BẢN TIN DƯỢC LÂM SÀNG (SỐ 22022) dụng cụ tra cứu tương tác thuốc, bệnh nhân đái tháo đường khi được chăm sóc và theo dõi, thuốc sử dụng hợp lý, cách tiêm insulin đúng cách. Nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, quản lý tương tác thuốc nhằm phát hiện, cảnh báo, xử trí và dự phòng hậu quả của tương tác thuốc tại Bệnh viện, Công cụ tra cứu bao gồm các danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện theo quyết định của Bộ y tế.
BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN KG KHOA DƯỢC-TỔ DLS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Kiên Giang, ngày 29 tháng năm 2022 BẢN TIN DƯỢC LÂM SÀNG (SỐ 2/2022) (Giành cho nhân viên y tế) I Triển khai Danh mục công cụ tương tác thuốc chống định thực hành lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh (ban hành kèm theo định số 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021) - Nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý, quản lý tương tác thuốc nhằm phát hiện, cảnh báo, xử trí dự phịng hậu tương tác thuốc Bệnh viện, Công cụ tra cứu bao gồm danh mục tương tác thuốc chống định thực hành lâm sàng bệnh viện theo định Bộ y tế - Tổ dược lâm sàng hướng dẫn cài đặt cụ thể khoa lâm sàng để ứng dụng vào thực tế thực hành lâm sàng Nguồn Công cụ tra cứu: https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page II Sử dụng hợp lý Insulin điều trị Đái tháo đường Insulin thường sử dụng phác đồ điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) typ typ 2, thay trình tiết insulin sinh lý, nhằm kiểm soát nồng độ đường huyết cần hạn chế tối đa nguy xảy hạ đường huyết Hiện nay, thị trường có nhiều dạng insulin khác đặc tính dược động học thời gian tác dụng Dược động học dạng insulin Các insulin khác chủ yếu đặc tính dược động học, thời gian tác dụng (hình 2) Bao gồm: - Chất tương tự insulin tác dụng nhanh - Insulin tác dụng nhanh - Insulin tác dụng trung bình hay insulin bán chậm, thường gọi NPH Insulin NPH (Neutre Protamine Hagedorn) dạng hỗn dịch thu trộn lẫn insulin người protamin với lượng nhỏ kẽm phenol (hoặc metacresol) để tạo thành hỗn hợp không tan pH sinh lý - Các chất tương tự insulin tác dụng chậm Insulin glargin (Lantus) chất tương tự insulin người tan mơi trường pH trung tính hồn tồn tan pH acid dung dịch tiêm Lantus (pH 4) Sau tiêm vào mô da, dung dịch acid trung hịa, làm kết tủa vi tiểu phân giải phóng insulin glargin từ từ với số lượng nhỏ kéo dài Do đó, đường biểu diễn nồng độ theo thời gian ổn định, khơng nhìn thấy đỉnh nồng độ thời gian tác dụng thuốc kéo dài Chỉ định Liệu pháp insulin định trường hợp sau: - ĐTĐ typ (phụ thuộc insulin) - ĐTĐ thai kỳ - ĐTĐ typ sau điều chỉnh chế độ ăn, lối sống sử dụng kết hợp thuốc hạ đường huyết đường uống mà không hiệu Chống định - Insulin trường hợp hạ đường huyết - Phụ nữ có thai cho bú: Insulin loại thuốc điều trị đái tháo đường sử dụng cho phụ nữ có thai cho bú Trong thai kỳ, cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ để hạn chế nguy xảy biến chứng