Đau ngực vi mạch do bệnh mạch vành không tắc nghẽn

Đau ngực vi mạch do bệnh mạch vành không tắc nghẽn Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị 21 Tháng Chín, 2019 0 526 I) ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các các bệnh nhân (BN) đau ngực nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục.

Đau ngực vi mạch bệnh mạch vành không tắc nghẽn: Sinh lý bệnh, chẩn đoán điều trị 21 Tháng Chín, 2019 526 I) ĐẶT VẤN ĐỀ: Trong số các bệnh nhân (BN) đau ngực nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) chụp mạch vành (CMV), tỷ lệ BN có mạch vành bình thường bệnh mạch vành (BMV) không tắc nghẽn chiếm tỷ lệ 30% nam 40-60% nữ Tỷ lệ ngày nhiều ý nghiên cứu đoàn hệ lớn BS NGUYỄN THANH HIỀN, BS NGUYỄN THỊ LỆ TRANG*, BS VŨ HOÀNG VŨ** *Khoa TM tổng quát BV Nhân dân 115, ** TK TM Can thiệp BV ĐHYD TP HCM Sau nhiều năm tập trung vào bệnh lý hẹp mạch vành tắc nghẽn, gần quan tâm nhiều đến chế tổn thương vi mạch máu mạch vành chức cấu trúc giới hạn dịng chảy BN có triệu chứng chẩn đoán BTTMCB Thuật ngữ “hội chứng X” “đau thắt ngực bệnh vi mạch vành” (hoặc “đau thắt ngực vi mạch”) thường sử dụng thay (hình 1) Đau thắt ngực bệnh vi mạch vành phân nhóm BN chuyên biệt hội chứng X có rối loạn chức vi mạch và/hoặc rối loạn chức nội mô Hệ vi mạch vành gồm tiền tiểu động mạch, tiểu động mạch mao mạch Các mạch máu không thấy trực tiếp chụp mạch vành chụp cắt lớp điện tốn Vì để tiếp cận chẩn đốn hội chứng X khó khăn lâm sang Qua viết muốn giúp làm rõ chế sinh lý bệnh, tiếp cận chẩn đoán điều trị có khác biệt với BMV có tắc nghẽn Hình 1:Định nghĩa thuật ngữ đau ngực II) CƠ CHẾ ĐAU NGỰC VI MẠCH: II.1) Nhắc lại giải phẫu sinh lý bệnh mạch vành: Hình 2: Giải phẫu-sinh lý hệ mạch vành Hệ thống động mạch vành bao gồm phần với chức khác nhau, ranh giới chúng không phân chia rõ ràng (hình 2) Phần động mạch đoạn gần (proximal compartment) gồm động mạch vành ngoại tâm mạc lớn, vai trò mạch máu cung cấp Được bao quanh lượng lớn mô mỡ, thành dầy, lớp áo (áo ngồi, áo giữa, áo trong), mạch ni mạch máu, có đường kính khoảng 500um 2-5mm Những động mạch có chức dự trữ có sức cản tạo lưu lượng vành (CBF: coronary blood flow) chia thành types Type có dạng nhánh, gồm nhánh nhỏ giảm dần đường kính chúng sâu đến nội tâm mạc Type có dạng nhánh gần xuyên tim đến cung cấp máu cho mô tim nhú, vùng nội tâm mạc Type dạng mạch máu ngoại tâm mạc, nhánh gần nhỏ cung cấp máu cho mô ngoại tâm mạc Trong tâm thu, động mạch ngoại tâm mạc tăng lượng máu dự trữ khoảng 25%, tạo dạng lượng loại đàn hồi Năng lượng tới tâm trương bơm máu làm mở mạch máu cơ, mạch máu mà bị đóng lại tâm thu Các động mạch đoạn gần đảm nhận 90% CBF cho tim tâm trương Càng xa động mạch gần này, chúng sâu vào lớp cơ, khơng cịn động mạch nuôi mạch Phần động mạch trung gian (intermedia compartment) bao gồm mạch máu tiền mao mạch, chúng có đường kính khoảng 100 – 500 um, áp lực máu giảm dần xa, chúng không chịu ảnh hưởng trực tiếp chất vận mạch chuyển hóa Chức chúng trì áp lực từ động mạch mà áp lực khuếch tán lưu lượng máu thay đổi Các động mạch đường kính khoảng 500 – 150 um nhạy cảm với lưu lượng máu, mạch máu 150 – 100 um nhạy cảm với thay đổi áp lực Phần động mạch xa (distal compartment) gồm mao mạch, đường kính < 100 um áp lực nhỏ Các mao mạc đáp ứng với chất chuyển hóa tác động lên lưu lượng máu, áp lực mạch chịu tác động hoạt động chuyển hóa từ mơ tim xung quanh chúng Chức vi tuần hồn tối ưu hóa việc cung cấp dinh dưỡng oxy mô để đáp ứng vớinhững thay đổi nhu cầu thể Chức quan trọng thứ hai tránh dao động lớn áp suất thủy tĩnh mức độ mao quản gây xáo trộn trao đổi mao quản Do đó, vi tuần hoàn quan trọng việc xác định toàn sức cản mạch máu ngoại vi Thiếu máu cục tim xảy lưu lượng máu mạch vành cung cấp đầy đủ oxy nhu cầu chuyển hóa tim Đối với BMVvi mạch, việc cản trở cung cấp máu cho mô tim tình tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến thiếu máu cục tim đau thắt ngực.Có thể phối hợp theo tổn thương nhánh động mạch vành lớn ảnh hưởng lưu lượng máu vùng cấp máu động mạch thượng tâm mạc, dẫn đến thay đổi thiếu máu cục phát thay đổi đoạn ST ECG, rối loạn vận động vùng siêu âm tim, khiếm khuyết tưới máu gắng sức MRI tim xạ hình tưới máu tim mảng xơ vữa gây tắc nghẽn chụp cắt lớp điện tốn mạch vành II.1.1) Một số khái niệm (hình 3,4): CBF lưu lượng vành, thể tích máu lưu chuyển giường mạch thời gian định (ml/phút) MBF (myocardial blood flow): thể tích máu lưu chuyển đơn vị tim thời gian định (ml/phút/gam) CFR (Coronay Flow Reserve): lưu lượng vành dự trữ, Tỷ số lưu lượng mạch vành tối đa (bằng thuốc Adenosine hay Dipyridamole)và lưu lượng mạch vành nghỉ (giá trị cao thời kỳ tâm trương).CFR đánh giá toàn hệ mạch vành Trị số bình thường 3-4.