CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 3 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh) SỐT Ở TRẺ DƯỚI 3 TUỔI 1/ SỐT LÀ GÌ ? 38 độ C ( 100,4 độ F ) Một nhiệt độ lấy ở hậu môn là tiêu chuẩn vàng dể xác định nhiệt độ cơ thể nơi các nhũ nhi và[.]
CẤP CỨU NHI KHOA SỐ (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh) SỐT Ở TRẺ DƯỚI TUỔI 1/ SỐT LÀ GÌ ? 38 độ C ( 100,4 độ F ) Một nhiệt độ lấy hậu môn tiêu chuẩn vàng dể xác định nhiệt độ thể nơi nhũ nhi trẻ em Các nhiệt độ lấy nách màng nhĩ thiếu tính nhạy cảm ( sensitivity ) ; nhiệt độ không sốt ( an afebrile temperature ) đo phương pháp không loại bỏ sốt ( fever ) Một nhũ nhi nhỏ tuổi với nhiễm trùng khơng có sốt ( afebrile ) 2/ VIỆC ĐÁNH GIÁ SỐT CỦA CHA MẸ NƠI CON MÌNH CĨ MỨC ĐỘ CHÍNH XÁC NHƯ THỂ NÀO ? Việc đánh giá nhiệt độ da xúc giác cha mẹ đắn từ 73% đến 98% việc xác nhận sốt Việc cha mẹ tin bị sốt từ 74% đến 90% Nói chung, nhiệt độ đo nhà nên xem xác 3/ MỘT NHŨ NHI HAY TRẺ NHỎ BỊ SỐT ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ LỚN ? Hầu hết trẻ nhỏ có nguồn nhiễm trùng rõ ràng ( ví dụ : nhiễm trùng đường hô hấp hay viêm tai ) Khoảng 20% khơng có nguồn nhiễm trùng nhận diện ( sốt khơng rõ ngun nhân ) Nhiễm khuẩn nặng ( serious bacterial infection ), vi khuẩnhuyết ( bacteremia ), viêm màng não, nhiễm trùng đường tiểu viêm ruột vi khuẩn ( bacterial enteritis ), khó mà phân biệt với bệnh virus đơn vô quan trọng phải nhận biết điều trị 4/ BẠN HIỂU NHƯ THỂ NÀO LÀ DẠNG VẺ NHIỄM ĐỘC (TOXIC APPEARING) ? Trước, sau thăm khám vật lý, thầy thuốc khám bệnh nên ghi nhận mức độ tỉnh táo hoạt động bệnh nhân, cố gắng hô hấp, trương lực cơ, tiếp xúc mắt, khả ăn tương tác (interactiveness) Các trẻ có dạng vẻ nhiễm độc ( toxic-appearing ) cho thấy hành vi bực tức (irritable behavior), chán ăn (poor feeding), lờ đờ (lethargy), xanh tím khơng muốn tương tác (interact) với thành viên gia đình hay với thầy thuốc 5/ NHỮNG THUỐC HẠ NHIỆT NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI TRẺ EM BỊ SỐT ? Aspirin liên lết với việc phát triển hội chứng Reye nơi trẻ bị vài bệnh sốt không nên sử dụng để điều trị sốt nơi trẻ em Acetaminophen (Tylenol) có hiệu thuốc hạ nhiệt an toàn với liều lượng khuyến nghị từ 10 đến 15 mg/kg Ibuprofen (Junifène) dạng lỏng (liquid) (10 mg/kg) thuốc hạ nhiệt có hiệu trẻ em 6/ CÓ ĐÁNG NGẠI VIỆC CHO THUỐC HẠ NHIỆT CÓ THỂ LÀM CHE DẤU MỘT SỰ TĂNG CAO HƠN NỮA CỦA NHIỆT ĐỘ ? - Không ! - Sự hạ nhiệt đưa đến cải thiện dinh dưỡng, gia tăng mức độ hoạt động trẻ cảm thấy dễ chịu nhiều 7/ PHẢI XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO MỘT TRẺ SƠ SINH DƯỚI MỘT THÁNG VÀ BỊ SỐT (nhiệt độ > 38 độ C)? - Thái độ xử lý bệnh nhi 28 ngày bị sốt dựa giả định hệ thống miễn dịch bệnh nhi vốn khơng có khả định vị kềm chế nhiễm trùng vi khuẩn nhóm tuổi này, nhà lâm sàng có kinh nghiệm khơng có khả phân biệt bệnh nhân giai đoạn đầu sepsis với bệnh nhân có bệnh sốt lành tính Người ta cho bệnh nhi với ổ nhiễm khuẩn gây nên vi khuẩnhuyết (bacteremia) vi khuẩn có khả gây nhiễm dịch não tủy chúng Hầu nhiễm trùng vi khuẩn nơi bệnh nhân xem có khả phát tán (disseminating) gây nên nhiễm khuẩn nặng - Nơi bệnh nhân sử dụng phương thức bảo thủ xét nghiệm tìm nhiễm khuẩn (sepsis workup), bao gồm công thức máu đếm bạch cầu, cấy máu, phân tích cấy nước tiểu lấy thơng tiểu, đánh giá cấy nước não tủy - Nhất thiết cấy nước tiểu phải thực thông tiểu (catheterization) hay chọc dò bàng quang xương mu mẫu nghiệm lấy túi tiểu (bag) khơng đáng tin cậy làm che khuất chẩn đoán - Nếu nhũ nhi bị tiêu chảy, phân nên xét nghiệm tìm bạch cầu Các bệnh nhân với tiêu chảy với bệnh sử phân có máu hay niêm dịch cần phải cấy phân Xét nghiệm phân xem có ý nghĩa có hồng cầu hay bạch cầu vi trường có độ phóng đại cao - Nếu có triệu chứng hô hấp hay giảm oxy (hypoxia), nên chụp phim phổi - Nói chung bệnh nhân nên nhập viện để quan sát theo dõi để truyền kháng sinh đường tĩnh mạch tất kết cấy âm tính - Điều trị trẻ sơ sinh 28 ngày bị sốt gồm có nhập viện điều trị thực nghiệm với ampicillin aminoglycoside cephalosporin cefotaxime ( Claforan ) hay ceftriaxone ( Rocephine ) tất kết cấy âm tính - Nhập viện bệnh nhân để quan sát theo dõi chưa cho kháng sinh ( chờ đợi kết cấy ) thái hợp lý nơi nhũ nhi khỏe mạnh 8/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC NHŨ NHI DƯỚI 28 NGÀY BỊ SỐT ĐỀU PHẢI NHẬP VIỆN CẢ SAO ? Các nghiên cứu lâm sàng cố gắng áp dụng tiêu chuẩn nguy thấp cho trẻ sơ sinh bị sốt nhận thấy nhập viện nhóm bệnh nhi mà khơng điều trị kháng sinh biện pháp an toàn 9/ BỆNH NHÂN VỚI SỐT KHƠNG RÕ NGUN NHÂN VÀ CĨ MỘT NHIỆT ĐỘ GÂY QUAN NGẠI ĐỐI VỚI LỨA TUỔI CỦA NÓ PHẢI LÀM GÌ ? Hãy bắt đầu đánh giá tìm nhiễm khuẩn (sepsis workup), bao gồm xét nghiệm sau : - mẫu nghiệm nước tiểu lấy thông bàng quang để phân tích cấy - máu để đếm máu toàn phần cấy - dịch não tủy để khám trực tiếp cấy - mẫu nghiệm phân (nếu tiêu chảy) - chụp hình phổi 10/ THẾ THÌ TỐN KÉM LẮM KHÔNG THỂ GIỚI HẠN CÁC XÉT NGHIỆM LẠI ĐƯỢC SAO ? - Mẫu nghiệm nước tiểu : Nhiễm trùng đường tiểu ngày nhận biết bệnh vi khuẩn nặng ( serious bacterial illness) trẻ nhỏ Mẫu nghiệm lấy ống thông bàng quang (catheterized specimen) cần thiết mẫu nghiệm lấy