tài liệu phác đồ điều trị khoa sản

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN QUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA SẢN CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN QUẬN Số: ………/QĐ-BVQ9 Quận 9, ngày tháng năm 2020 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Sản” Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 việc ban hành Quy chế bệnh viện; Xét Biên họp Ban thẩm định chuyên khoa Ngoại – Sản Bệnh viện Quận 9; Theo đề nghị Trưởng khoa Sản QUYẾT ĐỊNH Điều 1: Ban hành kèm Quyết định tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Sản” Điều 2: Tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Sản” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng Bệnh viện Quận Điều 3: Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều 4: Các Ơng/Bà Trưởng phịng Tổ chức hành chánh, Kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản khoa/phòng liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Như điều - Lưu: VT, KHTH MỤC LỤC Chẩn đoán trước sinh Khám thai Chẩn đoán chuyển 11 Các nguyên tắc chăm sóc chuyển 14 Nghiệm pháp lọt chỏm 14 Sử dụng oxytocin chuyển 16 Kỹ thuật xử trí tích cực giai đoạn chuyển 17 Băng huyết sau sinh 19 Ngôi thai bất thường 22 10 Chăm sóc chung hậu phẫu 25 11 Chăm sóc vết thương sau mổ 26 12 Chăm sóc ống dẫn lưu 27 13 Bí tiểu sau sinh mổ 27 14 Tắc ruột sau mổ 28 15 Sốt sau mổ lấy thai 29 16 Kỹ thuật gây mê nội khí quản mổ lấy thai 31 17 Kỹ thuật gây tê tủy sống mổ lấy thai 34 18 Giảm đau chuyển phương pháp gây tê tủy sống - màng cứng kết hợp 36 19 Dọa sẩy thai, sẩy thai tháng đầu thai kỳ (< 14 tuần) 38 20 Phác đồ chẩn đoán, điều trị hở eo tử cung 42 21 Xử trí băng huyết sau hút thai 44 22 Xử trí sẩy thai tiến triển 45 23 Điều trị sót / sót thai 46 24 Điều trị thai chết lưu đến hết 12 tuần 47 25 Điều trị thủng tử cung hút thai 48 26 Chuyển sinh non 49 27 Song thai 54 28 Phác đồ chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp thai kỳ 56 29 Bệnh nguyên bào nuôi - thai trứng 63 30 Ung thư cổ tử cung thai kỳ 71 31 Đái tháo đường thai kỳ 72 32 Rubella thai kỳ 78 33 Chẩn đốn điều trị thai ngồi tử cung 81 34 Nhau bong non 86 35 Nhau tiền đạo 90 36 Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang 93 37 Các phác đồ kích thích buồng trứng 96 38 Phác đồ chẩn đốn, điều trị hội chứng q kích buồng trứng 99 39 Điều trị viêm vùng chậu 102 40 Sùi mào gà sinh dục (mụn cóc sinh dục) 106 41 Bệnh hạ cam (chancroid) 106 42 Viêm cổ tử cung 107 43 Viêm âm đạo nấm 108 44 Viêm âm đạo thiếu nội tiết 109 45 Viêm âm đạo trichomonas 109 46 Kỹ thuật gây tê tủy sống phẫu thuật cắt tc ngả âm đạo 111 47 Viêm phúc mạc sau phẫu thuật sản phụ khoa 113 48 Nguyên nhân, phác đồ điều trị rong kinh rong huyết 118 49 Nguyên nhân, điều trị nhiễm khuẩn âm đạo 122 50 Phác đồ chẩn đoán xử trí sa tạng vùng chậu 122 51 Phác đồ chẩn đoán, điều trị tăng sinh nội mạc tử cung 132 52 U xơ tử cung 135 53 Phác đồ chẩn đoán, điều trị viêm sinh dục herpes 138 54 Phác đồ điều trị rối loạn tiền mãn kinh mãn kinh 139 55 Thuốc cấy tránh thai - quy trình kỹ thuật 142 56 Đặt tháo dụng cụ tử cung (dctc) 145 57 Thuốc tiêm tránh thai dmpa 147 58 Triệt sản nam phương pháp thắt cắt ống dẫn tinh 148 59 Tư vấn phá thai 149 CHẨN ĐỐN TRƯỚC SINH Chẩn đốn thai nghén sớm cần thiết Trong số trường hợp, chẩn đoán có thai trở nên quan trọng sống người phụ nữ, mang lại cảm xúc đầy niềm vui thất vọng cho người phụ nữ Chẩn đốn sớm có thai giúp cho việc chăm sóc thai nghén thực sớm có định chấm dứt thai nghén sớm giúp cho người phụ nữ tránh nguy thai nhi ngày phát triển Trên thực tế lâm sàng, người ta chia dấu hiệu thai nghén làm ba nhóm: - Dấu hiệu hướng tới có thai - Dấu hiệu có thai - Dấu hiệu chắn có thai I Mục Đích - Đăng ký thai nghén, tư vấn khám thai định kỳ, bổ sung chất: sắt, canxi, vi chất cần thiết, tiên lượng sanh, tư vấn chuẩn bị sanh an tồn thai bình thường; - Phát sớm thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý gen trẻ giảm thiểu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia, từ tư vấn cho thai phụ gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội; - Việc chẩn đốn sớm khuyết tật sửa chữa sau sinh sứt môi, chẻ vòm, tay chân khoèo giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt cho vợ chồng