TỔNG QUAN
CẤU TRÚC MÔ VÀ MÔ SINH LÝ CỦA GIÁC MẠC
Giác mạc, chiếm 1/6 vỏ nhãn cầu và có đường kính từ 10-12mm, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng của bề mặt nhãn cầu Với độ dày trung tâm khoảng 0,5mm và chu biên 0,7mm, giác mạc có hình dạng như một gương cầu lồi, có công suất hội tụ từ +40 đến +45 đi-ốp Nằm ở phía trước, giác mạc tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài và được bảo vệ bởi mi mắt, trong khi khoang tiền phòng phía sau chứa thủy dịch.
Giác mạc được cấu tạo từ 5 lớp chính: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô Màng Bowman liên kết chặt chẽ với nhu mô, trong khi màng Descemet gắn kết mạnh mẽ hơn với nội mô Lớp ngoài cùng của giác mạc là lớp phim nước mắt.
Bề mặt giác mạc được bảo vệ bởi một màng nước mắt mỏng, giúp giác mạc không bị khô Lớp màng này có chiều dày khoảng 7 micromet và được chia thành ba lớp nhỏ.
- Lớp mỡ ở ngoài cựng cú chiều dày 0,3àm, giỳp hạn chế bốc hơi nước
- Lớp nước: nằm ở giữa, dày nhất trong 3 lớp, kớch thước khoảng 7àm
- Lớp nhầy (mucin) nằm trong cùng rất mỏng, tiếp xúc với lớp biểu mô
Nước mắt không chỉ có chức năng bôi trơn mà còn chứa các thành phần quan trọng như điện giải, glucose, albumin, và các yếu tố miễn dịch như IgA, lactoferin, lysosom Những thành phần này tạo ra môi trường dinh dưỡng và miễn dịch, hỗ trợ quá trình hàn gắn biểu mô khi bị tổn thương.
Biểu mô giác mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, bao gồm từ 5-7 lớp tế bào ở trung tâm và 8-10 lớp ở ngoại vi Chiều dày của biểu mô giác mạc khoảng 50µm, chiếm 10% tổng chiều dày của giác mạc và được chia thành 3 lớp.
Lớp tế bào nông bao gồm 2 - 3 lớp tế bào dẹt tiếp xúc trực tiếp với phim nước mắt, có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ bề mặt mắt Những tế bào này thường xuyên được thay thế, chết và bong đi mà không trải qua quá trình sừng hóa.
Lớp tế bào trung gian gồm khoảng 3 lớp nhỏ ở trung tâm và 4-5 lớp ở ngoại vi, bao gồm các tế bào hình đa diện đều, thường là lục giác đều Mục đích của lớp này là tạo độ trong suốt cho biểu mô, cho phép ánh sáng đi qua dễ dàng.
Lớp tế bào nền của biểu mô giác mạc chỉ gồm một lớp tế bào hình trụ duy nhất, đây là lớp duy nhất có khả năng gián phân Các tế bào này nằm trên một màng đáy, tạo ra sự phân cách giữa lớp biểu mô và màng Bowman.
Hình 1.1: Biểu mô giác mạc (Nguồn: https://biologydictionary.net/stratified-squamous-epithelium)
Tế bào biểu mô giác mạc không tồn tại vĩnh viễn mà trải qua quá trình đổi mới khoảng 7 ngày, trong đó các tế bào lớp nông bong đi và được thay thế bởi các tế bào từ lớp sâu Nhiều quan điểm đã được đưa ra để giải thích quá trình đổi mới này.
Thuyết cổ điển cho rằng quá trình đổi mới biểu mô giác mạc được đảm bảo bởi sự phát triển và di chuyển của các tế bào từ lớp nền lên bề mặt biểu mô, nhằm thay thế các tế bào già cỗi theo chiều từ sâu ra nông.
Thuyết này áp dụng cho hầu hết các loại biểu mô lát tầng, tuy nhiên không hoàn toàn đúng với biểu mô giác mạc do không giải thích được sự khác biệt trong hoạt động gián phân giữa các vùng biểu mô và hiện tượng di cư tế bào từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc.
Thuyết chuyển biệt hóa, được Thoft nêu ra vào năm 1977, cho rằng tế bào biểu mô giác mạc phát triển từ tế bào kết mạc Theo giả thuyết này, quá trình tái tạo và hàn gắn vết thương biểu mô giác mạc diễn ra nhờ sự di cư của tế bào biểu mô kết mạc đến giác mạc Những tế bào này sẽ trải qua sự chuyển biệt hóa, mất đi các đặc tính của tế bào kết mạc để trở thành tế bào biểu mô giác mạc Khi tế bào biểu mô giác mạc lớp nông bị mất, chúng sẽ được thay thế bởi các tế bào từ chu biên, tăng sinh ở lớp nền, thể hiện qua phương trình X + Y = Z.
Sự tăng sinh của lớp tế bào nền (X) đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo da, trong khi sự di cư tế bào từ chu biên vào trung tâm (Y) giúp hình thành các lớp tế bào mới Đồng thời, sự mất đi của tế bào lớp nông (Z) cũng là một yếu tố cần thiết để duy trì sự cân bằng trong cấu trúc da.
Tuy nhiên giả thuyết này bị Kruse (1993) và nhiều tác giả khác bác bỏ
Nghiên cứu sử dụng n-heptanol để bóc tách biểu mô giác mạc trong 2 phút đã chứng minh rằng lớp tế bào nền ở vùng rìa giác mạc không bị loại bỏ hoàn toàn, từ đó khẳng định giả thuyết về nguồn gốc tái tạo biểu mô giác mạc Việc loại bỏ lớp nền này dẫn đến sự tái tạo từ kết mạc, tuy nhiên, điều này đi kèm với sự xuất hiện của mạch máu và đặc tính của tế bào biểu mô giác mạc vẫn mang dấu ấn của biểu mô kết mạc Dua (1998) và Tseng (1989) cũng đã chỉ ra rằng biểu mô giác mạc được hình thành từ kết mạc thường mỏng, không đồng nhất, có tân mạch và dễ bị tái phát.
Thuyết tế bào gốc của biểu mô giác mạc đã được xác nhận qua các nghiên cứu lâm sàng, thực nghiệm, mô học và hóa miễn dịch bởi các tác giả như Tseng (1989) và Kruse (1993) Họ chỉ ra rằng quần thể tế bào gốc nằm ở lớp nền của biểu mô vùng rìa chính là nguồn gốc của tế bào gốc biểu mô giác mạc, đảm bảo quá trình đổi mới và hàn gắn cho biểu mô này Quá trình biểu mô hóa giác mạc tuân theo phương trình X + Y = Z, với điểm khác biệt là nguồn gốc của quá trình này xuất phát từ vùng rìa thay vì từ kết mạc.
1980 và được ứng dụng cho đến nay, thuyết tế bào gốc của biểu mô giác mạc thuộc lớp nền của biểu mô vùng rìa là hoàn toàn đúng đắn [12],[15]
Hình 1.2 Quá trình biểu mô hóa giác mạc từ tế bào gốc vùng rìa
Nằm giữa màng đáy của lớp biểu mô và nhu mô, màng Bowman dày khoảng 8 - 14àm, đồng nhất, cú ranh giới rừ ràng với biểu mụ nhưng khụng
Kết mạc Vùng rìa Giác mạc
Tb gốc Tb chuyển tiếp
CÁC TỔN THƯƠNG BỀ MẶT NHÃN CẦU DO BỎNG DI CHỨNG 10 1 Các tổn thương tiếp tục của tác nhân gây bỏng
Theo nghiên cứu của Theo Parrish và cộng sự (1998), quá trình bỏng diễn ra qua ba giai đoạn: cấp tính, sửa chữa sớm và sửa chữa muộn, dẫn đến di chứng Các tác nhân gây bỏng như kiềm, a-xít hay nhiệt tạo ra hai nhóm tổn thương cho bề mặt nhãn cầu: tổn thương trực tiếp do tác nhân gây bỏng và tổn thương thứ phát do phản ứng của cơ thể Theo Merle và cộng sự (2008), trong giai đoạn di chứng, bề mặt nhãn cầu có khả năng hồi phục tốt đối với bỏng độ 1, 2, nhưng với bỏng độ 3, 4, quá trình hồi phục thường thất bại, gây ra nhiều rối loạn nghiêm trọng.
