Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu

SỎI NIỆU PGS Đàm Văn Cương MỤC TIÊU 1 Nêu được nguyên nhân hình thành sỏi niệu và phân loại sỏi 2 Trình bày diễn biến của sỏi và ảnh hưởng của nó 3 Chẩn đoán sỏi niệu 4 Kể 5 phương pháp can thiệp sỏi[.]

SỎI NIỆU PGS.Đàm Văn Cương MỤC TIÊU Nêu nguyên nhân hình thành sỏi niệu phân loại sỏi Trình bày diễn biến sỏi ảnh hưởng Chẩn đốn sỏi niệu Kể phương pháp can thiệp sỏi thận Sỏi niệu bệnh lý thường gặp chiêm từ 40- 50% bệnh nhân nằm viện, có nơi chiếm tới 53%, Nguyên nhân gây Bệnh sỏi niệu nguyên phát cịn chưa rõ, việc điều trị có nhiều tiến bộ, đa số dung phương pháp xâm hại, tỉ lệ mổ mở ngày thấp từ 5- 20% NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI NIỆU Sỏi cản quang Calci chiếm tỷ lệ 70 - 80% trường hợp sỏi niệu, nguyên nhân chưa rõ Người ta nghĩ thừa nắng thiếu nước, ngồi nhiều, bất động lâu, bất thường giải phẫu học (thận xoay dang dở, thận móng ngựa, mạch máu chèn, có thai) và/hoặc ăn uống số chất Sỏi không cản quang Do tăng acid uric máu Sỏi Urat tiết niệu tăng chuyển hóa Purine từ protein động vật nhiều rượu bia DIỄN BIẾN CỦA SỎI NIỆU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA NĨ Khi sỏi hình thành, cịn nhỏ theo dịng nước tiểu để ngồi Nhưng bị vướng lại vị trí đường đi, lâu ngày gây biến chứng: ứ nước thượng nguồn sỏi, nhiễm khuẩnmvà phá hủy dần thận Nếu sỏi niệu vướng lại, gây tắc nghẽn ảnh hưởng tới đường niệu qua giai đoạn Giai đoạn chống đối Giai đoạn dãn nở Giai đoạn biến chứng Thận bị suy dần, chướng nước nhiễm khuẩn, gây thận ứ mủ, áp - xe quanh thận phá hủy dần nhu mô thận Sỏi niệu bên gây suy thận, vơ niệu CHẨN ĐỐN Sỏi đường niệu trên: gồm có sỏi thận, niệu quản Triệu chứng lâm sàng Cơn đau quặn niệu quản: trường hợp điển hình Xuất đột ngột thường sau chơi thể thao, lao động nặnghoặc lại nhiều Cơn đau dội, bệnh nhân phải lăn lộn vã mồ hơi, ói mữa Đau xuất thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu Khám: thấy đau nhói điểm sườn lưng, xương sườn 12, làm dấu hiệu rung thận, bệnh nhân đau Cận lâm sàng Xét nghiệm nước tiểu: thấy có nhiều hồng cầu, tìm thấy bạch cầu vi trùng, soi cặn lắng có tinh thể Oxalat, Phosphat, Ca Echo thấy có nước thượng nguồn, thấy sỏi cản âm Chụp X quang hệ niệu khơng sửa soạn: thấy sỏi thận hay niệu quản sỏi đài thận, đồng thời cho biết hình dáng sỏi, để giúp dự đoán biện pháp điều trị Chụp U.I.V (niệu đồ nội tĩnh mạch): cho biết hình thể đài bể thận niệu quản, vị trí sỏi, chức thận, mức độ dãn nở đài bể thận, MSCT (chụp điện tốn cắt lớp có dựng hình): khảo sát đường niệu tốt, cho phép thấy mạch máu chèn bất thường MRU (cộng hưởng từ đường tiết niệu): không thấy sỏi, mạnh MSCT điều (MRI làm mà MSCT không làm được): Nữ có thai tháng đầu Bệnh nhân dị ứng iode Bệnh nhân bị suy thận Siêu âm: giúp xác định mức độ ứ nước thận, phát sỏi không cản quang (Sỏi nephrocalcinosis) Chụp X quang niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): áp dụng cho