Percorso diagnostico-terapeutico per la gestione della BPCO_SR AIPO Veneto_v.1.1

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLA BPCO – a cura della Sezione Regionale AIPO Veneto Stefano Calabro1, Loris Ceron2, Alessandra Concas3, Manuel G Cosio4,5, Riccardo Drigo6, Enzo Faccini7, Massimo Guerriero8, Giuseppe Idotta9, Claudio Micheletto10, Rodolfo Muzzolon11, Rolando Negrin12, Manuele Nizzetto13, Kim Lokar Oliani4, Carlo Pomari14, Andrea Rossi15, Marina Saetta4, Andrea Vianello3, Franco Maria Zambotto16 Pneumologia, Ospedale San Bassiano – Bassano del Grappa (VI) U.O Pneumologia, Azienda ULSS12 Veneziana, Ospedale dell’Angelo – Mestre (VE) U.O Fisiopatologia Respiratoria, Azienda Universitaria di Padova – Padova Clinica Pneumologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università degli Studi di Padova - Padova Meakins-Christie Laboratories, Respiratory Division, McGill University – Montreal (Canada) U.O Pneumologia, Ospedale San Valentino - Montebelluna (TV) U.O.C Pneumologia, Ospedale di Dolo, ULSS 13 – Dolo (VE) Dipartimento di Informatica, Università degli Studi di Verona - Verona U.O.C Pneumologia, ULSS 15 Alta Padovana, Ospedale di Cittadella – Cittadella (PD) 10 U.O.C Pneumologia, Azienda ULSS 21, Ospedale Mater Salutis – Legnago (VR) 11 U.O Pneumologia, P.O San Martino, ULSS Belluno – Belluno 12 U.O Pneumologia, Ospedale San Bortolo, ULSS – Vicenza 13 U.O Pneumologia, Ospedale Santa Maria di Cà Foncello – Treviso 14 Servizio di Endoscopia Toracica, Sacrocuore Don Calabria – Negrar (VR) 15 UOC Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università di Verona – Verona 16 S.C Pneumotisiologia, Ospedale Santa Maria del Prato, ULSS – Feltre (BL) 2 DEFINIZIONE La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia del polmone caratterizzata da una persistente e progressiva riduzione del flusso aereo associata ad una anormale risposta infiammatoria cronica all’inalazione del fumo di sigaretta e/o di altri agenti nocivi Le riacutizzazioni della BPCO, la presenza di comorbilità e la bronchite cronica contribuiscono alla gravità complessiva della malattia nel singolo paziente PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA DELLA BPCO Meccanismi patogenetici Nella BPCO i meccanismi patogenetici che possono contribuire ad innescare e perpetuare il danno polmonare sono diversi Infatti, oltre all’ipotesi tradizionale del disequilibrio tra proteasi e antiproteasi, un ruolo importante è riconosciuto al sistema di ossidanti e antiossidanti polmonari, a una ridotta clearance delle cellule apoptotiche, e a meccanismi su base immunitaria L’ipotesi più accreditata identifica il fumo di sigaretta come fattore decisivo per il reclutamento e l’attivazione nel polmone di macrofagi e neutrofili (cellule dell’immunità innata) che, producendo un’ampia gamma di enzimi proteolitici e di agenti ossidanti, sono in grado di danneggiare le cellule strutturali del polmone e degradare l’interstizio, liberando peptidi che funzionano da potenziali autoantigeni Questo processo infiammatorio, innescato dal fumo di sigaretta, rappresenta una risposta innata non specifica a uno stimolo dannoso, e questo avviene in tutti i fumatori Se i meccanismi che regolano la risposta innata sono efficaci, questa non progredisce verso una risposta di tipo acquisito e il processo infiammatorio, parallelamente al danno polmonare, si arresta a questo punto, come succede nella maggioranza dei fumatori In caso contrario gli antigeni liberati potrebbero innescare una risposta immune acquisita, attivando cellule dendritiche e inducendo la proliferazione di linfociti B, CD4+ e CD8+ Queste cellule non sono solo aumentate di numero ma sono anche correlate direttamente la distruzione del polmone e il grado di ostruzione delle vie aeree A questo stadio ci sono diversi meccanismi capaci di controllare la risposta immune acquisita verso questi potenziali autoantigeni, e conseguentemente limitare il danno polmonare e il grado di gravità della malattia Soltanto in una minoranza di soggetti fumatori, quelli senza tolleranza immunologica, tutti questi meccanismi di controllo vengono elusi