KHÁM GIÁM ĐỊNH LẠI BỆNH NGHỀ NGHIỆP TÁI PHÁT

2 KHÁM GIÁM ĐỊNH LẠI BỆNH NGHỀ NGHIỆP TÁI PHÁT (Ban hành kèm theo Quyết định 1592/QĐ-UBND ngày 31/7/2018 Của Chủ tịch UBND tỉnh Nam Định)  Thông tin Mã thủ tục Lĩnh vực BYT-NDH-286985 Giám định y khoa Bước 1: Người lao động tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Trung tâm Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Căn hồ sơ đối tượng giám định, Trung tâm giám định y khoa có trách nhiệm xem xét tổ chức khám giám định theo thời gian quy định pháp luật Trường hợp không khám giám định, thời gian 10 ngày làm Trình tự thực việc, Trung tâm Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời văn cho cá nhân, quan, tổ chức yêu cầu giám định biết nêu rõ lý chịu trách nhiệm việc không tổ chức khám giám định Trung tâm Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ Hội đồng có kết luận, Trung tâm Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên giám định y khoa Cách thức thực Thành phần hồ sơ Nộp trực tiếp qua đường bưu điện Loại giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng 1.Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định Phụ lục TT_56_2017_TTB kèm theo Thông tư số YT_Phu luc 56/2017/TT-BYT 02.docx 01 Bản hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; 01 Bản hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định Phụ lục kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT Giấy viện theo mẫu quy định Phụ lục kèm theo TT_56_201 01 7_TTBYT_Phu luc 03.docx TT_56_201 7_TTBYT_Phu luc 04.docx Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát Trường hợp người giám định thuộc đối tượng quy định điểm c khoản Điều 47 Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp khơng có khả điều trị ổn định Bản Bản hợp lệ biên giám định y khoa lần gần Trường hợp người giám định thuộc đối tượng quy định khoản Điều 12 Thơng tư số 56/2017/TT-BYT: Bản biên giám định y khoa lần gần nhất, phải ghi rõ kết luận thời hạn đề nghị giám định lại 01 Một giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu cịn hiệu lực Trường hợp khơng có giấy tờ nêu phải có Giấy xác nhận Cơng an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai ảnh cấp thời gian không 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định 01 Số hồ sơ 01 Phí Mơ tả Mức phí Căn Thơng tư 1.150.000 đồng (Chưa kể phí khám 243/2016/TT-BTC ngày cận lâm sàng) 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa Lệ phí Khơng có thơng tin Mức giá Khơng có thơng tin Thời hạn giải Theo quy định pháp luật Đối tượng thực - Tổ chức - cá nhân Cơ quan thực Trung tâm giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Cơ quan có thẩm quyền định Khơng có thông tin Địa tiếp Trung tâm Giám định y khoa tỉnh Nam Định nhận hồ sơ Cơ quan ủy quyền Khơng có thơng tin Cơ quan phối hợp Khơng có thơng tin Kết thực Biên khám giám định Căn pháp lý TTHC Luật 58/2014/QH13 Luật 84/2015/QH13 Thông tư 243/2016/TT-BTC Thông tư 56/2017/TT-BYT Yêu cầu điều kiện để thực TTHC Khơng có thơng tin Đánh giá tác động TTHC Khơng có thơng tin PHỤ LỤC MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH Kính gửi:………………………………………… Tên Sinh ngày… tháng… năm…… Chỗ tại: Giấy CMND/Thẻ cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …… Nơi cấp: …… Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………… Nghề/công việc …………………………………………… Điện thoại liên hệ: Đề nghị giám định mức độ suy giảm khả lao động: Đề nghị giám định: ……………………………….3 Loại hình giám định: …………………………… Nội dung giám định: …………………………… Đang hưởng chế độ: …………………………….6 Xác nhận UBND Công an cấp xã7 Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) _ Ghi số sổ BHXH mã số BHXH Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội áp dụng quan bảo hiểm xã hội thức có thơng báo việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội Ghi rõ có làm việc mơi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp đề nghị khám hay không Trường hợp thân nhân người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất tháng khơng cần khai nội dung nghề/công việc Ghi rõ hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc Ghi rõ nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH lần/hưởng chế độ thai sản Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo giấy tờ điều trị Ghi rõ chế độ hưởng tỷ lệ tổn thương thể có Nếu chưa hưởng chế độ ghi: chưa Chỉ áp dụng trường hợp thân nhân người lao động người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định PHỤ LỤC MẪU GIẤY RA VIỆN (Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) …………… BV:………… Khoa:……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - MS: 01/BV-01 Số lưu ……………… trữ: Mã Y tế … /…./ …./… GIẤY RA VIỆN Họ tên ……… Nam/Nữ… người bệnh: Dân tộc: nghiệp: Tuổi: ………………………………….Nghề - Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: - Địa chỉ: Vào viện năm lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng…… Vào viện năm lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng…… - Chẩn đoán: - Phương pháp điều trị: - Ghi chú: Ngày… tháng… năm…… Thủ trưởng đơn vị Ngày… tháng… năm…… Trưởng khoa (Ký tên, đóng dấu) Họ tên……………………………… HƯỚNG DẪN GHI GIẤY RA VIỆN I Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT: Ghi số sổ BHXH mã số BHXH Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội áp dụng quan bảo hiểm xã hội thức có thơng báo việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội II Phần chẩn đoán: - Phải mơ tả cụ thể tình trạng sức khỏe ghi tên bệnh Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mà bệnh ghi đầy đủ tên bệnh Việc ghi mã bệnh tên bệnh thực theo quy định Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày; - Trường hợp đình thai nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình thai nghén II Phần phương pháp điều trị: Ghi định điều trị Trường hợp phải đình thai nghén: - Dưới 22 tuần tuổi tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai trình thực thụ tinh ống nghiệm; - Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ Việc xác định tuần tuổi thai dựa vào ngày có kinh cuối kết siêu âm tháng đầu thai kỳ Trường hợp người bệnh phải đình thai nghén lý bệnh lý ghi rõ chẩn đốn theo hướng dẫn chuyên môn đồng thời ghi cụm từ "(phá thai bệnh lý)" sau phần chẩn đốn Ví dụ: Chửa tử cung (phá thai bệnh lý) III Phần ghi chú: Ghi lời dặn thầy thuốc, Cách ghi lời dặn thầy thuốc số trường hợp: - Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh để ổn định sức khỏe sau khiđiều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau viện Việc định số ngày nghỉ phải vào tình trạng sức khỏe người bệnh tối đa không 30 ngày - Trường hợp lao động nữ cần nghỉđể dưỡng thai sau ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ "để dưỡng thai" Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai Việc định số ngày nghỉ phải vào tình trạng sức khỏe người bệnh tối đa không 30 ngày - Trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở phải đình thai nghén ghi đẻ non, chết - Trường hợp đẻ non ghi rõ số tình trạng sau sinh - Trong trường hợp người bị hạn chế lực hành vi dân trẻ em 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên cha, mẹ người giám hộ người bệnh IV Ngày, tháng, năm chữ ký: - Việc ghi ngày, tháng, năm phần chữ ký Trưởng khoa điều trị phải trùng với ngày viện - Tại phần "Trưởng khoa": Trưởng khoa Phó trưởng khoa ký tên theo quy chế làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh - Tại phần "Thủ trưởng đơn vị": Người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh người người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký đóng dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh có 01 người có đủ thẩm quyền khám ký giấy viện người cần ký đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị PHỤ LỤC MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế) …………………………… Bệnh viện:……………… TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Họ tên (In hoa): Năm sinh: ……… Giới:Nam □ Nữ □ Dân tộc: Mã số số: BHXH/Thẻ BHYT Nghề nghiệp: Cơ quan/Đơn vị công tác: Địa chỉ: Số trấn nhà……….Thôn, Huyện (Quận): phố tổ …… Xã, phường, ………………………….Tỉnh, thị thành Vào viện ngày………/……./20…….; Ra viện ngày ……./… /20… ; 10 Chẩn đoán lúc vào viện: 11 Chẩn đoán lúc viện: 12 Tóm tắt bệnh án: a) Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: b) Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn: c) Phương pháp điều trị: d) Tình trạng người bệnh viện: 13.Ghi chú: ……ngày ….tháng … năm… Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống với hồ sơ bệnh án người bệnh Trường hợp người bị hạn chế lực hành vi dân trẻ em 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên cha, mẹ người giám hộ người bệnh phần ghi Trường hợp chết sau sinh ghi ngày/tháng/năm sinh ngày/tháng/năm chết, số bị chết phần tình trạng người bệnh viện Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT: Ghi số sổ BHXH mã số BHXH Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội áp dụng quan bảo hiểm xã hội thức có thơng báo việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội