Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word 1 PW Vietnamese 1 05 doc BHSF Form 1 PW (Vietnamese) Rev 1/05 (1/05 English) Prior Issue Obsolete II Để bảo đảm ngày điền đơn của qúy vị đúng thời hạn, chúng tôi phải nhận lại đơn này t[.]
For Agency Use Only BHSF Form 1-PW (Vietnamese) Rev 1/05 (1/05 English) Prior Issue Obsolete II Request date (Application date) Date mailed _ Agency Rep. _ Để bảo đảm ngày điền đơn qúy vị thời hạn, phải nhận lại đơn trước _ Nếu qúy vị có thắc mắc cần giúp đỡ điền mẫu đơn này, xin gọi cho chúng tơi số miễn phí 1-888-342-6207 Nếu qúy vị bị lãng tai, xin gọi cho TTY số miễn phí 1- 800-220-5404 Qúy vị nói thơng thạo ngơn ngữ nào? Anh Tây Ban Nha Việt Nam Ngôn ngữ khác Qúy vị viết thông thạo ngôn ngữ nào? Anh Tây Ban Nha Việt Nam Ngôn ngữ khác Chúng tơi giới thiệu người thơng dịch miễn phí cho qúy vị qúy vị khơng nói tiếng Anh Đơn dùng để yêu cầu trợ cấp y tế thơng qua chương trình trợ giúp y tế cho phụ nữ mang thai Louisiana (Louisiana Medicaid Pregnant Woman program - LaMOMS) Mọi phục vụ y tế phải liên quan đến bào thai nhận trợ giúp y tế lúc mang thai hai tháng sau hết mang thai Nếu sau xác định chương trình trợ cấp y tế (Medicaid Program) trả cho phục vụ phụ nữ mang thai hưởng trợ cấp y tế không hội đủ điều kiện, qúi vị phải chịu hồn trả lại chi phí Nếu cần thêm chỗ trống để viết, xin dùng thêm tờ giấy khác Hãy cho biết thông tin người mang thai : Tên (Họ, Tên gọi, Tên đệm viết tắt) Số An Ninh Xã Hội _ Ngày sinh Công dân Mỹ? Có Khơng Có phải cư dân Louisiana ? Có Khơng Chủng tộcc _ cKHÔNG cần phải cho biết chủng tộc Nếu qúy vị muốn cho biết, xin dùng quy tắc sau đây: 1=Trắng, 2=Đen, 3=Mỹ da đỏ/Alaskan, 4=Á Đông, 5=Tây Ban Nha/La Tinh, 6=Đảo Hạ Uy Di/Đảo Thái Bình Dương, 7=Tây Ban Nha/La Tinh & Khác, 8= Đa Chủng Tây Ban Nha, 9=Không biết Địa gởi thư Thành phố _ Tiểu Bang Số Vùng Địa nhà _ Thành phố Tiểu Bang Số Vùng _ Quận _ Số Điện Thoại nhà # ( ) _ Số Điện Thoại gọi ban ngày # ( _) Ngày dự định sinh ngày nào? Cô bác sĩ khám thai chưa? Có Khơng Nếu Có, xin cho biết bác sĩ và/hoặc trạm y tế tên gì. _ Cô có nghĩ sinh đơi hay khơng? Có Khơng Hãy cho chúng tơi biết chồng hợp pháp 18 tuổi nhà Nếu cô người tuổi thành niên, cho biết cha mẹ anh chị em 18 tuổi Tên – Tên gọi, Tên đệm viết tắt, Họ Số An Ninh Xã Hội Ngày sinh Tháng Ngày Năm Phái tính Liên hệ với người mang thai M/F (Chồng, gái, trai) Qúy vị KHÔNG cần phải cho biết số An Ninh Xã Hội qúy vị KHÔNG xin Medicaid Nếu hợp lệ, phụ nữ mang thai giúp đỡ không nhận chi tiết Nếu qúy vị cho số An Ninh Xã Hội, dùng để kiểm tra lợi tức mà thơi Có khác nhà muốn xin Medicaid khơng? Có Khơng Có làm khơng? Có Khơng (Cho công việc, gởi tất cuống chéc chứng lợi tức kiếm cho tháng vừa qua.) Có làm tự túc khơng? Có Khơng (Hãy gởi giấy khai thuế liên bang gần với tất phụ lục đính kèm, HOẶC chứng minh khác qúy vị khơng có giấy khai thuế.) Hãy cho biết chi tiết sau MỖI cơng việc tồn thời gian, bán thời gian, thương mại Nói rõ lợi tức trước trừ khoản chi phí – KHƠNG phải tiền lãnh A Cho tên, địa chỉ, số điện thoại hãng hay người chủ HOẶC Tiền lương trả Tên người làm cho B Chi tiết việc làm tự túc $ $ Số làm việc Bao lâu tuần lãnh tiền? Có nhận BẤT CỨ khoản tiền khác, loại ghi đây? Có Khơng Nếu Có, cho chúng tơi chi tiết sau (Khoanh trịn loại nguồn gốc lợi tức gởi chứng minh lợi tức Qúy vị KHÔNG phải gởi chứng minh lợi tức An Ninh Xã Hội/An Ninh Xã Hội Phụ (SSI), Tiền Bồi Thường Thất Nghiệp.) Nguồn gốc lợi tức Tên nguồn gốc, Địa Chỉ, Số