Questo permette lo sviluppo di una grave reazione immunitaria acquisita che utilizza come effettrici le cellule dell’immunità innata (macrofagi e neutrofili), e perpetua il danno polmonare (Figura 1) consentendo lo sviluppo di una malattia grave Figura 1: Meccanismi patogenetici Fisiopatologia I meccanismi rimaneggiamento patogenetici della appena normale descritti struttura del possono polmone, determinare un importante portando alle alterazioni anatomopatologiche responsabili della riduzione persistente del flusso aereo che caratterizza la malattia Queste alterazioni interessano sia le piccole vie aeree (bronchiolite) che il parenchima polmonare (enfisema) Studi pionieristici negli anni’60 hanno dimostrato che il sito responsabile dell’aumento delle resistenze nei fumatori è localizzato soprattutto nelle vie aeree periferiche (bronchioli di diametro inferiore mm), dove alterazioni patologiche quali infiammazione cronica, fibrosi della parete, ipertrofia del muscolo liscio e iperplasia delle cellule caliciformi nel loro insieme contribuiscono al restringimento del bronchiolo (Figura 2) Figura 2: Malattia delle piccole vie aeree perdita di attacchi alveolari Il calibro delle vie aeree non dipende unicamente dalle condizioni anatomiche e funzionali delle pareti bronchiolari, ma anche dalla loro relazione il parenchima circostante (interdipendenza) L’enfisema polmonare contribuisce alla riduzione di flusso aereo non soltanto riducendo la forza di retrazione elastica del polmone, ma anche attraverso la rottura degli attacchi alveolari, cioè di quelle pareti alveolari che ancorandosi alle vie aeree contribuiscono a mantenerle pervie (Figure 2-3) Figura 3: Enfisema La malattia delle piccole via aeree e la perdita di elasticità polmonare comportano non solo la limitazione del flusso aereo ma anche l’intrappolamento di aria a livello alveolare, conseguente aumento del V olume Residuo (VR), iperinflazione polmonare, cioè l’aumento della Capacità Funzionale Residua (CFR) e successivamente della Capacità Polmonare Totale (CPT), e riduzione della Capacità Vitale (CV), che porta sé la riduzione del Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo (FEV1) La compromissione del FEV1 è maggiore della riduzione della CV, così che il rapporto FEV 1/CV, altrimenti noto come “indice di Tiffenau”, ne risulta diminuito La riduzione di questo rapporto definisce la presenza di “ostruzione”, mentre l’aumento della CFR definisce la presenza di “iperinsufflazione” Quest’ultima una componente statica ed una dinamica La prima è determinata dalla perdita della forza di detrazione elastica del polmone La seconda è conseguenza della discrepanza tra il tempo necessario per una espirazione completa ed il tempo effettivamente disponibile tra due sforzi inspiratori Questa discrepanza può essere dovuta sia all’aumentata resistenza al flusso espiratorio sia all’aumento della frequenza respiratoria sia ad entrambi come accade di fatto in corso di riacutizzazione e/o di esercizio fisico Nel caso dell’iperinsufflazione dinamica, la CFR si stabilisce ad un volume più elevato del punto di equilibrio elastico e la pressione alveolare di fine espirazione rimane positiva, cioè superiore alla pressione atmosferica L’iperinsufflazione, soprattutto nella sua componente dinamica, determina un aumento del lavoro respiratorio ed una riduzione della capacità di generare pressione dei muscoli inspiratori Questa negativa associazione è all’origine della ridotta tolleranza all’esercizio fisico e della dispnea, anche in pazienti BPCO definita lieve L’alterazione della struttura delle piccole vie aeree e l’enfisema polmonare comportano non solo una riduzione del flusso aereo, ma anche una compromissione della distribuzione del rapporto ventilazione/perfusione (V’A/Q’) conseguenti anomalie degli scambi gassosi che peggiorano la progressione della malattia L’ipossiemia e l’ipercapnia che ne conseguono sono ulteriormente aggravate dall’alterazione del drive ventilatorio, conseguenza del deterioramento della forza muscolare Infine, la riduzione del letto vascolare causato dall’enfisema polmonare, la vasocostrizione da