II Các Bước Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh Theo Tuổi Thai Khám Thai Lần Đầu Tiên - Khi có trễ kinh, thử test HCG dương tính Tử cung lớn theo tuổi thai Tử cung lớn - Khi có tim thai, người mẹ cho làm số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe thân nguy cho thai nhi: Tổng phân tích tế bào máu, feritine, Beta HCG, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM IgG) - Khi kết xét nghiệm: MCV MCH giảm (hồng cầu nhỏ nhược sắc) -Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu Feritine bố- có kết xét nghiệm bố tiếp tục tư vân cho hai vợ chồng Dấu hiệu chắn có thai: Bao gồm nghe tim thai, sờ phần thai nhi nhìn thấy hình ảnh thai nhi qua siêu âm 2.1 Tim thai Với ống nghe gỗ ta nghe tim thai từ tuần lễ thứ 20-22, với tần số 120-160 nhịp/phút Với máy Doppler ta nghe tim thai từ tuần lễ thứ 10-12 trở Khi nghe tim thai nên phân biệt với mạch mẹ thường có tần số chậm nhiều, cách vừa nghe tim thai vừa bắt mạch mẹ (động mạch quay) 2.2 Nắn phần thai Cho sản phụ nằm ngửa hai chân gấp 45o, dùng hai bàn tay nắn tử cung thấy cực đầu, cực mơng thai nhi; hai bên tử cung sờ chi thai nhi, cảm nhận cử động thai, phần thai bập bềnh nước ối 2.3 Siêu âm Siêu âm kỹ thuật sử dụng phổ biến nay, cho phép chẩn đoán thai sớm chắn; siêu âm với đầu dị âm đạo thường giúp nhìn thấy túi thai sớm tuần tuổi (1 tuần sau trễ kinh) Đa số trường hợp, siêu âm bụng xác định tình trạng có thai tử cung kể từ thai tuần tuổi Với siêu âm ta thấy: - Túi thai, từ tuần lễ thứ sau tắt kinh - Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6-7 - Tim thai từ tuần lễ thứ 7-8 - Hoạt động thai từ tuần lễ thứ - Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu mông phương pháp tốt để dự đoán tuổi thai (sai lệch ngày) - Tuổi thai ước lượng số cách đo lường thông dụng sau: + Tuổi thai (số ngày) = đường kính trung bình túi thai + 30 + Tuổi thai (số ngày) = kích thước phơi + 36 + Sau tuần thứ 14, đường kính lưỡng đỉnh thai nhi số xác để tính tuổi thai Thai bị hỏng giai đoạn sớm: siêu âm phát túi thai có đường kính trung bình 2,5cm khơng có phơi đường kính 2cm khơng có túi nỗn hồng hình dạng túi thai bị biến dạng Khi siêu âm không xác định túi thai tử cung hCG dấu hiệu khác nghi ngờ có thai phải nghĩ đến chửa ncồi tử cung Có thể nghĩ đến chửa trứng hình ảnh siêu âm cho thấy túi hình tổ ong, có khơng có thai nhi kèm theo Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh Tháng Đầu - Tuần thứ 11 - 13 tuần ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) Free βhCG] để đánh giá nguy hội chứng Down, Trisomy 18 Trisomy 13 Với đối tượng thuộc nhóm nguy cao tư vấn sinh thiết gai làm nhiễm sắc thể đồ (phụ lục 1) - Siêu âm khoảng thời gian phát dị tật nặng nề thai như: vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi Khi có DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ gia đình kết thúc thai kỳ Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh Tháng Giữa - Tuần thứ 14 - 21, chưa sàng lọc tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free βhCG UE3) tầm soát nguy hội chứng Down, Trisomy 18 khuyết tật ống thần kinh thai nhi - Tuần thứ 21 - 24: Siêu âm khảo sát hình thái học Với đối tượng thuộc nhóm nguy cao tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền bệnh lý gen (phụ lục 1) Với DTBS nặng nề não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ gia đình chấm dứt thai kỳ (phụ lục 2) Tuổi Thai Muộn Hơn: tháng cuối thai kỳ Siêu âm có vai trị chẩn đốn thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, tiền đạo, cài lược II Sàng Lọc Quý (Áp dụng cho thai phụ đến khám tuổi thai muộn 14- 21 tuần) - Nguy HC Down kết hợp tuổi Triple test + Nguy cao > 1/250: Chọc ối + Nguy < 1/350: khám thai định kỳ siêu âm hình thái học tuổi thai 20 - 22 tuần Nếu có dấu chứng bất thường siêu âm, nguy ban đầu hiệu chỉnh lại theo tỉ số nguy dấu chứng hai dấu chứng (Bảng bảng 2), kết cuối > 1/250 có định chọc ối + Nếu kết siêu âm hình thái học bình thường, nguy ban đầu giảm 1/3 III Sản Phụ Khám Thai Sau 21 Tuần - Không làm Triple test - Nguy ban đầu nguy theo tuổi mẹ - Nguy hiệu chỉnh tùy kết siêu âm + Kết siêu âm bình thường: Nguy giảm 1/3 Ví dụ sản phụ 38 tuổi, nguy ban đầu theo tuổi mẹ 1/142, kết siêu âm bình thường nguy giảm 1/3 thành 1/426 + Kết siêu