1.2.1 Các tổn thương tiếp tục của tác nhân gây bỏng
Mặc dù đã qua giai đoạn bỏng cấp, một số chất gây bỏng vẫn có thể còn sót lại trên bề mặt nhãn cầu, dẫn đến các tổn thương tiếp tục diễn ra Tổn thương do bỏng kiềm thường gặp hơn so với bỏng axit, như trong trường hợp bỏng vôi Trong giai đoạn di chứng, trên lâm sàng có thể thấy các mảng vôi còn tồn tại trên bề mặt giác mạc, có khả năng ăn sâu vào nhu mô, hoặc nằm dưới kết mạc và bám vào củng mạc.
Cơ chế bệnh sinh và tổn thương mô học: Theo Parrish và cộng sự
Cơ chế gây bỏng do kiềm là quá trình xà phòng hóa các axit ở màng tế bào, dẫn đến tế bào chết và hủy hoại cấu trúc ngoại bào Ion OH- làm giảm hoặc mất glycosaminoglycan ngoại bào, biến đổi sợi collagen do enzym gây ra, làm giảm sự bền vững của màng lưới tế bào, cho phép chất bỏng thấm sâu hơn Ngược lại, cơ chế gây bỏng do axit là làm đông vón và tủa protein, ngăn chặn sự thấm sâu của chất bỏng Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm vùng thiếu máu ở kết mạc hoặc giác mạc không được hàn gắn, thường thể hiện dưới dạng loét vô khuẩn.
Theo nghiên cứu của Berman và cộng sự (1980), loét giác mạc và tiêu nhu mô giác mạc do bỏng hóa chất xảy ra do hiện tượng tiêu collagen trong nhu mô giác mạc Các yếu tố hoạt hóa plasminogen từ tế bào biểu mô giác mạc và tế bào bạch cầu đa nhân, dưới tác động của tác nhân bỏng, chuyển plasminogen thành plasmin Plasmin sau đó kích hoạt các enzym như collagenase và metaloproteinase, dẫn đến tiêu protein trong nhu mô Đồng thời, plasmin cũng có khả năng làm giáng hóa sợi fibrine, fibronectin và laminin.
Hughes và cộng sự (1946) chỉ ra rằng loét giác mạc thường xảy ra ở những vùng nhu mô bị bỏng mà không có tân mạch Họ cho rằng trong máu có các thành phần ức chế men tiêu protein, vì vậy giác mạc sẽ được hàn gắn tốt hơn ở các vùng có mạch máu so với các vùng vô mạch Tại những vùng có ổ loét, sự giáng hóa collagen diễn ra nhiều hơn so với sự tổng hợp collagen.
1.2.2 Các tổn thương kết mạc
1.2.2.1 Tổn thương biểu mô kết mạc
Kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi là những vị trí thường bị tổn thương do bỏng Theo Parrish (1998), với khả năng phân chia mạnh mẽ của biểu mô kết mạc, các tổn thương nhẹ có thể được hàn gắn trong vòng 24 giờ Đối với bỏng độ 1, 2 và thậm chí độ 3, biểu mô kết mạc thường đã được phục hồi trong giai đoạn sửa chữa muộn, trừ khi còn chất gây bỏng Trong trường hợp bỏng độ 4, biểu mô kết mạc có thể chưa hoàn toàn hàn gắn ở giai đoạn đầu, nhưng sẽ phục hồi hoàn toàn trong thời gian sau Tuy nhiên, quá trình hàn gắn này thường đi kèm với sự tăng sinh xơ-mạch ở tổ chức liên kết dưới biểu mô.
Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học của tổn thương kết mạc được nghiên cứu bởi Stewart (2015), cho rằng tế bào gốc của biểu mô kết mạc nằm ở bờ mi góc trong và ngoài, cũng như ở kết mạc cùng đồ Khi tiếp xúc với tác nhân bỏng, các tế bào biểu mô kết mạc bị tổn thương trực tiếp sẽ chết, dẫn đến việc tổ chức liên kết phía dưới và bao Tenon bị dính lại thành một khối Nghiên cứu của Zhu và cộng sự (2016) đã chỉ ra sự thay đổi của biểu mô kết mạc trong trường hợp bỏng di chứng thông qua phương pháp tét áp (impression cytology).
Các tác giả chỉ ra rằng trên tiêu bản mô bệnh học, tế bào biểu mô kết mạc thường tái sinh với sự giãn rộng, kèm theo nhân tế bào kiềm tính và tỷ lệ nhân/bào tương gia tăng Một số vùng kết mạc xuất hiện hiện tượng sừng hóa, trong khi mật độ tế bào đài tiết nhầy giảm Đặc biệt, sự hiện diện của tế bào biểu mô kết mạc và tế bào đài tiết nhầy cùng với tân mạch trên bề mặt giác mạc cho thấy sự xâm lấn của tổ chức kết mạc vào giác mạc.
Theo Parrish (1998), khi biểu mô kết mạc bị tổn thương, các cấu trúc tuyến của kết mạc cũng bị ảnh hưởng, dẫn đến giảm mật độ tế bào đài Ngoài ra, tuyến lệ phụ (Krause và Wolfring) và ống tiết của tuyến lệ chính có thể bị bít tắc, làm giảm khả năng tiết nước mắt Hệ quả là trên lâm sàng, bệnh nhân bị bỏng có thể xuất hiện các nang nước do nước mắt không thoát đi được.
1.2.2.2 Tăng sinh xơ mạch dưới kết mạc
Trên lâm sàng, có thể thấy kết mạc nhãn cầu dày lên và kết mạc cùng đồ ngắn lại Ngoài ra, các cầu dính mi nhãn cầu và màng xơ mạch che phủ giác mạc cũng được quan sát Bề mặt nhãn cầu thường có màu đỏ hơn do sự xuất hiện của nhiều tân mạch.
Cơ chế bệnh sinh và tổn thương mô bệnh học liên quan đến việc giải phóng yếu tố phát triển nguyên bào sợi (bFGF) từ lớp biểu mô khi bị bỏng, kích thích sự phát triển của các tế bào xơ từ các vùng ít tổn thương Điều này giúp hàn gắn vùng tổn thương nặng Trên tiêu bản, có sự thay đổi kích thước không đều của các tế bào lớp biểu mô kết mạc, trong khi tổ chức liên kết phía dưới xuất hiện nhiều tế bào xơ nhân to và sự xâm nhập của tế bào lympho.
Cơ chế sinh tân mạch trên bề mặt nhãn cầu, đặc biệt do bỏng, là một quá trình phức tạp, có thể liên quan đến nhiều yếu tố như viêm, thiếu máu và nhiễm trùng Các tác nhân như bỏng mắt, viêm giác mạc và viêm kết mạc có thể kích thích sự hình thành tân mạch Yếu tố chính trong quá trình này là yếu tố kích thích tăng sinh nội mạch (VEGF), cùng với sự tham gia của các chất hóa học trung gian như prostaglandin E1, histamine, serotonin, bradykinin, endotoxin và các interleukin (IL-1, 2, 6).
Sự kết hợp giữa tăng sinh xơ và mạch máu tạo ra các bó xơ mạch, phát triển về phía rìa và hình thành các màng xơ-mạch vào giác mạc, cùng đồ và các vị trí tiếp xúc giữa nhãn cầu và mi, dẫn đến sự hình thành các cầu dính Khi màng xơ mạch phát triển, biểu mô kết mạc cũng phát triển theo Trong các tổn thương kết mạc do bỏng, tăng sinh xơ-mạch là nguyên nhân chính gây ra nhiều rối loạn cho bề mặt nhãn cầu.