từ túi nước tiểu (bagged specimens) có tỷ lệ ô nhiễm chấp nhận được.Tuy nhiên bạn lựa chọn kỹ thuật lấy, giống tính tuổi bệnh nhân Những lời khuyên xác định nên cấy nước tiểu nơi vài nhóm bệnh nhân có nguy cao : tất bé trai tháng, bé trai 12 tháng không cắt bao quy đầu bé gái 12 tháng Ở tất bệnh nhi khơng nằm nhóm có nguy cao năm, xem trực tiếp kính hiển vi nước tiểu để xác định nhu cầu phải cấy nước tiểu - Chụp phim phổi : Chụp phim phổi thực tùy theo trường hợp.Có thể giới hạn xét nghiệm nơi bệnh nhân với giảm oxy (hypoxia), suy kiệt hô hấp (respiratory distress), dấu chứng khu trú lúc khám phổi, đếm bạch cầu lớn 15.000 đến 20.000 khơng có nguồn nhiễm trùng khác 11/ PHẢI XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO MỘT TRẺ TỪ ĐẾN THÁNG ( 28 ĐẾN 90 NGÀY ) VÀ BỊ SỐT ? - Chủ yếu áp dụng nguyên tắc trẻ sơ sinh Tuy nhiên kinh nghiệm lâm sàng chứng tỏ hầu hết bệnh nhi tuổi từ 28 ngày đến 2-3 tháng khơng có nhiễm trùng vi khuẩn nhiều bệnh nhân phải nhậpviện để sepsis workup bị biến chứng thủ thuật - Nói chung bệnh nhân nên xét nghiệm tìm nhiễm trùng ( sepsis workup ) - Một trẻ vẻ mặt nhiễm độc nên xét nghiệm đầy đủ tìm nhiễm trùng nên nhập viện để tiêm truyền kháng sinh đường tĩnh mạch - Đối với trẻ với nguy thấp, khỏe mạnh có người theo dõi đáng tin cậy, điều trị ngoại trú thay nhập viện - Có hai loại bệnh nhân ngoại trú chủ yếu : (1) chọc dò tủy sống bắt buộc cho ceftriaxone, 50mg/kg trước xuất viện (2) không chọc dị tủy sống khơng cho kháng sinh Cả hai loai bệnh nhân cần theo dõi sát (trong vịng 24 giờ) 12/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ THÍCH HỢP BỆNH SỐT NƠI NHŨ NHI THÁNG ? Đây lãnh vực gây tranh cãi Trung bình có khoảng 10% trẻ tháng bị sốt, có nhiễm trùng vi khuẩn nặng ( vi khuẩn huyết, viêm màng não, viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi ) 1/3 đến ½ nhiễm trùng liên kết với vi khuẩn- huyết (bacteremia).Trong khứ, phương thức đánh giá xử lý nhũ nhi nhỏ tuổi thay đổi Nhiều cơng trình nghiên cứu cố gắng xác định tiêu chuẩn cho nhóm nhũ nhi có “nguy thấp ” với nguy bị nhiễm vi khuẩn nặng thấp.Thái độ lâm sàng từ việc thực thường quy chọc dò tủy sống sử dụng kháng sinh thử nghiệm đến khơng chọc dị không dùng kháng sinh nơi trẻ khỏe mạnh 13/ MỘT NHŨ NHI CÓ NGUY CƠ THẤP ( LOW-RISK ) NGHĨA LÀ THẾ NÀO ? CÁC TIỂU CHUẨN NGUY CƠ THẤP ĐỂ XỬ LÝ TRẺ BỊ SỐT Tuổi (ngày) Nhiệt độ (C) Bạch cầu Xét nghiệm nước tiểu Hình phổi Dịch não tủy (đếm bạch cầu) BOSTON 28-89 > 38 < 20.000 ROCHESTER 0-60 > 38 5000-15.000 khơng có thâm nhiễm PHILADELPHIA 29-56 > 38,2 < 15.000 < 10 bc/hpf, khơng có vi khuẩn