Bài giảng chăm sóc bệnh nhân thở máy dự phòng vap theo mô hình trung tâm quốc gia về sức khỏe và y tế toàn cầu (ncgm) nhật bản

CHĂM SĨC BỆNH NHÂN THỞ MÁY DỰ PHỊNG VAP THEO MƠ HÌNH TRUNG TÂM QUỐC GIA VỀ SỨC KHỎE VÀ Y TẾ TOÀN CẦU (NCGM) NHẬT BẢN TS BS OKAMOTO Tatsuya- ICU/RST Trung tâm Quốc gia Sức khỏe Y tế toàn cầu (NCGM) TS.BS.Bùi Thị Hương Giang, ThS Hồng Minh Hồn Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai Nội dung Bệnh học tiêu chuẩn chẩn đốn VAP Bundle (nhóm giải pháp) dự phịng VAP Nhóm giải pháp dự phịng VAP khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai Viêm phổi liên quan tới thở máy VAP (Ventilator Associated Pneumonia) Viêm phổi bệnh viện phát sinh sau 48h sau đặt ống, bắt đầu thở máy gọi Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Tỷ lệ tử vong cao 20~60%, chiếm khoảng 15% tỷ lệ tử vong ICU Tại Nhật Bản, tỷ lệ VAP BN nội trú 3~4%, 12,6 ca/1.000 ngày thở máy, nhiều nhiễm khuẩn bệnh viện ICU, kéo dài số ngày nằm viện thêm ngày Xuất vấn đề vi khuẩn đa kháng, cần phải nhanh chóng có biện pháp giải Khơng có Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn điều trị VAP, dự phịng VAP quan trọng Enterobacteriaceae Respir Care :50 (6) 2005 VAP (Ventilator Associated Pneumonia) Viêm phổi liên quan đến thở máy Viêm phổi xuất >48h sau đặt nội khí quản Khởi phát VAP sớm (< ngày) Khởi phát VAP muộn (> ngày) MDR – Đa kháng thuốc (Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA) Hít xuất tiết hầu họng, dày khí quản xung quanh ống nối nội khí quản vào đường hơ hấp vô khuẩn gây viêm phổi thở máy Nội sinh Ngoại sinh Hầu họng dịch dày Hình thành màng sinh học ống NKQ Hít vào Hít vào Colonisation in lower respiratory tract Phịng vệ chủ thể Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP CDC (Tiêu chuẩn cũ) Phim chụp X quang lồng ngực ① Thâm nhiễm ảnh thâm nhiễm tiến triển ② Đông đặc ③ Tạo hang Dấu hiệu nhiễm trùng ① BT > 38℃（< 36℃） ② WBC > 12000（< 4000） ③ Người già, thay đổi tình trạng tâm thần Triệu chứng hệ hơ hấp ① Xuất đờm mủ ② Khí máu xấu ③ Triệu chứng hệ hơ hấp (ho, khó thở, thở nhanh) ④ Phát nghe (rales, âm thở phế quản) Phát phim X quang lồng ngực cần thiết Nếu khơng có bóng mờ bất thường khơng chẩn đốn VAP, đọc phim khơng có tính khách quan khơng có tính định lượng nên có sai khác Tiêu chuẩn chẩn đoán CDC VAE (ventilator-associated events) Thời kỳ tiêu chuẩn baseline period Thời gian ban đầu VAC ventilator-associated condition Điều kiện liên quan đến thở máy IVAC infection-related ventilatorassociated complication Các biến chứng thở nhiễm liên quan đến lây nhiễm PVAP possible or probable ventilator-associated pneumonia Tình trạng thở máy bệnh nhân có khuynh hướng cải thiện ổn định ngày Thiếu oxy ngày ① FiO2 tăng 20% /ngày ② PEEP tăng cmH2O /ngày Dấu hiệu nhiễm trùng ngày ① BT > 38℃ (< 36℃) ② WBC > 12000（< 4000） ③ Thay đổi kháng sinh (sử dụng ngày) Cấy định lượng đờm, đờm hút từ phế quản ① Cấy 105 CFU/ml ② Chất tiết có mủ (bạch cầu trung tính > 25, biểu mơ vảy< 10 /LPF） ③ Phát vi khuẩn, nấm từ dịch màng phổi, mô phổi, Legionella, vi rút Hướng dẫn CDC: khơng chẩn đốn viêm phổi phim chụp X quang (đánh giá chủ quan) Tiêu chuẩn CDC VAE (ventilator-associated