Hình 1.5: Màng xơ mạch và dính mi cầu (Nguồn: www angelarteaga.es/es/simblefaron) 1.2.2.3 Dính mi cầu
Dính mi cầu là hiện tượng khi mặt trong mi mắt dính vào nhãn cầu, có thể cả giác mạc, do sự tăng sinh xơ mạch dưới kết mạc và tổn thương giữa nhãn cầu và mi mắt Thông thường, mi mắt và nhãn cầu được phân cách bởi hai lớp kết mạc, nhưng khi hai lớp này bị tổn thương và tiếp xúc, sẽ hình thành cầu dính.
Cấu trúc cầu dính bao gồm các bó xơ mạch nằm ở giữa, được bao phủ bởi kết mạc Hiện tượng này là sự tăng sinh xơ từ các nguyên bào sợi (fibroblast) kết hợp với các bó mạch.
Phân loại dính mi cầu: Theo Kheirkhah (2013), một trong những cách phân loại dính mi cầu là dựa vào vị trí của cầu dính lên trên nhãn cầu [24]
CÁC PHẪU THUẬT TÁI TẠO BỀ MẶT NHÃN CẦU ĐIỀU TRỊ BỎNG DI CHỨNG
Phẫu thuật sửa chữa hay tái tạo lại bề mặt nhãn cầu, theo quá trình phát triển của kỹ thuật được chia làm 3 giai đoạn chính:
Các phẫu thuật ở giai đoạn đầu, như ghép màng thận, niêm mạc môi, hay phủ kết mạc và bao Tenon, chủ yếu mang tính tạm thời nhằm bảo tồn bề mặt nhãn cầu thay vì sửa chữa nó.
Từ những năm 90 của thế kỷ XX, nhiều phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi, bao gồm ghép màng ối, ghép biểu mô vủng rìa và ghép kết mạc rìa tự thân (autograft) hoặc đồng chủng (allograft).
Các phẫu thuật mới trong lĩnh vực y tế bao gồm ghép tấm biểu mô giác mạc nuôi cấy và tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy Tại Việt Nam, tương tự như nhiều nước đang phát triển khác, những phương pháp này vẫn đang trong giai đoạn đầu và cho kết quả ban đầu.
Nghiên cứu này tập trung vào hai phương pháp tái tạo bề mặt nhãn cầu phổ biến tại Việt Nam, bao gồm ghép màng ối và ghép kết mạc rìa tự thân.
1.3.1.1 Cấu trúc và đặc điểm sinh học của màng ối
Màng ối là lớp nội sản mạc tiếp giáp với buồng ối của màng rau thai, cấu trúc bao gồm một lớp tế bào nội mô dẹt và màng cơ bản Phía dưới màng ối là tổ chức nhu mô không có mạch máu.
Lớp tế bào dẹt hình đa giác sẽ biến mất sau khi màng ối được lấy ra khỏi cơ thể Trên lâm sàng, lớp tế bào này không có giá trị ứng dụng.
Màng cơ bản của màng ối là lớp dày nhất, có cấu trúc tương tự như màng cơ bản của kết mạc Lớp màng này đóng vai trò quan trọng trong nhiều ứng dụng lâm sàng.
Lớp nhu mô hoặc tổ chức liên kết phía dưới không có mạch máu và thường dễ bị bong ra hoặc tách bỏ trong quá trình sản xuất và bảo quản màng ối.
Màng ối có nhiều đặc tính sinh học quan trọng, giúp làm rõ cơ chế hoạt động khi ghép lên bề mặt nhãn cầu Một trong những đặc điểm nổi bật nhất là màng cơ bản của màng ối tương tự như màng cơ bản của kết mạc.
Màng ối được coi là lớp nền quan trọng cho quá trình phân chia, phát triển và biệt hóa tế bào, đặc biệt là các tế bào biểu mô ở kết mạc như tế bào biểu mô kết mạc và tế bào tiết nhầy (goblet cell) Những tế bào này có khả năng phân chia, tăng sinh, di cư và biệt hóa trên nền màng ối Đặc biệt, tế bào gốc của biểu mô giác mạc phát triển mạnh mẽ trên nền này, chính vì vậy mà màng ối được ứng dụng trong quy trình nuôi cấy tế bào biểu mô giác mạc.
Màng ối có khả năng ức chế sự tăng sinh xơ và hình thành mạch từ tế bào xơ non, đồng thời ngăn chặn phản ứng viêm và chứa nhiều yếu tố tăng trưởng biểu mô Nhờ vào bốn đặc tính sinh học này, màng ối đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực nhãn khoa.
1.3.1.2 Lịch sử và các chỉ định ghép màng ối
Ghép màng ối lần đầu tiên được de Roth vào năm 1946 đề xuất, với vai trò của màng ối như một miếng băng trên bề mặt nhãn cầu nhằm thay thế kết mạc Cũng trong năm đó, Sorsby đã ứng dụng màng ối trong điều trị bỏng kiềm.
Mặc dù tỷ lệ thành công ban đầu của ghép màng ối thấp, nhưng phương pháp này đã được hồi sinh nhờ nghiên cứu của Kim và Tseng (1995) trên thỏ, từ đó, ghép màng ối trở nên phổ biến hơn trong điều trị các bệnh lý bề mặt nhãn cầu Quá trình thu nhận và bảo quản màng ối đã được cải tiến đáng kể, từ việc sử dụng màng ối tươi chưa bóc lớp nhu mô đến việc áp dụng màng ối đã qua xử lý và bảo quản, bao gồm cả sàng lọc để loại bỏ yếu tố gây bệnh, tiệt trùng và bảo quản lạnh Hiện nay, màng ối đông khô cũng đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật.
Chỉ định ghép màng ối trong nhãn khoa hiện nay chủ yếu cho các bệnh lý bề mặt nhãn cầu:
Khi kết mạc bị tổn thương do các bệnh lý như bỏng mắt, việc kiến tạo lại kết mạc trở nên cần thiết Trong trường hợp này, kết mạc có thể bị thiếu hụt hoặc dính vào mi cầu Màng ối được sử dụng như một lớp nền giúp các tế bào kết mạc còn sống sót phát triển và phân chia, từ đó bù đắp cho phần kết mạc bị thiếu hụt.
- Điều trị hội chứng suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc: màng ối có tác dụng ở các khía cạnh sau:
Sau khi loại bỏ xơ mạch, chất gây bỏng và ổ loét trên bề mặt giác mạc và vùng rìa, màng ối sẽ được ghép lên bề mặt này nhằm tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa Nếu toàn bộ vùng rìa đã mất, việc ghép màng ối càng trở nên quan trọng để phục hồi chức năng giác mạc.
GHÉP GIÁC MẠC TRÊN MẮT BỎNG DI CHỨNG
Ghép giác mạc lần đầu tiên được đề cập trong y văn vào năm 1824 bởi Franz Reisinger, dựa trên ý tưởng của thầy Karl Himly Kể từ đó, phẫu thuật ghép giác mạc đã trải qua quá trình phát triển dài với nhiều thí nghiệm trên động vật và con người Vào năm 1872, Henry Power ở Luân Đôn đã tiến hành các thí nghiệm ghép giác mạc trên thỏ, chó, mèo và sau đó là trên con người.
