ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu được thực hiện trên 45 mẫu tiêu bản xác người Việt trưởng thành, mỗi mẫu là nửa đầu được bảo quản bằng formol Các tiêu bản này được lưu trữ tại bộ môn Giải phẫu, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.
Phẫu tích đƣợc thực hiện qua 4 đợttừ năm 2011 đến năm 2014
Tất cả các tiêu bản không có vết tích bệnh lý hoặc thương tích tại vùng nghiên cứu
Từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 5 năm 2016, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Hà Nội đã thực hiện phẫu thuật cho 47 bệnh nhân bị khuyết phần mềm vùng đầu - mặt, sử dụng các chất liệu tạo hình dựa trên các nhánh tận của động mạch TDN.
2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Khuyết phần mềm do bỏng, chấn thương hoặc sau cắt bỏ khối u, tổ chức loét hoại tử sau xạ trị…vùng đầu mặt cổ.
Sẹo bệnh lý ở vùng đầu, mặt, cổ có thể dẫn đến giảm hoặc mất chức năng của các cơ quan, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và ảnh hưởng tiêu cực đến thẩm mỹ cũng như tâm lý của người bệnh.
- Khuyết các cơ quan vùng mặt: mắt, mũi, tai…do dị tật bẩm sinh, bỏng,bệnh lí, chấn thương…cần dựng hình cơ quan.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bị các bệnh cấp hoặc mãn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật.
- Bị bệnh tiểu đường và các bệnh về thành mạch.
- Có tổn thương vùng định lấy vạt (vùng thái dương hoặc vùng trán) hoặc tổn thương trên đường đi của ĐMcấp máu cho vạt.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu: mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích Nghiên cứu lâm sàng: thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
2.2.1 Các phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu tích
- Máy siêu âm Doppler cầm tay
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
Tiến hành phẫu tích theo quy trình thống nhất để xác định vị trí và hướng đi của các nhánh tận, bao gồm nhánh trán và nhánh đỉnh Nghiên cứu cũng tập trung vào đặc điểm tận cùng của các nhánh này, cùng với mối liên quan giữa động mạch, tĩnh mạch và thần kinh lân cận.
* B ước 1: thiết kế hệ trục tọa độ xOy
Theo Rawlin, vẽ một đường thằng đi từ tâm lỗ tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt đặt tên là “đường thẳng Reid”
Thiết kế hệ trục tọa độ oxy dựa trên đường thẳng Reid để xác định vị trí phân chia hai nhánh tận của ĐM TDN:
Lấy O là tâm của lỗ tai ngoài.
Ox là đường thẳng chạy từ tâm điểm lỗ tai ngoài quabờ dưới ổ mắt.
Oy hướng lên trên, vuông góc với Ox tại tâm lỗ tai ngoài
* Bước 2: bóc tách lớp da che phủ
Rạch da hình chữ Y bắt đầu từ thân ĐM TDN, cách nắp tai 1-2 mm, sau đó đi lên trên gờ luân 4 cm Tại đây, rạch chia thành hai nhánh, một nhánh hướng về phía trán trước và nhánh còn lại ra sau đỉnh.
Phẫu tích vùng trán bắt đầu từ đường rạch chữ Y, kéo dài xuống dưới đến thành trên hốc mắt và lên trên vùng thái dương đỉnh, đồng thời phẫu tích phía sau vùng thái dương chẩm Mục đích của phẫu tích là để quan sát sự tận hết của các mạch máu liên quan đến đường giữa, đảm bảo cả vùng trán và đỉnh đều được phẫu tích đến đường dọc giữa.
Lật hẳn lớp da đầu ra khỏi nền cân mạch phía dưới.
Hình 2.2 Bóc tách lớp da che phủ (mã số xác: 58/08)
* Bước 3: phẫu tích mạch máu và thần kinh
Phẫu tích mạch bắt đầu từ thân động mạch ở vị trí trước nắp tai, nơi động mạch lớn và dễ tìm Tiến hành bóc tách theo bó mạch lên trên và ra dần ngoại vi cho đến khi nhánh phân chia nhỏ vào lớp bì hoặc nối tiếp với nhánh trán và nhánh đỉnh bên đối diện tại đường giữa.
Phẫu tích TM và TK tiến hành tương tự và đồng thời với phẫu tích ĐM.
* Bước 4: đo các chỉ số
+ Xác định vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN:
Hình 2.4 Hệ trục tọa độ xOy và tọa độ chia nhánh tận của ĐM TDN[61]
Điểm phân chia hai nhánh tận của động mạch TDN được gọi là A Khi chiếu điểm A lên hệ tọa độ xOy, tọa độ của điểm chia nhánh tận này sẽ được xác định là A (Ox, Oy).
Để đo chiều dài các mạch, sử dụng thước kẹp điện tử với độ sai số 0.01 mm Đối với những đoạn mạch ngoằn nghoèo, hãy dùng chỉ lanh và kim nhỏ để cố định và uốn sợi chỉ theo đường đi của mạch, sau đó đo chiều dài của đoạn chỉ Kết quả đo này chính là chiều dài của mạch.
- Thân chính của ĐM TDN: tính từ chỗ ĐM ra khỏi tuyến nước bọt mang tai đến chỗ phân chia nhánh tận.
- Thân chung nhánh trán ĐM TDN: khoảng cách từ nguyên ủy nhánh trán đến điểm chia các nhánh tận của nó
Các nhánh tận của nhánh trán ĐM TDN bao gồm nhánh trán sau, nhánh trán giữa và nhánh trán trước Chiều dài của từng nhánh tận được đo từ nguyên ủy đến vị trí phân chia thành nhiều nhánh nhỏ, tiếp nối với các nhánh nhỏ ở cùng bên.
A đối diện hoặc ra da không thể phẫu tích thêm đƣợc
Nhánh đỉnh ĐM TDN bắt nguồn từ nguyên ủy và phân chia thành nhiều nhánh nhỏ, kết nối với các nhánh nhỏ ở cùng bên hoặc bên đối diện Tuy nhiên, việc phẫu tích thêm các nhánh này là không khả thi.
Sử dụng thước kẹp điện tử để đo đường kính ngoài của động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) tĩnh mạch đổ ngang tại điểm bắt đầu ra khỏi tuyến nước bọt mang tai Đồng thời, tiến hành đo đường kính của động mạch và tĩnh mạch nhánh trán, nhánh đỉnh tại nguyên ủy với độ chính xác sai số lên tới 1/100 mm.
Đường đi của động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) có mối liên quan chặt chẽ, trong đó nhánh đỉnh của động mạch thái dương nông (ĐM TDN) kết nối với nhánh tai thái dương của dây thần kinh V, trong khi nhánh trán của ĐM TDN lại liên hệ với nhánh trán của dây thần kinh VII Sự tương tác này đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu và cảm giác cho các vùng tương ứng trên khuôn mặt.
Định hướng mạch được thực hiện bằng cách xem xét các góc tạo bởi thân động mạch nhánh trán và đỉnh với trục tọa độ Sử dụng thước đo góc, góc giữa thân động mạch TDN và nhánh đỉnh được đặt trùng với trục Ox, với điểm O trùng với tâm O của trục tọa độ Thước đo góc giữa thân động mạch TDN và nhánh trán được căn chỉnh với thân động mạch TDN, điểm O của thước là nơi nhánh trán tách ra Cuối cùng, thước đo góc tạo bởi thân nhánh trán động mạch TDN với mỗi nhánh tận của nó được đặt trùng với trục của thân chung nhánh trán, với điểm O đặt tại vị trí tách ra của nhánh tận tương ứng.
* Bước 5: vẽ và chụp ảnh
Vẽ đường đi của bó mạch TDN và các nhánh của nó lên da bằng cách xuyên kim từ dưới da lên theo đúng hướng của động mạch Sau đó, tái hiện lại đường đi của bó mạch TDN dựa trên dấu xuyên kim.
Chụp ảnh lại các bước phẫu tích.