event) https://nhsn.cdc.gov/VAEC alculator/vaecalc.html Gói (Bundle) dự phòng VAP Là chiến dịch “Bảo vệ triệu mạng sống - Protecting Million lives” Viện Nghiên cứu cải tiến chất lượng y tế Mỹ (IHI) bắt đầu vào năm 2005 Trong dự phòng VAP, kết hợp phương pháp chăm sóc cho có hiệu dựa báo cáo từ trước đến thực đồng thời hoạt động (nhóm lại) gọi “Bundle dự phòng VAP’’ http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx Bundle dự phòng VAP Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005） Nâng cao đầu giường Quy định “thời gian cắt an thần” ban ngày đánh giá xem rút ống hay khơng Dự phịng lt dày hành tá tràng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Chăm sóc miệng hàng ngày Chlorhexidine Hội Điều trị tích cực Nhật Bản (JSICM 2010) Thực triệt để vệ sinh tay Không thay dây máy thở thường xuyên An thần, giảm đau phù hợp, tránh an thần mức Hàng ngày, đánh giá xem cai thở máy hay khơng (SBT) Không quản lý bệnh nhân tư nằm ngửa (fowler 30~45độ) Một vài cách làm khác công nhận mang lại hiệu Dẫn lưu định kỳ ứ đọng lòng dây máy thở Hút liên tục dịch tiết hạ môn Duy trì áp lực cuff phù hợp Rời giường sớm (tư ngồi, xe lăn, giải phóng lưng) Đào tạo nhóm nhân viên liên quan tới kiểm sốt lây nhiễm Chiến dịch bảo vệ sống triệu người (Protecting Million lives campaign) Kết báo cáo với việc trì 90% tỷ lệ tuân thủ bundle IHI, phát sinh VAP Mức độ an toàn chất lượng chăm sóc tổng thể nâng cao nhận thức nhân viên y tế nhóm tăng cao, hiệu đào tạo ứng dụng bundle, mức độ xác chẩn đốn giám sát tăng, đồng thời hoạt động ngày lan rộng Nhật Bản Châu Âu xây dựng bundle dự phòng VAP phù hợp với tình hình y tế Bundle dự phòng VAP Nghiên cứu chắt lọc 65 hạng mục giải pháp dự phòng cai thở máy thành 19 hạng mục Hãy xây dựng bundle dự phòng VAP Bệnh viện Bạch Mai Hãy xây dựng bundle dự phòng VAP Bệnh viện Bạch Mai Hãy thành lập nhóm dự phịng VAP (VAP Prevention Team) Với mục tiêu chung loại trừ VAP, mục đích kết hợp bệnh viện thành thể Nhóm đa chuyên ngành với tham gia bác sỹ, điều dưỡng, KTV VLTL Nhóm phát huy hiệu kết hợp liên khoa ICU, khoa điều trị khoa phòng khác Nhân rộng Bundle dự phòng VAP (kiểm tra tình trạng tuân thủ, thực hành liên tục) Đào tạo Bundle dự phòng VAP (tổ chức buổi học, hướng dẫn thực hành giường) Giám sát VAP (chẩn đốn, tìm kiếm q trình) Tại giường Bác sỹ Điều dưỡng KTV VLTL Tuân thủ Bundle VAP Prevention Team Đào tạo Bundle Giám sát Hãy thành lập nhóm dự phòng VAP (VAP Prevention Team) Bác sỹ Điều dưỡng KTV VLTL Giảm liều an thần kết hợp với giảm đau Cai thở máy SBT, rút ống sớm Đánh giá RASS điều chỉnh thuốc an thần theo chủ quan điều dưỡng, dự phòng an thần Cắt an thần ban ngày, rời giường (ngồi dậy, di chuyển nhà vệ sinh) Hàng ngày xác nhận mục tiêu rút ống Thúc đẩy can thiệp vệ sinh tay Can thiệp xếp môi trường (vật dụng chăm sóc miệng, thiết bị trì ống NKQ) Xác nhận xem nâng cao đầu 30-45° hay không Thay đổi tư (đặt đệm, gối để trì tư nửa ngồi) Thống chăm sóc miệng (giữ ẩm, chải răng) quy trình hút (trên cuff →khoang miệng →trong khí quản) Can thiệp chăm sóc miệng (chải răng, giữ ẩm) Rời giường (nửa ngồi, di chuyển nhà vệ sinh), can thiệp vật lý trị liệu tích cực Đảm bảo tư (đặt gối, kê đệm đảm bảo trì fowler) Hãy thành lập nhóm dự phịng VAP (VAP Prevention Team) VAP incidence Jpn J Infect Prevent Control 2013, 28, 267-272 Respirator days Để giảm VAP ① Xây dựng Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP BVBM ② Hiểu giải pháp dự phòng VAP ③ Xây dựng Bundle dự phòng VAP BVBM BMH ④ Thực giám sát tỷ lệ tuân thủ Bundle dự phòng VAP tỷ lệ phát sinh VAP ⑤ Thành lập nhóm dự phịng VAP, tiến hành đào tạo bệnh viện nhân rộng Bundle ⑥ Mở rộng sang bệnh viện xung quanh BVBM Nhập, Phân tích, Báo cáo số liệu Tuân thủ gói VAP (n = 87) Tỷ lệ tuân thủ cao #1 #3, thời gian tới cần “nâng cao chất lượng” (n = 23) (n = 33) (n = 31) Số #4, 7, 8, cải thiện rõ rệt tháng Tuân thủ gói VAP Hạng mục có tỷ lệ tuân thủ thấp nâng cao rõ rệt tháng Tuân thủ gói VAP (n = 65) (n = 22) (n = 44) (n = 43) Không có khác biệt lớn tỷ lệ tuân thủ so sánh hai nhóm có khơng có VAP thời gian thở máy (Thực gói VAP giống cho bệnh nhân nào) (n = 59) (n = 5) (n = 23) Tuân thủ gói VAP Tỷ lệ tuân thủ #4 (avoid of oversedation) # (subglottic suction) nhóm tử vong VAP thấp so với nhóm sống sót nhóm tử vong bệnh ban đầu Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ #8 (weaning & SBT) と #9 (early ambulation) nhóm tử vong VAP cao so với nhóm tử vong bệnh ban đầu Đối với ca VAP nặng, khuyến cáo nên cai thở máy tích cực rời giường Số ngày thở máy (n = 23) (n = 33) (n = 31) (n = 87) (n = 59) (n = 44) Số ngày thở máy trung bình 8,18 ngày, khơng có chênh lệch nhiều tháng (n = 43) Số ngày thở máy trung bình nhóm tuần 3,36 ngày, nhóm tuần 13,12 ngày (n = 5) (n = 23) Giá trị trung bình nhóm tử vong VAP 13,20, so với nhóm tử vong bệnh ban đầu nhóm sống sót số ngày thở máy dài Tỷ lệ mắc VAP (n/1000 ngày thở máy) (VAP = 5) (VAP = 9) (VAP = 8) (VAP = 22) (VAP = 12) (VAP = 1) Tỷ lệ phát sinh VAP trung bình 30,9 (trên 1000 ngày thở máy), khơng có chênh lệch tháng Nếu giảm số xuống tốt (VAP = 21) (VAP = 5) (VAP = 5) Tye lệ phát sinh VAP nhóm có số ngày TM< Điều chắn tỷ lệ phát tuần 6,8, nhóm có số sinh VAP nhóm tỷ lệ tử vong ngày TM > tuần 37,2 VAP cao thời gian TM dài tỷ lệ cao Tỷ lệ phát sinh VAP lũy kế Tỷ lệ tuân thủ gói VAP phát sinh VAP Chênh lệch khơng có ý nghĩa (p = 0.841, Log-Rank test), dường nhóm có tỷ lệ tuân thủ thấp có xu hướng xảy VAP nhanh Low (tỷ lệ tuân thủ < 75%) (n = 37, VAP = 9) Tuy nhiên, rút giả định VAP xảy vào ngày cuối (ngày khỏi buồng bệnh) High (tỷ lệ tuân thủ ≥ 75%) (n = 50, VAP = 13) Số ngày thở máy Nếu lấy thêm liệu ngày phát sinh VAP, tính tốn xác Trân trọng cảm ơn ! ... th? ?y H? ?y x? ?y dựng bundle dự phòng VAP Bệnh viện Bạch Mai H? ?y x? ?y dựng bundle dự phòng VAP Bệnh viện Bạch Mai H? ?y thành lập nhóm dự phịng VAP (VAP Prevention Team) Với mục tiêu chung loại trừ VAP, ... mở d? ?y m? ?y thở, đường hơ hấp bị nhiễm bẩn nhiễm bẩn lòng d? ?y m? ?y thở dịch tiết Khuyến khích nên đảm bảo tình trạng đóng d? ?y m? ?y thở Cho dù không thay d? ?y m? ?y thở định kỳ tỷ lệ phát sinh VAP không... l? ?y chéo tác nhân g? ?y bệnh Khơng có vết bẩn nhìn th? ?y mắt → Sát khuẩn tay (cồn sát khuẩn nhanh) Có vết bẩn nhìn th? ?y mắt → Rửa tay (nước xà phòng) M? ?y thở, d? ?y m? ?y thở, vật dụng xung quanh Dây