LS và điều TRỊ TĂNG áp lực NS

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang	19
Dung lượng	174,77 KB

Nội dung

1 6 3 Triệu chứng lâm sàng Trong những bệnh lý như đầu nước và tăng ALNS tự phát với nhu mô não bình thường thì có thể chỉ xuất hiện những triệu chứng tối thiểu về rối loạn ch[.]

1.6.3 Triệu chứng lâm sàng Trong những bệnh lý như đầu nước tăng ALNS tự phát với nhu mô não bình thường có thể chỉ x́t hiện những triệu chứng tối thiểu về rối loạn chức năng của não Đau đầu, nơn ói, phù gai thị khiếm khuyết thần kinh tương ứng với vị trí giải phẫu của tổn thương những triệu chứng lâm sàng thường gặp Một sớ dấu hiệu của tăng ALNS có thể não bị chèn ép một số khác thiếu máu cục bộ gây nhồi máu não Trong những tình h́ng cấp cứu, tăng ALNS tiến triển biểu hiện với mức độ tri giác khác Tăng ALNS gây tăng áp lực động mạch, chậm nhịp tim (đáp ứng Cushing) rối loạn hô hấp) Tăng huyết áp chậm nhịp tim về cơ bản thiếu máu cục bộ hoặc chèn ép thân não gây Kích thích hệ giao cảm gây co thắt mạch ngoại biên tăng cung lượng tim Nó cịn được cho rằng điều có thể sự loại bỏ ức chế trung tâm vận mạch của thân não ở lều chậm nhịp tim không phụ thuộc vào mức độ tăng huyết áp Tư thế gồng cứng mất vỏ một dấu hiệu của tổn thương não nặng, được cho tổn thương vùng như bán cầu đại não, bao đời thị Nó cũng có thể tởn thương trung não Cẳng tay gấp phía trước ngực, cở tay ngón tay đều gấp Tư thế d̃i cứng mất não tư thế duỗi cứng xoay của cả chi chi dưới Nó có thể tổn thương trung não thân não bị chèn ép Tư thế duỗi cứng mất não một tổn thương cực kỳ nặng nề, bó đỏ gai nhân đỏ cũng có thể bị tởn thương nếu chèn ép ở phần thấp của thân não Ở giai đoạn đầu tiên, mà gian não bị tổn thương chèn ép, BN sẽ lú lẫn hoặc ngủ gà, đồng tử chưa dãn nhưng phản xạ ánh sáng yếu mất chức năng vận nhãn Ở giai đoạn tổn thương trung não sẽ gây kiểu thở Cheyne – Stokes (BN thở nhanh sâu dần, sau đến giai đoạn thở nơng dần rồi ngưng thở tạm thời lại tiếp tục chu kỳ như trên, mỗi chu kỳ khoảng 30 giây – phút, kiểu thở được cho sự đáp ứng chậm trễ với sự thay đởi khí máu của chemoreceptor ở hành tủy), vậy ở những BN cần phải tăng thơng trì liên tục có tởn thương ở cầu não trung não Khi tổn thương ở phần của hành não, sẽ xuất hiện kiểu thở nhanh nông Kiểu thở Biot (thở nhanh, nơng sau một đoạn ngưng thở đều hoặc khơng đều), đơi cịn gọi kiểu thở cluster, một kiểu thở bất thường gây tổn thương mặt lưng của hành não Ở giai đoạn cuối cùng, đặc trưng bởi dấu hiệu như: khơng đáp ứng với kích thích đau, mất trạng thái cân bằng, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, tăng thân nhiệt thở khơng đều Có thể kèm theo phù phởi có thể tăng hoạt động của hệ giao cảm gây tăng ALNS tác động lên vùng dưới đồi, hành não hoặc tủy cổ 1.8 Điều trị tăng áp lực nội sọ Tất cả những BN tăng ALNS cấp tính cần phải điều trị Đầu tiên cho BN nằm đầu cao 30 – 45o, tư thế cho phép