Hình 2.5 Vẽ sơ đồ ĐM thái dương nông và nhánh tận (mã số xác: 58/08)
* Khám lâm sàng đánh giá về:
- Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới
- Tổn thương: tìm hiểu nguyên nhân, vị trí, kích thước, tính chất của tổn thươngcũng như nhu cầu của BN đối với tổn thương đó.
- Vùng cho chất liệu tạo hình và đường đi của ĐM có bị tổn thương không
- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm thường quy để đảm bảo BN đủ tiêu chuẩnđể trải qua cuộc phẫu thuật.
* Lập kế hoạch phẫu thuật
Dựa trên đặc điểm tổn thương, việc xác định mục đích tạo hình là rất quan trọng, bao gồm độn, phủ hay dựng hình Từ đó, cần xác định loại chất liệu, kích thước và dạng vạt sử dụng cho quá trình tạo hình Các chất liệu có thể lấy từ hệ mạch TDN như da đầu mang tóc, da đầu không mang tóc, cân TDN, cơ thái dương, hoặc da và sụn vành tai, tùy thuộc vào nhánh đỉnh hoặc nhánh trán.
Khi dự tính phương pháp đóng nơi cho vạt, đối với những tổn thương nhỏ, có thể thực hiện đóng trực tiếp Tuy nhiên, đối với tổn thương vừa và lớn, cần phải ghép da hoặc chuẩn bị da giãn trước phẫu thuật Việc này yêu cầu chuẩn bị túi giãn với số lượng, kích thước và hình thể phù hợp tùy theo vị trí và kích thước của vạt cần lấy.
- Lên kế hoạch các bước phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Thông báo cho bệnh nhân về tình trạng tổn thương hiện tại, kế hoạch điều trị, và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật Đồng thời, cần giải thích rõ ràng về các di chứng có thể để lại sau phẫu thuật Khuyến khích bệnh nhân hợp tác để thực hiện nghiên cứu hiệu quả.
- Cạo tóc trong trường hợp cần lấy vạt da đầu mang tóchay vạt cân TDN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
3.1.1.1 Động mạch thái dương nông
Khảo sát 45 tiêu bản cho thấy đường kính (ĐK) của động mạch tại vị trí thoát ra khỏi tuyến nước bọt mang tai là 2.48 ± 0.49 mm Đường kính lớn nhất ghi nhận là 3.3 mm, trong khi đường kính nhỏ nhất là 1.8 mm.
Chiều dài của thân động mạch thái dương nông (ĐM TDN) được đo từ vị trí thoát ra khỏi tuyến nước bọt mang tai cho đến điểm phân chia thành hai nhánh tận, với chiều dài trung bình khoảng 32.5 ± 7.0 mm.
* Cách phân chia nhánh tận
Trong 45 tiêu bản chúng tôi quan sát thấy có 43/45 tiêu bản ĐM TDN phân chia thành 2 nhánh tận là nhánh trán và nhánh đỉnh (95.56%), còn 1/45 tiêu bản tận cùng bằng 1 nhánh trán (2.22%), 1/45 tiêu bản tận cùng bằng 1 nhánh đỉnh (2.22%)
Hình 3.1 Các dạng phân chia nhánh tận của động mạch thái dương nông
A: 2 nhánh tận (mã xác 43), B: 1 nhánh tận (mã xác 59)
* Vị trí chia nhánh tận
Khảo sát 43 mẫu xác cho thấy ĐM TDN phân chia thành 2 nhánh tận, với 81.4% trường hợp điểm phân chia nằm trong hình chữ nhật kích thước 20 x 30 mm, cách trục Ox 20 mm và trục Oy khoảng 10 mm.
Biểu đồ 3.1 Vị trí phân chia nhánh tận ĐM TDNtrên hệ trục tọa độ xOy
Cũng theo hệ tọa độ xOy, vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN có tọa độ TB là (19.2 mm; 36.3 mm)
Khảo sát trên 44/45 tiêu bản có nhánh trán ĐM TDN
Bảng 3.1.Góc tạo bởi nhánh trán và thân chung ĐM TDN (n = 44) Góc (độ) Nhỏ (110 - 135) Vừa (136 - 160) Lớn (161 - 190)
Nhánh trán chạy chếch lên trên và ra trước Lấy thân ĐM TDN làm trục, đo đƣợc góc TB giữa nhánh tránvới ĐM TDN là 135.84 ± 17.22 độ.
Chiều dài thân nhánh trán đƣợc tính từ nguyên ủy đến điểm chia nhánh tận của nó Chiều dài TB của thân nhánh trán là 59 ± 35 mm
Tại nguyên ủy, nhánh trán có ĐK TB là 1.51 ± 0.32 mm
* Các nhánh t ậ n c ủa nhánh trán độ ng m ạch thái dương nông
Bảng 3.2 Đặc điểm các nhánh tận của động mạch trán (nD)
Ch ỉ s ố Nhánh sau 1 Nhánh sau 2 Nhánh gi ữ a Nhánh trướ c
Chi ề u dài TB (mm) 58 ± 16.6 58 ± 7.8 34.8 ± 7.6 31.9 ± 6.7 ĐK TB (mm) 1.1 ± 0.3 1.14 ± 0.26 0.95 ± 0.22 0.79 ± 0.25
Góc v ới ĐM trán (độ ) 94.5 ± 10.6 95 ± 8.7 89.4 ± 12 128.9 ± 29
Nhận xét: trong 44 tiêu bản, nhánh trán ĐM TDN chia nhiều nhất là 4 nhánh tận:
Nhánh tận đầu tiên thường tách ra ở phía trên bờ ngoài hốc mắt, gần đường chân tóc, và đi lên trên ra sau vùng đỉnh Nhánh này được gọi là nhánh trán sau 1, trong khi nhánh trán sau 2 chia ra sau nhánh đầu tiên và thường chạy song song với nhánh trán sau 1 Nhánh trán sau 1 xuất hiện hằng định với tỷ lệ 100%, trong khi nhánh trán sau 2 chỉ có ở 6/44 tiêu bản, tương đương 13.64%.
Nhánh trán giữa là nhánh tách ra tiếp theo từ thân chung nhánh trán ĐM TDN Nhánh này xuất hiện ở 21/44 tiêu bản chiếm 47.73%
Nhánh trán trước xuất hiện nhiều hơn với 34/44 tiêu bản, chiếm 77.27%
Các nhánh tận càng nhỏ và ngắn dần về phía ngoại vi Nhánh sau (một hoặc hai nhánh) tách đầu tiên luôn có ĐK và chiều dài lớn nhất
Nhánh trán sau 1, sau 2 và nhánh trán giữa chạy gần vuông góc với thân nhánh trán, hướng về phía đỉnh để cung cấp máu cho vùng đỉnh, kết nối với các nhánh của ĐM nhánh đỉnh Trong khi đó, nhánh trán trước tạo với thân ĐM trán một góc tù (TB 128.9 ± 29 độ), chạy xuống dưới và ra trước về phía trán, cấp máu cho vùng trán và kết nối với các nhánh của ĐM trên ổ mắt và ĐM trên ròng rọc cùng bên, cũng như các nhánh tận của ĐM trán bên đối diện.
* Các d ạ ng chia nhánh t ậ n c ủ a nhánh trán
Bảng 3.3 Các dạng chia nhánh tận của nhánh trán (n = 44)
Dạng chia nhánh tận Dạng I Dạng II Dạng III Dạng IV
Nhận xét: nhánh trán tận hết bằng 1, 2, 3 hay 4 nhánh theo các dạng sau:
D ạ ng I: nhánh trán chia làm 4 nhánh tận gồm có: nhánh trán sau 1, nhánh trán sau 2, nhánh trán giữa và nhánh trán trước Dạng này có mặt ở 6/44 (13.64%) tiêu bản
D ạ ng II: nhánh trán chia 3 nhánh tận là nhánh trán trước, giữa và nhánh trán sau Dạng này có ở 15/44 (34.09%) tiêu bản
D ạ ng III: nhánh trán chia làm 2 nhánh tận, có ở 13/44 trường hợp (29.54%) Những trường hợp này chỉcó nhánh trán trước và trán sau
D ạ ng IV: nhánh trán tận hết bằng 1 nhánh trán sau, dạng này có ở 10/44 (22.73%) trường hợp
Nhánh trán có thể tận hết theo một trong bốn dạng mô tả, tuy nhiên, việc chia thành bốn nhánh ít gặp hơn so với các dạng khác Trên lâm sàng, vị trí, đường đi và số nhánh tận của động mạch trán có thể được xác định bằng siêu âm Doppler cầm tay.