ipossiemia cronica e l’effetto diretto del fumo di sigaretta sul rimodellamento delle arterie polmonari possono portare all’ipertensione polmonare e eventualmente allo scompenso cardiaco destro Figura 4: Patogenesi della BPCO Bronchite cronica La bronchite cronica è definita in base alla presenza di tosse ed espettorato per almeno mesi all’anno per anni consecutivi Tali sintomi sono conseguenza delle alterazioni che si sviluppano nelle vie aeree centrali, soprattutto infiammazione ed ipertrofia delle ghiandole bronchiali conseguente iperproduzione di muco È importante sottolineare che la diagnosi clinica di bronchite cronica è indipendente da quella di BPCO, che è puramente funzionale Infatti è ben noto fin dal classico studio di Fletcher e collaboratori (1976) che la bronchite cronica può non essere associata ad ostruzione al flusso aereo Tuttavia va segnalato che studi epidemiologici hanno dimostrato come la presenza dei sintomi di bronchite cronica si accompagni alla gravità della broncostruzione Infatti la prevalenza di bronchite cronica, che è del 2.2% tra i fumatori senza BPCO, aumenta progressivamente nei vari stadi di gravità della classificazione GOLD (10.3% in Stadio 1, 22.9% in Stadio e 39.4% in Stadio 3-4) (Tabella 1) Inoltre studi longitudinali hanno dimostrato come la presenza di bronchite cronica sia associata ad un accelerato declino della funzionalità respiratoria e ad un aumentato rischio di ricovero ospedaliero tra i pazienti BPCO conclamata Rimane da chiarire se la presenza di tali sintomi sia in grado di predire il successivo sviluppo di broncostruzione in soggetti funzionalità respiratoria ancora nella norma In ogni caso, la bronchite cronica un ruolo importante su un altro outcome primario nei pazienti BPCO, le riacutizzazioni: infatti i pazienti broncostruzione associata a tosse ed espettorato cronici tendono ad avere riacutizzazioni più frequenti e più gravi di quelli senza bronchite cronica La bronchite cronica, come la BPCO, è una conseguenza del fumo ma non è necessariamente una componente della malattia La bronchite cronica è indipendente dalla bronchiolite (malattia delle piccole vie aeree) Tuttavia la presenza di bronchite è importante nella BPCO perché: - è associata al declino della funzionalità respiratoria - è associata alle ospedalizzazioni Prevalenza di BC (%): (no BPCO) GOLD 10.3 22.9 39.4 (2.2) La bronchite cronica dovrebbe essere riconosciuta come un fenotipo indipendente, perché può influenzare la prognosi e le risposte terapeutiche Tabella - Bronchite cronica Bibliografia di riferimento - Barbera JA, Peinado VI, Santos S Pulmonary Hypertension in COPD: old and new concept Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 445-9 - Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, et al The relations between 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percentile Nel caso di un rapporto solo lievemente alterato la diagnosi di BPCO potrebbe essere discutibile Diventa più probabile quando L’alterazione si dimostra stabile in esami ripetuti al di fuori di acuzie respiratorie o cardiache Sono presenti fattori di rischio, tra i quali il principale è il fumo di sigaretta Sono presenti sintomi La gravità dell’ostruzione si valuta in base al FEV1 post broncodilatatore I teorici attualmente più impiegati (ERS 93) sottostimano la gravità dell’ostruzione in alcune categorie di persone, soprattutto anziani, e in particolare nelle donne ultrasessantenni di bassa statura Nella raccolta dei sintomi è importante l’utilizzo di questionari strutturati I più impiegati sono l’MRC per la valutazione della dispnea da sforzo e il CAT per la valutazione dell’impatto dei disturbi respiratori sulla vita quotidiana Il grading raccomandato dell’MRC va da a Alcuni ulteriori esami sono necessari per completare la diagnosi: Radiografia del torace Spirometria globale Capacità di diffusione del CO (DLCO) Saturimetria in aria ambiente Emogasanalisi se FEV1 < 1000 cc La radiografia del torace standard nelle due proiezioni è utile nella diagnosi differenziale perché permette di valutare la presenza di altre patologie in grado di sostenere il