âm bất thường, nguy thay đổi tùy theo tỷ lệ tăng lên loại bất thường bảng + Ví dụ sản phụ 35 tuổi, nguy 1/302, siêu âm có da gáy dày tăng nguy lên 10 lần nên nguy hiệu chỉnh 1/30 IV Những Chỉ Định Đặc Biệt - Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST - Tiền sử sinh bị Thalassemia - XN huyết đồ nghi ngờ Thalassemia - Khơng cần làm XN sinh hóa trường hợp - Theo yêu cầu thai phụ gia đình KHÁM THAI Lịch khám thai - tháng đầu (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần ngày) + Khám lần đầu: sau trễ kinh - 3tuần + Khám lần 2: lúc thai 11-13 tuần ngày để đo độ mờ da gáy - tháng (tính từ tuần 14 đến 28 tuần ngày): tháng khám lần - tháng cuối: (tính từ tuần 29 đến tuần 40) tái khám + Tuần 29 - 32: khám lần + Tuần 33 - 35: tuần khám lần + Tuần 36 - 40: tuần khám lần Chú ý - Lịch khám thai thay đổi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, nước, huyết ) - Hướng dẫn thai phụ dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám chích ngừa uốn ván rốn - Bổ sung sắt, canxi vi chất khác + Cung cấp sắt acid folic suốt thai kỳ + Sắt 30 - 60mg/ ngày uống lúc bụng đói + Acid folic 400 mcg - 1000 mcg/ ngày + Cung cấp Canxi 1000mg - 1500mg/ ngày I Khám thai tháng đầu (Từ có thai đến 13 tuần ngày) Mục đích - Xác định có thai - tình trạng thai - Xác định tuổi thai - tính ngày dự sinh - Đánh giá sức khỏe mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa thai nghén Các việc phải làm Hỏi bệnh - Tiền thân + Sản - phụ khoa, PARA + Nội - ngoại khoa - Tiền gia đình - Về lần mang thai Khám tổng quát: cân nặng - mạch, huyết áp - tim phổi Khám sản khoa: khám âm đạo, đo bề cao tử cung, đặt mỏ vịt lần khám Cận lâm sàng - Máu (khi xác định có tim thai qua siêu âm) + Huyết đồ, HBsAg, VDRL, HIV, đường huyết đói + Nhóm máu, Rhesus + Rubella: IgM, IgG (với trường hợp tiền sử sẩy thai liên tiếp thử thêm: CMV, Toxoplasmosis) + Double test: sau đo độ mờ gáy (thai 12 tuần) - Nước tiểu: 10 thông số - Siêu âm (lần 1): bắt buộc để xác định + Tuổi thai + Thai hay tử cung + Tình trạng thai: Thai trứng, đa thai, dọa sẩy, thai lưu - Siêu âm đo độ mờ gáy (thai 12 tuần) Tiêm VAT: lần cách tháng Lịch tiêm VAT/thaiphụ - VAT 1: sớm tốt - VAT 2: cách VAT tối thiểu tháng (> 30 ngày) trước sinh tháng - VAT 3: thai kỳ sau, cách VAT tối thiểu tháng (> 180 ngày) - VAT 4: thai kỳ sau, cách VAT tối thiểu năm - VAT 5: thai kỳ sau, cách VAT tối thiểu năm - Tiêm phòng VAT mũi cho thai phụ chưa tiêm ngừa lần từ bé có tiêm chủng bạch hầu, ho gà, uốn ván - Với phụ nữ tiêm đủ mũi VAT, mũi tiêm cuối > 10 năm, cần nhắc lại mũi II Khám thai tháng (Từ 15 - 28 tuần) CÁC VIỆC CẦN LÀM Theo dõi phát triển thai: trọng lượng mẹ, bề cao tử cung, nghe tim thai Phát bất thường thai kỳ: đa ối, đa thai, tiền đạo, tiền sản giật Khám tiền sản cho thai phụ có nguy cao siêu âm phát bất thường Phát bất thường mẹ + Hở eo tử cung: dựa vào tiền căn, lâm sàng siêu âm + Tiền sản giật: HA cao, Protein niệu + Dọa sẩy thai to dọa sinh non Hướng dẫn dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám chích ngừa uốn ván rốn Hướng dẫn sản phụ tham dự lớp “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ” CẬN LÂM SÀNG Nghiệm pháp dung nạp đường tuổi thai từ 24 - 28 tuần tầm sốt đái tháo đường thai kỳ (Chỉ định: béo phì, tăng cân nhanh, gia đình trực hệ đái tháo đường, tiền thân: sinh to, thai dị tật thai lưu lớn không rõ nguyên nhân, đường niệu (+), đường huyết lúc đói > 105mg/dL) Triple test: thực tuổi thai 14 - 21 tuần, trường hợp chưa thực sàng lọc tháng đầu thai kỳ Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám) Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tối thiểu lần tuổi thai 20 - 25 tuần khảo sát hình thái thai nhi, tuổi thai, phát triển thai, nhau, ối III Khám thai vào tháng cuối (Từ 29 → 40 tuần) CÁC VIỆC CẦN LÀM Ngoài phần khám tương tự tháng thai kỳ, từ tuần 36 trở cần xác định thêm - Ngôi thai - Ước lượng cân thai - Khung chậu - Tiên lượng sinh thường hay sinh khó Hướng dẫn sản phụ - Đếm cử động thai Lưu ý triệu chứng bất thường - Ra huyết âm đạo - Ra nước ối - Đau bụng - Phù, nhức đầu, chóng mặt - Chuẩn bị đồ đạc cho mẹ trẻ sơ sinh sinh Tư vấn thai phụ phù hợp với tình trạng thai Phân loại thai kỳ nguy cao CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám) Siêu âm - Siêu