Hình 3.2 Các dạng chia nhánh tận của nhánh trán
A: 4 nhánh tận (mã số xác: 77/2012); B: 3 nhánh tận (mã số xác: 50);
C: 2 nhánh tận (mã số xác:4); D: 1 nhánh tận (mã số xác: 44)
Khảo sát trên 44/45 tiêu bản có nhánh đỉnh ĐM TDN.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các nhánh đỉnh của động mạch (ĐM) đều di chuyển lên trên theo hướng của động mạch tái động (TDN) một đoạn trước khi hướng ra phía sau, tạo thành một góc với trục.
Ox góc TB là 139.72 ± 26.5 độ.
Nhánh đỉnh ĐM TDN nằm trên mặt cân TDN, càng lên trên càng ra nông hơn.
Trong quá trình quan sát, chúng tôi nhận thấy rằng nhánh đỉnh kết nối với nhiều nhánh bên như nhánh trán, nhánh tai sau và nhánh chẩm Khi di chuyển lên cao, nhánh đỉnh sẽ tách rời khỏi lớp cân và chạy nông dưới da, tiếp nối với nhánh đỉnh bên đối diện.
Chiều dài thân chung nhánh đỉnh động mạch thái dương nông
Bảng 3.4.Chiều dài thân chung nhánh đỉnh (n = 44)
Chiều dài (mm) Ngắn (40 - 80) Vừa (81 - 120) Dài (121-150)
Chiều dài thân chung của nhánh đỉnh được đo từ nguyên ủy đến vị trí tách nhánh bên đầu tiên, với chiều dài trung bình là 97.4 ± 30.3 mm Đặc biệt, phần lớn các nhánh đỉnh có chiều dài lớn hơn 80 mm, chiếm tỷ lệ 68.18%.
* Đường kính ĐK TBnhánh đỉnh ĐM TDN là 1.82 ± 0.48 mm
Có 45.45% nhánh đỉnh quan sát thấy diện cắt tại đường giữa, 54.55% nhánh đỉnh tận hết bằng cách ra da ở cách đường giữa một đoạn TB là 27.5 ± 11.7 mm
40.91% số tiêu bản quan sát thấy có sự nối tiếpvới nhánh chẩm cùng bên.
Nhiều tiêu bản cho thấy sự tiếp nối với nhánh sau tai, tuy nhiên, trên hầu hết các tiêu bản, nhánh sau tai thường nhỏ, dễ bị mủn nát và dễ đứt, dẫn đến việc không thể thống kê chỉ số này.
3.1.2 Hệ tĩnh mạch thái dương nông
3.1.2.1 Tĩnh mạch thái dươ ng nông
100% ĐM TDN có 1 TM TDN đi kèm
Hình 3.3 Tĩnh mạch trán (mã số xác: 58/08)
Trong nghiên cứu, có 13/44 (29,4%) tiêu bản cho thấy sự hiện diện của tĩnh mạch nhánh trán TDN Tĩnh mạch này nhận máu từ vùng trán và đổ vào tĩnh mạch TDN ở vị trí thấp hơn nơi phát sinh nhánh trán động mạch Khi di chuyển lên cao, tĩnh mạch nhánh trán ngày càng cách xa nhánh trán của động mạch TDN.
13 tiêu bản TM nhánh trán lớn có kích thước đường kính từ 0.75 đến 1.8 mm, trung bình là 1.34 ± 0.42 mm
* Tĩnh mạ ch tùy hành nhánh trán
Trong số 44 tiêu bản, 35 tiêu bản (79,54%) cho thấy có từ 1 đến 2 tĩnh mạch nhỏ chạy sát hai bên nhánh trán tùy hành, trong khi 26 tiêu bản có 2 tĩnh mạch tùy hành Các tiêu bản còn lại không có tĩnh mạch hoặc có thể do tĩnh mạch quá nhỏ và mủn nát, không thể quan sát bằng mắt thường.
Có 3 trường hợp không thấy TM nhỏtùy hành cũng như nhánh trán TM TDN, thay vào đó hệ TM sâu rất phát triển
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24/44 tiêu bản thấy nhánh đỉnh TM TDN chiếm 54.55%
Nhánh đỉnh TM TDN hợp với nhánh trán TM TDN tạo thành TM TDN.
Hình 3.4 Nhánh đỉnh tĩnh mạch thái dương nông (Mã xác: 109/2013)
* Liên quan giữa TM và ĐM nhánh đỉnh
Bảng 3.5 Liên quan giữa ĐM và TM nhánh đỉnh (n = 24) Liên quan với ĐM Đi cùng hướng Bắt chéo Đi sát ĐM
Đánh giá cho thấy, phần lớn các nhánh đỉnh tĩnh mạch (TM) tĩnh mạch đùi (TDN) có xu hướng bắt chéo động mạch (ĐM) với tỷ lệ 54,17%, hoặc đi cùng hướng với ĐM nhưng cách xa (37,5%) Chỉ có hai trường hợp cho thấy TM đi sát ĐM Điều này cho thấy rằng trong nhiều trường hợp, TM TDN ban đầu gần ĐM, sau đó bắt chéo và dần xa ra, hoặc chạy song song với ĐM nhưng không sát như các TM tùy hành khác Do đó, những TM này chỉ là TM cùng tên và không phải là TM tùy hành của ĐM.
Hình 3.5 thể hiện mối liên quan giữa tĩnh mạch đỉnh và động mạch đỉnh Cụ thể, tĩnh mạch (TM) chạy xa động mạch (ĐM) được mã xác định là 50, trong khi tĩnh mạch bắt chéo động mạch có mã xác 43 Ngoài ra, tĩnh mạch chạy song song gần động mạch được mã hóa là 109/2013.
TM nhánh đỉnh được đo ở vị trí trước khi đổ vào thân chung TM TDN có ĐK từ 1.1 mm đến 2.4 mm, TB là 1.84 ± 0.5 mm
* Tĩnh mạch tùy hành nhánh đỉnh
28/44 tiêu bản ngoài TM nhánh đỉnh còn có TM nhỏ đi sát với nhánh đỉnh ĐM TDN, có thể coiđây là TM tùy hành của ĐM.
Hình 3.6 Tĩnh mạch tùy hành của động mạch thái dương nông
LÂM SÀNG
Từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 5 năm 2016, tại khoa Phẫu Thuật Tạo Hình bệnh viện Xanh Pôn, 47 BN (tuổi từ 4 đến 65 bao gồm19 BN nữ và 28
BN nam) được phẫu thuật với 50 tổn thương bằng 50 vạt (23 vạt nhánh trán và 27 vạt nhánh đỉnh).
3.2.1 Khả năng sử dụng vạt
Bảng 3.6 Nguyên nhân tổn thương (n = 50)
Nguyên nhân Số tổn thương Tổng Tỷ lệ (%)
Tổn khuyết thứ phát sau lấy vạt 1 1 2
Nhóm nghiên cứu gồm 47 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân bị trễ mi dưới 2 bên, 1 bệnh nhân khuyết cung mày 2 bên, và 1 bệnh nhân có khuyết phần mềm thứ phát sau khi lấy vạt trán để tạo hình cung mày, tổng cộng có 50 tổn khuyết được tạo hình Nguyên nhân chủ yếu của các tổn thương là do bỏng và chấn thương, dẫn đến sẹo mất tóc ở da đầu vùng đỉnh, chẩm hoặc thái dương bên đối diện, gây ra tình trạng trễ mi dưới Ngoài ra, nhóm dị tật bẩm sinh cũng gây ra tổn thương rộng trên da vùng đầu, mặt, và cần tái tạo lại các cơ quan nổi của mặt, khá thường gặp trong nghiên cứu này.