tĩnh mạch dẫn lưu về dễ dàng để tăng cơ chế bù trừ của thần kinh trung ương Cổ của BN cần phải được giữ thẳng không để cổ họ bị vặn xoắn gây chèn ép tĩnh mạch cảnh Thứ hai, phải trì thân nhiệt bình thường tăng thân nhiệt có thể làm tăng chủn hóa, việc khơng chỉ làm tăng ALNS mà cịn dẫn đến thiếu máu não cục bộ Ći cùng, an thần giảm đau những phương tiện có sẳn điều trị tăng ALNS cấp Propofol thuốc thường được sử dụng nhất khơng chỉ bởi tác động “khởi phát nhanh kết thúc nhanh” mà khả năng làm giảm chuyển hóa ở não của 1.8.1 Hàng rào máu não Hình 22 Sự khác giữa mao mạch ở não tạng khác Ở mao mạch tạng, lỗ khuyết giữa tế bào nội mô cho phép thành phần của huyết tương có thể khuếch tán dễ dàng vào mơ Ngồi ra, thành phần cao phân tử của hút tương có thể qua lớp nội mơ bằng hiện tượng ẩm bào (pinocytotic) Ở não, tế bào nội mô khớp với bởi khớp nối chặt chẽ khơng có khoảng cáhc giữa tế bào nội mô Điều cho phép chọn lọc một số thành phần của huyết tương mới có thể qua lớp nội mô Một số chất tan lipid, aminoacids đường có thể khuếch tán qua lớp nội mô mao mạch thông qua những cơ chế riêng biệt Ty thể (mitochondria) ở tế bào nội mô mao mạch của não tạo năng lượng cho hoạt động vận chuyển chất Hiểu được hàng rào máu não cách tốt nhất để điều trị tăng ALNS, quan trọng hơn nữa phải hiểu rõ về thành phần của hàng rào máu não Chú ý rằng không phải tất cả chất đều được qua hàng rào máu não để vào mô thần kinh – hàng rào chân của tế bào hình quấn quanh lớp nội mô của mao mạch, chứa đựng những khớp nới rất chặt chẽ (Hình 22) Chính những khớp nối chặt chẽ tạo thành một hàng rào cho phép số chất qua một cách thụ động tùy theo nhu cầu để bảo vệ mô thần kinh tránh khỏi hóa chất độc hại Có hai cơ chế để chất có thể qua hàng rào một cách tự nhiên Thứ nhất, chất tan lipid sẽ được vận chuyển xuyên qua tế bào nội mô mao mạch Thứ hai, aminoacids đường sẽ được vận chuyển lớp nội mô mao mạch bằng một kênh riêng biệt Để đánh sự dễ dàng sự khuếch tán của chất qua hàng rào máu não, người ta sử dụng hệ số phản ánh (reflection coefficient) Nếu hệ số bằng khuếch tán thụ động hồn tồn, nếu hệ sớ bằng tức khơng có sự kh́ch tán thụ động 1.8.2 Mở sọ giải áp bán cầu Hình 23 Mở sọ giải áp bán cầu Đường mở sọ đủ rộng để giải áp thùy trán, thùy chẩm bao gồm cả thùy thái dương, cịn máu tụ dưới màng cứng rãnh liên bán cầu Nhu mô não ở bán cầu trái nhô khỏi giới hạn của đường cung xương sọ cho thấy rằng có tình trạng tăng ALNS nặng nề Cách trực tiếp nhất để đưa ALNS về mức sinh lý bình thường loại bỏ nguyên nhân gây tăng ALNS Nếu ngun nhân khới chốn chở như máu tụ tiến hành mở sọ lấy bỏ tổn thương sẽ làm cho ALNS trở về mức bình thường hơn bất kỳ phương pháp khác Mục đích của mở sọ giải áp phải đạt được đường mở sọ đủ rộng để giải áp thùy trán, thùy chẩm bao gờm cả thùy thái dương, vị hời móc cũng sẽ được giải qút Sau mở sọ, tiến hành mở màng cứng lấy bỏ khới chốn chổ Màng