả năng mắc kẹt người trong tòa nhà Đây là một hệ thống an toàn dự phòng Các hành động không an toàn có thể không thực hiện được chỉ bằng cách ngừng sử dụng thiết bị hoặc quy trình, các biện pháp hạn chế có thể làm cho các hành động không an toàn trở nên khó khăn hơn bằng cách sau:
1 Hạn chế quyền truy cập vào các chức năng hoặc phần mềm nhất định của thiết bị, thông qua các chính sách, quy trình, khóa hoặc mật khẩu, do đó, chỉ những người dùng được ủy quyền và được đào tạo mới được phép thực hiện các hành động cần thiết và đối phó với các trường hợp có thể lường trước được Ngoài ra, các nhiệm vụ nhạy cảm nhất có thể yêu cầu sự hiện diện của các nhân viên cấp cao và có kinh nghiệm, những người có nhiều khả năng xác định các vấn đề đang phát triển hơn và những người có thẩm quyền và kinh nghiệm để phản ứng thích hợp với các vấn đề đang phát triển
2 Chặn một số kết hợp cài đặt điều khiển thiết bị có thể gây nguy hiểm
3 Kiểm tra trước các thao tác, bằng cách yêu cầu hệ thống truy vấn người vận hành trước khi tiếp tục Một mục thiết bị có thể hiển thị thông báo như, ‘Làm điều này sẽ… bạn có chắc chắn muốn…?’ Khi nó nhận được lệnh có thể dẫn đến tình trạng không an toàn
Một biện pháp kiểm soát khác là đảm bảo tất cả các nguồn lực cần thiết có sẵn trước khi cho phép tiến hành các thủ tục Chúng có thể bao gồm danh sách kiểm tra thiết bị, vật tư tiêu hao và phụ tùng; và kiểm tra trực quan để đảm bảo thiết bị ở tình trạng tốt và hiệu chuẩn đang được cập nhật Kiểm tra cũng sẽ bao gồm sự sẵn có của thiết bị dự phòng, các quy trình lâm sàng thay thế và bộ hồi sức cấp cứu Ví dụ, nếu máy thở nguy cấp bị hỏng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt, cần có một bộ phận dự phòng cùng với thiết bị để thở cho bệnh nhân bằng tay cho đến khi có thể lắp đặt máy thở thay thế.
Kết quả từ điều tra sự cố
Một báo cáo điều tra sự cố mở sẽ được công bố, lưu trữ và cung cấp cho nhân viên và quản lý và có thể cho các cơ quan bên ngoài như nhà sản xuất được thông báo Khi một cơ quan bên ngoài đã tiến hành các cuộc điều tra liên quan, báo cáo của họ sẽ cần được đưa vào bất kỳ báo cáo nội bộ nào Nếu một cuộc điều tra có thể mất nhiều thời gian, một báo cáo tạm thời có thể được tạo ra để đưa ra các khuyến nghị ngắn hạn hoặc sự trấn an trước khi có báo cáo cuối cùng
Mọi khuyến nghị về thay đổi chính sách sẽ cần được soạn thảo lại sau khi tham khảo ý kiến Nếu một cuộc điều tra xác định thiết bị lỗi thời, hư hỏng tổ chức sẽ xem xét cách thức thay thế nó và sẽ đưa yêu cầu này vào việc lập kế hoạch và phân bổ nguồn lực của mình Khi có sự thay đổi về bản chất hoặc tần suất của các giao thức bảo trì, kiểm tra hoặc đảm bảo chất lượng, sẽ cần có các cuộc thảo luận khẩn cấp giữa kỹ thuật viên lâm sàng và nhà sản xuất, đại lý dịch vụ bên thứ ba hoặc nhà cung cấp đa dịch vụ nếu thích hợp, để đảm bảo phương pháp mới được thực hiện.
