PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM 2021

………………………… …………………………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: …………………, ngày…… tháng……năm 20… PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM 2021 Kính gửi: Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học–Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh A Thơng tin làm hợp đồng Tên đơn vị (xuất hóa đơn): Địa đơn vị: Người Đại diện (Giám đốc/ phó GĐ): chức vụ: Mã số thuế (thực hợp đồng): Số tài khoản ngân hàng/ kho bạc: Chi nhánh tài khoản: Số điện thoại người nhận hợp đồng thuộc phòng ban: Email nhận hóa đơn điện tử: Điện thoại: B Thông tin chuyên môn 10 Tên khoa: 11 Trưởng khoa: 12 Điện thoại: 13 Nhân viên phụ trách EQA: 14 Điện thoại: 15 Email đăng ký EQA: Trang 1/3 STT Mã CT Chương trình Đăng ký A Chương trình Ngoại kiểm Trung tâm QE1022 Cơng thức máu QCC (10 thơng số) QE1023 Sinh hóa QCC(9 thơng số) QE1006 Phết máu ngoại biên QE1001 Huyết học Định nhóm máu QE1009 Huyết học Truyền máu QE1019 Huyết học Truyền máu toàn diện 10 11 QE1017 QE1018 QE1010 QE1003 QE1020 12 QE1002 13 QE1021 HbA1CQCC (1 thơng số) Tổng phân tích Nước tiểuQCC (10 thơng số) Huyết học Viêm gan B & C Huyết học Ký sinh trùng Huyết học H Pylori Vi sinh lâm sàng (nuôi cấy, định danh vi khuẩn, thực KSĐ) Vi sinh nhuộm, soi 14 QE1007 Phết máu tìm Ký sinh trùng Sốt rét 15 16 17 18 19 20 21 22 23 QE1008 Soi phân tìm Ký sinh trùng Đường ruột QE1011 Định tính HBV–DNA QE1004 Định lượng HBV–DNA QE1012 Định tính HCV–RNA QE1005 Định lượng HCV–RNA QE1013 Định Genotype HCV QE1014 Định tính HPV QE1015 Định Genotype HPV QE1016 Phát MTB–DNA QE1014 24 Định tính HPV Định Genotype HPV +QE1015 QE1005 25 Định lượng HCV–RNA Định Genotype HCV +QE1013 B Chương trình Ngoại kiểm hợp tác Quốc tế 26 RQ9140 Công thức máu (11 thông số) 27 RQ9135a Đông máu A (5 thông số) 28 RQ9135b Đông máu B (17 thông số) 29 RQ9163 Tốc độ máu lắng (1 thông số) 30 RQ9128 Sinh hóa (52 thơng số) 31 RQ9129 HbA1C (2 thơng số) 32 RQ9190 Tim mạch (7 thông số) 33 RQ9165 BNP (1 thơng số) 34 RQ9134 Khí máu (10 thơng số) 35 RQ9164 Ammonia/Ethanol (2 thông số) 36 RQ9168 Dịch não tủy (7 thơng số) 37 RQ9138 Tổng phân tích Nước tiểu (14 thông số) 38 RQ9114 Protein đặc hiệu (26 thông số) Trang 2/3 Chúng đọc kỹ nắm rõ quy trình đăng ký thực ngoại kiểm 2021, bảođảm thơng tin cung cấp xác, đầy đủ.Và cam kết hồn tất việc đóng phí trước ngày 31/01/2021./ THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Trang 3/3 ...STT Mã CT Chương trình Đăng ký A Chương trình Ngoại kiểm Trung tâm QE1022 Công thức máu QCC (10 thơng số) QE1023 Sinh hóa QCC(9 thơng số) QE1006 Phết máu ngoại biên QE1001 Huyết... Chúng đọc kỹ nắm rõ quy trình đăng ký thực ngoại kiểm 2021, bảođảm thơng tin cung cấp xác, đầy đủ.Và cam kết hồn tất việc đóng phí trước ngày 31/01 /2021. / THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu ghi rõ họ... HPV Định Genotype HPV +QE1015 QE1005 25 Định lượng HCV–RNA Định Genotype HCV +QE1013 B Chương trình Ngoại kiểm hợp tác Quốc tế 26 RQ9140 Công thức máu (11 thông số) 27 RQ9135a Đông máu A (5 thông