Điểm cắt: 2-2.5 CFR đánh giá động mạch lớn vi mạch FFR(Fractional Flow Reserve): Phân suất dự trữ mạch vành Điểm cắt: 0.8 FFR đánh giá động mạch thượng tâm mạc.Cách làm: đo áp lực thời kỳ tâm trương động mạch chủ sau chỗ hẹp với thuốc dãn mạch tối đa Hình Ý nghĩa FFR CFR IMR (Index of Microcirculatory Resistance): Tỉ số kháng lực vi mạch – tính tích số áp lực mạch vành đoạn xa thời gian lưu chuyển trung bình (dùng dây dẫn nhiệt áp lực kết hợp) Hình 4.Minh họa cách tính CFR va IMR Kháng lực vi mạch vành với thuốc dãn mạch (HMR: Doppler wire-derived hyperemiamicrocascular resistance) II.2) Cơ chế đau ngực vi mạch thay đổi cấu trúc Bất thường cấu trúc thường gặp bệnh tim phì đại tăng huyết áp Hình thái cấu trúc thay đổi tái cấu trúc vi mạch xuyên thành xảy dầy thành mạch, phì đại tế bào tim tăng collagen lớp áo với nhiều mức độ dầy khác Tái cấu trúc dầy thành mạch làm tăng kích thước thành mạch, làm giảm kích thước lịng mạch Thay đổi nặng nề bệnh tim phì đại BN tăng huyết áp, tái cấu trúc mạch máu có tính lan tỏa, khơng riêng phần tim phì đại, mà cịn lan tồn thất trái phần thất phải Lưu lượng vành đơn vị tim (MBF) lưu lượng dự trữ vành (CFR: coronary flow reserve) giảm toàn thất trái Tái cấu trúc gặp bệnh vi mạch vành, bao gồm đau ngực mạch vành nguyên phát Cuối thay đổi cấu trúc tưới máu xuyên thành thường gặp bệnh amyloidosis bệnh Fabry II.3) Cơ chế đau ngực vi mạch thay đổi chức Do nhiều chế tác động gây nên giảm giãn nở vành tăng co mạch vành II.3.1) Thay đổi chức tế bào nội mô Thay đổi làm giảm lưu lượng vành nghỉ hay tim tăng co bóp (khi hoạt động thể lực), liên quan đến chất gây co mạch, NO từ tế bào nội mơ làm giãn mạch, nguy hại chức tế bào nội mô bị thay đổi NO chất dễ bay hơi, thời gian bán thải ngắn (56s) nên khó đo Việc xác định bất thường NO thông qua việc đo CBF, sử dụng chất gây tăng tiết NO lưu lượng vành giảm khơng đổi Dùng acetylcholine kích hoạt thụ thể muscarinic, sau dùng máy Doppler ghi lại CBF phương pháp thường sử dụng có nhiều giới hạn so với nghiệm pháp đo xâm lấn Một phương pháp khác sử dụng để đoCBF đơn vị tim test áp lực lạnh (CPT: cold pressure testing) thông qua PET (Position emission tomography) Nếu tế bào nội mô bất thường, mạch vành không giãn với kích thích, chí cịn co mạch bất thường nội mô tăng lên tác động test áp lực lạnh CPT Nguyên nhân giảm sản sinh NO giảm hoạt động men eNOs, loại men xúc tác cho trình tổng hợp NO từ L-arginine, gây chất tác động gây hại receptor acetylcholine/muscarinic, bradykinin, histamine, tăng lực vặn xé (shear stress) Trong số trường hợp, chất tổng hợp tương tự NO BH4 cải thiện làm chức tế bào nội mơ bình thường, việc giảm BH4 góp phần làm giảm dãn mạch Việc suy giảm chức nội mô không việc giảm sản xuất NO, mà việc tăng thối hóa NO NO bị ức chế hoạt động chất oxy hóa cao có gốc O2- Quá nhiều chất oxy hóa ROS làm giảm hoạt tính sinh học NO chúng biến NO thành peroxynitrite ONOO- làm thay đổi men eNOS Khi tổng hợp NO, eNOS sản xuất chất oxy hóa cao ROS, chất bão hòa oxy ROS-mediated oxidation lại chế khiến men eNOS khơng thực xúc tác tổng hợp NO Q trình có nhiều bệnh như: đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, với số yếu tố nguy tim mạch khác Một số chất chống oxy hóa glutathione vitamin có tác dụng cải thiện chức nội mạch giúp giãn mạch vành tốt NO kéo dài hiệu giãn mạch cách thấm vào ty thể tế bào trơn kích hoạt guanylyl cyclase GC việc gắn vào gốc heme enzyme Trong số trường hợp, rối loạn chức giãn mạch xảy lượng NO bình thường Điều oxy hóa gốc heme GC khiến cho enzyme đáp ứng với NO Rối loạn chức nội mơ giảm hoạt hóa EDHF prostacyclin PGI2 Chất oxy hóa mạnh ức chế tổng hợp prostacyclin Điều khiến cho tiền chất PGH2 thành PGI2 mà phải tổng hợp thành thromboxane A2 (TXA2), chất gây co mạch mạnh II.3.2) Thay đổi