Giám sát
Việc giám sát phải được thiết lập sau khi có bất kỳ thay đổi nào, để kiểm tra xem các quy trình sửa đổi có đang được tuân thủ và đạt được mục tiêu ban đầu của chúng hay không Quá trình phát triển là lặp đi lặp lại và việc xem xét ảnh hưởng của những thay đổi ban đầu phát hiện ra những cải tiến hay không Do đó, việc giám sát và theo dõi cần phải tiếp tục trong thời gian đủ dài để các biện pháp và hệ thống kiểm soát mới được đưa vào hoạt động một cách chắc chắn Nhân viên nên được khuyến khích để báo cáo thêm các sự cố tương tự hoặc các sự cố gần như liên quan đến sự cố ban đầu
Việc giám sát có thể phát hiện ra các lỗi nghiêm trọng trong các biện pháp kiểm soát, bao gồm cả sự tuân thủ kém của người dùng Nếu đúng như vậy, tổ chức nên triệu tập một ban hội thẩm để xem xét tiến độ, xem xét kinh nghiệm ở các tổ chức khác và đề xuất các hành động tiếp theo để giảm tần suất sự cố
NGUYÊN NHÂN VÀ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ CÁC SỰ CỐ ĐIỆN
Nguyên nhân sự cố điện trong y tế
An toàn điện trong lĩnh vực y tế là một chủ đề cần được nói đến thường xuyên hơn Bệnh viện được coi là nơi chữa bệnh, một môi trường được thiết kế để bạn cảm thấy an toàn và yên tâm ngay khi bước vào Tuy nhiên, những nguy cơ điện vô hình trong các cơ sở y tế không thể tránh khỏi Sau đây là một số nguyên nhân khiến các sự cố giật điện hoặc các nguy cơ giật điện trong bệnh viện xảy ra:
3.1.1 Hệ thống dây điện không đủ
Nguy cơ giật điện xảy ra khi tiết diện của dây dẫn nhỏ không đủ khả năng tải dòng điện đến các thiết bị, dụng cụ điện mà nó cung cấp Thông thường, dây dẫn và cáp dẫn được định kích thước theo dòng điện chịu tải cho phép, là dòng điện được dự tính sẽ chịu tải trong các trường hợp nhất định, như nhiệt độ hoặc cách điện Tuy nhiên, trong hệ thống dây điện cũ hơn, các đường dây nhánh đến các thiết bị đèn trần cố định có thể được đi dây với khổ nhỏ hơn cáp cung cấp Giả sử một thiết bị chiếu sáng được thay thế bằng một thiết bị khác sử dụng nhiều dòng điện hơn Công suất hiện tại (cường độ) của dây nhánh có thể bị vượt quá Khi một dây dẫn quá nhỏ so với dòng điện mà nó phải mang, dây dẫn sẽ nóng lên Dây điện bị đốt nóng có thể gây ra hỏa hoạn
3.1.2 Dây cáp bị hở điện
Trong quá trình sử dụng dây cáp điện thật khó tránh khỏi các rủi ro bị đứt, hở tiềm ẩn nhiều nguy hiểm cho người dùng Các nguyên nhân dẫn tới hiện tượng dây cáp điện bị đứt làm hở điện bên trong rất nguy hiểm đó là:
- Dây cáp điện va chạm với bị vật nhọn, sắc
- Dây cáp điện bị chuột bọ và côn trùng xâm hại
- Dây cáp điện bị người sử dụng tác động không đúng cách
3.1.3 Dây điện có lớp cách điện không tốt
Sử dụng dây và cáp điện kém chất lượng không chỉ gây lãng phí điện năng mà còn tiềm ẩn nhiều mối nguy hiểm trong các bệnh viện Thiết bị điện trong y tế ngày càng có xu hướng tăng nên việc đảm bảo an toàn khỏi những loại dây và cáp điện kém chất lượng lại càng quan trọng Đối với ruột dẫn điện kém chất lượng hoặc không đủ tiết diện tiêu chuẩn sẽ dẫn đến nguy cơ:
- Giảm khả năng dẫn điện, có thể gây sụt áp trên đường dây khiến cho thiết bị điện trong y tế bị giảm tuổi thọ hoặc hoạt động kém hiệu quả
- Nhiệt độ tăng quá mức trên đường dây khiến lớp cách điện bị hư hại, gây chập điện, cháy nổ
- Dây và cáp điện có ruột đồng kém chất lượng rất dễ gãy, khó nối lắp vào những thiết bị khác Đối với lớp cách điện kém chất lượng thì sẽ dẫn đến những tác hại như:
- Nứt/hở lớp cách điện gây nguy cơ giật điện cho người sử dụng
- Rạn nứt lớp cách điện, gây rò rỉ điện năng khiến tăng nguy cơ chạm chập, cháy nổ
- Lớp cách điện kém chất lượng sẽ không chịu được nhiệt độ của ruột dẫn, khiến chảy nhão, tiếp tục làm tăng nguy cơ cháy nổ
3.1.4 Nối đất không đúng cách
Nối đất là một trong những phương pháp phổ biến nhất để giải quyết vấn đề rò rỉ điện bên ngoài các thiết bị điện, điện tử Khi một mạch điện không được nối đất đúng cách, sẽ có nguy cơ xảy ra sự cố giật điện gây nguy hiểm vì không thể loại bỏ điện áp không mong muốn một cách an toàn
Hệ thống điện thường được nối đất với các ống kim loại đóng vai trò như một đường dẫn liên tục xuống đất Nhiều vụ điện giật và hỏa hoạn xảy ra do (trong quá trình cải tạo hoặc sửa chữa) các bộ phận của hệ thống ống kim loại được thay thế bằng ống nhựa không dẫn điện Trong những trường hợp này, đường dẫn xuống đất bị gián đoạn bởi vật liệu không dẫn điện Nếu hệ thống ống được sử dụng làm đường dẫn đến đất cho dòng điện sự cố, thì tất cả các đường ống phải được làm bằng vật liệu dẫn điện Khi đóng cọc tiếp đất sai cách thì nó sẽ gây ra nhiều nguy hiểm khó lường.Vì cọc nối đất là một thanh kim loại nên khả năng dẫn điện của nó khá tốt Khi cọc bị đóng sai phương pháp dễ gây ra những tai nạn điện cho mọi người Chính vì thế thực hiện nối đất đúng cách thì sẽ càng an toàn cho người dùng và nâng cao tuổi thọ cho thiết bị
Quá tải điện là hiện tượng vượt quá định mức cho phép của các thiết bị điện và đường dây dẫn gây ra hiện tượng đóng ngắt nguồn cấp và thậm chí gây cháy nổ, chập điện các thiết bị điện Nguyên nhân gây quá tải là do:
- Sử dụng 1 ổ cắm điện nối cho nhiều thiết bị điện: Nếu quá nhiều thiết bị được cắm vào một mạch điện, dòng điện sẽ đốt nóng các dây dẫn đến nhiệt độ rất cao
- Lắp đặt thiết bị Aptomat không đủ tải: Aptomat là linh kiện giúp bảo vệ các thiết bị, nguồn điện, khi khởi động quá nhiều thiết bị điện trong một lúc, điều này sẻ làm tăng công suất Nếu aptomat cột điện có định mức thấp thì nó sẻ tự động nhảy liên tục để bảo vệ hệ thống điện nhưng dùng loại Aptomat không đủ tại sẽ gây ra cháy Aptomat và các giảm tuổi thọ các thiết bị điện trong y tế
Các nguy cơ sự cố về điện có thể trở nên tồi tệ hơn nếu người sử dụng hoặc thiết bị bị điện ướt Làm việc trong điều kiện ẩm ướt rất nguy hiểm vì nước có thể trở thành con đường dễ dàng cho dòng điện
Bên cạnh đó trong môi trường có nhiều thiết bị y tế, bố trí kém, sắp xếp không ổn định, dây cáp chằng chịt và môi trường làm việc lộn xộn cũng có thể gây ra các sự cố nguy hiểm về điện.
Biện pháp hạn chế sự cố điện trong y tế
Biện pháp hạn chế sự cố điện trong y tế tập trung vào việc loại bỏ mọi nguy cơ tiềm ẩn về điện và giáo dục nhân viên về những nguy cơ khi làm việc với điện và thiết bị điện không đúng cách
3.2.1 Giám sát quá trình sử dụng và bảo dưỡng thiết bị y tế
Thực hiện kiểm tra các thiết bị nhằm đảm bảo an toàn điện:
- Kiểm tra dây điện và phích cắm xem có bị hư hỏng cách điện và các chân nối đất bị hỏng trước khi sử dụng hay không
- Kiểm tra dây nối để đảm bảo chúng có thể chịu tải theo yêu cầu của thiết bị điện trước khi sử dụng
- Báo cáo tất cả các bộ phận điện bị hở, bao gồm dây dẫn, thiết bị đầu cuối và cầu dao bị mất, ngay lập tức
- Thay thế các dây nối và dây có lớp cách điện bị hỏng Không sử dụng băng dính để sửa chữa các hư hỏng
- Thực hiện bảo dưỡng các thiết bị theo định kì
3.2.2 Lắp đăt hệ thống và thiết bị đảm bảo an toàn điện a) Sử dụng hệ thống nối đất đẳng thế
Trong trường hợp mạch bị chập giữa dây nóng và vỏ kim loại, một dòng điện lớn sẽ truyền theo dây xuống đất thay vì gây nguy hiểm cho con người, ngoài ra còn làm ngắt cầu chì Nếu không có sự cố nào, dây tiếp đất đóng vai trò dẫn dòng điện bị rò quay về nguồn do bộ phận tiếp đất cần phải có điện trở thấp Sử dụng dây nối đất sẽ nâng cao độ an toàn, và phải đảm bảo đẳng thể giữa các bề mặt tiếp xúc