âm tối thiểu lần lúc thai 32 tuần để xác định thai, lượng ối, vị trí nhau, đánh giá phát triển thai nhi Có thể lập lại tuần - Siêu âm màu (thai ≥ 28 tuần) nghi ngờ thai chậm phát triển: mẹ tăng cân chậm, BCTC không tăng, số đo sinh học thai nhi không tăng sau tuần, mẹ cao huyết áp lặp lại sau tuần Non stress test: thực có định Quang kích chậu: khám khung chậu nghi ngờ MRI có định Một số lưu ý chung Sau lần khám phải có chẩn đốn rõ ràng Có thể siêu âm nhiều lần cần Những XN chuyên biệt định theo y lệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp Khâu eo tử cung: từ 14 đến 18 tuần Hội chẩn viện trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên, siêu âm màu, có XN AFP, β HCG CA 125) - Tiền thuyên tắc mạch - Tiểu porphyrine cấp hồi - Tiểu đường khơng kiểm sốt Tác dụng phụ estrogen thay - Xuất huyết âm đạo - Tăng cân, giữ nước, buồn nơn, đau vú, thay đổi tính khí - Tăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ bất thường - K vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện→ tăng xuất độ K.vú Thời gian sử dụng - HRT nên dùng liều thấp & thời gian ngắn ĐT trước MK, nên bắt đầu điều trị sớm trước mãn kinh thật - Không nên dùng sau 60 tuổi Lựa chọn thuốc Chọn thành phần Estrogen: Nên chọn loại tự nhiên Nên bổ sung progestin ≥10 ngày/ tháng • Các loại HRT thị trường VN CLIMEN: 21v mg estradiol valerate mg cyproteron acetate CYCLOPROGYNOVA: 21v mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel LIVIAL: 28v 2.5mg Tibolone PAUSOGEST: 28v mg estradiol hemihydrate mg norethisteron acetate PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate 10v 2mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel 28v 2mg estradiol valerate PROGYNOVA: 141 THUỐC CẤY TRÁNH THAI - QUY TRÌNH KỸ THUẬT I Chỉ định Các phụ nữ tuổi sinh đẻ muốn chọn biện pháp tránh thai có hiệu nhiều năm II Chống định Chống định tuyệt đối - Có thai - Đang bị ung thư vú Chống định tương đối - Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi - Đang bị lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm) - Ra máu âm đạo bất thường chưa chẩn đoán nguyên nhân - Đã bị ung thư vú khơng có biểu tái phát vòng năm trở lại - Xơ gan bù có suy giảm chức gan trầm trọng, u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt - benign focal nodular hyperplasia) - Không tiếp tục sử dụng khách hàng: + Đã bị tai biến mạch máu não thiếu máu tim + Đau nửa đầu có kèm mờ mắt III Thời điểm cấy thuốc tránh thai Khách hàng chưa sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT) - Ngay có kinh ngày đầu (hoặc vòng ngày đầu Implanon) vòng kinh - Ở thời điểm biết khơng có thai Nếu q ngày (hoặc ngày Implanon) từ bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày - Vô kinh: thời điểm khẳng định khơng có thai, cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày - Sau sinh cho bú hoàn toàn gần hoàn toàn + Trong vòng tuần sau sinh cho bú: sử dụng thuốc cấy khơng cịn BPTT khác + Từ tuần đến tháng, vô kinh: lúc + Nếu có kinh lại sau tuần: trường hợp hành kinh bình thường - Sau sinh cho bú khơng hồn tồn + Trong vòng tuần sau sinh: sử dụng khơng cịn BPTT khác + Sau tuần Nếu chưa có kinh lại: lúc chắn khơng có thai, khách hàng cần sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ ngày Nếu có kinh lại: trường hợp hành kinh bình thường 142 - Sau sinh, khơng cho bú + Dưới 21 ngày: lúc + Từ 21 ngày trở chưa có kinh: thời điểm khẳng định khơng có thai, cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày + Nếu có kinh lại bình thường: trường hợp hành kinh bình thường - Ngay sau phá thai sẩy thai + Trong vòng ngày sau phá thai, sẩy thai: cấy thuốc + Sau ngày: thời điểm khẳng định khơng có thai, cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày - Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: sử dụng thuốc cấy vòng ngày đầu kỳ kinh (vào vòng ngày Implanon) thời điểm chắn khơng có thai Cung cấp BPT hỗ trợ thuốc tránh thai thời gian chờ cấy thuốc - Ngay sau lấy thuốc cấy muốn cấy tiếp Khách hàng sử dụng BPTT nội tiết - Sẽ cấy sử dụng liên tục cách biết khơng có thai, vào thời điểm lặp lại mũi tiêm Khách hàng sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC) cấy thuốc - Sẽ cấy sử dụng liên tục cách biết khơng có thai Nếu q ngày từ bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày Khách hàng sử dụng DCTC (kể DCTC giải phóng levonorgestrel) cấy thuốc - Trong vịng ngày vịng kinh, lấy DCTC thời điểm - Bất kỳ lúc biết khơng có thai: + Nếu ngày từ bắt đầu hành kinh có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau + Nếu ngày từ bắt đầu hành kinh không giao hợp: cần tránh giao hợp sử dụng thêm BPTT hỗ trợ ngày Nếu DCTC biện pháp hỗ trợ, cần lấy DCTC vào chu kỳ sau - Nếu vô kinh máu không theo chu kỳ: xem hướng dẫn dành cho phụ nữ vô kinh IV Quy trình kỹ thuật Tư vấn - Lắng nghe tìm hiểu nhu cầu khách hàng thuốc cấy tránh thai - Hiệu quả, ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra) Biện pháp khơng có tác dụng phịng tránh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLTQĐTD) HIV/AIDS - Cho khách hàng biết tác dụng phụ gặp, đặc biệt máu bất thường 143 - Khách hàng đến khám lại lúc có vấn đề muốn tháo que cấy tránh thai - Không phải BPTT vĩnh viễn, Norplant có tác dụng - năm, Implanon có tác dụng năm Thăm khám - Hỏi kỹ tiền sử để phát chống định (dùng bảng kiểm) - Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?) - Khám phụ khoa: phát khối u sinh dục, để loại trừ có thai, máu khơng rõ ngun nhân Trong hồn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai khơng sẵn có, đánh giá là”khơng có thai”dựa vào dấu hiệu lâm sàng - Xét nghiệm: chức gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa Kỹ thuật cấy Implanon - Sát khuẩn da vùng định cấy (mặt cánh tay khơng thuận) - Trải săng vải có lỗ vùng định cấy - Gây tê vùng định cấy Lidocain 1% dọc đường cấy - Lấy ống cấy vô khuẩn khỏi bao bì(tn thủ ngun tắc khơng chạm thủ thuật) - Kiểm tra mắt thường xem que cấy có kim khơng - Đặt que cấy cách đâm kim da vừa đẩy vừa dùng đầu kim nâng mặt da lên - Giữ ngun pít tơng chỗ kéo ống cấy phía ngược lại, que thuốc cấy nằm lại cánh tay - Kiểm tra xác định xem que thuốc cấy nằm da - Băng ép gạc vô khuẩn Tháo băng sau 24 - Ghi phiếu theo dõi cấy que: ngày cấy, vị trí cấy thuốc, ghi họ tên người cấy Theo dõi sau cấy que - Hẹn khách hàng quay trở lại vịng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn khơng - Sau đó, khách hàng đến khám lại lúc có vấn đề muốn tháo que cấy tránh thai Kỹ thuật tháo - Sát khuẩn - Trải săng vải - Gây tê chỗ đầu que cấy - Rạch da khoảng mm đầu que nơi gây tê - Dùng tay nắn cho đầu que lộ chỗ rạch - Dùng kẹp nhỏ kẹp đầu que cấy, kéo nhẹ - Sau tháo que xong, sát khuẩn, băng lại Tháo băng sau 24 144 ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC) I Đặt dụng cụ tử cung Chuẩn bị khách hàng  Hỏi tiền sử để loại trừ chống định  Thăm khám để loại trừ có thai xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, bất thường đường sinh dục  Siêu âm (nếu cần) Tư vấn  Tìm hiểu nhu cầu khách hàng việc đặt DCTC  Giới thiệu loại DCTC cách đặt DCTC  Tư vấn thuận lợi bất lợi DCTC, tác dụng ngoại ý thường gặp cách xử trí, hạn dùng DCTC  Lịch tái khám sau đặt DCTC  Ký cam kết Chỉ định đặt vòng  Các phụ nữ tuổi sinh đẻ, có  Muốn thực biện pháp tránh thai tạm thời dụng cụ tử cung Chống định a Tuyệt đối  Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục  Tử cung dị dạng  Có thai  Rong kinh rong huyết chưa rõ nguyên nhân  Ung thư đường sinh dục  Sa sinh dục độ II- III b Tương đối  Tiền thai tử cung  U xơ tử cung  Bệnh lý van tim hậu thấp  Bệnh lý nội khoa mãn tính khác có suy gan, suy thận  Bệnh lý dị ứng với đồng (Hội chứng Wilson) Kỹ thuật  Khám xác định kích thước vị tử cung  Sát trùng âm hộ, âm đạo CTC  Kẹp CTC Đo buồng tử cung 145  Chuẩn bị dụng cụ tử cung (cho cành dụng cụ tử cung vào cần vòng Tcu, đánh dấu cần dụng cụ tử cung cho phù hợp với kích thước buồng tử cung)  Đưa dụng cụ tử cung vào buồng tử cung lấy cần dụng cụ  Cắt dây vòng khoảng 2cm  Tháo kẹp CTC lau CTC, âm đạo Thuốc sau đặt vòng  Kháng sinh uống ngừa nhiễm trùng  Giảm co thắt: Spasmaverine 40mg, viên x lần/ ngày x ngày II Tháo vòng Chỉ định tháo DCTC a Vì lý y tế  Có thai (nếu thấy dây DCTC tháo)  Ra nhiều máu  Đau bụng nhiều  Nhiễm khuẩn tử cung tiểu khung  Phát tổn thương ác tính nghi ngờ ác tính tử cung, cổ tử cung  DCTC bị tụt thấp  Đã mãn kinh (sau kinh 12 tháng trở lên)  DCTC hết hạn (10 năm với TCu 380-A, năm với Multiload): sau tháo đặt DCTC khác (nếu khách hàng muốn) b Vì lý cá nhân:  Muốn có thai