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương (n = 50)
Vị trí tổn thương Số tổn thương Tỷ lệ phần trăm (%)
Tổn thương phân bố rộng rãi ở các khu vực đầu, tầng trên và tầng giữa mặt, chủ yếu là các tổn thương khuyết tại vùng da đầu có tóc và tổn thương khuyết ở da, đặc biệt là ở mi dưới.
Hình 3.7 trình bày một số nguyên nhân và vị trí tổn thương thường gặp trong y học Các trường hợp bao gồm hói trán (BN Nguyễn Văn H.), bớt sắc tố thái dương và má trái bẩm sinh (BN Hoàng Lan A.), khuyết nhãn cầu và tổ chức hốc mắt phải sau điều trị ung thư (BN Đặng Thị X.), khuyết cung mày và không nhãn cầu bẩm sinh trái (BN Ngô Viết Ngh.), sẹo co mi trên mắt phải (BN Nguyễn Thanh Th.), khuyết mi dưới và góc mắt ngoài phải do chấn thương (BN Lê Văn N.), khuyết cánh mũi phải (BN Lương Đức T.), dị tật tai nhỏ bẩm sinh phải (BN Nguyễn Viết L.), và khuyết ria mép do sẹo bỏng.
* Mục đích sử dụng vạt
Bảng 3.8 Mục đích sử dụng vạt trán (n = 23)
Mục đích Độn Phủ Phẫu thuật tái tạo
Tổng số Cùng đồ mắt Cung mày Ria mép Cánh mũi
Phần lớn vạt nhánh trán được lấy từ da đầu không mang tóc nhằm che phủ tổn thương da quanh mắt Các vạt còn lại được lấy từ nhiều chất liệu khác nhau để tái tạo cấu trúc mắt cho bệnh nhân sau khi nạo vét tổ chức hốc mắt do ung thư Điều này bao gồm việc sử dụng vạt da đầu không mang tóc để tái tạo vùng mắt, vạt da đầu mang tóc để phục hồi cung mày và ria mép, cũng như vạt phức hợp da sụn vành tai để tạo hình cánh mũi.
Bảng 3.9 Mục đích sử dụng vạt nhánh đỉnh
Tổng số vạt Độn Phủ Tạo hình cơ quan
Phần lớn các vạt nhánh đỉnh chủ yếu là vạt da đầu mang tóc, bao gồm vạt chuyển, đẩy và vạt xẻ thứ cấp trên vạt giãn, nhằm mục đích che phủ các khuyết điểm trên da đầu.
Bài viết đề cập đến việc sử dụng 4 vạt đưới dạng đảo và bán đảo nhánh đỉnh để tạo hình cung mày, trong đó có 1 vạt mở rộng cho cả hai bên Ngoài ra, có 4 vạt cân TDN, với 1 vạt dùng để độn tạo hình ổ mắt sau khi múc nội nhãn do chấn thương, và 3 vạt còn lại bọc mặt sau khung sụn sườn nhằm dựng vành tai cho những trường hợp tai nhỏ bẩm sinh Vạt cân TDN không chỉ có chức năng nuôi dưỡng và bám sát vào khung sụn mà còn tạo nền cho việc ghép da lên bề mặt cân.
Bảng 3.10 Kích thước vạt nhánh trán (n#) Kích thước vạt
Đa số các vạt trong nghiên cứu có chiều rộng dưới 2 cm, cho phép đóng trực tiếp Chỉ có 6 trường hợp vạt có kích thước vừa, với chiều rộng từ 2.5 đến 5 cm, và 2 vạt kích thước lớn Hai vạt lớn này là các vạt nhánh trán, được chuẩn bị bằng túi giãn da trong nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.11 Kích thước vạt nhánh đỉnh
Chất liệu Kích thước vạt Số vạt
Cân thái dương nông 7 x 5 cm – 10 x 10 cm 4
Da đầu mang tóc 4 x 1 cm – 12 x 1.5 cm 6
Trong nghiên cứu, 27 vạt được phân loại, trong đó có 6 vạt nhỏ (1 - 1.5 cm) dùng để tạo hình cung mày và đóng khuyết nhỏ vùng trán sau khi cắt tổn thương Các vạt này được khâu trực tiếp vào vết mổ Tất cả các vạt cân TDN đều có kích thước trung bình, trong khi 17 vạt còn lại là vạt da đầu mang tóc với kích thước lớn (8 x 7 cm), được xác định là các vạt giãn nhánh đỉnh trong nhóm nghiên cứu.
* Loại vạt được sử dụng
Bảng 3.12 Loạivạt nhánh trán (n = 23) Chất liệu
Dòng chảy Loại cuống vạt PT chuẩn bị
Ngƣợc dòng Đảo Bán đảo Chuyển Giãn da
Trong nghiên cứu về 23 vạt nhánh trán, phần lớn là vạt da trán không có tóc, được sử dụng để tạo hình tầng giữa mặt theo phương pháp đảo xuôi dòng Chỉ có 4 trường hợp sử dụng vạt da đầu có tóc để tạo hình cung mày (2 trường hợp), ria mép (1 trường hợp) và phủ khuyết nhỏ ở da đầu (1 trường hợp) Đặc biệt, một bệnh nhân với khuyết cánh mũi một bên đã được tạo hình bằng vạt bán đảo da sụn vành tai theo phương pháp ngược dòng Hầu hết các tổn thương có kích thước nhỏ
Hình 3.8 Loại vạt nhánh trán đƣợc sử dụng A: vạt bán đảo (BN Lương Đức T., MBA: 13086475), B: vạt đảo (BNLê Văn Ng., MBA: 14080414), C: vạt giãn chuyển (BN Hoàng Lan A., MBA:
Hình 3.9 Dòng chảy của vạt
A: vạt đảo ngƣợc dòng (BN Trần Huy H., MBA: 11119201), B: vạt đảo xuôi dòng (BN Nguyễn Đình T., MBA: 12164638)
Bảng 3.13 Loại vạt nhánh đỉnh (n')
Chất liệu Loại vạt Số vạt
Vạt giãn Đẩy đơn thuần 3
Vạt xẻ hai đầu túi 13 16
Tất cả các vạt được sử dụng dưới dạng vạt trục mạch là nhánh đỉnh ĐM TDN xuôi dòng Chủ yếu là vạt giãn da đầu mang tóc, được chuyển đến nơi nhận dưới các dạng vạt đẩy hoặc xẻ ở 2 đầu túi Điều này tạo thành vạt hình chữ T, bao gồm vạt trong vạt hoặc vạt thứ cấp, nhằm tăng khả năng.
Hình 3.10 Tạo hình che phủ khuyết trán bằng vạt lƣỡng đỉnh
(BN Bạch Văn C., MBA: 09050765) A: khuyết tổn vùng trán đỉnh, B: vạt nhánh đỉnh TDN cuống kép
* Cách đóng nơi cho vạt
Bảng 3.14 Cách đóng nơi cho vạt nhánh trán Cách đóng nơi cho Khâu trực tiếp Ghép da Chuyển vạt lân cận Da giãn Tổng
Đa số các vạt có kích thước nhỏ, với chiều rộng dưới 2 cm, nơi cho vạt được đóng trực tiếp Chỉ có 4 trường hợp sử dụng vạt kích thước 5 x 6 cm để tạo hình cùng đồ mắt, và hai trường hợp tổn thương mi dưới có kích thước 4 x 2.5 cm và 4 x 3 cm không thể đóng trực tiếp, cần ghép da Trong một trường hợp, sau khi lấy vạt trán để tạo hình cung mày, do da vùng trán kém xê dịch, chúng tôi đã sử dụng vạt nhánh đỉnh để đóng nơi tổn thương Hai trường hợp có kích thước tổn thương quá lớn đã được chuẩn bị phẫu thuật trước bằng giãn da, cho phép nơi cho vạt được đóng trực tiếp.