Điện Thoại Ai nhận tiền này? Bao lâu Bao nhiêu? An Ninh Xã Hội/ An Ninh Xã Hội Phụ (SSI) $ Tiền Bồi Thường Thất Nghiệp $ Tiền Cấp Dưỡng cho con/vợ chồng $ lãnh? $ Lợi tức khác (xin ghi rõ) Cơ có bảo hiểm sức khỏe cá nhân để chi trả cho mang thai lần khơng? Có Khơng Nếu Có, xin cho biết chi tiết sau (Hãy gởi trước sau tất thẻ bảo hiểm.) Tên hãng bảo hiểm, địa chỉ, số điện thoại Tên người đứng hợp đồng bảo hiểm Nhóm(Group)/Số Hợp Đồng (Policy Number) Cơ có bảo hiểm sức khỏe mà trẻ sơ sinh cộng vào người phụ thuộc bảo hiểm khơng? Có Khơng Nếu Có, tiền bảo hiểm trả hàng tháng bao nhiêu: $ Cơ có cần trợ cấp y tế liên quan đến chăm sóc bào thai nhận phục vụ khác tháng trước khơng? Có Khơng Nếu Có, cho tháng nào? (Nếu Có, gởi chứng minh lợi tức ghi mục và số tiền chi trả ghi mục 10 tháng mà qúi vị liệt kê trên, qúy vị muốn nhận khấu trừ.) Có phải trả tiền cho việc giữ trẻ (hoặc săn sóc cho người lớn tàn tật) để người làm huấn nghệ khơng? Có Khơng Nếu Có, cho chúng tơi chi tiết sau Tên người săn sóc, địa chỉ, số điện thoại Tên người trả tiền cho săn sóc Ai săn sóc? Qúy vị phải trả bao nhiêu? Bao lâu phải trả? 10 Có phải trả tiền cấp dưỡng hay vợ, chồng cho người ngồi gia đình qúy vị khơng? Có Không (Để khấu trừ, gởi chứng minh cho biết bao nhiêu, phải trả tên liên hệ với người phải trả tiền.) 11 Cô nhận trợ cấp y tế Louisiana? Có Khơng Những Quyền Lợi Trách Nhiệm Tôi tuyên bố người công dân Mỹ hay hợp pháp cư trú quốc gia Mọi chi tiết tơi trình bày mẫu đơn thật theo hết hiểu biết Tôi hiểu khai điều không thật HOẶC dấu giếm chi tiết cần thiết hưởng quyền lợi chăm sóc sức khỏe tơi khơng hợp lệ, tơi bị pháp luật trừng phạt tội gian lận tơi phải bồi hồn lại cho Medicaid khoảng nợ y khoa trả không Tôi hiểu chi tiết mà cho tình trạng chúng tơi bị kiểm chứng Tôi đồng ý để cộng tác để Medicaid lấy chi tiết cần thiết từ quan quyền, người làm chủ, nơi cung ứng y khoa nguồn gốc khác Tôi hiểu số An Ninh Xã Hội sễ dùng để lấy chi tiết lợi tức từ quan quyền khác để chứng minh hợp lệ Tôi hiểu nhận Medicaid, đồng ý cho Bộ Y Tế Bệnh Viện (Department of Health and Hospitals) quyền giúp đỡ y khoa chi trả số tiền từ thành phần thứ ba, người phải chịu trách nhiệm cho săn sóc y khoa trả chương trình Medicaid cho tơi Tơi đồng ý để tiết lộ chi tiết y khoa cần thiết cho chương trình Medicaid chương trình khác cho mục đích chi trả để nhận trợ cấp y tế Tơi hiểu địi hỏi để nhận trợ cấp đồng ý cộng tác để đạt giúp đỡ y khoa trả tiền từ chịu trách nhiệm Tôi đồng ý để báo cho Medicaid vòng 10 ngày tình trạng mang thai tơi thay đổi, địa nhà hay nơi nhận thư thay đổi, bảo hiểm sức khỏe cá nhân thay đổi Tôi địi hỏi cho xét xử cơng nghĩ trường hợp giải thiếu công bằng, không giải qúa trễ Chương trình Medicaid khơng thể phân biệt chủng tộc, màu da, phái tính, tuổi tác, tơn giáo, nguồn gốc quốc gia hay quan niệm trính trị Nếu tơi thấy điều có, tơi gọi cho U.S DHHS Regional Office for Civil Rights Dallas, TX số 1+800-368-1019 viết thư cho Louisiana’s Department of Health & Hospitals, Human Resources P.O Box 1349 Baton Rouge, LA 70821-1349 Chi tiết WIC, KIDMED săn sóc Medicaid gởi cho tôi hợp lệ cho Medicaid _ Chữ ký người làm đơn (Cha Mẹ) người Đại Diện Tháng/Ngày/Năm _ Chữ ký Viên Chức hay người Đại Diện Trung Tâm Điền Đơn, có Tháng/Ngày/Năm ... for Civil Rights Dallas, TX số 1+80 0-3 6 8-1 019 viết thư cho Louisiana’s Department of Health & Hospitals, Human Resources P.O Box 1349 Baton Rouge, LA 7082 1-1 349 Chi tiết WIC, KIDMED săn sóc Medicaid