Mẫu Bản khai cá nhân Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng sách thương binh) Mẫu TB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng sách thương binh) Họ tên : Năm sinh Nguyên quán: Trú quán: Có q trình tham gia cách mạng sau: Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động Từ tháng năm đến tháng năm Bị thương lần ngày tháng năm ; - Đơn vị bị thương: - Trường hợp bị thương: - Tư bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò): - Các vết thương cụ thể: - Đã điều trị tại: từ đến - An dưỡng tại: .từ .đến Bị thương lần ngày tháng năm ; - Đơn vị bị thương: - Trường hợp bị thương: - Tư bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò): - Các vết thương cụ thể: - Đã điều trị tại: từ đến - An dưỡng tại: .từ .đến Lý chưa giám định giải chế độ thương tật: (trình bày rõ lý bị thương khơng có giấy CNBT; lý chưa giám định thương tật) … Giấy tờ gửi kèm theo đơn:………………………………………… / Chứng nhận UBND xã, phường (hoặc quan quản lý) (Xác nhận nơi cư trú chữ ký người khai) Ngày tháng năm (Ký tên, đóng dấu) …,ngày… tháng… năm … Người viết khai (Ký, ghi rõ họ, tên) Mẫu Biên họp hội đồng xác nhận người có cơng Mẫu BB-TB CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG XÁC NHẬN NGƯỜI CÓ CƠNG Hơm nay, ngày……tháng……năm……, ………… Hội đồng xác nhận người có cơng ……… tổ chức họp đề nghị xác nhận người có cơng, A Thành phần dự họp: Họ tên ……………… chức danh ……… Chủ tịch Hội đồng Họ tên ……………… chức danh ……… ………………… B Nội dung: Xem xét đề nghị xác nhận thương binh, người hưởng sách thương binh Ông (bà):……………… Năm sinh……………… Nguyên quán: ………………………………………………….…… Trú quán: …………………………………………………………… Tham gia cách mạng ngày tháng năm Đã bị thương ngày tháng năm Cấp bậc chức vụ bị thương:………………………………… Đơn vị, quan bị thương:…………………………………… Nơi bị thương: Trường hợp bị thương: Các ý kiến tham gia: Kết đề nghị Hội đồng: - Số thành viên trí là: (tỷ lệ: ) - Số thành viên không trí: (tỷ lệ ) C Kết luận Trường hợp ông (bà) …… .… đủ điều kiện xác nhận thương binh, người hưởng sách thương binh, đề nghị quan có thẩm quyền xem xét xác nhận./ CÁC THÀNH VIÊN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ký, họ tên đóng dấu (nếu có) Ký, đóng dấu Mẫu Biên kiểm tra vết thương thực thể Mẫu XN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ HỘI ĐỒNG KIỂM TRA VẾT THƯƠNG THỰC THỂ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày … tháng … năm… Số:… /… BIÊN BẢN Kiểm tra vết thương thực thể Hôm nay, ngày tháng năm 20 , Hội đồng kiểm tra vết thương thực thể gồm ông (bà) sau: Ông (bà): , chức vụ ; Chủ tịch hội đồng Ông (bà): , chức vụ ; Ông (bà): , Ông (bà): , NỘI DUNG Tiến hành kiểm tra thực thể ông(bà) Ông (bà):………… ……………………… Sinh năm Nguyên quán:…………………… …………………………… Trú quán:…………………….……………………………………… Ngày nhập ngũ tham gia cách mạng , xuất ngũ , tái ngũ ., phục viên nghỉ hưu Kết kiểm tra: Thời gian, địa điểm bị thương lần 1: - Vết thương thứ * Thời gian, địa điểm bị thương lần 2: - Vết thương thứ hai * Biên kết thức vào hồi ngày, thành phần ký tên CÁC THÀNH VIÊN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG ( ký tên, đóng dấu( có)) ( ký tên, đóng dấu) Ghi chú: (*) Mô tả chi tiết trạng vết thương, vị trí kích thước vết thương Mẫu Giấy chứng nhận bị thương Mẫu TB1 …………………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TÊN CƠ QUAN, Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN VỊ… , ngày tháng năm Số……/… GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG Ông (bà) Sinh ngày tháng năm ….……Nam/Nữ:……….… Nguyên quán:………………………….…… ………………………….… Trú quán……………………………… …………………………… …… Nhập ngũ, tham gia công tác ngày tháng năm Cấp bậc, chức vụ bị thương:……………………………… ……… … Cơ quan, đơn vị bị thương: ………………………………………….… Bị thương ngày tháng năm Nơi bị thương:… ……………………… ………………………… …… Trường hợp bị thương:…………………………………… ………….…… Các vết thương thực thể:……………………………………………… … ………………………………………………………………………… … Sau bị thương điều trị tại………………………………………… ……………………………………………………………………………… Ra viện ngày tháng năm QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ tên ... điều kiện xác nhận thương binh, người hưởng sách thương binh, đề nghị quan có thẩm quyền xem xét xác nhận. / CÁC THÀNH VIÊN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ký, họ tên đóng dấu (nếu có) Ký, đóng dấu Mẫu Biên... dung: Xem xét đề nghị xác nhận thương binh, người hưởng sách thương binh Ơng (bà):……………… Năm sinh……………… Nguyên quán: ………………………………………………….…… Trú quán: …………………………………………………………… Tham gia cách mạng... bị thương ngày tháng năm Cấp bậc chức vụ bị thương: ………………………………… Đơn vị, quan bị thương: …………………………………… Nơi bị thương: Trường hợp bị thương: Các ý kiến tham gia: Kết đề nghị