Tất cả các trường hợp đều được đóng trực tiếp nơi cho vạt, liền thì đầu và sẹo dễ dấu dưới chân tóc
3.2.1.4 Tình trạng chung của vạt sau mổ
Bảng 3.15 Tình trạng chung của vạt sau mổ
Tình trạng vạt sau mổ Bình thường
Thiểu dƣỡng một phần Ứ tĩnh mạch toàn bộ Tổng
Nhận xét: trong tổng số 50 vạt, đa số các vạt được cấp máu và hồi lưu
Trong nghiên cứu, 84% các vạt được đánh giá là tốt, chỉ 2 vạt (4%) gặp tình trạng thiểu dưỡng ở đầu xa Một trường hợp là vạt bán đảo nhánh đỉnh mở rộng tạo hình cung mày hai bên với kích thước quá dài (12 x 1.3 cm), đầu xa của vạt vươn tới đường giữa đỉnh Trường hợp còn lại là vạt thứ cấp được cắt từ vạt giãn và xoay góc hơn 90 độ từ vùng thái dương đỉnh, tạo hình tóc mai Nguyên nhân thiểu dưỡng ở đây là do vạt thứ cấp bị gập góc, cản trở đường cấp máu Ngoài ra, 6 vạt bị ứ tĩnh mạch đều là các vạt nhỏ và vừa, được sử dụng dưới dạng vạt đảo dựa trên nhánh trán của động mạch TDN.
3.2.1.5 Diễn biến của các vạt bị ứ tĩnh mạch
Ngay sau mổ Sau mổ 1 ngày Sau mổ 3 ngày
Sau mổ 5 ngày Sau mổ 10 ngày
Hình 3.11 Diễn biến sau mổ của vạt bị ứ TM
Trong nghiên cứu, cả 6 vạt bị ứ máu tĩnh mạch đều có diễn biến tương tự Trong 3 - 4 ngày đầu, các vạt này xuất hiện màu tím và ứ máu đen Đến ngày thứ 4 - 5, màu sắc của vạt bắt đầu sáng dần và hoàn toàn trở lại bình thường sau 7 - 10 ngày.
3.2.1.6 Biến chứng và diễn biến của biến chứng
Bảng 3.16 Biến chứng và diễn biến của biến chứng (n = 50)
Diễn biến (sau mổ 3 tháng)
Chảy máu 1 2 Vạt đáp ứng yêu cầu tạo hình Tổn thương nhánh trán TK VII 1 2 Hồi phục Tổn thương TKtai thái dương 1 2 Hồi phục
Vạt da đầu mang tóc 2 4 Tóc thƣa Ứ TM
Vạt da đầu mang tóc 2 4 Tóc thƣa Vạt da đầu không mang tóc
Trong một nghiên cứu theo dõi 50 vạt được phẫu thuật, có 11 vạt gặp biến chứng, chiếm 22% Hầu hết các biến chứng này là nhẹ và có khả năng hồi phục sau phẫu thuật Đối với các vạt mang tóc, hiện tượng thiểu dưỡng và ứ máu tĩnh mạch dẫn đến tình trạng tóc mọc thưa tại khu vực tạo hình, nhưng kết quả vẫn được chấp nhận Đối với các vạt da đầu không có tóc, ứ máu tĩnh mạch không gây thay đổi màu sắc vĩnh viễn nhưng làm cho vạt co lại mạnh mẽ hơn, dẫn đến việc cần can thiệp sửa chữa; trong đó, một vạt gây trễ mi dưới và phải phẫu thuật bằng phương pháp khác Cả hai trường hợp tổn thương thần kinh đều hồi phục sau 3 tháng.
3.2.2 Kết quả chung sau mổ
Kết quả Tốt Khá Kém Tổng
Đánh giá cho thấy, phần lớn bệnh nhân ra viện với kết quả khả quan (78%), trong khi chỉ có 11/50 trường hợp đạt kết quả trung bình, và những trường hợp này thường gặp biến chứng sau phẫu thuật.
Hình 3.12 Đánh giá kết quả gần sau mổA: kết quả tốt (BN Nguyễn Quốc H., MBA: 15077146), B: kết quả khá (BN Trần Văn T., MBA: 09157990)
3.2.2.2 Kết quả xa ( sau mổ 3 đến 6 tháng)
Chúng tôi khám lại sau mổ 3 đến 6 tháng đƣợc 44 BN (1 BN mới mổ cách chƣa đến 3 tháng, 2 BN không đến tái khám)
Kết quả Tốt Khá Kém Tổng
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM HỆ ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG
Theo phân loại của Upton năm 1986, ĐM TDN được chia thành 5 dạng dựa trên đặc điểm chia nhánh tận, trong đó dạng I, với hai nhánh tận là nhánh trán và nhánh đỉnh, chiếm 80% Nghiên cứu của chúng tôi trên 45 tiêu bản xác nhận rằng 95.56% ĐM TDN thuộc dạng I Tương tự, Daumann phân loại thành 3 dạng, cho thấy dạng chia 2 nhánh tận chiếm 94.4% Mwachaka, qua phẫu tích 60 tiêu bản, ghi nhận dạng này chiếm 53.3%, trong khi Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu trên 33 tiêu bản cho thấy tỷ lệ này là 76%.
Trong nghiên cứu này, điểm tận hết của ĐM TDN được xác định trên hệ trục tọa độ xOy tại vị trí (19.2 mm; 36.3 mm), cho thấy ĐM tận hết nằm trước và trên tâm lỗ tai ngoài với khoảng cách trung bình lần lượt là 19.2 mm và 36.3 mm Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng, người đã đo khoảng cách trung bình từ bờ trên lỗ tai ngoài đến chỗ phân nhánh tận của ĐM TDN là 33 mm.
Chúng tôi đã xác định rằng 81.4% điểm chia nhánh tận của ĐM TDN tập trung trong hình chữ nhật có kích thước 20 mm x 30 mm, với khoảng cách 20 mm từ trục Ox và 10 mm từ trục Oy Một số nghiên cứu trước đây, như của Imanishi, đã đề xuất phương pháp khác để xác định nguyên ủy nhánh trán, cho thấy 60% ĐM TDN phân chia nhánh tận nằm trong phần trên, giữa và dưới của cung gò má Qua đó, chúng tôi đã sử dụng hệ trục tọa độ xOy để xác định chính xác vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN.
Trong lâm sàng, việc xác định đường đi của thân ĐM TDN và các nhánh tận của nó thường dễ dàng nhờ siêu âm Doppler Sự phong phú của mạng mạch da đầu cho phép thắt bỏ nhánh còn lại để tăng chiều dài cuống mạch, do đó không cần thiết phải xác định chỗ phân nhánh của ĐM TDN.
Việc xác định vị trí "chimeric" dựa trên cả hai ĐM nhánh trán và nhánh đỉnh là rất quan trọng Độ dài của cuống vạt nhánh trán và nhánh đỉnh, cũng như góc xoay của nó, phụ thuộc vào việc ĐM TDN chia cao hay thấp.
4.1.2 Chiều dài động mạch thái dương nông và các nhánh tận
Chiều dài của động mạch thái dương nông (ĐM TDN) từ vị trí ra khỏi tuyến nước bọt mang tai đến điểm chia nhánh tận là 32.5 ± 7 mm Khi thực hiện bóc tách vạt nhánh trán hoặc nhánh đỉnh, nếu thắt nhánh còn lại và phẫu tích gần vị trí thoát ra khỏi tuyến của ĐM, có thể tăng chiều dài của ĐM thêm hơn 3 cm, từ đó nâng cao khả năng vươn xa của vạt.