tính giãn mạch khơng phụ thuộc tế bào nội mô: Sự bất thường giãn mạch khơng phụ thuộc nội mơ thường có giảm CBF và/ kháng lực vành giảm đáp ứng với chất gây giãn động mạch vành tiền mao mạch vành (adenosine, dipyridamole, papaverine) Có2 đường làm giãn trơn: thứ dựa vào hoạt động men adenylyl cyclase tạo cAMP, làm mở kênh KATP ức chế kênh canxi vào tế bào, đường thường kích hoạt receptor purinergic A2 thụ thể β2; thứ hai đường tế bào kích hoạt GC guanylyl cyclase, tạo cGMP, kích hoạt NO Vì bất thường trơn gây rối loạn giãn mạch thường liên quan đến bất thường thụ thể chuyên biệt, bất thường hai đường làm giãn tế bào Bất thường vi mạch khơng nội mơ thường có bất thường mở kênh KATP Việc kích hoạt cAMP cGMP làm mở kênh KATP, làm tăng phân cực màng đóng kênh Ca Thay đổi kênh K khác, KCa KV, làm rối loạn chức giãn vi mạch Tóm lại rối loạn giãn trơn làm giảm giãn mạch vành, giảm CBF II.3.3) Co mạch: Co vi mạch tăng chất gây co mạch (hệ thống hay cục bộ) và/hoặc tăng kích thích tế bào trơn với chất Một số chất gây co vi mạch mạnh với tác dụng tương đối mạch vành ngoại tâm mạc Trên người, tiêm neuropeptide Y liều cao acetylcholine gây đau ngực thiếu máu tim BN có mạch vành bình thường khơng có thay đổi mạch vành ngoại tâm mạc Trên BN có hẹp động mạch vành, tiêm serotonin làm co vi mạch lan tỏa giảm tưới máu vi mạch, khơng làm nặng tình trạng tắc nghẽn trước đó, điều đáp ứng nội mơ thụ thể 5HT trơn với serotonin Co thắt vi mạch vành thấy BN tắc nghẽn vành mạn khơng có tắc nghẽn trước Co thắt vi mạch nặng gặp sốBNnhồi máu tim ST chênh PCI trước II.3.4) Tắc nghẽn lịng mạch: Gây nên xơ vữa huyết khối thường xảy thực PCI trình nghiền nhỏ mảng thuyên tắc, mảng thành mạch bong tróc Điều thường gây nên mảng nhồi máu nhỏ (infarctlet), men tim tăng cao thường có tiên lượng xấu Thuyên tắc huyết khối vi mạch gây vi huyết khối kết tập tiểu cầu kèm bạch cầu cộng gộp vào thành phần thuyên tắc trước BN nhồi máu ST chênh lên Thuyên tắc vi mạch trình liên quan tới biến cố sau tái tưới máu mạch vành, bao gồm rối loạn chức nội mô khiến vi mạch không giãn, co mạch thơng qua kích hoạt tiểu cầu, phóng thích TX2 5HT, phản ứng viêm II.4) Đau ngực vi mạch chế bên mạch máu II.4.1) Chèn ép mô quanh thành mạch: Trong chu chuyển tim, CBF ảnh hưởng nhiều yếu tố, sức ép tim áp lực buồng thất tâm thu tâm trương Khoảng 90% CBF xảy tâm trương, bất thường tâm trương ảnh hưởng lớn đến tưới máu tim Tăng áp lực vi mạch tâm thu làm cản trở tưới máu nội tâm mạc tâm trương, dẫn tới làm giảm tưới máu nội tâm mạcCBF giảm áp lực buồng thất tâm trương tăng Điều gặp phì đại thất trái nguyên phát thứ phát, gặp xơ hóa mơ kẽ xơ hóa quanh mạch Giảm CBF tâm trương nặng thêm áp lực mạch vành tâm trương nhỏ áp lực buồng thất, ví dụ bệnh nhân hẹp chủ nặng, hẹp vành nặng, co thắt mạch vành, huyết áp thấp II.4.2) Phù mơ kẽ: Thay đối tính thấm mao mạch gây nên phù mô kẽ tim rối loạn tưới máu vi mạch vành Phù mô kẽ không làm giảm lưu lượng đỉnh CFR, lại làm giảm lưu lượng vành CBF BN thuyên tắc vi mạch sau STEMI Phù mô kẽ phối hợp nhiều chế: (1) tăng áp lực thẩm thấu, tăng chuyển hóa dị hóa lan tỏa mơ kẽ thời kì thiếu máu, làm hút nước vào mơ kẽ tái thơng; (2) tăng tính thấm thành mạch nước protein, bất thường kênh vận chuyển ion, hậu làm tổn thương tế bào nội mơ thời kì tái tưới máu, (3) tượng viêm liên quan tới tái tưới máu Tăng chèn ép vi mạch làm nặng thêm tình trạng thuyên tắc vi mạch kết tập tiểu cầu II.4.3) Thời gian tâm trương: Như biết, kéo dài thời gian tâm trương đóng vai trị quan trọng tưới máu tim Vì thế, giảm thời gian tâm trương giảm tưới máu tim, mà áp lực buồng thất lớn áp lực lịng mạch vành, ví dụ trường hợp hẹp chủ Hình 5: tóm tắt chế sinh lý bệnh đau ngực vi mạch III) Tiếp cận lâm sàng biện pháp chẩn đoán: III.1) Phân loại lâm sàng: Dựa vào chế bệnh sinh ta phân loại lâm sàng theo rối loạn vi mạch vành theo type Type khơng có tắc nghẽn mạch vành mạn bệnh tim; type có bệnh lý tim; type có tắc nghẽn mạch vành mạn; type liên quan tới thủ thuật phẫu thuật bắc cầu, tái thông vành qua da Những thể lâm sàng phối hợp nhiều yếu tố bất thường cấu trúc chức vi mạch, vùng mô quanh vi mạch Đau ngực vi mạch đơn độc phối hợp chế tắc nghẽn vành bệnh tim dẫn đến thiếu máu tim Trong chuyên đề tập trung vào type 