trở lại  Muốn dùng BPTT khác  Thấy không cần dùng BPTT DCTC có dây:  Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC  Sát trùng âm đạo CTC Betadine  Dùng kềm Kelly dài, kéo nhẹ dây vòng vòng khỏi buồng tử cung  Lau âm đạo lấy mỏ vịt khỏi âm đạo DCTC không dây:  Khám xác định tư tử cung  Sát trùng âm hộ, âm đạo CTC  Kẹp CTC, đo buồng tử cung  Dùng móc vịng lấy vịng khỏi buồng TC  Tháo kẹp CTC, lau âm đạo Thuốc sau tháo DCTC  Kháng sinh uống dự phòng nhiễm trùng Lưu ý: 146 Cần phải tư vấn cho khách hàng sử dụng biện pháp tránh thai khác sau lấy vòng, nhằm phịng ngừa mang thai ngồi ý muốn THUỐC TIÊM TRÁNH THAI DMPA I Chỉ định - Các phụ nữ tuổi sinh đẻ muốn tránh thai thời gian hai năm không thích dùng biện pháp tránh thai ngày - Đang cho bú (6 tuần sau sinh) - Bị tác dụng phụ dùng thuốc có estrogen chống định với thuốc có estrogen - Muốn dùng biện pháp tránh thai kín đáo, thuận tiện II Chống định - Đang có thai nghi có thai - Dưới 16 tuổi - Rong kinh rong huyết chưa rõ nguyên nhân - Đang bị hay bị u vú, bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh gan (viêm gan, ung thư gan) III Khám - Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám vàng da không, khám gan) - Khám phụ khoa: phát khối u sinh dục, Pap’s mear IV Thời điểm tiêm DMPA - Mũi + Trong vòng ngày kể từ ngày kinh đầu tiên, tiêm muộn ngày chắn khơng có thai phải dùng bao cao su kiêng giao hợp ngày sau tiêm + Sau phá thai: tiêm vòng ngày sau phá thai + Sau sinh: Nếu cho bú: tiêm sau sinh tuần Nếu không cho bú: tiêm từ tuần thứ sau sinh + Tiêm sau ngừng biện pháp khác 147 - Các mũi tiêm thực tháng lần V Kỹ thuật tiêm - Sát khuẩn vùng tiêm: mông delta - Kiểm tra thuốc DMPA 150 mg hạn sử dụng - Nhẹ nhàng lắc kỹ thuốc trước rút Dùng bơm kim tiêm rút hết thuốc - Đưa kim tiêm vào sâu, kiểm tra xem có máu khơng Đẩy bơm tiêm từ từ cho thuốc vào hết - Sau rút kim, không xoa vùng tiêm để tránh thuốc lan tỏa sớm nhanh - Đưa phiếu tiêm thuốc tiêm tránh thai DMPA có ghi hẹn lần sau cho khách hàng - Hẹn khách hàng quay trở lại để tiêm mũi dặn khách hàng trở lại họ thấy có điều bất thường (chảy máu âm đạo nhiều, nhức đầu ) TRIỆT SẢN NAM BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẮT VÀ CẮT ỐNG DẪN TINH I Chỉ định Nam giới độ tuổi sinh sản có đủ số mong muốn, khỏe mạnh, tự nguyện dùng biện pháp tránh thai vĩnh viễn không hồi phục II Chống định - Đang nhiễm khuẩn chỗ vùng bìu, bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm tinh hồn, viêm mào tinh - Tràn dịch màng tinh - Các bệnh lý chỗ: vị bẹn, có khối u bìu, giãn tĩnh mạch vùng bìu - Rối loạn đơng máu III Khám - Tìm hiểu kỹ xem khách hàng có định khơng - Hỏi tiền sử bệnh tật nội ngoại khoa, khám toàn thân - Khám vùng sinh dục ngồi (bìu, tinh hồn, mào tinh) - Có đơn tình nguyện triệt sản có chữ ký vợ chồng IV Thời điểm thực Có thể thực triệt sản nam thời gian thuận tiện V Kỹ thuật triệt sản nam không dùng dao - Rửa sát khuẩn vùng thực thủ thuật - Trải săng vải có lỗ để hở vùng bìu - Gây tê chỗ Lidocain 1% - Dùng kỹ thuật ngón tay để xác định cố định ống dẫn tinh - Đặt kẹp ôm ống dẫn tinh qua da bìu - Chọc kìm chun dụng qua da - Bơc lộ nâng cao ống dẫn tinh - Cặp để cố định ống dẫn tinh kẹp vịng trịn - Bóc tách cân tinh 148 - Thắt cắt đoạn ống dẫn tinh - Đặt mảnh cân để cách ly đầu xa ống dẫn tinh - Thực bước kỹ thuật tương tự để thắt cắt ống dẫn tinh bên đối diện - Băng ép lỗ mở da bìu VI Theo dõi - Hướng dẫn khách hàng tự chăm sóc + Khách hàng có cảm giác tức nặng bìu khơng đau (nên mặc quần lót chật vài ngày đầu giúp có cảm giác thoải mái) + Tránh lao động nặng -2 ngày đầu - Theo dõi dấu hiệu viêm nhiễm chỗ - Sau tuần sinh hoạt tình dục phải dùng bao cao su 20 lần xuất tinh đầu vòng tháng sau triệt sản TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bộ Y tế- Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em Hướng dân quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2010 Pathíỉnder International-Ipas-EngenderHealth Reproductive Health Projects Giáo trình chăm sóc sức khỏe sinh sản 2008 Module 11: Phá thai an toàn Tổ chức Y tế Thế giới 2003 Phá thai an toàn: Hướng dẫn kỹ thuật sách cho Hệ thống Y tế WHO, USAID, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Family Planning A global handbookforproviders Chapter 12 