quadro clinico funzionale La spirometria globale consente di interpretare correttamente la gravità dell’ostruzione nel caso coesista una patologia restrittiva, ed evidenzia la presenza di intrappolamento aereo e di iperinflazione polmonare La riduzione della DLCO è associata alla presenza di enfisema, patologia vascolare polmonare e desaturazione ossiemoglobinica indotta dall’esercizio 59 cardiaco Anche la sedentarietà determina la riduzione della massa muscolare In queste condizioni cliniche trova indicazione la riabilitazione respiratoria (21) Depressione e ansia Le stime della prevalenza di ansia e depressione nella BPCO sono ampiamente variabili, ma generalmente risultano superiori a quelle riportate in altre malattie croniche in fase avanzata (22) La depressione complica la BPCO non solo in fase avanzata La riabilitazione respiratoria può determinare un miglioramento sia dell’ansia, sia dei sintomi depressivi Occasionalmente può essere necessaria una terapia farmacologica: gli antidepressivi intervengono nella percezione di sintomi (dispnea) e possono migliorare la qualità della vita Cancro polmonare L’insorgenza del cancro del polmone è aumentata nella BPCO, sia nei soggetti fumatori, sia nei non fumatori (23) Nella BPCO il rischio di contrarre il cancro del polmone può essere ridotto solo la cessazione completa dell’abitudine tabagica La US Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda lo screening annuale low dose computerized tomography (LDCT) negli adulti di età compresa tra i 55 e gli 80 anni una storia di fumo di almeno 30 pacchetti-anno e che continuano a fumare, o hanno smesso da meno di 15 anni In Italia non esistono indicazioni ufficiali per la diagnosi precoce del tumore polmonare la tomografia computerizzata Diabete e sindrome metabolica Il diabete mellito e la sindrome metabolica sono comorbilità comuni della BPCO (24) E’ stato segnalato un modesto aumento del rischio di sviluppare diabete e di progressione della malattia l'uso di corticosteroidi inalatori Questo rischio risulta più pronunciato i dosaggi elevati La prescrizione dei corticosteroidi inalatori ad alte dosi deve attenersi alle specifiche indicazioni Sindrome delle apnee nel sonno Si stima che nel 10% dei casi di BPCO siano presenti apnee ostruttive nel sonno (overlap syndrome) Tra le due malattie non vi è rapporto causale ma di semplice coesistenza, visto il loro forte impatto epidemiologico La presenza di una sindrome delle apnee del sonno aggrava l’insufficienza respiratoria sia notturna che diurna del paziente BPCO, nonché la frequenza e gravità dell’ipertensione polmonare 60 La frequenza di gravi riacutizzazioni e la mortalità dei pazienti sindrome da overlap, a parità di età e funzione polmonare, è maggiore rispetto pazienti sola BPCO Nei pazienti sindrome da overlap la terapia CPAP migliora l’insufficienza respiratoria e diminuisce la frequenza di riacutizzazioni e mortalità, soprattutto cardiovascolare Ipertensione arteriosa polmonare Nei pazienti BPCO grave e insufficienza respiratoria si può sviluppare ipertensione polmonare secondaria dovuta in parte all’ipossia e in parte alla distruzione parenchimale Particolare attenzione va prestata a valori di ipertensione polmonare apparentemente “out of proportion” rispetto al quadro clinico funzionale complessivo Bibliografia 1- Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al BOLD Collaborative Research Group, International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a populationbased prevalence study Lancet 2007;370(9589):741-750 2- Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity implications for improved targeting and care J Gerontol 2001;3:255-263 3- 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VD/VT) 63 Nella BPCO grave marcata riduzione della riserva funzionale, l’insufficienza respiratoria acuta può peggiorare la preesistente insufficienza respiratoria cronica Ciò può avvenire quando una riacutizzazione di malattia determini un addizionale carico per il sistema respiratorio e la preesistente compromissione ventilatoria venga aggravata dall’iperinsufflazione alveolare conseguente ad