Những năm đầu của thế kỷ XX, Edward Zirm (1906) đã tiến hành ghép giác mạc xuyên trên người Plange (1908) đã tiến hành ghép giác mạc tự thân
Marriot và Morax (1913) đã thực hiện ca ghép giác mạc xoay cho bệnh nhân bị sẹo nhỏ, trong khi Filatov (1935) là người đầu tiên tiến hành ghép giác mạc từ tử thi, mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý giác mạc Vào những năm 60 của thế kỷ XX, phẫu thuật ghép giác mạc đã được hoàn thiện với những chỉ định và chống chỉ định rõ ràng, cùng phương pháp bảo quản mảnh ghép Đến cuối thế kỷ XX, nhờ vào sự tiến bộ trong vi phẫu thuật, miễn dịch học và thuốc chống thải ghép, phẫu thuật ghép giác mạc đã phát triển mạnh mẽ, trở thành phương pháp hiệu quả trong điều trị các bệnh lý giác mạc Sự ra đời của Ngân hàng mắt đã giúp lưu trữ, xử lý và phân phối mảnh ghép, biến phẫu thuật ghép giác mạc thành một kỹ thuật thường quy trên toàn thế giới.
Tại Việt Nam, kỹ thuật ghép giác mạc đã được khởi xướng bởi Nguyễn Đình Cát vào năm 1950 và sau đó được phát triển bởi Nguyễn Duy Hòa và Nguyễn Trọng Nhân Sự ra đời của Ngân hàng Mắt đã cung cấp nguồn giác mạc phong phú từ người hiến trong nước và viện trợ quốc tế Hoàng Thị Minh Châu (1992) đã nghiên cứu phương pháp ghép giác mạc nông xuyên, sáng tạo ra bờ ghép cho các trường hợp ghép giác mạc đường kính lớn Phạm Ngọc Đông (2009) đã nghiên cứu ghép giác mạc xuyên để điều trị viêm loét giác mạc nặng, trong khi Lê Xuân Cung (2010) tập trung vào việc ghép giác mạc xuyên cho bệnh nhân mắc loạn dưỡng giác mạc di truyền.
1.4.2 Ghép giác mạc xuyên điều trị bỏng di chứng
Ghép giác mạc xuyên là phương pháp phổ biến và sớm nhất, được chỉ định cho nhiều bệnh lý giác mạc Phương pháp này loại bỏ toàn bộ bề dày giác mạc và thay thế bằng giác mạc khỏe mạnh Mặc dù có nhiều ưu điểm như kỹ thuật thực hiện dễ dàng và khả năng áp dụng rộng rãi, ghép giác mạc xuyên vẫn tồn tại nhược điểm, bao gồm việc phải mở nhãn cầu rộng và nguy cơ thải ghép cao do tất cả các lớp của mảnh ghép có thể gây phản ứng thải, đặc biệt là lớp nội mô Tuy nhiên, ghép giác mạc xuyên mang lại tỷ lệ thành công cao cho bệnh nhân mắc loạn dưỡng giác mạc di truyền hoặc bệnh giác mạc nón, do các yếu tố nguy cơ phẫu thuật thất bại như tân mạch, thiếu nước mắt và tổn thương mi ít gặp hơn trong các trường hợp này.
1.4.2.1 Kỹ thuật ghép giác mạc xuyên
Chuẩn bị nền ghép là bước quan trọng trong phẫu thuật Sau khi bộc lộ bề mặt nhãn cầu, sử dụng khoan giác mạc để khoan từ 2/3 đến 3/4 chiều dày giác mạc theo kích thước đã định sẵn Tiếp theo, dùng dao 15º vào tiền phòng, bơm dịch nhầy vào tiền phòng và sử dụng kéo để cắt bỏ giác mạc bệnh lý theo đường khoan.
Để chuẩn bị mảnh ghép giác mạc, đặt mảnh giác mạc của người hiến lên thớt silicon với mặt nội mô hướng lên trên Sử dụng khoan có kích thước lớn hơn từ 0,25 - 0,5mm để khoan thủng giác mạc, nhằm lấy mảnh ghép hiệu quả.
- Khâu mảnh ghép: đặt mảnh ghép vào nền ghép, dùng chỉ 10/0 nylon khâu mảnh ghép vào nền ghép bằng các mũi rời hoặc khâu vắt
- Phục hồi tiền phòng: rửa tiền phòng lấy sạch dịch nhầy, tiếp theo bơm phục hồi tiền phòng bằng dung dịch ringer lactat hoặc bơm hơi
1.4.2.2 Các nghiên cứu ghép giác mạc xuyên trên mắt bỏng di chứng
Bỏng mắt là một bệnh lý nặng nề dù ở giai đoạn cấp tính hay di chứng
Trước thời kỳ thuyết tế bào gốc của biểu mô giác mạc ra đời (cuối những năm
Vào những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật ghép giác mạc để điều trị bỏng gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thất bại cao, dẫn đến việc nhiều trường hợp phải sử dụng giác mạc nhân tạo.
Vào những năm 60 và 70 của thế kỷ XX, một số tác giả đã thực hiện ghép xuyên điều trị bỏng Older và cộng sự (1975) đã thực hiện một trường hợp ghép giác mạc xuyên cho mắt bị bỏng do nổ khí ga với thời gian theo dõi 10 tháng; sau 6 tháng, phản ứng thải ghép xảy ra nhưng đã đáp ứng điều trị bằng corticosteroid Panda (1984) tại Ấn Độ đã thực hiện 16 ca phẫu thuật ghép giác mạc sau khi bề mặt nhãn cầu được hàn gắn để điều trị bỏng mắt do kiềm, trong đó 3 mắt nhẹ được ghép lớp thành công nhưng có tái phát tân mạch mức độ nhẹ, 4 mắt trung bình ghép xuyên thành công với 1 mắt bị đục một phần, và trong số 9 mắt nặng, 3 mắt ghép lớp thất bại phải chuyển sang ghép xuyên, trong khi 6 mắt ghép xuyên thì 5 mắt phải ghép lại lần 2.
Phẫu thuật ghép giác mạc chỉ thành công khi bề mặt nhãn cầu chưa được tái tạo và chỉ áp dụng cho các trường hợp bỏng nhẹ hoặc vừa (độ 2) Đối với bỏng nặng, tỷ lệ thất bại cao, thường cần phải thực hiện ghép lần 2 để bảo tồn nhãn cầu.
Sau khi ra đời thuyết tế bào gốc biểu mô giác mạc, nhiều phương pháp phẫu thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu đã được phát triển, bao gồm ghép tế bào gốc vùng rìa, ghép màng ối và ghép kết mạc rìa Những kỹ thuật này có thể sử dụng nguyên liệu ghép tự thân hoặc đồng chủng từ người thân hoặc từ mắt tử thi trong vòng 6 giờ.
Theng và cộng sự (1997) cho rằng hội chứng suy giảm tế bào gốc, đặc biệt là trong trường hợp bỏng mắt, có thể dẫn đến tỷ lệ thất bại cao trong ghép giác mạc do thải ghép và tái phát tân mạch Sangwan và cộng sự cũng đã nghiên cứu về vấn đề này.
Năm 2005, tại Ấn Độ, một nghiên cứu đã thực hiện ghép giác mạc xuyên cho 15 mắt trong số 115 trường hợp được điều trị bằng tế bào gốc nuôi cấy nhằm điều trị hội chứng suy giảm tế bào gốc Các mắt được ghép sau khi đã được điều trị bằng tế bào gốc với thời gian trung bình 7 tháng và theo dõi tối đa 18 tháng sau phẫu thuật Kết quả cho thấy sự cải thiện đáng kể về thị lực: trước phẫu thuật, 93% các trường hợp (14/15 mắt) có thị lực 20/60 (mức thị lực đã được chỉnh kính tốt nhất) Tuy nhiên, cũng ghi nhận hiện tượng nhược thị ở 1 mắt, hỏng mảnh ghép nguyên phát ở 1 mắt, và thải ghép ở 3 mắt.