cứng được vá chùng lại để cho phép não có thể dãn nở được Việc đặt sọ lại hay khơng tùy thuộc vào tình trạng BN lúc mở cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi không đặt lại nắp sọ, cần phải vá chùng màng cứng đặt dẫn lưu dưới da Nắp có thể được đặt dưới da bụng hoặc bảo quản bên điều kiện vô trùng với nhiệt độ – 80oC Ghép lại sọ sẽ được tiến hành sau một thời gian tình trạng BN ởn định Chỉ định làm phẫu thuật thường (1) để kiểm soát ALNS mà kháng trị với điều trị nội khoa (2) dấu hiệu thần kinh xấu dần với bằng chứng có phù não bán cầu, dập não, máu tụ sọ hoặc khới chốn chở lớn Mặc dù phương pháp được áp dụng rộng rãi thế giới nhưng bằng chứng vượt trội hơn so với điều trị nội khoa tích cực khơng phải level I Thực sự những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt đánh giá những BN có phù não lan tỏa (khơng có hiệu ứng chốn chở) khơng đáp ứng với điều trị nội khoa Nghiên cứu cho thấy, cho dù có mở mở sọ trán hai bên giải áp sẽ có hiệu quả giảm ALNS hơn nhiều so với điều trị nội khoa nhưng khơng mang lại kết quả tớt hơn có thể đem lại kết cục xấu hơn ở những tình h́ng Có nhiều lời phê bình về nghiên cứu này, bao gờm cả việc định nghĩa “tăng ALNS kháng trị gì”, khơng những thế việc chỉ định phẫu thuật mở sọ giải áp bán cầu đới với phù não lan tỏa vẫn cịn bàn cãi Ngoài ra, phẫu thuật rõ ràng để lại nhiều thương tật phương án điều trị bảo tồn lúc hợp lý như một liệu pháp đầu tay mà khơng có hiệu ứng chốn chở, dập não, máu tụ nội sọ rõ ràng Tuy nhiên, cần phải chỉ định mở sọ giải áp đối với những BN chấn thương sọ não thất bại với điều trị nội khoa có dập não, máu tụ nội sọ gây tăng ALNS Đối với những trường hợp khới chốn chở rõ ràng, những lựa chọn điều trị sau sẽ được áp dụng 1.8.3 Tăng thông khí Tăng thơng khí sẽ làm giảm ALNS thơng qua việc giảm lưu lượng máu não từ giảm thể tích máu não co mạch Tăng thơng khí thường được chỉ định điều trị những trường tăng ALNS tới cấp Tăng thơng khí liên tục những trường hợp tăng ALNS cấp một kiểu liệu pháp điều trị khơng mang lại lợi ích thậm chí chớng chỉ định Trong những tình h́ng tăng ALNS, việc tăng thơng khí kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu não cục bộ giảm lưu lượng máu não Nếu cần, tăng khơng khí nên được điều chỉnh để PaCO2 khoảng 30 – 35 mmHg Bảng 10 Khuyến cáo trì PaCO2 đới với BN có tăng ALNS chấn thương PaCO2 (mmHg) Mô tả 35 – 40 Giới hạn bình thường 30 – 35 Tăng thơng khí, khơng sử dụng dự phịng, chỉ sử dụng những trường hợp sau: sử dụng thời gian ngắn đối với lâm sàng có tăng ALNS rõ ràng hoặc kéo dài đối với những trường hợp tăng ALNS không đáp ứng với phương pháp điều trị khác 25 – 30 Tăng khơng khí (cịn tranh cãi) Liệu pháp điều trị bậc Chỉ sử dụng phương pháp khác thất bại việc điều chỉnh ALNS Ngoài phải đặt monitor theo dõi ALNS để giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ ở não < 25 Tăng thông khí tích cực