p.183-198 TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI Tư vấn phá thai giúp khách hàng tự định việc phá thai lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp sở nắm thông tin phương pháp phá thai, qui trình phá thai, tai biến, nguy gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật biện pháp tránh thai (BPTT) phù hợp áp dụng sau thủ thuật phá thai I Yêu cầu với cán tư vấn Về kiến thức - Nhận thức nhu cầu quyền khách hàng - Chính sách, pháp luật nhà nước sức khỏe sinh sản (SKSS) chuẩn mực xã hội - Nắm bước thực hành tư vấn - Kiến thức chung phương pháp phá thai: định, chống định, qui trình, tai biến cách chăm sóc sau phá thai - Kiến thức chung biện pháp tránh thai bệnh lây truyền qua đường tình dục - Những qui định, thủ tục riêng cho đối tượng đặc biệt Về kỹ tư vấn - Kỹ tiếp đón 149 - Kỹ lắng nghe - Kỹ giao tiếp - Kỹ giải vấn đề II Qui trình tư vấn - Tư vấn thăm khám + Giải thích trình mục đích thăm khám + Các xét nghiệm cần làm, thủ tục hành + Hỏi tiền sử sản phụ khoa + Hỏi bạo hành + Hỏi bệnh lây truyền qua đường tình dục - Tư vấn định phá thai: đưa lựa chọn cho khách hàng + Tiếp tục mang thai sinh + Phá thai - Nếu định cuối phá thai, tư vấn phương pháp phá thai sẵn có sở, giúp khách hàng tự lựa chọn phương pháp thích hợp thực thủ tục hành cần thiết - Lưu ý với khách hàng phá thai ba tháng + Đặt câu hỏi để phát trường hợp phá thai lựa chọn giới tính + Nếu phát phá thai lựa chọn giới tính, tư vấn cho khách hàng gia đình họ hiểu điều luật pháp cấm để họ thay đổi định + Không cung cấp dịch vụ phá thai biết chắn phá thai mục đích lựa chọn giới tính Tư vấn phá thai thủ thuật - Tư vấn trình thủ thuật + Thời gian cần thiết + Phương pháp giảm đau + Cảm giác đau mà khách hàng phải trải qua + Các bước thủ thuật + Giới thiệu người thực thủ thuật + Thông tin tác dụng phụ tai biến gặp + Ký cam kết tự nguyện phá thai - Tư vấn biện pháp tránh thai sau thủ thuật + Khả có thai lại sớm, việc bắt đầu áp dụng biện pháp tránh thai sau thủ thuật cần thiết + Giới thiệu biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp hướng dẫn khách hàng sử dụng + Giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai - Tư vấn chăm sóc theo dõi sau thủ thuật + Dùng thuốc theo định bác sĩ 150 + Kiêng giao hợp hết máu (thông thường sau tuần) + Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật chế độ vệ sinh, dinh dưỡng chế độ sinh hoạt + Tự theo dõi dấu hiệu bình thường + Các dấu hiệu bất thường phải khám lại + Tiếp tục tư vấn nhắc lại biện pháp tránh thai + Hẹn khám lại - Thời điểm tư vấn: tư vấn tiến hành giai đoạn trước, sau thủ thuật, hiệu nên tiến hành vào giai đoạn trước sau thủ thuật Tư vấn phá thai thuốc - Tư vấn định chấm dứt thai nghén - Giới thiệu hiệu phá thai thuốc khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai phá thai thuốc thất bại - Giới thiệu qui trình phá thai thuốc: cách uống thuốc xuất triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo đau bụng) Nhấn mạnh cần thiết việc khám lại theo hẹn - Tư vấn cách tự theo dõi tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai - Giới thiệu tác dụng phụ thuốc phá thai cách xử lý - Nhấn mạnh triệu chứng cần trở lại sở y tế - Cung cấp thông tin liên lạc cần liên lạc tình cấp cứu - Cung cấp thông tin khả có thai trở lại sau phá thai thuốc - Giới thiệu biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp hướng dẫn khách hàng sử dụng - Cung cấp biện pháp tránh thai giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai - Ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết bố mẹ người giám hộ) - Hẹn khách hàng khám lại sau tuần III Tư vấn cho nhóm đối tượng đặc biệt Vị thành niên - Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi đưa định - Đảm bảo tính bí mật - Tư vấn kỹ bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) Những phụ nữ phải chịu bạo hành Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị bạo hành cần đặc biệt ý - Thể đồng cảm tư vấn, ứng xử thích hợp khách hàng sợ hãi buồn bã - Tạo mối quan hệ tốt tin cậy với khách hàng - Giới thiệu khách hàng tới dịch vụ xã hội có để giúp khách hàng vượt qua hồn cảnh 151 - Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà thân khách hàng chủ động - Tư vấn bệnh LTQĐTD Những phụ nữ có