1,3,4 có liên quan nhiều đến rối loạn liên quan đến vi mạch vành chưa hiểu rõ III.1.1) Type 1: khơng có bệnh tim khơng có tắc nghẽn: Type gây tiếp xúc yếu tố nguy gây nên đau ngực nguyên phát, không liên quan đến triệu chứng thiếu máu tim, làm giảm CFR Sự giảm không làm giới hạn hoạt động tim sinh hoạt ngày CFR giảm nặng tỉ lệ thuận với tiếp xúc yếu tố nguy nhiều Giảm yếu tố nguy làm cải thiện CFR Các yếu tố nguy lbao gồm: hút thuốc lá, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, đái tháo đường đề kháng insulin, bệnh lý viêm viêm khớp dạng thấp, lupus hệ thống, xơ hóa hệ thống yếu tố nguy làm nặng thiếu máu tim, tăng nguy tử vong tim bệnh lý tim, giảm lưu lượng vành III.1.2) Type 3: Rối loạn chức vi mạch có bệnh mạch vành ổn định hội chứng vành cấp Trong hội chứng vành cấp, rối loạn chức vi mạch đóng vai trị tạo huyết khối, gặp STEMI tái tưới máu thành công động mạch vành thủ phạm, qua BN giảm CBF có hình ảnh thun tắc vi mạc, cho thấy có nguy cao biến chứng tim mạch sau can thiệp Rối loạn chức vi mạch làm đau ngực nặng kéo dài BN BMV mạn, có tắc hồn tồn động mạch vành lớn, mà khơng có nhồi máu tim trước BN có đau ngực dao động giảm ngưỡng gắng sức Trên holter đau ngực thường xuất nhịp tim chậm, bớt hết nhịp tim tăng Mặc dù BN khơng có tắc mạch lớn – co thắt vùng tắc hẹp làm giảm tưới máu nặng, chế đau ngực giải thích thay đổi lớn kháng lực vi mạch vành Các test chẩn đoán cho thấy giảm CFR, động mạch vành lớn bình thường Bên cạnh việc điều trị nội, PCI kết hợp giúp cải thiện triệu chứng, không giảm tỉ lệ tử vong, đột tử tim, nhồi máu tim, hay biện pháp can thiệp tương lai Ngoài ra, tỉ lệ đau ngực sau cao PCI thành cơng Trong nghiên cứu Courage có 30% đau ngực năm sau PCI, sau năm khơng có khác biệt tỉ suất đau ngực type BN có khơng làm PCI Mặc dù trường hợp PCI thành công, loại bỏ tắc nghẽn biến chứng huyết động, chế học bao gồm rối loạn chức vi mạch làm góp phần gây nên thiếu máu tim đau ngực III.1.3) Type 4: Trên BN BMV mạn có rối loạn chức vi mạch vành tái thơng PCI CABG làm giảm CFR vùng chi phối động mạch tái thông Co thắt mạch liên quan receptor-α vi mạch gây nên hạn chế dòng chảy, điều phịng ngừa thuốc kháng α-adrenergic dùng trước tái thông Hiện tượng gây nên việc chậm đáp ứng với gắng sức sau can thiệp thành cơng Co thắt mạch, huyết khối vi mạch gây nên rối loạn chức vi mạch BN PCI CABG Những mảng xơ vữa lớn nghiền nhỏ đẩy đến vi mạch nhỏ, gây nên nhồi máu vùng nhỏ, làm tăng marker hoại tử Nghiên cứu 7500 BN, có khoảng 29% BN tăng troponin sau PCI, 15% tăng thỏa tiêu chuẩn nhồi máu tim BN có nhồi máu sau PCI (type 4a) tăng nguy tử vong tái thông mạch lại PCI Khi PCI cho mô tĩnh mạch hiển thông nối, nên dùng dụng cụ bảo vệ để giảm huyết khối đoạn xa nhằm giúp giảm nhồi máu biến cố tim mạch Dùng statin BN PCI cấp cứu chọn lọc Tương tự PCI, tăng men tim đánh giá sau đến 24 sau CABG có khả tiên lượng Tổn thương sau phẫu thuật tuần hoàn thể góp phần vào tình trạng viêm hệ thống, tăng cytokines, gây nên rối loạn chức vi mạch III.2) Các biện pháp chẩn đốn: Khơng giống động mạch vành thượng tâm mạc, đánh giá chức vi tuần hồn mạch vành khơng thể xác định chụp động mạch vành.Các động mạch vành nhỏ đánh giá sinh thiết nội mô, thủ thuật xâm lấn không cho phép để đánh giá chức vi tuần hoàn Một số phép đo dựa định lượng lưu lượng máu qua tuần hồn mạch vành sử dụng để mơ tả chức vi mạch vành CFR đo phịng thơng tim tỉ số vận tốc đỉnh trung bình lúc tăng tưới máu so với ban đầu CFR < 2,5 giúp chẩn đoán bệnh vi mạch vành Hiện tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh Có thể dùng kỹ thuật xâm lấn hay không xâm lấn để đánh giá CBF, MBF CFR như: siêu âm màu đánh giá dòng chảy nội mạch vành, SAT qua thành ngực, PET hay MRI tim mạch Tuy nhiên biện pháp đánh giá ln có mặt hạn chế riêng III.2.1) Các kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm lấn: III.2.1.1) Siêu âm tim: Siêu âm tim qua thành ngực đánh giá CFR thơng qua đo Doppler xung.Các số Doppler xung ước đốn CFR khơng xâm lấn xác, tiên lượng BN bệnh vi mạch vành đánh giá đáng tin cậy đáp ứng điều trị mà không cho BN phơi nhiễm với xạ ion hóa; nhiên, siêu âm tim qua thành ngựccó cửa sổ siêu âm đầy đủ 70-80% bệnh nhân Siêu âm tim nhìn thấy LAD, dùng phổ Doppler màu, đánh