Khơng có lợi ích, có nguy cơ thiếu máu não cục bộ Bảng 11 Guideline tăng thông khí điều trị tăng ALNS − €Level I: đới với những trường hợp khơng có tăng ALNS, có thể tăng thơng khí kéo dài nên tránh để PaCO2 < 25 mmHg − €Level II: khơng có khún cáo tăng thơng khí (PaCO2 < 25 mmHg) dự phịng − €Level III + €Tăng thơng khí có thể cần thiết áp dụng một thời gian ngắn tổn thương thần kinh cấp tính hoặc sử dụng kéo dài nếu có tăng ALNS kháng trị với an thần, dẫn lưu dịch não tủy liệu pháp thẩm thấu + €Tăng thơng khí nên tránh sử dụng 24 giờ đầu sau chấn thương + €Nếu tăng thơng khí được áp dụng, cần phải lắp monitor để theo dõi độ bảo hòa oxy ở tĩnh mạch cảnh (SjVO2) áp lực oxy ở mô não (PbtO2) để đánh giá mức độ phân bố oxy ở mơ não Tăng thơng khí chỉ được sử dụng những trường hợp đặc biệt Tăng thơng khí dự phịng thực sự đem lại kết cục tời tệ Khi chỉ định tăng khơng khí cần trì PaCO2 = 30 – 35 mmHg Lưu lượng máu não sẽ giảm chỉ cịn một nửa so với bình thường 24 giờ đầu ở những BN chấn thương sọ não nặng Trong một nghiên cứu, sử dụng tăng thơng khí trì PaCO2 = 30 mmHg vịng – 14 giờ ở những BN chấn thương sọ não nặng khơng làm suy giảm chủn hóa tồn bộ não nhưng có thay đởi khu trú Tăng thơng khí PaCO2 < 30 mmHg sẽ làm giảm lưu lượng máu não nhưng khơng tương đờng với mức độ giảm ALNS có thể làm mất cơ chế tự điều hòa của não Nếu theo dõi cẩn thận, vẫn có thể cho phép sử dụng liệu pháp Giảm PaCO2 từ 35 mmHg x́ng cịn 29 mmHg sẽ làm giảm ALNS từ 25 – 30% ở hầu hết BN Thời gian bắt đầu có tác dụng < 20 giây đạt mức ngưỡng cao nhất vào khoảng phút Thời gian tác dụng rất ngắn khoảng 15 – 20 phút Tác dụng có thể mất khoảng một giờ nếu BN có u não, sau việc điều chỉnh PaCO2 trở về mức bình thường mà khơng làm tăng ALNS rất khó khăn Vì thể, tăng thơng khí phải được điều chỉnh một cách chậm rãi Chỉ định tăng thơng khí− Tăng thơng khí thời gian ngắn (vài phút) những trường hợp sau: + Trước đặt catheter để theo dõi ALNS nếu lâm sàng có tăng ALNS rõ ràng + Sau đặt catheter đo ALNS nếu ALNS tăng lên đột ngột và/hoặc có dấu hiệu tởn thương thần kinh cấp tính, tăng thơng khí có thể được sử dụng đánh giá những BN có những bệnh lý có thể điều trị được (máu tụ xuất hiện muộn) − Tăng thông khí kéo dài nếu tăng ALNS khơng đáp ứng với phương pháp điều trị khác như an thần, dẫn lưu dịch não tủy liệu pháp thẩm thấu − Tăng thơng khí có thể chỉ định phù hợp cho những trường hợp tăng ALNS gây sung huyết não Những lưu ý sử dụng liệu pháp tăng thơng khí − Tránh sử dụng liệu pháp ngày đầu tiên sau chấn thương nếu có thể đặc biệt 24 giờ đầu − Không sử dụng tăng thơng khí dự phịng.