BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính •Họ và tên Nguyễn Thanh Huyền • Tuổi 28 • Giới Nữ • Dân tộc Kinh • Nghề nghiệp tự do • Địa chỉ Thanh Chương, Nghệ An • Người nhà cần báo tin chồng Bùi Xuân Lĩnh Sđt 03482.
BỆNH ÁN SẢN KHOA I.Hành chính: •Họ tên: Nguyễn Thanh Huyền • Tuổi: 28 • Giới: Nữ • Dân tộc: Kinh • Nghề nghiệp: tự • Địa chỉ: Thanh Chương, Nghệ An • Người nhà cần báo tin: chồng- Bùi Xuân Lĩnh Sđt: 0348218750 • Ngày NV: 17 26 27/04/2022 • Ngày làm BA: 8h ngày 28/04/2022 II Lý nhập viện: Thai 36 tuần, lần 3, Đau bụng, dịch hồng âm đạo III.Bệnh sử: -Sản phụ 28 tuổi, PARA 1102 mang thai lần 3, lần đầu đẻ thường đủ tháng (39w) bé trai 3200g; lần đẻ thường thiếu tháng ( 35w) bé trai 3200g -Lần mang thai tự nhiên, kỳ kinh cuối không nhớ Trễ kinh khoảng tuần test Quicksticks kết dương tính, siêu âm phát mang thai tuần thứ Ngày dự kiến sinh theo siêu âm: 22/5, tính đến thai 36 tuần ngày - Quá trình mang thai khơng thấy bất thường, khám quản lí thai nghén đầy đủ phịng khám tư nhân, khám thai quý kết bình thường Sản phụ đc tiêm mũi UV vào tháng thứ thai kỳ, bổ sung sắt, canxi, dinh dưỡng đầy đủ theo định bác sĩ Trong suốt trình mang thai, sản phụ tăng 11kg -Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân tỉnh, xuất đau bụng âm ỉ, co tử cung nhẹ, xuất co kèm nhầy hồng âm đạo, số lượng tăng dần, mùi tanh, không lẫn máu cục, đại tiểu tiện BN không sốt, không buồn nôn, nôn, khơng khó thở Ở nhà chưa xử trí người nhà đưa đến bệnh viện Sản nhi Nghệ An để theo dõi điều trị Tình trạng lúc nhập viện: Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau bụng âm ỉ không thành Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da Chi ấm mạch rõ DHST + Mạch: 86 l/p + H:110-70 mmHg + T: 370C + NT:20l/p Khám Tim rõ Phổi thơng khí tốt Bụng mềm, không sẹo mổ cũ Cơn co tử cung thưa nhẹ Tim thai 140l/p Khung chậu bình thường CTC đóng, lọt ngón tay Cổ tử cung lọt ngón tay Âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn bình thường Ối Đầu cao Hiện sau ngày nhập viện, bệnh nhân tỉnh, đau bụng lâm râm, kèm nhầy hồng âm đạo, số lượng tăng dần, mùi tanh, đại tiểu tiện IV Tiền sử 1.Bản thân: a Nội khoa: • Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường • Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước c Sản khoa: • Lấy chồng năm 2016 (22 tuổi) • PARA: 1102 • Sinh thường lần, q trình mang thai khơng phát bất thường lần năm 2017 trai 3200g đủ tháng 39w lần năm 2018 trai 3000g thiếu tháng 35w d Phụ khoa: • Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều, khoảng 28-30 ngày, hành kinh 4-5 ngày,tính chất kinh nguyệt màu đỏ sẫm, lượng máu vừa, không máu cục, đau bụng, hành kinh • Chưa ghi nhận ngứa, rát âm đạo, huyết trắng bất thường Chưa ghi nhận bệnh phụ khoa e Kế hoạch hóa gia đình: • Đặt vịng tránh thai âm đạo 2.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường V Khám lâm sàng: ( Lúc ngày 27/04/2022): Toàn thân: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng XHDD, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy -Thể trạng trung binh -Chiều cao 155cm cân nặng 72kg BMI 29.97 kg/m2 - DHST • Mạch: 80 lần/phút • HA: 110/70 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút • Nhiệt độ: 36.6oC Sản khoa: Khám vú: • Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu • Khơng đau tức vú, không nứt, không tụt, lõm núm vú Khám bụng • Bụng mềm, cân đối, di động điều theo nhịp thở, có vết rạn da • Khơng có sẹo mổ cũ Khám tử cung • Tử cung hình trứng,trục trung gian Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, trái, kiểu chưa xác định, độ lọt cao • Tim thai ¼ phải, tần số 140 lần/phút, đều, khám máy • BCTC/VB: 32/96 cm • Cơn co TC thưa nhẹ, tần số cơn/ Khám quan sinh dục -Khám ngồi: +Âm vật hồng, khơng viêm, lỗ tiểu không viêm, không rỉ dịch, môi lớn, môi bé hồng, không sưng đỏ + Các tuyến sinh dục không sưng, đỏ + Tầng sinh môn không sẹo, khơng lỗ dị + Đường kính ngồi khung chậu bình thường -Khám +Âm đạo không chảy máu, không u cục +CTC đóng, lọt ngót tay +Ối cịn, đầu ối dẹt +Ngôi đầu, trái, độ lọt cao +Không sờ thấy mỏm nhơ +Có dịch theo găng, khơng máu +Phần phụ bình thường Cơ quan a.Khám tuần hoàn: -Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tần số 80 lần / phút - T1, T2 rõ - Không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý b.Khám hô hấp: -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường - Phổi không nghe ran bất thường c.Khám tiêu hóa: -Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có sẹo mổ cũ - Ấn không đau điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy d.Khám thận- tiết niệu: -Hố thắt lưng bên không đầy - Ấn điểm niệu quản bên không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Cầu bàng quang (-) e.Khám thần kinh: -Ý thức tỉnh,tiếp xúc tốt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) - Hội chứng màng não (-) f.Khám quan khác: chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 28 tuổi, PARA 1102, mang thai lần Lần đầu đẻ thường đủ tháng 39w trai 3200g, lần đẻ thường thiếu tháng 35w trai 3200g, tiền sử khỏe mạnh Lần kỳ kinh cuối không nhớ, dự kiến sinh ngày 22/5/2022, q trình mang thai khơng thấy bất thường Vào viện đau bụng âm ỉ kèm dịch nhầy hồng âm đạo Quá trình mang thai không thấy bất thường Qua hỏi bệnh thăm khám thấy -Bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn ổn định -Chiều cao 155cm, cân nặng 72kg, tăng 11kg trình mang thai -HCNT (-), HCTM (-) -Đau bụng thành cơn, co tử cung thưa nhẹ, dịch nhầy hồng âm đạo tăng dần -Tử cung hình trứng,trục trung gian -1 thai đầu, trái, kiểu chưa xác định, độ lọt cao, tim thai 140l/p -BCTC/VB: 32/96 cm, ước tính 3200g -Cơn co tử cung thưa nhẹ, tần số cơn/giờ -CTC đóng, lọt ngón tay -Ối cịn, đầu ối dẹt -Khung chậu mẹ bình thường -Khám âm vật, âm hộ, tần sinh môn, phần phụ bình thường VII Chẩn đốn sơ Thai 36 tuần ngày, lần 3, ối dẹt, đầu, trái VIII CLS CLS có CTM SHM: bình thường WBC 9.22 G/L Creatinin 52.2 umol/l LYMPH 26.4% giảm Glucose máu 5.28 mmol/l MONO 10.6% tăng GOT 10.3 U/L RBC 3.84 T/L GPT 6.9 U/L HGB 94 g/L giảm Protein TP 69.7 g/L HCT 28.7% giảm Albumin 36.2 g/L MCV 74.7 fL giảm Ure mmol/l MCH 24.5 pg giảm Na 134.8 mmol/l MCHC 328 g/L K 3.52 mmol/l PLT 364 G/L Cl 103.4 mmol/l Nhóm máu B Rh(+) Siêu âm tháng cuối Số lượng thai: thai Ngôi đầu Tim thai 159 ck/p Lưỡng đỉnh BPD: 91mm Chu vi đầu HC: 332mm Chu vi bụnhg AC: 356mm Xương đùi FL: 68mm Vị trí rau bám: mặt sau Ối: trung bình Trọng lượng thai 3433 gr +- 10% ECG Nhịp xoang tần số 83 chu kỳ/ phút Trục trung gian Không tăng gánh nhĩ, không tăng gánh thất Siêu âm hình thái thai nhi -Thai nhi thai, đầu, tim thai 124l/p, cử động thai (+) -Số đo BPD 89mm HC 334mm AV 352 mm FL 80mm Ước lượng cân nặng 3346gram +-10% -Tình trạng rau, ối Bánh rau bám mặt sau, ối rung bình CLS đề nghị: monitoring sản khoa IX Chẩn đoán xác định Thai 36 tuần ngày, lần 3, ối dẹt, ngơi đầu, trái X Hướng xử trí Theo dõi toàn trạng mẹ Theo dõi chuyển -Cơn co TC -Độ lọt -Độ xóa, mở CTC -Tình trạng ối +Giai đoạn tiềm tàng: theo dõi 4h/ lần +Khi CTC mở 4cm, vào giai đoạn tích cực, theo dõi 1h/ lần -Theo dõi tim thai qua CTG lần/h, xử trí kịp thời dấu hiệu suy thai -Theo dõi thai, độ lọt, kiểu thế, đặc biệt giai đoạn tích cực XI Tiên lượng Theo dõi đẻ thường âm đạo Mẹ: Thể trạng tốt Không mắc bệnh mạn tính Khung chậu bình thường mặc lâm sàng CTC mềm, trục trung gian Quá trình mang thai quản lý thường xuyên, không phát bất thường -Thai: Trọng lượng khơng to Ngơi chỏm, trái Ối bình thường, rau bình thường ... Chưa ghi nhận bệnh phụ khoa e Kế hoạch hóa gia đình: • Đặt vịng tránh thai âm đạo 2.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường V Khám lâm sàng: ( Lúc ngày 27/04/2022): Toàn thân: -Bệnh nhân tỉnh,... khoa: Chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước c Sản khoa: • Lấy chồng năm 2016 (22 tuổi) • PARA: 1102 • Sinh thường lần, q trình mang thai không phát bất thường lần năm 2017 trai 3200g đủ tháng... khác: chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 28 tuổi, PARA 1102, mang thai lần Lần đầu đẻ thường đủ tháng 39w trai 3200g, lần đẻ thường thiếu tháng 35w trai 3200g, tiền sử khỏe mạnh