thai nhi Tác dụng không mong muốn Hạ đường huyết Tiêm insulin làm giảm mạnh đột ngột nồng độ đường huyết, chí dẫn đến hôn mê Hạ đường huyết tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, thể triệu chứng sau: - Suy nhược - Nhức đầu - Cảm giác đói - Rối loạn thị giác - Vã mồ hôi - Lú lẫn Trong trường hợp này, nên cho bệnh nhân dùng loại đường phân hủy nhanh (kẹo, viên đường, mứt) để cải thiện nhanh chóng triệu chứng kể Trong trường hợp nặng hơn mê, cần tiêm liều glucagon Phản ứng dị ứng - Phản ứng chỗ: xuất vết mẩn đỏ, phù ngứa vị trí tiêm hết sau vài ngày đến vài tuần Phản ứng liên quan đến yếu tố khác (các chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm nông, dị ứng với thành phần chất bảo quản) - Phản ứng toàn thân: gặp hơn, liên quan đến insulin metacresol Hai chất gây phản ứng tồn thân, khó thở, thở khị khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim vã mồ hôi Trong số trường hợp, cần điều trị thuốc kháng histamin đa phần cần điều trị adrenalin glucocorticoid tiêm tĩnh mạch Loạn dưỡng lipid - Có thể hạn chế nguy loạn dưỡng lipid (tăng sinh teo lớp mỡ da) cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm - Tăng cân: Insulin gây tăng cân tác dụng kích thích q trình đồng hóa Tương tác thuốc Nguy hạ đường huyết Nguy hạ đường huyết tăng sử dụng insulin đồng thời với thuốc sau: - Aspirin thuốc khác thuộc nhóm salicylic (đặc biệt dùng liều cao) - Thuốc ức chế men chuyển - Rượu ethylic (khuyến cáo không nên dùng đồng thời với insulin) có nguy cao xảy hạ đường huyết Cần tránh loại đồ uống có chứa cồn dạng thuốc có cồn - Các thuốc chẹn beta, loại không chọn lọc tim propranolol thân thuốc gây hạ đường huyết Ngồi ra, thuốc chẹn beta cịn che lấp phản ứng thần kinh thực vật hạ đường huyết (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi) Trong trường hợp phải phối hợp thuốc với insulin, cần dặn dò kỹ bệnh nhân tăng cường giám sát đường huyết Nguy tăng đường huyết Một số thuốc gây tăng đường huyết: - Thuốc an thần kinh (clorpromazin): sử dụng liều cao có nguy tăng đường huyết - Danazol: khơng nên dùng insulin có nguy gây tăng đường huyết gây nhiễm toan ceton - Các thuốc có chứa tá dược đường (lactose, sacarose…) - Các hormon chất progesteron liều cao - Glucocorticoid - Các thuốc kích thích beta (salbutamol, terbutalin…) - Lợi tiểu thiazid lợi tiểu quai Trong trường hợp cần giải thích kỹ trước cho bệnh nhân, tăng cường giám sát đường huyết đường nước tiểu để chỉnh liều insulin phù hợp pH insulin - Bản thân insulin có pH trung tính khoảng đến 7,8 - Insulin glargin (Lantus) có pH - Insulin hoạt tính pH > 7,5 - Tinh thể insulin protamin (NPH) tan pH acid Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2, phải sử dụng thêm insulin việc điều chỉnh chế độ ăn, lối sống sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống không đảm bảo nồng độ HbA1c mục tiêu Có nhiều cách sử dụng insulin ĐTĐ typ - Phác đồ insulin lần tiêm (sơ đồ “Bed-time”): trì thuốc điều trị ĐTĐ đường uống bổ sung thêm