− Nếu tăng ALNS kháng trị, sử dụng tăng thơng khí trì PaCO2 khoảng 30 – 35 mmHg − Nếu sử dụng tăng thơng khí kéo dài với PaCO2 = 25 – 30 mmHg, cần phải lắp monitor theo dõi SjO2, sự chênh lệch áp lực oxy ở động mạch tĩnh mạch cảnh (AVdO2), lưu lượng máu não để loại trừ tình trạng thiếu máu não cục bộ − Không được để PaCO2 < 25 mmHg (ngoại trừ những trường hợp sử dụng thời gian rất ngắn khoảng vài phút) 1.8.4 Mannitol Mannitol một tác nhân lợi tiểu thẩm thấu được sử dụng rộng rãi điều trị phù não Các tác nhân lợi tiểu thẩm thấu khác như urea glycerol hiện khơng cịn được sử dụng thực hành phẫu thuật thần kinh bởi tán dụng của có thể tán huyết Mannitol làm giảm ALNS qua hai cơ chế riêng biệt Đầu tiên, mannitol được đưa vào có sẽ tạo một gradient áp lực thẩm thấu từ tất cả mô cơ thể vào lòng mạch Việc làm tăng tạm thời thể tích lịng mạch cải thiện hút động của não Chính điều lại làm tăng tạm thời lưu lượng máu não được nghĩ để kích hoạt cơ chế tự điều hòa nội tại của mạch máu nội sọ (nếu thật) gây co mạch, giảm thể tích máu não Việc giảm thể tích máu não sẽ làm giảm ALNS cơ chế mà mannitol có tác động tức những trường hợp tăng ALNS Khi mannitol qua mạch máu nội sọ, tác động tích lũy của việc tạo gradient áp lực thẩm thấu có thể đưa dịch từ khoảng kẻ của mô não vào khoang mạch máu Chìa khóa của q trình khớp nối chặt chẽ của hàng rào máu não, nếu khơng có khớp nới này, mannitol sẽ từ từ thẩm thấu vào mô thần kinh ngăn cản trình hình thành gradient áp lực thẩm thấu Ngồi cịn có tácụng hỡ trợ hệ thớng vi tuần hoàn ở não nhờ việc cải thiện huyết động quét dọn gốc tự Bảng 12 Guideline sử dụng mannitol trường hợp chấn thương sọ não nặng Level II − €Mannitol có hiệu quả việc kiểm sốt ALNS đới với BN chấn thương sọ não nặng − €Truyền từng đợt gián đoạn sẽ có hiệu quả hơn so với việc truyền liên tục − €Liều hiệu quả từ 0,25 – g/kg − €Tránh để hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) Level III − €Chỉ định: có dấu hiệu của vị qua lều hoặc tổn thương thần kinh tiến triển khơng phải bệnh lý hệ thớng − €Thể tích máu phải được trì hằng định (tránh làm giảm thể tích) bằng liệu pháp thay thế dịch Cần đặt sonde tiểu để theo dõi dễ dàng − €Cần giữ cho nồng độ thẩm thấu máu < 320 mOsm BN có tình trạng suy thận Khi bolus mannitol, giảm ALNS bắt đầu có tác dụng khoảng – phút, đỉnh điểm của sau 20 – 60 phút Khi cần thiết phải ALNS khẩn cấp sử dụng liều đầu tiên g/kg 30 phút Khi ḿn tác dụng giảm ALNS kéo dài nên trùn vịng 60 phút sau giảm liều (0,25 – 0,5 g/kg mỗi giờ) Việc bolus mannitol thường sẽ có hiệu quả vịng 48 – 72 giờ Nếu sử dụng mannitol kéo dài 72 giờ sẽ khơng có tác dụng bởi hệ sớ phản ánh của mannitol 0,9 nên mannitol sẽ bị rò qua hàng rào máu não một cách chậm rãi để vào khoảng kẻ của nhu mô não Một số lưu ý sử dụng mannitol − Mannitol làm mở hàng rào máu não có thể qua Điều dịch bị đẩy vào nhu mơ não làm cho phù não dữ dội hơn Chính vậy, nên sử dụng mannitol có thời gian ngưng cần thiết để tránh hiện tượng rebound − Lưu ý: corticosteroids + phenytoin + mannitol có thể gây tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton, điều làm tăng khả năng tử vong ở BN tăng ALNS − Nếu truyền mannitol với lượng nhiều