MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH ĐÀO TẠO LIÊN THÔNG LÊN ĐẠI HỌC

BỘ CÔNG THƯƠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH ĐÀO TẠO LIÊN THÔNG LÊN ĐẠI HỌC NĂM ……… Số phiếu: (Thí sinh khơng ghi mục này) D Trường đăng ký tuyển sinh: Trường Đại học Cơng nghiệp Hà Nội Thí sinh đăng ký dự thi hệ (Đánh dấu x vào ô cần chọn): CĐ-ĐH C N CĐN-ĐH Thí sinh có nguyện vọng thi liên thông ngành: ……………………………………………………………… Mã ngành (CĐ lên ĐH ô ghi B, CĐN lên ĐH ô ghi F): Họ tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ hoa có dấu) …………………………………………………………………………… Giới tính (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày, tháng nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng Năm Nơi sinh (Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố): …………………………………………………………………………………………………………………… Dân tộc (ghi chữ): …………………… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh trịn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04 05,06,07 Sau ghi ký hiệu vào ơ, khơng thuộc diện ưu tiên để trống 10 Hộ thường trú: Ghi rõ số nhà, đường phố, thôn, xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ……………………………………………………………………………………………… Mã tỉnh Mã huyện 11 Tên trường CĐ CĐN: (ghi tên trường mà anh/chị học, mã trường) ……………………………………………………………………………………………… Mã trường 12 Chuyên ngành tốt nghiệp: ………………………………………………Xếp loại TN: ………… … 13 Năm tốt nghiệp CĐ CĐN (Ghi đủ chữ số năm tốt nghiệp vào ô) 14 Nơi nộp hồ sơ đăng ký dự thi: Trường Đại học Công nghiệp Hà Nội Mã đơn vị ĐKDT: 9 15 Chứng minh thư/Căn cước công dân số: (mỗi số ghi ô) 16 Địa gửi giấy báo dự thi, giấy báo nhập học……………………………………………………… ………………………………………………………………………………Điện thoại: …………………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy chế tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày … tháng… năm ……… Thí sinh ký ghi rõ họ tên Dán ảnh 4x6 Dán ảnh 4x6 Ghi chú: Sau ngày thi, yêu cầu sửa đổi bổ sung lời khai không chấp nhận