insulin chậm bán chậm buổi tối Thuốc phát huy hiệu trường hợp đường huyết lúc đói cao - Phác đồ insulin lần tiêm: tiêm dạng hỗn hợp insulin buổi sáng tối Trong trường hợp kháng insulin, trì metformin Cách thường định cho người cao tuổi để thuận tiện q trình sử dụng, thường khó điều chỉnh liều chế phẩm kết hợp sẵn - Phác đồ insulin lần tiêm: + Phác đồ insulin lần tiêm (tiêm dạng hỗn hợp vào buổi sáng tối, tiêm chất tương tự insulin tác dụng nhanh vào buổi trưa) + Phác đồ insulin lần tiêm, thường gọi chế độ “insulin - bữa ăn” (basal - bolus) (một chất tương tự insulin tác dụng chậm ngày chất tương tự insulin tác dụng nhanh vào bữa ăn) Cách áp dụng trường hợp bệnh nhân hoàn toàn thiếu hụt insulin (cần thiết phải bổ sung insulin vào bữa ăn) - Chỉ tiêm chất tương tự insulin tác dụng chậm: thường dùng cho trường hợp hạ đường huyết ban đêm tăng đường huyết sau bữa ăn Các khuyến cáo khác * Bảo quản - Các lọ insulin chưa mở cần bảo quản ngăn tủ lạnh, không để ngăn đá làm thay đổi hoạt tính insulin Nên đặt nhiệt kế tủ lạnh để kiểm soát nhiệt độ - Các lọ insulin mở cần bảo quản nhiệt độ phòng, tránh nhiệt độ cao ánh sáng để đảm bảo insulin tiêm da gần với nhiệt độ thể, giúp giảm đau điều hịa q trình khuyếch tán da - Thời gian sử dụng lọ insulin mở không nên vượt 28 ngày * Kĩ thuật tiêm Lọ insulin bơm tiêm insulin: - Nếu chế phẩm insulin dạng hỗn dịch (đục sữa), cần lắc nhẹ khoảng 10 lần để đưa thuốc trở dạng hỗn dịch sau bị lắng - Loại insulin tác dụng nhanh, không cần lắc chế phẩm dạng dung dịch suốt - Khử trùng nắp lọ insulin với miếng nhúng dung dịch diệt khuẩn - Trước rút insulin, hút khơng khí vào bơm kim tiêm thể tích khí với liều insulin cần lấy - Bơm khơng khí hút vào lọ insulin - Lấy insulin nhẹ nhàng, tránh làm xoáy dung dịch lọ - Loại bỏ bọt khí Bút tiêm insulin: - Với insulin dạng hỗn dịch, cần lắc nhẹ khoảng 10 lần bút tiêm để làm hỗn dịch insulin tác dụng chậm - Lắp mũi tiêm vào bút tiêm - Vặn bút tiêm mức đơn vị Trước tiên, bơm hết đơn vị để loại bọt khí ống tiêm Nếu nhìn thấy có giọt nước đầu bút tiêm Nếu không, làm lại lần nữa, thấy giọt nước đầu mũi tiêm - Chọn mức liều insulin tương ứng tiêm - Chọn vị trí tiêm tùy theo tốc độ giải phóng insulin - Chú ý phải sử dụng cồn để sát khuẩn da trước tiêm - Quay vòng vị trí tiêm (có thể giữ vị trí tiêm vào tiêm định) - Quay vòng vị trí tiêm, tiêm vị trí cách khoảng 2-3cm - Có thể rút ngắn thời gian tác dụng insulin nhanh cách tiêm vị trí bụng, kéo dài thời gian tác dụng cách tiêm vào đùi Tiêm cánh tay cho thời gian tác dụng trung bình (hình 3) - Tiêm góc 90° 45°, tiêm trạng thái bình thường kéo nhẹ da vùng tiêm - Đợi 10 giây trước rút mũi tiêm để insulin khuyếch tán - Rút nhanh kim tiêm để tránh làm cho insulin vị trí tiêm - Khơng xoa bóp vùng tiêm làm thay đổi mức độ giải phóng insulin * Theo dõi giám sát Theo dõi hàng ngày, thông qua đường huyết mao mạch: - Bệnh nhân điều trị insulin cần định lượng đường huyết lần trước bữa ăn - Thực trường hợp phụ nữ có thai, mệt mỏi, thường