21 Điều kiện đảm bảo nối đất đẳng thế:
- Toàn bộ những bề mặt dẫn điện xung quanh bệnh nhân được nối với các điểm tiếp đất Mỗi điểm tiếp đất được nối với một điểm tham chiếu để tạo nên một nối đơn xuống đất Dây nối đất đẳng thế có điện trở thấp (0.15 Ω) có thể chịu được dòng lớn
- Hiệu điện thế giữa mặt đất và các mặt dẫn điện khác không nên vượt quá
- Phải sử dụng cọc nối đât chuyên dụng, không dùng chung với các hệ thống nối đât khác của tòa nhà (chống sét,…) Cần bố trí dây nối nguồn và dây nối đất một cách thích hợp b) Sử dụng nguồn cách ly
Với chỉ một hệ nối đất đẳng thế là chưa đủ để có thể loại bỏ dòng điện cường độ lớn, và có thể gây ra rủi ro Nguồn cách ly có thể bảo vệ chống lại những trục trặc của hệ nối đất:
- Bảo vệ hiệu quả trước nguy cơ giật vi mô, đặc biệt trong điều kiện ẩm ướt, do gián đoạn các đường nối trực tiếp với đất trung tính
Tuy nhiên, các hệ thống nguồn cách ly:
- Mặc dù có cả tác dụng bảo vệ khỏi giật vi mô/ giật vĩ mô nhưng chi phí sử dụng hệ thống này là cao để có thể sử dụng đại trà trong các bệnh viện
- Thường chỉ được dùng ở những nơi có sử dụng thuốc gây tê dễ bắt lửa c) Sử dụng cầu giao chống giật – Thiết bị theo dõi dòng dò
Thiết bị cầu giao chống giật hoạt động bằng cách theo dõi điện thế tạo bởi 2 cuộn dây (nóng và nguội) trong máy biến áp vi sai
Thiết bị theo dõi cách ly đường dây (Line isolation monitor- LIM) là một thiết bị theo dõi liên tục trở kháng của đường dây nguồn được cách ly với đất Sẽ phát ra cảnh báo khi phát hiện có dòng dò d) Mạch khuếch đại đạo trình chân phải
Các nguy cơ giật điện luôn xuất hiện khi các dụng cụ y sinh đang vận hành được nối với bệnh nhân Điều này đặc biệt đúng khi bệnh nhân được nối với thiết bị theo dõi khuếch đại vi sai tham chiếu đất (ground-referenced diferential amplifier)
Khi chân phải của bệnh nhân được nối trực tiếp với đất qua một điện cực (dẫn điện tốt), nên dễ dàng hình thành một hiệu điện thế qua cơ thể của bệnh nhân Khi sử dụng cách thức này trong mạch thường có một cầu chì ở chân phải để hạn chế dòng điện nhỏ hơn dưới mức chuẩn 5 mA
3.2.3 Đào tạo người sử dụng thiết bị y tế đúng cách Đảm bảo rằng nhân viên được dạy kỹ các quy tắc sử dụng thiết bị cơ bản Xây dựng kế hoạch giám sát và tham gia các chương trình đào tạo kỹ năng và hỗ trợ hoạt động đảm bảo an toàn điện trong y tế
Rà soát lại các quy trình làm việc hiện các khoảng trống có nguy cơ tiềm tàng tới sự mất an toàn điện để chủ động khắc phục, rà soát và cập nhật các hướng dẫn chuyên môn, khắc phục lỗi hệ thống và tăng cường giáo dục, kiểm tra sự tuân thủ của người hành nghề, tăng cường chuyên nghiệp và luôn đặt lợi ích của người bệnh lên trên các lợi ích của cá nhân trong khi hành nghề
TỔNG KẾT
Bài tiểu luận này nhấn mạnh vai trò quan trọng của điều tra sự cố trong việc cải thiện sự an toàn của bệnh nhân và giảm rủi ro tổ chức Nó đưa ra các vấn đề cần tìm khi bắt tay vào điều tra sự cố và các kỹ thuật để giúp xử lý cẩn thận và có cấu trúc Yếu tố con người, thiết bị và hệ thống được nhấn mạnh cùng với sự cần thiết phải thực hiện một cách tiếp cận hệ thống Cuối cùng, nó trình bày các ý tưởng để đưa ra các biện pháp kiểm soát rủi ro và nhấn mạnh vai trò của việc giám sát liên tục trong việc làm cho các quy trình của tổ chức an toàn hơn và cũng như ngăn chặn được những sự cố có nguy cơ rình rập gây hại cho người bệnh.
Ngoài ra, một hệ thống quản lý sự cố rủi ro hoạt động hiệu quả sẽ giúp cung cấp các thông tin hữu ích để định hướng, xác định ưu tiên và đề nghị cho các hoạt động cải tiến chất lượng, an toàn người bệnh, giảm thiểu nguy cơ, rủi ro tại bệnh viện một cách hiệu quả