HIV Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt ý - Đặc tính + Sang chấn tâm lý + Ngần ngại chưa định phá thai + Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị - Khi tư vấn ý + Chia sẻ, động viên khách hàng + Không tỏ kỳ thị, sợ sệt + Tư vấn khả lây truyền từ mẹ sang + Đặc biệt giới thiệu sử dụng bao cao su để tránh thai phòng lây truyền cho người khác + Tư vấn cho người nhà chăm sóc thể chất, tinh thần phòng bệnh PHÁ THAI ĐẾN HẾT 12 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG Phá thai phương pháp hút chân không phương pháp chấm dứt thai kỳ cách dùng bơm hút chân không (bằng tay hút điện) để hút thai tử cung từ tuần thứ đến hết tuần thứ 12 I Chỉ định Thai tử cung từ tuần thứ đến hết tuần thứ 12 (Chẩn đoán tuổi thai dựa theo kinh cuối siêu âm Nếu sai lệch cách tính tuổi thai ngày dựa theo ngày kinh cuối Nếu sai lệch ngày tính theo siêu âm) II Chống định Khơng có chống định tuyệt đối nhiên cần thận trọng trường hợp viêm cấp tính đường sinh dục, cần điều trị trước (theo phác đồ) Chú ý: Thận trọng trường hợp sau - U xơ tử cung to - Vết mổ tử cung - Sau sinh tháng - Dị dạng đường sinh dục - Các bệnh lý nội - ngoại khoa Nhập viện trường hợp tiên lượng khó khăn sau hội chẩn khoa III Qui trình kỹ thuật Chuẩn bị khách hàng 152 - Hỏi tiền sử bệnh nội, ngoại, sản khoa Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, tăng huyết áp ), dị dạng đường sinh dục thực thủ thuật viện - Khám toàn thân - Khám phụ khoa - Siêu âm Tư vấn - Thảo luận định chấm dứt thai nghén - Tư vấn phương pháp phá thai có sở - Các bước tiến hành hút thai chân khơng - Tai biến xảy hút thai - Tư vấn theo dõi sau hút thai - Các dấu hiệu cần khám lại sau hút thai - Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe khả sinh sản sau hút thai - Thông tin BPTT, hướng dẫn chọn lựa biện pháp tránh thai (BPTT) thích hợp sử dụng để tránh phá thai lập lại - Cung cấp BPTT giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT - Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn xin bỏ thai, cam kết cha, mẹ người giám hộ) - Thai từ - 12 tuần: chuẩn bị cổ tử cung cách cho ngậm lưỡi 400 mcg Misoprostol trước làm thủ thuật Người thực thủ thuật - Rửa tay thường qui dung dịch sát khuẩn tiêu chuẩn - Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, trang, kính bảo hộ Phương pháp giảm đau- vô cảm - Uống thuốc giảm đau trước làm thủ thuật trường hợp vô cảm phương pháp gây tê cạnh cổ TC (Ibuprofen 400mg Paracetamol 1g uống trước làm thủ thuật 30 phút) Thực thủ thuật - Khám xác định kích thước tư tử cung - Thay găng vơ khuẩn - Sát khuẩn ngồi, trải khăn mông - Đặt van, bộc lộ cổ tử cung sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo - Kẹp cổ tử cung - Gây tê cạnh cổ tử cung - Đo buồng tử cung ống hút - Nong cổ tử cung (nếu cần) - Hút thai - Kiểm tra chất hút 153 - Đánh giá thủ thuật hoàn thành - Có thể đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sau hút thai đảm bảo buồng tử cung sạch, khơng có chống định khách hàng lựa chọn biện pháp - Xử lý dụng cụ chất thải theo qui trình Theo dõi a Theo dõi sau thủ thuật - Theo dõi mạch, huyết áp máu âm đạo 30 phút sau thủ thuật - Kê đơn kháng sinh 5-7 ngày Theo thứ tự ưu tiên + Doxycycline 100mg + Betalactame + acid clavulanic + Quinolone - Tư vấn sau thủ thuật - Hẹn khám lại sau tuần b Khám lại sau tuần Khám để đánh giá hiệu điều trị khám lâm sàng siêu âm Nếu - Ứ máu, sót nhau, thai lưu: tiếp tục dùng Misoprostol đơn liều 400 - 600 mcg uống hay ngậm lưỡi, hút buồng tử cung - Thai tiếp tục phát triển: Hút thai IV Tai biến xử trí - Chảy máu nhiều: xem phác đồ xử trí Băng huyết hút thai - Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có triệu chứng máu cấp: khám siêu âm kiểm tra Xử trí: + Khi khơng ảnh hưởng tổng trạng: hút kiểm tra nghi ngờ tổ chức thai và/hoặc thai + Khi có ảnh hưởng tổng trạng: nhập viện - Nhiễm khuẩn: xảy + Triệu chứng: sốt ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hơi, đau vùng bụng vùng chậu, máu âm đạo kéo dài máu thấm giọt, tử cung di động đau lượng BC, CRP tăng + Xử trí: Nếu sót thai/ sót nhau: hút lại Kháng sinh liều cao Xem xét nhập viện tình trạng nhiễm khuẩn nặng - Thủng tử cung: Xem phác đồ xử trí Thủng Tử cung - Chống: xảy Xem phác đồ xử trí Chống SƠ ĐỒ CHẤM DỨT THAI KỲ THAI ĐẾN TUẦN BẰNG THUỐC 154 ĐẾN 155