khó tự nhận thấy hạ đường huyết (cần kiểm tra đến lần/ngày) - Trong trường hợp hoạt động thể lực bất thường nhịn ăn Mục tiêu đường huyết lúc đói nằm khoảng 3,9 - 6,7 mmol/l nồng độ 2h sau bữa ăn phải < 7,8mmol/l Đối với người cao tuổi, mục tiêu đường huyết 5,6 đến 8,3mmol/l lúc đói < 11,1mmol/l sau bữa ăn Đối với phụ nữ có thai, mục tiêu đường huyết < 5,3mmol/l trước bữa ăn < 6,7mmol/l sau bữa ăn Theo dõi tháng lần HbA1c - Chỉ số phản ánh giá trị trung bình nồng độ đường huyết vịng tháng Mục tiêu < 6,5% đến 7% trường hợp kiểm soát tốt đái tháo đường * Hiệu chỉnh liều insulin - Xem lại trình điều trị: hiệu chỉnh liều insulin dựa kết đường huyết sau điều trị insulin ngày trước - Dự đốn tình ảnh hưởng tới đường huyết: hiệu chỉnh liều dựa việc dự đoán trước hoạt động thể lực bất thường bữa ăn - Insulin tiêm da tiêm vào thời điểm trước bữa ăn - Hiệu chỉnh liều tức thời trường hợp cân đường huyết: + Trong trường hợp tăng đường huyết không giải thích ngày + Ngay lần định lượng cho kết hạ đường huyết (< 3,9mmol/l) khơng giải thích + Mỗi lần tăng giảm 1IU insulin liều insulin < 10IU + Mỗi lần tăng giảm 2IU insulin liều insulin > 10IU - Hiệu chỉnh liều insulin tùy theo nguyên nhân trường hợp tăng đường huyết hạ đường huyết khác Những điều cần ý bệnh nhân nhịn ăn - Dạng insulin hỗn hợp, insulin tác dụng nhanh: ngừng sử dụng - Dạng hoạt chất tương tự insulin tác dụng chậm dạng NPH: tiếp tục sử dụng, giảm liều khoảng 20% đến 30%, với giả thiết liều insulin cao - Bơm insulin: trì tốc độ tiêm (có thể giảm liều lượng nhỏ), không tiêm tĩnh mạch nhanh Trong trường hợp, đường huyết tăng vào thời điểm bữa ăn cần phải tiếp tục hiệu chỉnh liều insulin Những điều cần lưu ý bệnh nhân bị hạ đường huyết - Nếu bệnh nhân tỉnh táo: cần bổ sung đường tức 15g đường hấp thu nhanh (có thể viên đường cốc nước cam) Theo dõi đường huyết 30 phút đến sau khơng để bệnh nhân Tìm yếu tố gây hạ đường huyết để tránh lặp lại - Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: bổ sung đường tức tiêm bắp ống Glucagen (glucagon) tiêm tĩnh mạch đến ống glucose 30%, sau chuyển sang glucose 5-10 % vòng 24h TLTK: http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/82# http://canhgiacduoc.org.vn/GioiThieuChung/TrangTinHoatDong/2102/CongcuTTT.htm Nơi nhận: - Khoa Dược (b/c); - Các khoa lâm sàng; - Lưu VT, Tổ DLS TỔ DƯỢC LÂM SÀNG KHOA DƯỢC ... 7,5 - Tinh thể insulin protamin (NPH) tan pH acid Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2, phải sử dụng thêm insulin việc điều chỉnh chế độ ăn, lối sống sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống không... kiểm soát tốt đái tháo đường * Hiệu chỉnh liều insulin - Xem lại trình điều trị: hiệu chỉnh liều insulin dựa kết đường huyết sau điều trị insulin ngày trước - Dự đốn tình ảnh hưởng tới đường huyết:... trường hợp tăng đường huyết hạ đường huyết khác Những điều cần ý bệnh nhân nhịn ăn - Dạng insulin hỗn hợp, insulin tác dụng nhanh: ngừng sử dụng - Dạng hoạt chất tương tự insulin tác dụng chậm