Chiều dài thân chung nhánh trán đo từ nguyên ủy đến điểm chia nhánh tận đầu tiên trung bình là 59 ± 35 mm, với khoảng từ 15 – 65 mm Dữ liệu từ Tao Lei cho thấy chiều dài này là 56 ± 12 mm, trong khi Nguyễn Văn Thắng cũng ghi nhận chiều dài 56 mm Nghiên cứu của Marano chỉ ra chiều dài nhánh trán là 70.6 mm (16 – 150 mm), đo từ nguyên ủy đến điểm tận cùng tại vùng đỉnh, cho thấy sự khác biệt trong phương pháp đo Chúng tôi định nghĩa nhánh tận đầu tiên của nhánh trán, chạy về phía đỉnh, là nhánh trán sau Trong một số trường hợp, còn có nhánh trán sau 2 Chiều dài trung bình của các nhánh trán sau 1, sau 2, trán giữa và trán trước lần lượt là 58 ± 16.6 mm, 58 ± 7.8 mm, 34.8 ± 7.6 mm và 31.9 ± 6.7 mm.
Chiều dài nhánh đỉnh từ nguyên ủy đến vị trí tách ra nhánh bên đầu tiên trung bình là 97.4 ± 30.3 mm, với khoảng từ 40 đến 150 mm, trong đó phần lớn các nhánh dài hơn 80 mm Chiều dài cuống mạch thay đổi giữa các cá thể và phụ thuộc vào vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN; nếu ĐM TDN chia nhánh tận sớm hơn mức trung bình, thì thân chung ĐM sẽ dài hơn.
Nếu ĐM TDN chia muộn, chiều dài nhánh đỉnh sẽ ngắn hơn Nguyễn Văn Thắng đo chiều dài nhánh đỉnh trung bình là 78 mm, nhưng chưa mô tả rõ cách đo Nghiên cứu của Marano cho thấy chiều dài nhánh đỉnh từ vị trí nguyên ủy đến khi đường kính chỉ còn 1mm trung bình là 78.5 mm (dao động từ 20 mm đến 132 mm) Do cách xác định khác nhau, chúng tôi không thể so sánh với kết quả của các tác giả khác Có thể do kích thước cơ thể người Việt Nam nhỏ hơn, dẫn đến động mạch này ngắn hơn so với nghiên cứu của Tayfur, đo được chiều dài là 115 mm.
Khi thực hiện phẫu thuật lấy vạt nhánh trán, chúng tôi thường ưu tiên chọn nhánh trán sau do đặc điểm hằng đỉnh, đường kính lớn và vị trí gần với chân tóc, giúp dễ dàng giấu sẹo Việc lấy vạt từ điểm tận cùng của nhánh này cho thấy chiều dài trung bình cuống vạt đạt 149.3 mm, trong khi nếu lấy từ nhánh đỉnh, chiều dài trung bình cuống vạt là 129.9 mm Với chiều dài cuống mạch này, vạt đảo da từ nhánh trán hoặc nhánh đỉnh có khả năng vươn tới các tầng trên, giữa và dưới của mặt, cho phép tạo hình hiệu quả cho vùng quanh mắt và ria mép với 20 vạt đảo nhánh trán và 5 vạt đảo nhánh đỉnh Kết quả phẫu thuật cho thấy tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, chứng minh rằng chiều dài cuống của chúng hoàn toàn phù hợp để tiếp cận các khu vực tổn thương.
4.1.3 Đường kính động mạch thái dương nông và các nhánh tận
Với ĐK TB là 2.48 mm, ĐM TDN hoàn toàn thuận lợi để nối vi phẫu
Trong thực tế lâm sàng, nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng động mạch và tĩnh mạch tĩnh mạch (ĐM và TM TDN) như là bó mạch tiếp nhận vạt trong các ca phẫu thuật vi phẫu cho tổn thương đầu mặt cổ, mang lại kết quả khả quan.
Nguyên ủy nhánh trán có ĐK TB là 1.51 ± 0.32 mm,13 tiêu bản TM nhánh trán lớn có kích thước ĐK từ 0.75 đến 1.8 mm, TB là 1.34 ± 0.42 mm
Nguyên ủy nhánh đỉnh có đường kính trung bình là 1.68 ± 0.54 mm Đường kính nhánh đỉnh được đo trước khi đổ vào thân chung tĩnh mạch TDN, có đường kính dao động từ 1.1 mm đến 2.4 mm, với đường kính trung bình là 1.84 ± 0.5 mm.
Kết quả nghiên cứu về ĐK ĐM trong nghiên cứu này không khác biệt nhiều với kết qủa nghiên cứu trên xác của một số tác giả khác(bảng 4.1)
Bảng 4.1 Nghiên cứu về đường kính nguyên ủy nhánh trán
Tác giả ĐK TB nhánh trán
(mm) ĐK TB nhánh đỉnh
(mm) Buyng Soo Kim (chụp mạch)[64] 1.4 ± 0.4 1.4 ± 0.5 Stock (tiêu bản xác) [65] 1.74 ± 0.51 1.83 ± 0.34 Chen(tiêu bản xác) [26] 1.61 ± 0.19 1.68 ± 0.21 Chúng tôi(tiêu bản xác) 1.51 ± 0.32 1.82 ± 0.48
Năm 1985, Marano đã tiến hành nghiên cứu trên 50 tiêu bản và mặc dù không đo đường kính tế bào của động mạch, ông nhận thấy rằng 92% số tiêu bản có đường kính nguyên ủy của nhánh trán và nhánh đỉnh lớn hơn 1mm.
Với kích thước ĐK này, phẫu thuật viên vi phẫu có khả năng chuyển vạt tự do và lấy bó mạch TDN hoặc các nhánh tận của nó làm bó mạch nơi nhận vạt Năm 2012, Nguyễn Hồng Hà báo cáo 7 trường hợp nối lại mảnh da đầu bị lột toàn bộ, trong đó 5/6 trường hợp mảnh da đầu sống hoàn toàn, cho thấy các ĐM và TM từ hệ mạch TDN phù hợp để nối vi phẫu Tuy nhiên, việc chuyển vạt vi phẫu dựa trên các nhánh tận của ĐM TDN có thể gặp khó khăn do sự không ổn định của TM cùng tên và kích thước nhỏ của các TM tùy hành Do đó, trước khi phẫu thuật, cần thực hiện siêu âm Doppler để xác định đường đi của TM và lấy TM theo cuống vạt đến chỗ hợp lưu với thân TM TDN Tuy nhiên, nghiên cứu này không có bệnh nhân nào chuyển vạt tự do, do đó chưa có kinh nghiệm thực tế về kỹ thuật này.
4.1.4 Đường đi và tận hết của nhánh trán động mạch thái dương nông
Trên 44 tiêu bản, sau khi tách ra từ ĐM TDN, nhánh trán đi ra trước, lên trên về phía trán, tạo với ĐM TDN góc TB là 135.84 độ Tuy nhiên để xác định trục nhánh trán mỗi tác giả có một phương pháp khác nhau
Daumann[24] xác định đường đi của nhánh trán bằng cách vẽ đường thẳng nằm ngang qua đỉnh vành tai, nhánh trán sẽ nghiêng 40 độ so với đường này
Nguyễn Văn Thắng [14] vẽ đường thẳng nối bờ trên lỗ tai ngoài với vành trên ổ mắt, nhánh trán đi song song với đường này 1 đoạn 4 - 5 cm Nhánh trán cơ
CÁC THẦN KINH LIÊN QUAN
Trong nghiên cứu về giải phẫu dây thần kinh VII và vùng thái dương, nhiều tác giả đã xác nhận rằng nhánh trán của dây thần kinh VII luôn nằm dưới lớp cân TDN Qua 44 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào nhánh trán của dây thần kinh VII đi cùng với động mạch nhánh trán hoặc nằm trên cùng một bình diện Nguyễn Văn Thắng cũng khẳng định rằng không có tiêu bản nào cho thấy nhánh trán của dây thần kinh VII xuất hiện trên cân TDN.