có thể gây tụt hút áp, nếu tính tự điều hịa mất có thể làm tăng lưu lượng máu não, điều có thể gây vị não nhiều hơn phịng tránh − Trùn mannitol với liều cao có thể mang thể nguy cơ suy thận (hoại ớng thận cấp), đặc biệt nếu nồng độ thẩm thấu máu > 320 mOsm/L, có sử dụng th́c độc cho thận, nhiễm trùng hoặc có bệnh lý thận trước − Bởi có thể làm tăng lưu lượng máu não, nên khơng được sử dụng trường hợp tăng ALNS sung huyết não 1.8.5 Muối ưu trương Sử dụng liều cao muối ưu trương gần được sử dụng như một liệu pháp đầu tay điều trị tăng ALNS 30 ml natricloride 23,4% được bolus qua đường tĩnh mạch trung tâm 15 phút có hiệu quả giảm ALNS tương đương với mannitol nhiều nghiên cứu hồi cứu Cơ chế giảm ALNS của natricloride 23,4% tương tự như mannitol, tạo một gradient áp lực thẩm thấu để kéo dịch từ mô kẻ của não qua hàng rào máu não để vào khoang nội mạch Hệ số phản ánh của natricloride 23,4% 1, điều có nghĩa nếu hàng máu não của BN cịn ngun vẹn sẽ không khuếch tán được vào khoảng kẻ cũng như nhu mô não Điều tạo cho muối ưu trương có thể sử dụng kéo dài hơn 48 – 72 giờ Ngồi ra, khơng giớng như mannitol, ḿi ưu trương khơng có tác dụng lợi tiểu thế sẽ không ảnh hưởng đến huyết áp cũng như áp lực tưới máu não Vì thế natricloride 23,4% có khả năng thay thế mannitol điều trị BN đa chấn thương có tăng ALNS những người có giảm thể tích máu tụt huyết áp kèm theo Sử dụng một liều đơn độc natricloride 23,4% dường như không làm thay đổi ion đồ Tuy nhiên nếu sử dụng liều lặp lại có thể gây thay đởi ion đờ thế có khả năng làm rới loạn dẫn trùn của tim 1.8.6 Lợi tiểu quai Furosemide về kinh điển được sử dụng như một tác nhân hỗ trợ với mannitol có tác dụng hiệp đờng Sử dụng furosemide đơn độc khơng thể làm giảm ALNS, bởi tác động của thận khơng phụ thuộc vào hàng rào máu não có cịn ngun vẹn hay khơng Ngồi ra, có thể có tác dụng làm giảm tiết dịch não tủy Sử dụng với liều 10 – 20 mg tiêm mạch mỗi giờ 1.8.7 Dẫn lưu não thất Dẫn lưu não thất đơn giản, hiệu quả giảm nhanh ALNS Phương pháp có hiệu quả ưu thế hơn ở hai nhóm BN: xuất huyết dưới nhện cấp xuất huyết não thất chấn thương hoặc tự phát Phương pháp tạo một đường thoát cho dịch não tủy ở những BN nên có thể làm giảm ALNS một cách nhanh chóng làm cải thiện về mặt lâm sàng Dẫn lưu não thất có thể sử dụng những tình h́ng chấn thương khơng chỉ để theo dõi liên tục ALNS mà để dẫn lưu dịch não tủy 1.8.8 Liệu pháp barbiturate liều cao Bảng 13 Guideline điều trị barbiturate chấn thương sọ não nặng − €Level II: sử dụng barbiturate dự phòng với sự kịch phát ức chế điện não đồ không khuyến cáo − €Level III: sử dụng barbiturate liều cao được khuyến cáo điều trị tăng ALNS kháng trị với nội khoa tối đa liệu pháp phẫu thuật giải áp BN phải có hút động ởn định trước điều trị Lợi ích của liệu pháp baribiturate liều cao ở những BN chấn thương sọ não co mạch ở những vùng bình thường (tạo shunt máu đến những vùng