case thận khơng UIV mà bệnh nhân khơng có điều kiện chụp MSCT hay MRU, sỏi không cản quang MSCT ưu điểm Chẩn đoán sỏi đường niệu Sỏi bàng quang Sỏi bàng quang sỏi từ niệu quản xuống sỏi hình thành bàng quang sỏi túi ngách bàng quang, sỏi hẹp cổ bàng quang bướu lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, đặt sond tiểu lâu ngày, Lâm sàng Đái buốt (đau) Đái lắt nhắt (đái láo: pollakiuria) Đái tắc dịng Chẩn đốn Siêu âm, KUB nội soi chẩn đốn trường hợp khó Điều trị Thường có nguyên nhân kèm (hẹp cổ bàng quang, hẹp nđ, bướu tiền liệt tuyến, túi ngách bàng quang, ) Sỏi < = 3cm: Tán sỏi nội soi với phương pháp: nội soi tán học gắp sỏi Lithotripsie mécanique, phá sỏi thủy điện lực(Hydro-e1lectronique), phá sỏi sóng sung hơi(Litrotripsie- Pneumatique), phá sỏi laser, Sỏi > 3cm: nên mổ mở lấy sỏi (cùng giải nguyên nhân) Sỏi niệu đạo Có thể có sỏi xoang tiền liệt tuyến, sỏi TSM, sỏi hố tuyền Lâm sàng có đái buốt, đái khó có bí đái Khám: khám TSM, thăm trực tràng sở thấy sỏi nằm dọc đường niệu đạo Thăm dị thơng sắt thấy dấu hiệu chạm sỏi (dấu chạm kim loại) Ngồi cịn sỏi hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng hẹp lỗ sáo Cận lâm sàng Xét nghiệm nước tiểu X quang hệ niệu không sửa soạn: giúp xác định vị trí, số lượng sỏi, cho biết mức độ to nhỏ sỏi để có biện pháp chọn lựa trị Soi bàng quang: có giá trị chẩn đốn nhiều có X quang đủ Điều trị Soi tán sỏi nội soi sỏi bàng quang với sóng xung hơi, laser,… trực tiếp niệu đạo máy soi niệu quản 9F bơm nước (nếu bệnh nhân khơng bí đái), đẩy béniq cho sỏi vào bàng quang tán sỏi gắp sỏi sỏi bàng quang ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG NIỆU TRÊN: A/Nội khoa: Khi thỏa mãn tiêu chuẩn Sỏi mg% Có rối loạn đông máu Chỉ định ESWL Sỏi thận < 30 mm (sỏi > 20mm nên soi bàng quang đặt JJ tán) Sỏi niệu quản kết kém, thành công (sỏi đài đài nên chụp MSCT tán) Tai biến ESWL Đái máu đại thể: tự cầm Phù nề chủ mô thận 84% Tụ dịch quanh chủ mô thận Mất ranh giới vùng võ vùng tủy thận 43% Xuất huyết bao 4% Di chứng sau ESWL Sẹo xơ chủ mơ thận: khơng biết có gây tăng huyết áp sau hay không? Nhưng ESWL kỹ thuật đại, tỷ lệ thành công 85 - 90% 2/Phá sỏi qua da (PCNL= percutaneous - nephrolithotrypsy) Chỉ định Sỏi thận có kích thước > 30mm nhiều sỏi Nguyên lý Dùng kim chọc dò vào đến đài thận Luồn vào kim dây dẫn đến bể thận Dùng ống dây dẫn, cứng nong dần cho lỗ kim to đủ để đưa ống nội soi vào đài bể thận Sau dùng dụng cụ để gắp sỏi lấy Nếu sỏi to phải kết hợp với tán sỏi học, siêu âm, thủy lực, LASER, sau gắp mảnh sỏi Khí phá xong, đặt JJ mở thận da - ngày Sau bơm thuốc cản quang để chụp thận - niệu quản xem cịn sỏi khơng hết sỏi, niệu quản thơng tốt rút dẫn lưu thận Tai biến, biến chứng Thủng đại tràng, thủng màng phổi, thủng tĩnh mạch chủ, tiểu máu sau mổ, ống mở thận da máu nhiều, sót sỏi, cần phải mổ mở cấp cứu làm thuyên tắc động mạch thận để cầm máu 3/Lấy sỏi qua nội soi Chỉ định Sỏi niệu quản < 2cm (nếu tán LASER định