giá CFR cách tính tỉ lệ lưu lượng máu vành đỉnh tâm trương CBF dùng giãn mạch tối đa (vd: adenosine) so với lưu lượng máu vành lúc nghỉ CBF baseline Tỉ lệ CFR < 2.0 (bình thường từ 2.5 – 5.0) coi có bất thường chức vi mạch, có giá trị tiên đốn khoảng 85% – 97% III.2.1.2) Cộng hưởng từ Với chất cản từ gadolinium cho phép đánh giá lưu lượng máu xuyên thành nội mạc MRI tim test đáng tin cậy để đánh giá rối loạn chức vi mạch thông qua số CFR, CBF Ngồi MRI tim cịn giúp đánh giá giải phẫu tim, chức mạch máu nói chung Các chất gadolinium giúp để tăng khả nhìn thấy vùng nội tâm mạc Thay đổi độ tương phản gadolinium cho thấy có bất thường lưu lượng vành rối loạn chức vi mạch Tuy nhiên, MRI timkhá đắt tiền, có xảo ảnh có cử động bệnh nhân, khó thực bệnh nhân có hội chứng sợ khoảng trống gắn dụng cụ trợ tim III.2.1.3) PET CT PET test tin cậy cao để đánh giá chức vi mạch Nó dùng chất điểm cho phép đánh giá lưu lượng máu vùng tim nghỉ sau giãn mạch tối đa Tuy nhiên, PET mắc, không dùng rộng rãi, sử dụng hạn chế vài trung tâm chuyên biệt CT phương pháp khơng xâm lấn để chẩn đốn rối loạn chức vi mạch Sau tiêm chất cản quang, động học chất cản quang cho thấy vùng giải phẫu chuyên biệt Lưu lượng áp lực vành tính tốn, sau cho phép đánh giá chức vi mạch III.2.1.4) Các nghiệm pháp gắng sức: Các stress test thơng thường khơng đủ để xác định đau ngực vi mạch không tắc nghẽn Test bình thường khơng thể loại trừ đau ngực khơng tắc nghẽn vai trị test xâm lấn khác Ở BN đau thắt ngực bệnh vi mạch vành có khơng bất thường; nhiên, kết nghiệm pháp gắng sức bất thường BN với động mạch vành bình thường gần bình thường cho thấy họ có bệnh vi mạch vành Trên nghiệm pháp ECG gắng sức, đoạn ST chênh xuống xảy bệnh nhân bệnh vi mạch mành, siêu âm tim Doppler qua thành ngực có CFR giảm III.2.2) Đánh giá biện pháp xâm lấn phịng thơng tim: III.2.2.1) Đánh giá chức nội mô Xét nghiệm chức nội mô cần sử dụng acetylcholine nội mạch vành Acetylcholine gây dãn mạch nội mơ bình thường thơng qua sản xuất nitric oxide, dẫn đến tăng tín hiệu cGMP tế bào trơn Ngược lại, acetylcholine không gây dãn mạch BN rối loạn chức nội mơ chí gây co mạch nghịch thường tác dụng lên thụ thể muscarinic trơn động mạch Chỉ số dãn mạch qua trung gian nội mô đáp ứng với acetylcholine đánh giá cách sử dụng chụp mạch vành định lượng Chức nội mô thượng tâm mạc đặc trưng đáp ứng mạch máu với acetylcholine nội mạch vành: đáp ứng bình thường tăng đường kính, rối loạn chức khơng thay đổi giảm đường kính; co thắt mạch vành giảm ≥75% đường kính đáp ứng với acetylcholine so với ban đầu Các BN co thắt mạch mạch vành nặng hồi phục nhanh với nitroglycerine Rối loạn chức nội mô vi mạch vành đánh giá qua test acetylcholine nội mạch vành Rối loạn chức xác định giảm CBF xác định chụp mạch vành phối hợp với dây dẫn vận tốc Doppler,và co thắt mạch vành có triệu chứng thay đổi ECG thiếu máu tim với giảm 0,8), CFR sử dụng số xơ vữa vi mạch vành đơn thuần, CFR < 2,5 điểm bất thường hệ vi mạch vành Với tiến dây dẫn chuyên dụng đo vận tốc áp lực động mạch vành, ngày CFR đánh giá trực tiếp dây dẫn vận tốc Doppler phịng thơng tim Các số bao gồm IMR HMR IMR đánh giá chức vi mạch lặp lại BN có khơng có hẹp động mạch thượng tâm mạc sử dụng phối hợp với FFR để đánh giá sinh lý động mạch vành thượng tâm mạc vi mạch với dây dẫn áp lực; nhiên, khơng có liệu bình thường IMR cần nhiều liệu trước khuyến cáo tiêu chuẩn tham khảo HMR số hấp dẫn để đánh giá chức vi mạch không phụ thuộc vào hẹp động mạch vành thượng tâm mạc, phụ thuộc vào dây dẫn phối hợp áp lực vận tốc khơng tính dự trữ tuần hồn bàng hệ.Mặc dù FFR thừa nhận sử dụng chủ đạo, đánh giá vi mạch với IMR HMR sử dụng tình nghiên cứu III.3 Cách tiếp cận chẩn đốn: Hình giới thiệu sơ đồ hướng dẫn tiếp cận BN đau ngực có dấu hiệu thiếu máu cục tim, cách lựa chọn test chẩn đốn Hình minh họa số test chẩn đốn Hình Các test chẩn đốn rối loạn chức vi mạch tùy theo chế sinh bệnh Hình 7: Sơ đồ chẩn đốn đau ngực không tắc nghẽn theo sơ đồ này, chưa thực làm test Acetylcholine test adenosine đo CFR Hình 8:Hình ảnh minh họa test chẩn đốn IV) Tiên lượng: Khoảng 20% đến 30% BN có rối loạn vi mạch ổn định trải qua triệu chứng tiến triển xấu dẫn đến suy giảm chất lượng sống có ý nghĩa.Trong số BN bị đau thắt ngực chụp