Chernyst và cộng sự (2007, Nga) đã tiến hành ghép giác mạc xuyên cho
10 mắt bị bỏng phối hợp với ghép tế bào gốc (5 mắt ghép tế bào gốc tự thân,
Nghiên cứu cho thấy rằng trong nhóm ghép tế bào gốc tự thân, việc ghép giác mạc mang lại kết quả khả quan hơn so với nhóm ghép tế bào gốc đồng chủng, trong đó giác mạc thường bị mờ đục trở lại và tân mạch tái phát.
Baradaran (2010) đã thực hiện ghép xuyên cho 4 trong số 8 mắt bị bỏng, sử dụng tế bào gốc nuôi cấy, với kết quả khả quan cho 3 mắt, trong khi 1 mắt bị hỏng do hở mi Nghiên cứu của Basu và cộng sự (2011) ghi nhận việc ghép giác mạc xuyên cho 47 mắt, trước đó đã được ghép tế bào gốc nuôi cấy tự thân từ mắt thứ hai, diễn ra trong khoảng thời gian 10 năm từ 2001 đến 2010.
Bệnh nhân có độ tuổi trung bình khá trẻ, khoảng 18 ± 11,4 tuổi, với 76,6% là nam giới và 78,7% trường hợp bị ảnh hưởng do bỏng kiềm Kết quả cho thấy 36,2% (17/47) mắt đạt thị lực trên 20/40, trong khi 51,1% (24/47) mắt có thị lực trên 20/200.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân bỏng mắt giai đoạn di chứng đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2005 - 2017
Các bệnh nhân có tiêu chuẩn sau:
Bỏng mắt do nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến di chứng nghiêm trọng, nhưng phẫu thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu bằng cách ghép màng ối hoặc ghép kết mạc rìa tự thân đã trở thành giải pháp hiệu quả.
- Thời gian sau bỏng ít nhất 6 tháng
- Thời gian sau phẫu thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu ít nhất 3 tháng
- Thị lực: từ ST (+) đến ≤ 20/200
Các trường hợp bỏng mắt có thể dẫn đến tình trạng bề mặt nhãn cầu dù đã phẫu thuật tái tạo nhưng vẫn xuất hiện màng xơ mạch dày và phản ứng viêm mạnh Ngoài ra, các bệnh lý về mi như hở mi nặng, cạn cùng đồ, dính mi cầu nặng, khô mắt nặng và tăng nhãn áp cũng có thể xảy ra.
- Các trường hợp đang mắc các bệnh lý cấp tính ở mắt như viêm kết mạc cấp, viêm màng bồ đào cấp
- Trẻ em quá nhỏ hoặc người già yếu, người mắc bệnh toàn thân nặng
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong nghiên cứu, số mắt cần thiết được ký hiệu là n, với độ tin cậy α = 0,05 tương ứng với Z = 1,96 Tỷ lệ thành công kỳ vọng được chọn là p = 0,9 theo Sangwan (2005) Giá trị tương đối ε được xác định trong khoảng từ 0,1 đến 0,4, trong đó ε được chọn là 0,1.
Thay các thông số vào công thức và cỡ mẫu được tính là: n= 42
- Bộ đo nhãn áp Maclakov hoặc nhãn áp Icare
- Sinh hiển vi đèn khe gắn máy chụp ảnh
- Bộ dụng cụ vi phẫu ghép giác mạc
- Bộ dao tách lớp dùng cho ghép giác mạc lớp
- Dịch nhầy dùng trong phẫu thuật (Healon)
- Chỉ 7/0 cố định vòng củng mạc, chỉ nylon 10/0 để khâu mảnh ghép
+ Kháng sinh chống bội nhiễm: moxifloxacin (Vigamox 0,5%) hoặc levofloxacin (Cravit 0,5%)
+ Chống viêm corticosteroid: dexamethazone (Maxitrol 0,3%) hoặc prednisolon acetat (Predforte 1%), loteprednol (Lotemax 0,5%)
+ Tăng cường biểu mô hóa: hyalorunat (Sanlein 0,1%, Vismed 0,18%), HP-Guar (systan ultra)
+ Thuốc hạ nhãn áp: Timolol 0,5% hoặc Combigan (gồm timolol và alphagan)
+ Thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt cyclosporin A (Restasis 0,05%)
+ Kháng sinh phổ rộng: ceforuxim (Zinnat 0,25g) + Hạ nhãn áp: acetazolamit 0,25g
+ Chống viêm: prednisolon 5 mg hoặc medrol 4mg/16mg
+ Ức chế miễn dịch: cyclosporin A (Sandimum 100mg)
Giác mạc ghép được lấy từ 2 nguồn chính:
- Từ giác mạc hiến trong nước: được Ngân hàng Mắt - Bệnh viện Mắt
TW thu nhận, xử lý và bảo quản
- Từ nguồn viện trợ nước ngoài: từ hai Ngân hàng mắt ở Mỹ (Ngân hàng mắt Sandiego và SightLife)
Tất cả các nguồn giác mạc trong nghiên cứu đều đáp ứng tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng mắt Mỹ, đảm bảo không có bệnh truyền nhiễm như HIV, viêm gan, bệnh dại hay bệnh bò điên Các giác mạc này được bảo quản và niêm phong theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt của Ngân hàng mắt, với số lượng tế bào nội mô đạt yêu cầu cho việc ghép.
- Tiền sử bị bỏng, tác nhân gây bỏng: a-xít, kiềm, nhiệt, khí hydro
- Hỏi bệnh kết hợp với hồ sơ và giấy ra viện để xác định:
+ Loại phẫu thuật kiến tạo bề mặt nhãn cầu: ghép kết mạc rìa tự thân hoặc ghép màng ối
- Thử thị lực: sử dụng bảng Snellen để đánh giá thị lực
2.2.4.3 Khám tổn thương thực thể Tình trạng giác mạc:
- Biểu mô giác mạc: nhuộm fluorescein để phát hiện giác mạc đã được biểu mô hóa hoàn toàn hay còn ổ loét
+ Độ trong giác mạc: quan sát bằng sinh hiển vi đèn khe để đánh giá độ trong giác mạc
+ Tân mạch nông hoặc sâu ở các mức độ
- Tình trạng dính mi cầu, cùng đồ
- Test Schirmer 1: đánh giá tình trạng khô mắt
2.2.4.4 Các xét nghiệm trước phẫu thuật
Cũng như các phẫu thuật nội nhãn khác, trước phẫu thuật ghép giác mạc, bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm:
- Sinh hóa máu: đường, urê, can xi, men gan
- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý toàn thân nếu có
- Siêu âm mắt: để đánh giá tình trạng nội nhãn: dịch kính, võng mạc a b
Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật (a: bộ ghép xuyên, b: dụng cụ tách lớp) a b
Hình 2.2: Giác mạc ghép (a: từ nước ngoài, b: từ người hiến trong nước) 2.2.4.5 Phương pháp phẫu thuật
Hai phương pháp được sử dụng là ghép xuyên và ghép lớp sâu không hoàn toàn a, Ghép giác mạc xuyên
+ Chỉ định: các trường hợp bỏng có sẹo giác mạc dày, hoặc còn chất gây bỏng, hoặc tổn thương đến lớp sâu, hoặc khi ghép lớp sâu thất bại
Bệnh nhân và gia đình sẽ được thông tin chi tiết về bệnh lý, quy trình phẫu thuật ghép giác mạc, cũng như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Ngoài ra, họ cũng sẽ được hướng dẫn về việc chăm sóc mắt và theo dõi sau phẫu thuật Sau khi đồng ý thực hiện phẫu thuật, bệnh nhân và gia đình sẽ ký cam kết phẫu thuật.
- Bệnh nhân nếu mổ gây tê sẽ được uống thuốc an thần (seduxen 5mg x
Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần sử dụng 2 viên thuốc hạ nhãn áp acetazolamit 0,25g trong khoảng thời gian 30 phút đến một giờ Đồng thời, nhỏ thuốc co đồng tử pilocarpin 1% để bảo vệ thể thủy tinh trong suốt quá trình phẫu thuật.
