CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ……… Giờ … phút, ngày …/…/ … Quyển số …… Số thứ tự …………… ………., ngày … tháng … năm ……… Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) PHIẾU YÊU CẦU TRÍCH ĐO THỬA/KHU ĐẤT; TRÍCH ĐO TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT Kính gửi: ………………………………………………… ………………………………………………………………… Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu: Đại diện ông (bà) …………………………… Số CMTND/Hộ chiếu …………… cấp ngày … /… /…… ……………………; Quốc tịch …………… Địa chỉ: ……………… Số điện thoại ……………………; fax …………………; E-mail: ; Danh mục nội dung trích đo Thửa đất số ………………………………, địa ………………………………………………………………………………………………………… Đánh dấu "X"vào nội dung cần cung cấp thông tin): □ Thửa đất □ Người sử dụng đất □ Lịch sử biến động □ Hạn chế quyền □ Quy hoạch sử dụng đất □ Giá đất □ Quyền sử dụng đất □ Trích đo đất/khu đất □ Tài sản gắn liều với đất □ Trích GCNQSDĐ □ Tình trạng pháp lý □ Giao dịch đảm bảo □ Tất thông tin Mục đích sử dụng liệu: Hình thức khai thác, sử dụng phương thức nhận kết quả: □ Bản giấy chụp □ Nhận nơi cung cấp □ Lưu trữ điện tử USB, CD □ Gửi EMS theo địa □ Fax □ Email Cam kết sử dụng liệu: Tôi cam đoan không sử dụng liệu cung cấp trái với quy định pháp luật không cung cấp cho bên thứ ba khác NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu quan, tổ chức) Dữ liệu Thửa đất bao gồm: Số hiệu đất, số tờ BĐĐC, diện tích, địa Dữ liệu Người sử dụng đất bao gồm: Họ tên vợ chồng, năm sinh, CMND, địa ...1 Dữ liệu Thửa đất bao gồm: Số hiệu đất, số tờ BĐĐC, diện tích, địa Dữ liệu Người sử dụng đất bao gồm: Họ tên vợ chồng, năm sinh, CMND, địa