động mạch bình thường, nhóm có nguy cao thường người bị thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành mạn nhẹ rối loạn chức vi mạch Các BN đau thắt ngực rối loạn chức vi mạch tăng lần nguy biến cố tim mạch nặng thời gian năm V) Điều trị Hướng dẫn điều trị dựa chứng hội chứng X chưa có cịn thiếu hiểu biết rõ ràng chế sinh bệnh học hội chứng Hơn nữa, thiếu thực nghiệm ngẫu nghiên có đối chứng đủ mạnh thực BN Trước đây, tiên lượng BN có hội chứng X thường xem lành tính Nhưng NC WISE (Đánh giá hội chứng thiếu máu tim phụ nữ) nhận thấy phụ nữ có đau thắt ngực dai dẳng: có tỷ lệ biến cố tim mạch kết hợp, bao gồm NMCT không tử vong, đột quỵ, suy tim sung huyết, tử vong tim mạch gấp đơi so với nhóm phụ nữ khơng có đau thắt ngực Nên cần quan tâm thực hành V.1) Nguyên tắc chung: Nhằm đạt mục tiêu điều trị giảm đau ngực cải thiện tiên lượng sống cịn cho BN việc điều trị tồn diện mấu chốt quan trọng điều trị đau ngực vi mạch Chiến lược điều trị bao gồm quản lý bệnh đồng mắc, điều chỉnh tích cực yếu tố nguy thay đổi lối sống cách khuyến khích tập thể dục, tránh thuốc sử dụng chế độ ăn lành mạnh cho tim Tất yếu tố nguy tim mạch (đặc biệt hút thuốc tăng huyết áp) tạo nồng độ oxy phản ứng gây bệnh, có tác dụng gây hại cho chức nội mô Điều trị yếu tố nguy bệnh vi mạch có cải thiện kết cục tim mạch hay khơng cịn chưa rõ; điều ngược lại với biện pháp xác định điều trị bệnh đồng mắc cải thiện sống bệnh nhân bệnh động mạch vành tắc nghẽn Statin dùng cho bệnh nhân Ngoài thuốc điều trị nghiên cứu sử dụng nhiều lâm sàng, thuốc liệu pháp điều trị nên nghiên cứu ứng dụng điều trị Tóm tắt biện pháp điều trị nêu hình V.2) Các thuốc điều trị giảm đau ngực: · Dùng nitroglycerin NDL lúc khởi phát đau, vừa để giảm thời gian triệu chứng lẫn giảm thiếu máu tim (Mặc dù đau tự hết) · Nitrate ức chế calcium (Nifedipine, Diltiazem Verapamil) lựa chọn đầu tay để điều trị đau thắt ngực co thắt Những thuốc phòng ngừa co thắt mạch máu tăng dãn mạch vành nhỏ, nhờ làm giảm triệu chứng Chúng ta sử dụng đơn độc hay phối hợp · Ức chế men chuyển giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả, chức nội mô thiếu máu tim gắng sức, làm giảm tăng hoạt động hệ RAA, đặc biệt phụ nữ sau mãn kinh · Ức chế beta giảm tần suất độ nặng đau thắt ngực cải thiện khả gắng sức BN hội chứng X Những ức chế beta hệ với tác dụng tích cực phóng thích NO, Carvedilol Nebivolon, hiệu điều trị hội chứng X · Tất BN đau ngực vi mạch nên khởi dùng statin, đặc biệt BN có chứng XVĐM chụp mạch máu · Hoạt chất xanthine: thường sử dụng điều trị hen dựa tác dụng ức chế men phosphodiesterase, aminophylline chất đối vận không chọn lọc receptor adenosine, sử dụng bệnh nhân đau ngực liên quan đến adenosine Aminophylline giúp cải thiện tình trạng đau ngực gắng sức V.3) Những phương thức khác: Trên bệnh nhân đau ngực không tắc nghẽn vành, đồng vận alpha clonidine (0.1 mg dùng lần/ngày tuần) không giảm đau ngực rõ rệt Nicorandil làm giảm đau ngực cải thiện tình trạng gắng sức, mạch máu tăng ngưỡng kích thích đau ngực Chất đối kháng men phosphodiesterase chống dùng chung với nitrate nicorandil nguy tụt huyết áp Perhexiline ức chế men palmitoyltransferase tăng sử dụng carbohydrate, sử dụng chất gây giãn mạch, có nguy độc thần kinh độc gan, cải thiện đau ngực tăng khả gắng sức sử dụng Úc New Zealand Trimetazidine ức chế sử dụng acid béo tự kích thích sử dụng oxy mơ, giảm toan hóa mơ, giúp tích trữ lượng mơ, có cải thiện đau ngực bệnh nhân đau ngực tắc nghẽn mạn, hiệu bệnh nhân đau ngực dây X cần nghiên cứu thêm V.3.1) Liệu pháp xung nhịp tăng cường thể (EECP): EECP phương pháp không xâm lấn, FDA công nhận, điều trị nhiều lần tuần để đạt hiệu tốt Trên bệnh nhân CAD, EECP cải thiện thời gian đổ đầy, giảm đau ngực, thời gian thay đổi ST V.3.2) Liệu pháp tế bào gốc: Đang sử dụng BN CAD rối loạn chức thất trái sau nhồi máu Biện pháp nghiên cứu cho thấy có hồi phục việc giảm chức mạch vành Trên động vật cho thấy tiêm tế bào gốc giúp làm tăng trở lại số lượng vi mạch vành V.3.3) Thuốc kháng trầm cảm vịng liều thấp: Imipramine, amitriptyline có hiệu trường hợp đau ngực kéo dài Cơ chế chưa đầy đủ, tái hấp thu norepinephrine, ngăn ngừa kháng cholinergic đối vận α, có tác dụng giảm đau V.3.4) Đốt hạch giao cảm ngực: Làm tăng