bị thiếu máu cục bộ), giảm nhu cầu oxy sử dụng cho chuyển hóa kèm theo tình trạng giảm lưu lượng máu não, quét dọn gốc tự do, giảm nồng độ calci nội bào, làm ởn định ty lạp thể Có một sự nghi vấn về khả năng làm giảm ALNS, cả phương pháp điều trị khác thất bại Những BN có đáp ứng với điều trị làm giảm nguy cơ tử vong 33% so với những BN được kiểm sốt ALNS khơng hồn tồn 75% ́u tớ giới hạn của liệu pháp tụt huyết áp barbiturate (giảm đáp ứng của hệ giao cảm gây dãn mạch ngoại biên) trụy cơ tim nhẹ Tụt huyết áp xuất hiện ở 50% BN sử dụng barbiturate mặc dù có thể tích máu bình thường sử dụng dopamin Ngồi ra, sử dụng barbiturate khơng thể theo dõi dấu hiệu thần kinh nên bắt buộc phải theo dõi liên tục ALNS Liệu pháp hôn mê barbiturate barbiturate liều cao Nếu sử dụng barbiturate cho đến có sự kịch phát ức chế điện não đồ, lúc được xem xét gọi liệu pháp hôn mê barbiturate Điều tương đương với việc giảm chuyển hóa ở não lưu lượng máu não gần như tối đa Tuy nhiên nhiều tác giả lại đề nghị nên gọi liệu pháp barbiturate đường tĩnh mạch liều cao chúng đơn giản để đưa nồng độ barbiturate huyết mục tiêu (phenobarbital – mg%), cả có sự tương quan giữa nồng độ barbiturate huyết thanh, lợi ích của liệu pháp biến chứng hệ thống Khi sử dụng liệu pháp barbiturate liều cao cần − Xem xét đặt catheter Swan – Ganz giờ đầu tiên truyền barbiturate − Barbiturate liều cao có thể gây liệt ruột thế nên đặt sonde dạ dày để hút dịch tăng cường dinh dưỡng đường tĩnh mạch Chỉ định: sử dụng barbiturate liều cao nên giành riêng cho những trường hợp khơng thể kiểm sốt ALNS bằng phương pháp được nêu trước Vì có bằng chứng cho rằng việc sử dụng barbiturate dự phòng không làm thay đổi kết quả điều trị kèm với nhiều tác dụng phụ mà hầu hết tụt hút áp, điều có thể gây tởn thương thần kinh nặng nề Lựa chọn tác nhân: có nhiều loại thuốc được nghiên cứu nhưng không đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng loại thuốc thay cho loại th́c Có nhiều nghiên cứu nhất pentobarbital 1.8.8.1 Pentobarbital Pentobarbital có tác dụng khởi phát nhanh (tác dụng tối đa sau khoảng 15 phút), thời gian tác dụng ngắn (3 – giờ) thời gian bán thải (15 – 48 giờ) Protocol liệu pháp sử dụng pentobarbital ở người lớn Có nhiều protocol khác nhau, một protocol đơn giản nhất từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên: − Liều tải Pentobarbital 10 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút Sau mg/kg mỡi giờ x liều − Liều trì: mg/kg/giờ Một protocol công phu hơn: − Liều tải: 10 mg/kg truyền tĩnh mạch giờ sau đó+ Giờ đầu tiên: 2,5 mg/kg tiêm mạch chậm 15 phút x liều (tổng liều 10 mg/kg giờ đầu), theo dõi huyết áp cẩn thận + giờ kế tiếp: 10 mg/kg truyền tĩnh mạch liên tục (pha 2500 mg 250 ml dung dịch phù hợp), truyền với tốc độ k ml/giờ x giờ với k trọng lượng của BN tính bằng kg) − Liều trì: 1,5 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch (pha 2500 mg 250 ml truyền với tốc độ 1,5 x k ml/giờ) − Kiểm tra nờng độ pentobarbital một giờ sau hồn thành liều tải; bình thường 3,5 – mg% − Kiểm tra nờng độ pentobarbital mỡi ngày sau đó.