- Vệ sinh mắt, bơm rửa lệ đạo trước phẫu thuật 1 ngày
Để thực hiện vô cảm, sử dụng lidocain 2% kết hợp với hyaluronidasa 150 đơn vị để gây tê cạnh nhãn cầu, kèm theo việc nhỏ Dicain 2% lên bề mặt nhãn cầu Đối với những bệnh nhân có tình trạng phối hợp kém hoặc lo lắng, phương pháp gây mê sẽ được áp dụng.
- Vảnh mi hoặc đặt chỉ cơ trực để bộc lộ nhãn cầu
- Đặt vòng củng mạc cố định nhãn cầu, cố định vòng 4 mũi bằng chỉ 7/0 (hình 2,3)
+ Có thể đánh dấu trên giác mạc bằng dụng cụ đánh dấu (gồm 8 ngạnh), mục đích để thì khâu giác mạc đều hơn (hình 2.4)
Khoan giác mạc nên được thực hiện theo đường kính yêu cầu, với mục tiêu khoan đến 70-80% chiều dày giác mạc Đối với giác mạc có đường kính < 11,5mm, đường kính khoan là 7 hoặc 7,5mm; trong khi đó, nếu đường kính giác mạc > 12mm, đường kính khoan là 8mm hoặc 8,5mm Cần đặt khoan sao cho tâm của khoan nằm giữa trung tâm giác mạc, và nên khoan gần khu vực thủng giác mạc Sau đó, sử dụng dao 15 độ vào tiền phòng tại vị trí khoan, bơm dịch nhầy vào tiền phòng và dùng kéo để cắt bỏ phần giác mạc bệnh lý.
Mảnh ghép giác mạc đạt tiêu chuẩn sẽ được sử dụng bằng cách đặt lên thớt silicon và cắt theo đường kính thích hợp Đường kính này thường lớn hơn đường kính khoan trên bệnh nhân từ 0,25-0,5mm.
Sau khi cắt bỏ giác mạc bệnh lý, mảnh ghép được đặt lên mắt bệnh nhân với mặt nội mô hướng vào trong Trước khi đặt, dịch nhầy được bơm phủ lên mặt mống mắt và thể thủy tinh để bảo vệ Việc này cần thực hiện cẩn thận nhằm tránh các chấn thương, đặc biệt là đối với mặt nội mô của mảnh ghép.
Khâu mảnh ghép là quá trình sử dụng mũi khâu rời hoặc khâu vắt với chỉ nylon 10/0, trong đó có thể bơm dịch nhầy vào tiền phòng để tạo khoảng phân ly giữa nội mô mảnh ghép và mống mắt, thể thủy tinh Quy trình bắt đầu bằng việc khâu tại vị trí 12 giờ, sau đó là 6 giờ, 3 giờ và 9 giờ, tiếp tục xen kẽ các mũi khâu đối xứng Khoảng cách giữa các mũi khâu cần đều nhau để tránh loạn thị do chỉ khâu, và độ sâu của mũi chỉ nên càng sát mảng Descemet càng tốt.
- Rửa chất nhầy ra khỏi tiền phòng, bơm bóng hơi hoặc nước tạo tiền phòng
- Tiêm kháng sinh, corticoid cạnh nhãn cầu hoặc dưới kết mạc
- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt
Hình 2.3: Đặt vòng cố định củng mạc a b
Hình 2.4: Đánh dấu GM (a: đặt dụng cụ đánh dấu, b: GM được đánh dấu) a b
Hình 2.5: Khoan GM (a: đặt khoan GM, b: GM sau khi cắt bỏ phần bệnh lý) a b
Hình 2.6: Khoan và khâu mảnh ghép (a: khoan mảnh ghép,b: khâu mảnh ghép) b, Ghép giác mạc lớp sâu không hoàn toàn
+ Chỉ định: tổn thương giác mạc ở lớp nông hoặc không hết chiều dày giác mạc
+ Các bước chuẩn bị bệnh nhân và phương pháp vô cảm tương tự với phương pháp ghép xuyên
+ Kỹ thuật: sử dụng kỹ thuật ghép lớp sâu không hoàn toàn (pre- descemetic DALK):
+ Đánh dấu trên giác mạc để thì khâu mảnh ghép được đều
+ Khoan giác mạc: dùng khoan hoặc kết hợp với dao 15 độ tạo độ sâu đến 70% hoặc 80% chiều dày giác mạc, lưu ý tránh gây thủng giác mạc
Tách lớp giác mạc là quá trình sử dụng dao để loại bỏ dần nhu mô tổn thương đến lớp giác mạc lành, nhằm tạo ra một lớp nhu mô mỏng sát màng Descemet Khi tách giác mạc, cần sử dụng kéo để cắt bỏ phần giác mạc đã tách và tránh gây thủng Đối với giác mạc mỏng, kỹ thuật tạo túi "pocket" được áp dụng bằng cách tách rộng giác mạc về phía chu biên, giúp giảm sự chênh lệch độ dày giữa giác mạc chủ và giác mạc ghép.
Chuẩn bị mảnh ghép giác mạc bằng cách đặt nó lên thớt silicon với mặt nội mô hướng lên trên Sử dụng hook và pince không răng để bóc màng descemet ra khỏi giác mạc, đồng thời giữ lại nhu mô.
- Khoan lấy mảnh ghép: dùng khoan cắt mảnh ghép theo đường kính sao cho lớn hơn đường kính khoan trên giác mạc 0,25 - 0,5 mm
- Khâu mảnh ghép: mảnh ghép được khâu mũi rời hoặc khâu vắt giống
- Bơm hơi tiền phòng để tạo điều kiện cho phần nội mô và màng descemet của bệnh nhân áp vào mảnh ghép
- Tiêm kháng sinh, chống viêm dưới kết mạc
- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt vô khuẩn
2.2.4.6 Điều trị sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần điều trị thường quy bao gồm nhỏ mắt kháng sinh để ngăn ngừa bội nhiễm, sử dụng corticoid chống viêm như dexamethasone hoặc prednisolon, thuốc tăng cường biểu mô hóa, nước mắt nhân tạo, và thuốc giảm đau trong ngày đầu.
- Đề phòng biến chứng tăng nhãn áp sớm sau phẫu thuật: thuốc hạ nhãn áp đường uống hoặc nhỏ mắt
Chống viêm corticoid được sử dụng với liều lượng giảm dần và sau đó được thay thế bằng các loại corticoid ít tác dụng phụ hơn, như flumetholon và loteprednol (Lotemax), nhằm giảm nguy cơ gây đục thể thủy tinh và tăng nhãn áp.
2.2.4.7 Theo dõi sau phẫu thuật và xử trí biến chứng Thời điểm theo dõi:
Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân được theo dõi hàng ngày về tình trạng mảnh ghép, nhãn áp, tình trạng nhiễm trùng và quá trình biểu mô hóa Sau khi ra viện, bệnh nhân sẽ được khám lại sau mỗi 2 tuần trong tháng đầu, sau đó khám lại hàng tháng trong 6 tháng tiếp theo, và tiếp tục kiểm tra sau 9 tháng, 1 năm, 2 năm
- Kết quả được ghi nhận để đánh giá là ở các thời điểm ra viện, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 2 năm
Các tiêu chí theo dõi:
Chức năng của mắt được đánh giá thông qua thị lực sau khi mảnh ghép hoàn toàn được biểu mô hóa Mỗi lần bệnh nhân đến khám, thị lực sẽ được thử nghiệm và ghi nhận tại các mốc thời gian quan trọng Để đánh giá nhãn áp, sử dụng nhãn áp Maclakop hoặc nhãn áp kế I-care.
- Tình trạng mép mổ: kín hay hở, bờ ghép phẳng hay gồ, chỉ khâu vừa đủ hay quá chặt quá lỏng, áp xe chân chỉ
- Biểu mô mảnh ghép: đánh giá thời gian từ khi ghép đến khi mảnh ghép được biểu mô hóa hoàn toàn
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Luận án đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội thông qua
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã được thông tin chi tiết về quy trình nghiên cứu, phẫu thuật, các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra, thời gian theo dõi và phương pháp điều trị sau phẫu thuật Những bệnh nhân đồng ý tham gia đã ký cam kết chấp nhận phẫu thuật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam/nữ
Trong nghiên cứu, nam giới chiếm 73,8% và nữ giới 26,2%, với tỷ lệ nam/nữ là 2,8/1 Lứa tuổi ghép giác mạc chủ yếu tập trung ở nhóm 18-40 tuổi với 29 mắt, chiếm 65,9% Nhóm tuổi trên 40 có 9 mắt, chiếm 20,5%, trong khi nhóm 6-0,05.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
3.1.2 Tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng
Bảng 3.2: Tuổi mắc bỏng theo giới
Trong nghiên cứu về 44 trường hợp ghép giác mạc, có 13 trường hợp (29,6%) là trẻ em dưới 14 tuổi bị bỏng do tai nạn sinh hoạt, nhưng thường phải chờ đến tuổi trưởng thành mới được phẫu thuật Phần còn lại, chiếm 31 mắt (70,4%), là thanh thiếu niên và người lao động bị bỏng do tai nạn lao động Đáng chú ý, không có sự khác biệt về độ tuổi mắc bỏng giữa nam và nữ, với p > 0,05, cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.3: Thời gian mắc bỏng theo giới
Thời gian mắc bỏng, từ khi xảy ra cho đến khi phẫu thuật ghép giác mạc, được phân bố khá đồng đều ở các mức dưới 5 năm và từ 5 đến dưới 10 năm Nghiên cứu cho thấy sự phân bố này có ý nghĩa quan trọng trong việc hiểu rõ quá trình điều trị và phục hồi cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ người mắc bỏng trong khoảng thời gian 10 năm trở lên là 34,1% và 31,8% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mắc bỏng giữa nam và nữ, với giá trị p > 0,05, cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.3).
Theo nghiên cứu, 12 trường hợp (27,3%) mắc bỏng trước 14 tuổi có thời gian mắc kéo dài từ 5 năm trở lên Thời gian mắc bỏng dài và xảy ra sớm làm tăng nguy cơ nhược thị sau ghép.
Bảng 3.4: Thời gian mắc bỏng theo tuổi mắc
3.1.3 Tác nhân gây bỏng và độ bỏng
Bỏng kiềm, đặc biệt do vôi, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu với 34 trường hợp (77,3%), trong khi các nguyên nhân khác như a-xít, nhiệt, đất đèn hoặc không rõ nguyên nhân chỉ chiếm thiểu số Bỏng vôi thường xảy ra ở trẻ em do nghịch vôi và ở người lao động trong ngành xây dựng Tỷ lệ bỏng axit thấp, thường liên quan đến tiếp xúc với hóa chất công nghiệp trong sản xuất hoặc phòng thí nghiệm Bỏng nhiệt phổ biến trong ngành công nghiệp gang thép, trong khi bỏng khí hydro xảy ra khi khí hydrogen phản ứng với oxygen gây cháy nổ Không có sự khác biệt về nguyên nhân gây bỏng giữa hai giới, với p > 0,05, cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5: Tác nhân gây bỏng
Kiềm A-xít Nhiệt Đất đèn Không rõ Tổng p n % n % n % n % n % n %
Bảng 3.6: Độ bỏng Độ bỏng Ng.nhân Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng n % n % n % n % n %
Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp nào mắc bỏng độ 1 do bề mặt nhãn cầu và giác mạc ít bị ảnh hưởng, dẫn đến di chứng nhẹ Ngược lại, bỏng độ 3 chiếm đa số với 32 mắt, tương đương 72,7%, trong khi bỏng độ 4 ghi nhận 10 mắt, chiếm 22,7%.
3.1.4 Thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.7: Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật
Thị lực Giới Độ bỏng
Trước phẫu thuật, 88,6% mắt có thị lực dưới ĐNT 3m, trong khi chỉ 6,8% mắt đạt mức từ ĐNT 3m - < 20/200 và 4,6% ở mức 20/200 Không có sự khác biệt về thị lực giữa hai giới với p>0,05 Trong số 32 mắt bị bỏng độ 3, 90,6% có thị lực dưới ĐNT 3m, và tất cả 10 mắt bị bỏng độ 4 cũng đều có thị lực thấp dưới ĐNT 3m Sự khác biệt về thị lực theo độ bỏng có ý nghĩa thống kê với p 180 độ Tổng p n % n % n % n % n %
Mức độ xơ mạch vùng rìa xâm lấn giác mạc chủ yếu ở mức độ nhẹ (52,35%) và vừa (29,5%) Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ màng xơ mạch giữa hai nhóm phẫu thuật ghép xuyên và ghép lớp (p> 0,05).
Bảng 3.9: Độ trong giác mạc trước phẫu thuật Độ trong P.pháp Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng p n % n % n % n % n %
Mức độ trong của giác mạc trước phẫu thuật được phân chia thành 4 cấp độ, trong đó độ 3 chiếm 50% (22 mắt) và độ 4 chiếm 31,8% (14 mắt) Có 8 mắt (18,2%) giác mạc vẫn còn khá trong, tất cả thuộc nhóm ghép lớp Sự khác biệt về mức độ trong giác mạc giữa nhóm ghép xuyên và ghép lớp có ý nghĩa thống kê với p 0,05).
Bảng 3.28: Mối liên quan của đường kính ghép đến phản ứng thải ghép
3.4.5 Hỏng mảnh ghép nguyên phát
Chúng tôi gặp 1 mắt (2,3%) hỏng mảnh ghép nguyên phát Bệnh nhân nam 26 tuổi bị bỏng đất đèn và đã được ghép kết mạc rìa tự thân từ mắt lành
Bệnh nhân đã trải qua ca ghép giác mạc xuyên với giác mạc từ người hiến trong nước, kích thước ghép là 7,5mm Sau phẫu thuật, mảnh ghép gặp tình trạng phù nề kéo dài và không được biểu mô hóa Sau 4 tuần, bệnh nhân tiếp tục được ghép giác mạc lần thứ hai, lần này nguồn giác mạc là từ ông nội của bệnh nhân (Hình 3.6).
Hình 3.6: Hỏng mảnh ghép nguyên phát (a: giác mạc phù, kết mạc cương tụ, lỏng chỉ, b: hình ảnh nhuộm fluorescein, c: hình ảnh sau ghép GM lần 2)
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi nhận một trường hợp tai biến thủng giác mạc khi thực hiện ghép lớp, nhưng do kích thước lỗ thủng nhỏ, chúng tôi quyết định tiếp tục phẫu thuật Trong thời gian theo dõi hậu phẫu, mảnh ghép vẫn duy trì tốt và không có biến chứng nhiễm trùng nào xảy ra Về biến chứng tăng nhãn áp, chúng tôi ghi nhận 2 mắt (4,54%) có đáp ứng tốt với điều trị Biến chứng đục thể thủy tinh do sử dụng corticoid xảy ra ở 3 mắt, chiếm 6,8%, trong đó một mắt đã được phẫu thuật thay thể thủy tinh, còn hai mắt còn lại chỉ bị đục nhẹ dưới bao sau và ít ảnh hưởng đến thị lực Ngoài ra, teo thị thần kinh xảy ra ở một mắt, có thể không phải do phẫu thuật gây ra.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THỊ LỰC THẤP
Sau 2 năm theo dõi, số mắt có kết quả thị lực ở mức 0,05).
Nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa tuổi mắc bỏng, thời gian mắc và kết quả phẫu thuật Cụ thể, khi tuổi mắc bỏng tăng lên 1 tuổi, tỷ lệ kết quả không tốt (bao gồm mức trung bình và xấu) giảm 0,83 lần Ngược lại, khi thời gian mắc bỏng tăng thêm 1 năm, tỷ lệ kết quả không tốt lại tăng 1,1 lần (bảng 3.32).
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc bỏng đến kết quả phẫu thuật
Kết quả PT Tuổi và th.gian mắc
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc đến kết quả tốt và không tốt của phẫu thuật
Các yếu tố OR 95 % CI p
Thời gian mắc bỏng càng sớm, đặc biệt là trước 14 tuổi, và thời gian mắc bỏng càng lâu thì khả năng nhược thị càng cao, dẫn đến việc cải thiện thị lực sau phẫu thuật ít Mối liên quan này phản ánh thực trạng bệnh lý bỏng tại Việt Nam, khi nhiều bệnh nhân bị bỏng từ khi còn trẻ nhưng chỉ được phẫu thuật khi đã trưởng thành.
3.8.2 Ảnh hưởng của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 2 mắt (4,5%) bị bỏng độ 2 và 32 mắt (72,7%) bị bỏng độ 3, tất cả đều có kết quả tốt và trung bình Đối với bỏng độ 4, có 6 mắt (13,6%) với 4 mắt ghép thất bại và 2 mắt còn lại đạt kết quả trung bình Kết quả phẫu thuật chịu ảnh hưởng rõ rệt từ độ bỏng; mức độ bỏng càng nặng thì kết quả càng xấu, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 20/60) thấp hơn so với các tác giả khác, nhưng tỷ lệ thị lực trung bình và khá (20/200 - 20/60) lại cao hơn Chất lượng dụng cụ phẫu thuật và mảnh ghép là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả ghép trong bối cảnh hiện tại của nước ta.
Trước PTSau 12 tháng trang bị khoan cắt giác mạc dùng một lần và nguồn giác mạc trước đây còn phụ thuộc nhiều vào Ngân hàng Mắt nước ngoài
Bảng 4.2: Kết quả thị lực đã được chỉnh kính tốt nhất của các tác giả trên thế giới
Trong quá trình lựa chọn tiêu chí, những trường hợp tăng nhãn áp sẽ không được đưa vào nghiên cứu Sau khi phẫu thuật, chúng tôi đã ghi nhận hai trường hợp mắt gặp biến chứng tăng nhãn áp.
Bệnh nhân thứ 1 đã trải qua ca ghép giác mạc xuyên với đường kính 7,5 mm, sử dụng khâu mũi rời và dịch nhầy hyalorunat trong quá trình phẫu thuật Sau 1 ngày phẫu thuật, bệnh nhân gặp phải tình trạng đau nhức, tăng nhãn áp, mảnh ghép bị phù và đồng tử giãn Mặc dù đã được can thiệp hạ nhãn áp kịp thời, đồng tử vẫn trong tình trạng giãn liệt.
Hội chứng Urrets-Zavalia, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1963, xảy ra ở bệnh nhân ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc chóp Hội chứng này đặc trưng bởi tăng nhãn áp và đồng tử giãn liệt không hồi phục, với nhiều nguyên nhân được công nhận, bao gồm bất thường trong chi phối mạch máu của mống mắt, sử dụng thuốc liệt điều tiết quá mức, dính mống mắt chu biên, và tồn lưu dịch nhầy trong tiền phòng cùng với hội chứng nhiễm độc bán phần trước (TASS) Urrets-Zavalia không chỉ xảy ra sau ghép xuyên mà còn sau ghép lớp trước hoặc lớp sau, mặc dù tỷ lệ thấp nhưng ảnh hưởng đáng kể đến kết quả ghép Trong một nghiên cứu trên 263 trường hợp ghép giác mạc, có 8 mắt mắc hội chứng này, bao gồm 5 mắt sau ghép giác mạc lớp trước sâu, 1 mắt sau ghép lớp nội mô, và 2 mắt sau ghép xuyên Nguyên nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được cho là do tồn đọng dịch nhầy quá mức trong tiền phòng, và sau khi rửa tiền phòng kết hợp với thuốc hạ nhãn áp, nhãn áp đã được kiểm soát.
Bệnh nhân thứ hai bị tăng nhãn áp sau khi ghép giác mạc lớp 6 tháng, kèm theo đục thể thủy tinh dưới bao, được cho là do sử dụng corticosteroid kéo dài Theo báo cáo của Huang và cộng sự (2016), tỷ lệ biến đổi nhãn áp do corticosteroid ở bệnh nhân ghép giác mạc lớp trước sâu là khá cao, với 84,1% trong số 44 mắt sau khoảng thời gian trung bình 10 tháng sử dụng Erdurmus và cộng sự (2009) cũng cho thấy corticosteroid gây tăng nhãn áp ở 72% bệnh nhân ghép xuyên nếu mức tăng là 5mm Hg, hoặc 24% nếu mức tăng là 10mm Hg Trong nghiên cứu của Lê Xuân Cung về ghép xuyên điều trị loạn dưỡng giác mạc di truyền, biến chứng tăng nhãn áp cũng đã được ghi nhận.
Trong nghiên cứu, có 10 mắt (11,1%) bị tăng nhãn áp, trong đó 2 mắt do sử dụng corticosteroid kéo dài Các nghiên cứu quốc tế cho thấy sự tuân thủ theo dõi và chế độ dùng thuốc của bệnh nhân được kiểm soát tốt, với tỷ lệ phát hiện tăng nhãn áp khá cao ở giai đoạn sớm Trong nghiên cứu này, chỉ ghi nhận 1 mắt tăng nhãn áp do corticosteroid, và nhãn áp đã được kiểm soát bằng thuốc hạ nhãn áp nhỏ mắt Mặc dù bệnh nhân sau ghép giác mạc cần dùng corticosteroid, tỷ lệ biến chứng tăng nhãn áp do corticosteroid vẫn thấp, vì chỉ có những thời điểm ngay sau ghép hoặc khi có phản ứng thải ghép mới chỉ định thuốc liều cao Chúng tôi khuyến cáo sử dụng loteprednol 0,5% hoặc fluorometholon 0,1%, là những corticosteroid ít gây biến chứng tăng nhãn áp.
4.3.3 Thời gian biểu mô hóa giác mạc
Quá trình biểu mô hóa giác mạc và mảnh ghép là yếu tố quan trọng trong việc hàn gắn lớp biểu mô sau khi ghi ghép Sau khi ghép giác mạc, biểu mô của mảnh ghép có thể bị bong và sẽ được thay thế bằng biểu mô giác mạc của người nhận Nếu quá trình biểu mô hóa diễn ra thuận lợi và hoàn toàn, nó sẽ hỗ trợ sự hàn gắn mảnh ghép vào giác mạc chủ, giúp duy trì độ trong suốt của giác mạc và ngăn ngừa viêm nhiễm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian biểu mô hóa trung bình là 6,09 ± 3,06 ngày, với nhóm ghép lớp có thời gian biểu mô hóa nhanh hơn so với nhóm ghép xuyên, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Không có trường hợp nào quá trình biểu mô hóa bị thất bại, cho thấy lớp biểu mô giác mạc của người nhận có chức năng tốt sau khi được tái tạo bề mặt nhãn cầu Theo nghiên cứu của Lê Xuân Cung, nhóm loạn dưỡng lưới có thời gian biểu mô hóa chậm nhất là 7,3 ngày, trong khi các trường hợp khác dao động từ 3-4 ngày Nghiên cứu của Yao trên 34 mắt ghép lớp trước sâu điều trị bỏng mắt cũng cho thấy 32/34 mắt có thời gian biểu mô hóa từ 5 đến 7 ngày, với 2 mắt gặp thất bại trong quá trình này Như vậy, thời gian biểu mô hóa giác mạc trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả khác.