khơng có thâm nhiễm < 10 90 ngày Streptococcus nhóm B, Escherichia Coli, vi khuẩn ruột gram âm khác (Klebsiella, Listeria) Streptococcus nhóm B, E.Coli, Klebsiella, đơi Listeria, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis S pneumoniae, H.influenzae type B, N Meningitidis, streptococcus nhóm B vi khuẩn ruột gram âm S pneumoniae, H.influenzae type B, N.meningitidis 16/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA VI KHUẨN HUYẾT ẨN ? Vi-khuẩn huyết bệnh hiền tính Khoảng 1/3 nhũ nhi với vi khuẩn-huyết ẩn pneumococcus, H.influenzae loại b, N.meningitidis, cải thiện lâm sàng có cấy máu âm tính vịng 72 mà khơng phải điều trị Vi khuẩn huyết H.influenzae N.meningitidis có khả tiến triển thành bệnh nặng vi khuẩn huyết Streptococcus pneumoniae S pneumoniae tác nhân gây bệnh đứng đầu vi-khuẩn huyết ẩn (occult bacteremia).Trong số bệnh nhân với vi-khuẩn huyết pneumococcus không điều trị kháng sinh lúc đánh giá khởi đầu, 10% đến 25% phát triển thành biến chứng ( viêm mô tế bào, viêm phổi, sepsis), đến 6% phát triển thành viêm màng não 17/ NHỮNG KHÁNG SINH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ THỬ NGHIỆM TUỔI Lúc sinh – tuần ĐIỀU TRỊ Ampicillin, 100 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch đến + aminoglycoside (gentamycin, 5mg/kg/ 24 tiêm tĩnh mạch giờ), hay cefotaxime, 50-150 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch 6-8 tuần - tháng Ampicillin, 200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch giờ, cefotaxime, 150 mg/kg/24 tiêm tĩnh mạch 6-8 tháng – năm Ceftriaxone, 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông x liều 18/ NHỮNG TRẺ NÀO BỊ SỐT CẦN PHẢI NHẬP VIỆN ? - Các nhũ nhi 28 ngày bị sốt - Các trẻ em mặt bị bệnh (ill-appearing) lúc đánh giá lâm sàng - Các trẻ em mà người săn sóc khơng đáng tin cậy hoàn cảnh nghèo - Các trẻ em bị suy giảm miễn dịch bị sốt References : - Emergengy Medicine Secrets - Pediatric Emergency Medicine BS NGUYỄN VĂN THỊNH (14/1/2008) ... lý nơi nhũ nhi khỏe mạnh 8/ CĨ PHẢI TẤT CẢ CÁC NHŨ NHI DƯỚI 28 NGÀY BỊ SỐT ĐỀU PHẢI NHẬP VIỆN CẢ SAO ? Các nghiên cứu lâm sàng cố gắng áp dụng tiêu chuẩn nguy thấp cho trẻ sơ sinh bị sốt nhận thấy... BỆNH SỐT NƠI NHŨ NHI THÁNG ? Đây lãnh vực gây tranh cãi Trung bình có khoảng 10% trẻ tháng bị sốt, có nhi? ??m trùng vi khuẩn nặng ( vi khuẩn huyết, viêm màng não, viêm xương tủy, viêm khớp nhi? ??m... từ đến 36 tháng với nhi? ??t độ 39 độ khơng nhi? ??m độc, theo dõi ngoại trú mà khơng cần phải thực xét nghiệm chẩn đốn cho thuốc kháng sinh - Đối với nhũ nhi khơng nhi? ??m độc với nhi? ??t độ trực tràng