− Nếu nồng độ > mg% ICP ở mức tạm chấp nhận, giảm liều.− Đáp ứng điện thế gợi thính giác thân não xuất hiện sớm trình điều trị Có thể bị bỏ quên thực hành lâm sàng Lập lại điện thế gợi thính giác thân não nếu nồng độ pentobarbital mg% Giảm liều nếu điện thế gợi thính giác thân não bị tởn thương (chú ý: chảy máu màng nhĩ cũng có thể tác động lên điện thế gợi thính giác thân não) − Mục đích giảm ALNS < 24 mmHg nờng độ pentobarbital – mg% Xem xét ngưng pentobarbital khơng cịn hiệu quả nữa nếu ALNS vẫn cịn > 24 mmHg mà đủ liều 24 giờ − Nếu ALNS < 20 mmHg, tiếp tục điều trị 48 giờ, sau giảm liều dần Tái sử dụng lại liều cũ nếu ALNS tăng trở lại − Chức năng thần kinh có thể phục hời sau ngưng th́c vịng ngày Khi nờng độ pentobarbital ≤ 10 μg/ml, g/ml, việc đánh giá chết não mới phù hợp 1.8.8.2 Thiopental Có thể hữu ích cần một barbiturate tác dụng nhanh (như lúc mổ) hoặc không thể sử dụng pentobarbital liều cao Một nhiều protocol được sử dụng sau (chú ý: khơng có nhiều nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng thiopental như về mặt lý thuyết việc chỉ định tương tự như pentobarbital) − Liều tải: mg/kg (3 – 5) tiêm mạch chậm 10 phút − Sau trì liên tục với liều mg/kg/giờ (3 – 5) 24 giờ − Nếu cần thiết kiểm sốt ALNS có thể bolus thêm với liều 2,5 mg/kg − Sau 24 giờ, có thể ở trạng thái bão hòa mỡ, giảm liều 2,5 mg/kg/giờ − Chuẩn liều để kiểm sốt ALNS hoặc sử dụng điện não đờ để theo dõi hoạt động điện im lặng của não − Nờng độ thiopental hút nên trì ở mức – 8,5 mg/dl 18.8.3 Propofol Level III: propofol có thể kiểm sốt ALNS vài giờ nhưng khơng cải thiện kết quả điều trị sau tháng cũng như tỷ lệ tử vong Chú ý: propofol liều cao (tổng liều > 100 mg/kg 48 giờ) có thể gây tàn phế nặng nề − Liều: liều test 0,5 mg/kg, sau 20 – 75 μg/ml, g/kg/phút truyền tĩnh mạch Tăng lên – 10 μg/ml, g/kg/phút mỡi – 10 phút cần kiểm sốt ALNS (khơng q 83 μg/ml, g/kg/phút = mg/kg/giờ) − Tác dụng phụ: bao gồm hội chứng truyền propofol (tăng kali máu, gan to, tăng mỡ máu, toan chuyển hóa, suy cơ tim, globin cơ niệu kịch phát, suy thận, tử vong) Cẩn thận sử dụng với liều > mg/kg/giờ hoặc sử dụng với liều bất kỳ > 48 giờ ... sàng có tăng ALNS rõ ràng hoặc kéo dài đới với những trường hợp tăng ALNS không ? ?áp ứng với phương pháp điều trị khác 25 – 30 Tăng không khí (cịn tranh cãi) Liệu pháp điều trị... hợp sau: + Trước đặt catheter để theo dõi ALNS nếu lâm sàng có tăng ALNS rõ ràng + Sau đặt catheter đo ALNS nếu ALNS tăng lên đột ngột và/ hoặc có dấu hiệu tởn thương thần kinh... thương sẽ làm cho ALNS trở về mức bình thường hơn bất kỳ phương pháp khác Mục đích của mở sọ giải áp phải đạt được đường mở sọ đủ rộng để giải áp thùy trán, thùy chẩm

Ngày đăng: 12/11/2022, 13:42