Năm 2010, Agarwal[32] phẫu tích trên 18 trường hợp nghiên cứu mối liên quan giữa dây TK VII và các lớp cân vùng mặt thấy rằng nhánh trán dây
TK VII đi dưới lớp cân TDN và cách bờ ngoài xương ổ mắt 1 đoạn từ 0.9 - 1.4 cm, cách bờ trên cung gò má 1 đoạn 1.5 - 3 cm
Kết quả nghiên cứu này rất hữu ích cho quá trình phẫu thuật, giúp xác định các vùng nguy hiểm để tránh tổn thương thần kinh Trong một trường hợp lâm sàng, sau khi phẫu thuật chuyển vạt nhánh trán tạo hình mí dưới, bệnh nhân gặp biến chứng tổn thương nhánh trán của dây thần kinh VII, dẫn đến việc không thể nhướn cung mày bên vạt Tuy nhiên, tổn thương thần kinh đã hồi phục sau 3 tháng kiểm tra, có thể do chỉ là một chấn thương nhẹ mà không phải đứt rời thần kinh Nghiên cứu giải phẫu cho thấy không có trường hợp nào nhánh trán của thần kinh VII đi cùng nhánh trán của động mạch tĩnh mạch, điều này cho thấy việc làm tổn thương nhánh thần kinh này trong quá trình bóc cuống vạt là không dễ dàng.
Nhánh thần kinh VII nằm dưới cân, cách bờ ngoài xương ổ mắt từ 0.9 - 1.4 cm và cách bờ trên cung gò má từ 1.5 - 3 cm (theo nghiên cứu của Agarwal) Vị trí này thường nằm trên đường hầm nối từ tâm xoay vạt tới nơi tổn thương quanh mắt, dễ bị tổn thương khi bóc đường hầm sâu dưới cân Trong giai đoạn sớm của nghiên cứu, trường hợp tổn thương nhánh trán thần kinh VII đã được phẫu thuật Tuy nhiên, khi phẫu tích đường hầm từ tâm xoay của vạt tới nơi tổn thương, chúng tôi đã phẫu tích nông ngay dưới da và trên cân, do đó không gặp biến chứng tương tự.
Trong nghiên cứu này, 63.63% số tiêu bản cho thấy thần kinh tai thái dương nằm sát cạnh nhánh đỉnh động mạch TDN, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Namking (47%) và cao hơn so với nghiên cứu của Jeffrey Một số tiêu bản không phát hiện thần kinh có thể do thần kinh bị hủy hoại Nghiên cứu của Jeffrey trên 50 tiêu bản xác đã mô tả rõ hơn về mối liên quan giữa thần kinh tai thái dương và nhánh trán động mạch TDN Từ bờ trên tuyến mang tai, thần kinh chạy lên trên, phía trước động mạch, bắt chéo động mạch tại vị trí cách đường giữa 10.78 cm.
Hình 4.3 minh họa giải phẫu thần kinh tai thái dương, trong đó chỉ rõ các thành phần quan trọng: TK tai thái dương (1), điểm bắt chéo của TK phía trước ĐM (2), lớp mỡ trung bì (3), ĐM TDN (4), và cân thái dương đỉnh (5).
Phẫu tích cuống vạt thường khó khăn trong việc quan sát và tách riêng dây thần kinh (TK) Tuy nhiên, cảm giác vùng thái dương có thể được bù trừ nhờ các nhánh nối giữa TK tai thái dương và nhánh trán của TK VII, như nghiên cứu của Namking đã chỉ ra Mặc dù TK thường bắt chéo động mạch (ĐM) tại vị trí cuống vạt, trong thực tế lâm sàng, chúng tôi chỉ ghi nhận một trường hợp bệnh nhân gặp biến chứng đau rát da đầu bên sau phẫu thuật do tổn thương TK tai thái dương, và tổn thương này đã tự hồi phục sau 3 tháng.
KẾT QUẢ ỨNG DỤNG MỘT SỐ VẠT TRÊN LÂM SÀNG
4.4.1 Tính linh hoạt của các vạt được cấp máu bởi hệ động mạch thái dương nông
Trong nghiên cứu về 50 vạt được ứng dụng, có 23 vạt dựa trên nhánh trán và 27 vạt dựa trên nhánh đỉnh ĐM TDN Trong số đó, 34 vạt được sử dụng để che phủ khuyết da vùng đầu, mặt, trong khi 15 vạt phục vụ cho việc dựng hình và tái tạo các cơ quan nổi như tai, mũi, và ổ mắt Ngoài ra, có 1 vạt được dùng để độn trong trường hợp teo lép tổ chức hốc mắt sau khi khoét bỏ nhãn cầu Điều này cho thấy ĐM TDN cung cấp nhiều loại chất liệu cho các mục đích khác nhau trong phẫu thuật.
Các vạt được sử dụng có hình dạng và kích thước đa dạng, từ rất nhỏ đến rất lớn sau giãn da Trong 23 vạt nhánh trán, có 15 vạt nhỏ (dưới 2 cm), 6 vạt kích thước vừa (4 x 2.5 – 6 x 5 cm) và 2 vạt lớn (10 x 5 – 10 x 15 cm) cần chuẩn bị trước bằng túi giãn da Đối với 27 vạt nhánh đỉnh, có 6 vạt nhỏ (1 – 1.5 cm), trong đó 4 vạt tạo hình cung mày và 2 vạt đóng khuyết nhỏ vùng trán Tất cả các vạt cân TDN đều có kích thước trung bình Phần lớn (17/27) số vạt nhánh đỉnh là vạt da đầu mang tóc với kích thước lớn (8 x 7 cm – 30 x 27 cm), thuộc nhóm nghiên cứu.
Trong nghiên cứu 23 vạt nhánh trán, chủ yếu là vạt da trán không mang tóc, được sử dụng để tạo hình tầng giữa mặt Chỉ có 4 trường hợp sử dụng vạt da đầu mang tóc cho việc tạo hình cung mày, ria mép và khuyết nhỏ ở da đầu Một bệnh nhân được tạo hình khuyết cánh mũi bên phải bằng vạt bán đảo da sụn vành tai ngược dòng Tất cả các vạt dựa trên nhánh đỉnh ĐM TDN đều là vạt xuôi dòng, chủ yếu là vạt giãn da đầu mang tóc, được chuyển đến nơi nhận dưới dạng vạt đẩy đơn thuần hoặc vạt hình chữ T để tăng khả năng huy động cho tổn thương lớn Trong số đó, 4/27 vạt là vạt cân TDN dùng để độn vào ổ mắt và bọc khung sụn, hỗ trợ ghép da trong tạo hình vành tai hai thì Tất cả 50 vạt đều sống toàn bộ.
Qua 50 vạt được sử dụng, có thể nhận thấy nguồn chất liệu phong phú, bao gồm da đầu mang tóc, da đầu không mang tóc, da sụn vành tai, và cân TDN Các vạt có thể được lấy theo nhiều cách như xuôi, ngược dòng, đảo, trục mạch, nguyên mẫu hoặc giãn mà vẫn đảm bảo sức sống của vạt.
Từ năm 1893, Dunham đã mô tả vạt bán đảo nhánh trán để cắt khối ung thư biểu mô ở má, sườn mũi và mi dưới, với vạt được cắt cuống sau 3 tuần Năm năm sau, Monks cải tiến phương pháp bằng cách loại bỏ phần da trên cuống nuôi, tạo ra vạt có cuống mạch từ nhánh trán qua đường hầm dưới da Tuy nhiên, phải đến năm 1917, thuật ngữ “vạt đảo” mới được Esser chính thức công nhận, nhấn mạnh phương pháp sử dụng vạt cuống mạch máu, giúp khắc phục nhược điểm của vạt bán đảo bằng cách không cần trải qua 2 thì phẫu thuật Kể từ đó, vạt nhánh trán ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để đáp ứng nhu cầu tạo hình, với nhiều tác giả sử dụng vạt da đầu không mang tóc nhánh trán cho các tổn thương ở vùng trán, quanh mắt và trong miệng như một vạt cuống liền xuôi dòng.