lưu lượng vành lúc nghỉ, làm giảm tần suất mức độ đau ngực, thông qua việc giảm tiêu thụ oxy, có hiệu bệnh nhân đau ngực khơng có tắc hẹp V.3.5) Liệu pháp hormone thay giai đoạn mãn kinh: Đau ngực tăng lên sau giai đoạn mãn kinh, với tăng đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Giảm lượng estrogen, thay đổi tỉ lệ estrogen/testosterone làm tăng nguy đau ngực Hầu hết BN đau ngực vi mạch vành độ tuổi sau mãn kinh Estrogen thay có lợi BN thiếu máu tim, cải thiện chức mạch vành khơng có hẹp vành 17-βestradiol giảm co mạch vành Tuy nhiên, khơng có hiệu nhồi máu hay bệnh tim thực thể, thuốc làm tăng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi Khi phối hợp estrogen progestin cải thiện tiên lượng Thay hormone làm giảm tình trạng co mạch, khơng giảm tình trạng vơi hóa mạch vành Estrogen đường uống chuyển hóa qua gan, miếng dán estrogen tránh giai đoạn chuyển hóa lần đầu Khuyến cáo cho nên sử dụng thời gian ngắn để điều trị triệu chứng co thắt mạch, không dùng để điều trị dự phòng bệnh mạch vành mạn Hình 9: Chiến lược điều trị cho BN đau ngực vi mạch nguyên phát ổn định VI) Minh họa ca lâm sàng: Case 1: Đánh giá chức vi mạch nội mơ • Khơng đặc hiệu Provocative Coronary Spasm Testing – Test gây co mạch • Chất kích hoạt mạch máu dùng trước test 48 • Dây dẫn tạm thời đưa vào sau đánh giá mạch máu ban đầu • Tiêm acetylcholine tăng dần vào mạch vành (LCA: 25, 50 100 mcg; RCA: 25 50 mcg) 20s lúc với đánh giá đau ngực, thay đổi ECG, hình ảnh mạch máu • Acetylcholine chloride (thường dùng mắt liều 20 mg) chưa chấp nhận • Ngưng test sau tiêm 50 mcg vào LCA, bệnh nhân đau ngực, ST chênh xuống V5-6, tắc nghẽn đoạn xa LAD • Tiêm vào mạch vành 150 mcg glyceryl trinitrate để kiểm sốt LCA Chẩn đốn • Đau ngực co thắt Điều trị • Khuyến cáo dùng diltiazem 240 mg/ngày Case 2:Rối loạn chức vi mạch Bệnh sử • Nữ, 49 tuổi, đau ngực nghỉ gắng sức tháng gần • Khơng có yếu tố nguy tim mạch Test khơng xâm lấn • Test gắng sức khơng ghi nhận thiếu máu tim • Bình thường nội soi thực quản, siêu âm qua ngả thực quản Chụp mạch vành • Đau ngực không tắc nghẽn (không thấy mạch vành thủ phạm) • Lưu lượng vành thấp (theo thang điểm TIMI LAD 58 frames; giá trị bình thường < 27 frames) Coronary Microvascular Function Testing – Test đánh giá chức vi mach vành • Dây đo phối hợp Doppler/áp lực đưa vào LAD • Ghi lại giá trị ổn định ban đầu • Tiêm adenosin 140mg/kg phút, đánh giá thong số dãn mạch tối đa • Đánh giá thong số: lưu lượng dự trữvành (CFR), kháng lực vi mạch vành dãn mạch tối đa (HMR) • Kết quả: CFR = 2.1 (bình thường ≥ 2.5), HMR= 2.7 (bình thường < 2.0) • Kêt luận: tăng kháng lực vi mạch vành HMR với giảm CFR Biểu đồ thể thay đổi đường kính mạch máu liều tối đa Endothelial Function Assessment – đánh giá chức nội mơ • Không thay đổi dùng chất giãn mạch phụ thuộc nội mô Provocative Coronary Spasm Testing Test gây co mạch • Khơng có co thắt liều tối đa LCA RCA Chẩn đốn • Hiện tượng giảm lưu lượng vành (coronary slow phenomenom) Điều trị • Khuyến cáo atenolol 50 mg/ngày Case Rối loạn chức nội mơ Bệnh sử • Nữ, 50 tuổi, đau ngực khó thở gắng sức năm • Yếu tố nguy tim mạch: tiền sản giật, tiền đái tháo đường, tăng lipid máu Noninvasive Investigations – test không xâm lấn • ECG gắng sức xe đạp khơng có thiếu máu tim tăng áp phổi Coronary Angiography – chụp mạch vành CTA • Đau ngực với bệnh mạch vành khơng tắc nghẽn (hẹp khơng có ý nghĩa) Coronary Microvascular Function Testing – test đánh giá chức vi mạch • Dây đo phối hợp doppler/áp lực đưa vào LAD • Ghi lại giá trị ổn định ban đầu • Tiêm vào LAD 18mcg adenosine 5s, đánh giá thong số dãn mạch tối đa • Đánh giá: CFR • Kết quả: CFR = 2.8 (bình thường ≥ 2.5) • Kết luận: chức vi mạch khơng phụ thuộc nội mơ bình thường (normal non-endothelial-dependent function) Endothelial Function Assessment – đánh giá chức nội mô • Tiêm acetylcholine tăng dần (0.364 mcg [10- mol/L], 36.4 mcg [104 mol/L]) phút, theo dõi tình trạng đau ngực, thay đổi ECG, chụp mạch vành • Kết quả: 10% động mạch vành co thắt (bình thường = giãn mạch vành nào) • Kết luận: suy giảm dãn mạch phụ thuộc nội mô (Impaired endothelium-dependent vasodilation) Provocative Coronary Spasm Testing – test gây co mạch • Khơng có co mạch tiêm 100 mcg acetylcholine vào LCA • Giãn