cho sỏi lớn cao tận khúc nối bồn thận) Nếu tán xung phải chọn lựa bệnh kỹ cân nhắc định Nguyên lý Soi niệu quản máy soi 9F dài , ống soi cứng mềm ; kết hợp Dùng thơng Dormia loại ống thơng có rọ đầu, dùng máy nội soi đặt thông lên niệu quản lách qua sỏi lúc mở rọ bung sỏi chui vào rọ kéo ngồi với thơng Những sỏi to dùng máy soi niệu quản, đưa máy tán sỏi (Lithoclast), tán sỏi thủy động lực (Eleetro-hydrolique), tán sỏi Lazer, qua máy soi để tán sỏi Di chứng Có thể làm tổn thương niêm mạc niệu quản, nhiễm trùng hẹp niệu quản Nên sau phá sỏi nhiều phải đặt thông niệu quản(JJ) 1- tuần để tránh xơ hẹp niệu quản, giúp nong niệu quản sau tán sỏi để mảnh sỏi nhỏ cịn sót tiếp tuc ngồi 4/Lấy sỏi qua nội soi hơng lưng : Có định điều trị mổ mở lấy sỏi, nguyên ly dùng dụng cụ phẫu thuật noi, bơm tạo khoang sau phúc mạc, sau mở niệu quản hay bể thận để lấy sỏi Do phương pháp để lại hậu sau mổ : phúc mạc dính vào thành bụng khó khăn cho lần mổ sau, xu hướng nhà niệu khoa ứng dụng, 5/Mổ mở lấy sỏi : Được định phương pháp lấy sỏi khác thất bại, áp dung cho nơi chưa đươc trang bị phương tiện điều trị sỏi xâm hại, phương pháp xâm hại nhiều, phải cắt gây đau ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh lâu dài, ĐIỀU TRỊ TIẾP SAU LẤY SỎI Đối với sỏi nguyên phát, dù điều trị lấy sỏi theo phương pháp nào, đạt nửa yêu cầu lấy sỏi, nguyên nhân hình thành sỏi nhiều chưa điều trị chưa phát Vì cần hướng dẫn bệnh nhân Điều trị tiếp tục cho hết nhiễm trùng (4 - tuần) Uống nước nhiều: thường từ > - 2,5 lít nước ngày Ăn uống thích hợp: giảm ăn chất có nhiều Ca, giảm Purin acid oxalique phần ăn cách không nên ăn thịt cá lên men: lòng heo, lòng bò, thịt cá khơ, lạp xưởng, Giảm thức ăn có nhiều Oxalique rau muống, Chocolat, Café Dùng thêm Vitamine B6 giúp chống tạo sỏi Tóm lại : Sỏi niệu bệnh lý nhiều nguyên nhân, đa số chưa rõ nguyên nhân, điều trị có nhiều phương pháp, xu hướng dùng phương pháp can thiệp xâm hại tán sỏi thể tán sỏi qua nội soi ngược dòng TÀI LIỆU THAM KHẢO : Học viện quân y, Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học(2007) Hội tiết niệu thận học (2007), Bệnh học tiết niệu, NXb y học Hà Nội 4 Trần Văn Sáng (2004), Bài giảng tiết niệu Chisurgie urologique - Masson (2012), Trang 95 - 10 Campbell - Walsh (2008) Smith’s General Urology 17th 18th Edition Urologie ( 2013), 4erè edition, Paris  ... ta tiến hành điều trị sỏi nhỏ KT từ 3- 5mm nội soi gắp sỏi chủ động, tán sỏi nội soi laser kết hợp gắp sỏi dành cho sỏi niệu quản,(nhất sỏi gây biến chứng đau quặn thận phải điều trị sớm) B/NĂM... người bệnh lâu dài, ĐIỀU TRỊ TIẾP SAU LẤY SỎI Đối với sỏi nguyên phát, dù điều trị lấy sỏi theo phương pháp nào, đạt nửa yêu cầu lấy sỏi, nguyên nhân hình thành sỏi nhiều chưa điều trị chưa phát Vì... nhỏ sỏi để có biện pháp chọn lựa trị Soi bàng quang: có giá trị chẩn đốn nhiều có X quang đủ Điều trị Soi tán sỏi nội soi sỏi bàng quang với sóng xung hơi, laser,… trực tiếp niệu đạo máy soi niệu