Nhờ vào sự kết nối phong phú giữa nhánh trán và các nhánh của ĐM đỉnh, Hidir Kilinc đã báo cáo vào năm 2006 về việc sử dụng vạt đảo sau tai ngược dòng cho tổn khuyết mi trên mắt, gò má và trán với kết quả khả quan ở 6 bệnh nhân Đối với những trường hợp tổn thương lớn, một số tác giả đã thực hiện giãn da trước phẫu thuật Jincai Fan vào năm 2000 cũng đã báo cáo sử dụng vạt giãn nhánh trán ĐM TDN để tạo hình cho 13 bệnh nhân bị khuyết vùng đầu mặt cổ và chi thể Các vạt này, sau khi được giãn đủ khối lượng, có thể được chuyển đến nơi nhận dưới dạng vạt tự do hoặc vạt cuống liền.
Fan đã báo cáo 6 trường hợp sử dụng vạt trán giãn 2 cuống 2 bên để tạo hình sẹo di chứng bỏng tầng dưới mặt, phù hợp cho những tổn thương lớn ở cả 2 bên mặt, đảm bảo an toàn cho vạt Ferri đã áp dụng vạt cân xương nhánh trán để trám ổ khuyết xương trán lộ xoang trán và ổ mũi Trong khi đó, Jacob (2005) đã sử dụng vạt nhánh trán mang mảnh ghép niêm cốt mạc từ vòm miệng để tạo hình khuyết toàn bộ mi dưới.
Cùng với sự phát triển của kỹ thuật sử dụng chất liệu từ nhánh trán, nhiều tác giả đã thành công trong việc ứng dụng các vạt từ nhánh đỉnh, nổi bật nhất là vạt lưỡng đỉnh do Dufourmentel mô tả Vạt này là một cuống kép, được lấy từ da đầu có tóc tại vùng đỉnh và thái dương hai bên, dựa trên cuống vạt là da và tổ chức dưới da vùng thái dương cùng nhánh đỉnh của động mạch TDN hai bên Vạt được sử dụng chủ yếu để tạo hình ria mép và râu cằm cho nam giới Sau khi được chuyển tới nơi nhận, vạt sẽ được cắt một cuống nuôi vào tuần thứ ba, trong khi cuống mạch còn lại sẽ được cắt sau đó hai tuần.
Năm 2010, Emily B Ridgway đã cải tiến kỹ thuật cắt cuống bằng cách cắt cả hai cuống sau 4 tuần Để khắc phục nhược điểm của việc cắt cuống, Nikhil Panse và một số tác giả đã áp dụng vạt đảo cho các tổn thương cung mày và ria mép, đạt được kết quả tốt Đối với các tổn thương lớn và phức tạp, một số phẫu thuật viên đã chuẩn bị vạt trước khi phẫu thuật tái tạo; Gabilondo Zubizarreta đã sử dụng vạt giãn vùng đỉnh hai cuống để tạo hình ria mép và râu cằm cho ba bệnh nhân nam bị bỏng tầng dưới mặt vào năm 1998 Năm 2008, Baker đã sử dụng vạt trì hoãn để tái tạo khuyết toàn bộ chiều dày môi trên và môi dưới qua hai thì phẫu thuật M C Morrison đã thành công trong việc sử dụng vạt bán đảo da – sụn vành tai nhánh đỉnh ngược dòng cho khuyết vùng đầu mũi theo kỹ thuật Washio Năm 2007, Kilinỗ H đã áp dụng vạt đảo sau tai cho các tổn thương có thể là nhánh trán hoặc thân chính của ĐM TDN Kích thước cuống mạch đủ lớn để chuyển vạt vi phẫu, như đã được chứng minh qua báo cáo của Sheng-li Li vào năm 2006 Nhánh đỉnh ĐM TDN không chỉ cung cấp chất liệu da đầu mang tóc mà còn là nguồn cấp máu cho vạt cân TDN trong tạo hình vành tai, được Brent và Bird sử dụng để bọc khung sụn trong tạo hình vành tai trước khi ghép da.
Vạt ngày càng trở thành lựa chọn phổ biến trong phẫu thuật tạo hình với nhiều ứng dụng đa dạng Đầu tiên, nó được sử dụng để tái tạo vành tai bị mất một phần hoặc toàn bộ Thứ hai, vạt cũng đóng vai trò quan trọng như chất liệu độn trong các trường hợp lép nửa mặt Thứ ba, nó hỗ trợ trong việc tạo hình mi trên và mi dưới Cuối cùng, vạt được sử dụng làm lót độn trong quá trình tạo hình cùng đồ mắt.
5) che phủ các tổn thương nền sọ vùng thái dương Một số phẫu thuật viên cũng sử dụng vạt này sau khi đã chuẩn bị trước bằng ghép da, ghép sụn, xương hay chất liệu nhân tạo như trong nghiên cứu của Muzaffer Altındas[10], Cenk Demirdover[56], ệmer R[57]
Khi cần kết hợp nhiều loại chất liệu như cân, cơ và da trong một ca phẫu thuật, một số tác giả đã sử dụng vạt với cả nhánh đỉnh và nhánh trán dưới dạng vạt chùm Cụ thể, vạt đảo da cân nhánh trán được kết hợp với vạt cân xương nhánh đỉnh, như báo cáo của [44] vào năm 2006 Ngoài ra, vạt cân TDN cũng đã được kết hợp với da vùng trán theo nghiên cứu của Duygu Ergen Bekir Atik Onder Tan vào năm 2007.
Các nghiên cứu của các tác giả cho thấy rằng các nhánh của động mạch tĩnh mạch đùi (ĐM TDN) cung cấp nguồn chất liệu phong phú cho phẫu thuật tạo hình Những chất liệu này đa dạng về hình thức sử dụng và có khả năng đáp ứng nhiều mục đích khác nhau trong việc tái tạo các khuyết vùng đầu và mặt.
4.4.2 Ứng dụng cho từng vùng
4.4 2.1 Tạo hình da đầu bằng vạt giãn có trục mạch
Trong một nghiên cứu, 17 bệnh nhân với 17 tổn thương đã được phẫu thuật chuyển vạt sau khi đặt 18 túi giãn dưới da tại vùng mang ĐM nhánh trán hoặc nhánh đỉnh Tất cả các ca phẫu thuật đều chú ý bảo tồn ĐM mở trong vạt, dẫn đến kết quả tạo hình rất tốt với tất cả các vạt sống toàn bộ, da mềm mại và tiệp màu với da xung quanh (đối với vạt nhánh trán) cùng với tóc mọc tốt (đối với vạt nhánh đỉnh) Tuy nhiên, có một trường hợp bệnh nhân hói, sau khi chuyển vạt giãn nhánh đỉnh, tóc mọc thưa do túi giãn bị đặt lệch Ngoài ra, một bệnh nhân khác đã được tạo hình vạt thứ cấp, trong đó phần vạt xẻ ở hai đầu của túi bị quặt một góc > 90 độ để che phủ vùng mai thái dương bị thiểu dưỡng nhẹ, dẫn đến tóc không mọc ở khu vực này.
Theo nghiên cứu của Tạ Thị Hồng Thúy (2014), tỷ lệ biến chứng nặng trong phẫu thuật giãn da đầu là 6.7%, trong khi tỷ lệ biến chứng nhẹ đạt 23.3% Trần Thị Hương Giang (2011) ghi nhận 2/23 vạt giãn thứ cấp bị hoại tử một phần, cho thấy sự khác biệt trong kết quả phẫu thuật Tỷ lệ thành công của kỹ thuật giãn tổ chức vùng da đầu cũng dao động giữa các tác giả, với Hudson (2003) báo cáo tỷ lệ thành công 90%, Youssef Saleh (2004) là 87%, trong khi Marcelo S.C và Nakamoto (2002) chỉ đạt 77.8%, và Shahram Nazerani cùng Mohammad (2008) là 70% Sự khác biệt này phản ánh ảnh hưởng của việc sử dụng cuống mạch trong vạt giãn đến tỷ lệ biến chứng.