vành bình thường >20% sau tiêm 200 mcg nitroglycerin vào mạch vành Chẩn đốn · Suy giảm dãn mạch phụ thuộc nội mơ Điều trị • Khuyến cáo ACEI statin, tập thể dục, EECP VII) Kết luận: Rối loạn chức vi mạch hội chứng X hay gọi bệnh mạch vành khơng tắc nghẽn có nguy tiên lượng sống tương đương bệnh mạch vành có tắc nghẽn Tuy nhiên chế bệnh sình biện pháp chẩn đốn cịn nhiều điều chưa hiểu rõ Việc thực biện pháp chẩn đoán xâm lần để phát thay đổi phụ thuộc chức nội mô giúp tiếp cận chẩn đoán đưa giải pháp điều trị Các thuốc giảm đau ngực biện pháp liệu pháp tế bào gốc, đốt hạch giao cảm ngực cần có thêm nhiều thời gian nghiên cứu để áp dụng lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Pargaonkar.VA et al: Accuracy of non-invasive stress testing in women and men with angina in the absence of obstructive coronary artery disease International Journal of Cardiology 2018 doi:10.1016/j.ijcard.2018.10.073 Camici GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction IN de Lemos.JA & Omland T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwalds Heart Disease 2018: 55-66 Sellke FW et al: Coronary artery endothelial dysfunction: Basic concepts Uptodate 2018 Lanza1 GA, De Vita1 A and Kaski JK: Primary Microvascular Angina: Clinical Characteristics, Pathogenesis and Management Interventional Cardiology Review 2018;13 (3):108–11 Alrifai A et al: Microvascular Coronary Artery Disease: Review Article US Cardiology Review 2018;12(1):41–5 https://doi.org/10.15420/usc.2017:27:1 Vancheri S et al: Angina In Patients with Non-Obstructive Coronary Angiograms: Six-Years Follow-up International Cardiovascular Forum Journal 2017;11:55-59 Radico F et al: Angina Pectoris and Myocardial Ischemia in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: Practical Considerations for Diagnostic Tests J Am Coll Cardiol Intv 2014; 7:453–63 Shaw J et Anderson T: Coronary endothelial dysfunction in non-obstructive coronary artery disease: Risk, pathogenesis, diagnosis and therapy Vascular Medicine 2016, Vol 21(2) 146–155 9 Lee JE et al: Coronary Flow Reserve and Microcirculatory Resistance in Patients With Intermediate Coronary Stenosis J Am Coll Cardiol 2016;67:1158–69 10 Corcoran D et al: Coronary microvascular dysfunction in patients with stable coronary artery disease: The CE-MARC coronary physiology sub-study International Journal of Cardiology 266 (2018) 7–14 11 Marinescu MA et al: Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Treatment Strategies J Am Coll Cardiol Img 2015;8:210–20 12 Shah SM and Pfau SE: Coronary Physiology in the Cardiac Catheterization Laboratory J Clin Med 2019, 8, 255; doi:10.3390/jcm8020255 13 Mittal SR: Diagnosis of coronary microvascular dysfunction – Present status i n d i a n h e a r t j o u r n a l ( ) 5 – 14 Guidelines 2016: The Current State of Invasive Coronary Evaluation and Management of Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Arteries 15 Ong P et al: High Prevalence of a Pathological Response to Acetylcholine Testing in Patients With Stable Angina Pectoris and Unobstructed Coronary Arteries The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) J Am Coll Cardiol 2012;59:655–62 16 Lee BK et al: Invasive Evaluation of Patients With Angina in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease Circulation 2015;131:1054-1060 17 Lindahl B et al: Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease Circulation 2017;135:1481–1489 18 Safdar.B et al: Ranolazine and Microvascular Angina by PET in the Emergency Department: Results From a Pilot Randomized Controlled Trial Clinical Therapeutics/Volume 39, Number 1, 2017: 55-63  ... loạn vi mạch vành theo type Type khơng có tắc nghẽn mạch vành mạn bệnh tim; type có bệnh lý tim; type có tắc nghẽn mạch vành mạn; type liên quan tới thủ thuật phẫu thuật bắc cầu, tái thơng vành. .. dục, EECP VII) Kết luận: Rối loạn chức vi mạch hội chứng X hay gọi bệnh mạch vành khơng tắc nghẽn có nguy tiên lượng sống cịn tương đương bệnh mạch vành có tắc nghẽn Tuy nhiên chế bệnh sình biện... 1:Định nghĩa thuật ngữ đau ngực II) CƠ CHẾ ĐAU NGỰC VI MẠCH: II.1) Nhắc lại giải phẫu sinh lý bệnh mạch vành: Hình 2: Giải phẫu-sinh lý hệ mạch vành Hệ thống động mạch vành bao gồm phần với chức