intrappolamento aereo (3) Trattamento 1- Ossigenoterapia Indicazioni La necessità di avvio di ossigenoterapia dovrebbe essere valutata nei pazienti che presentino le seguenti caratteristiche (4): - severa broncoostruzione (FEV1< 30%) - cianosi - policitemia - edemi periferici - turgore giugulare - saturazione ossiemoglobinica ≤ 92% in aria ambiente Ossigenoterapia a lungo termine Indicazioni (4,5,7,8) - Pazienti BPCO stabile e PaO2 < 55 mmHg - Pazienti BPCO stabile e PaO2 < 60 mmHg ed almeno uno dei seguenti fattori: o in presenza di segni di scompenso cardiaco (edemi bilaterali) o ipertensione polmonare o policitemia secondaria (ematocrito > 56%) o ipossiemia notturna (saturazione ossiemoglobinica < 90% per una durata > del 30% del tempo di registrazione) o cardiopatia ischemica (5) o peggioramento dello stato mentale da sofferenza ipossica tissutale (5) Modalità attuative 64 - almeno 15 ore al giorno (6); studi in letteratura hanno dimostrato come i benefici dell’ossigenoterapia siano dose dipendente: maggiore è la durata giornaliera del trattamento, maggiore risulta l’efficacia in termini di miglioramento della sopravvivenza (8) - supplementazione adeguata per consentire una saturazione ossiemoglobinica ≥90% (4,9,10) (8892% in corso di riacutizzazione (11)) Valutazione iniziale e monitoraggio - La valutazione del Paziente per l’avvio all’ossigenoterapia si basa sull’emogasanalisi arteriosa, almeno due rilevazioni a distanza di almeno settimane, in corso di malattia stabile in trattamento farmacologico ottimale (4) - A seguito dell’attivazione dell’ossigenoterapia continuativa, è necessaria una rivalutazione emogasanalisi arteriosa a 30-90 giorni (5,6) - La rivalutazione dei Pazienti in ossigenoterapia domiciliare dovrebbe avvenire almeno una volta l’anno da parte di personale medico esperto nella gestione dell’ossigenoterapia (4) Osservazioni La pulsossimetria può essere utilizzata per il monitoraggio del paziente insufficienza respiratoria come surrogato dell’emogasanalisi arteriosa Considerando la relazione tra la saturazione ossiemoglobinica e la pressione arteriosa di ossigeno, una PaO inferiore a 55 mmHg approssimativamente corrisponde ad una saturazione ossiemoglobinica circa pari a 88% (5) Ossigenoterapia notturna Indicazioni - Saturazione ossiemoglobinica (SpO2) < 90% per almeno il 30% del tempo di registrazione nel corso di un monitoraggio notturno della durata di almeno ore (5) associata a: - significativo miglioramento dell’ipossiemia in corso di ossigenoterapia (SpO ≥ 90% per > 80% del tempo della registrazione) (5) Monitoraggio Per verificare l’appropriatezza della prescrizione, l’adesione criteri prescrittivi va confermata ripetizione delle indagini sopra riportate a 90 giorni dalla prescrizione iniziale (5) 65 Osservazioni Studi in letteratura non hanno evidenziato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti trattati ossigenoterapia per insufficienza notturna isolata Attualmente non vi sono evidenze univoche che supportino l’uso di ossigenoterapia nei pazienti insufficienza respiratoria notturna isolata (5) Ossigenoterapia durante esercizio fisico Indicazioni - riscontro pulsossimetrico durante test del cammino in minuti di desaturazione ossiemoglobinica confermata da emogasanalisi arteriosa PaO2 < 55 mmHg (5), e - supplementazione di ossigeno durante test del cammino che innalzi stabilmente la SpO al di sopra del 90% (5) Monitoraggio Per verificare l’appropriatezza della prescrizione, l’adesione criteri prescrittivi va confermata ripetizione delle indagini sopra riportate a 90 giorni dalla prescrizione iniziale (5) Osservazioni L’ossigenoterapia a lungo termine anche erogatore portatile (stroller) dovrebbe essere presa in considerazione nei Pazienti desaturazione durante esercizio fisico in cui sia stato documentato un miglioramento della tolleranza all’esercizio o della dispnea e che presentino un’adeguata motivazione all’assunzione dell’ossigenoterapia al di fuori del proprio domicilio (4,6) 2- Ventilazione meccanica L’approccio ventilatorio garantisce un supporto meccanico allo scopo di incrementare la ventilazione alveolare e/o ridurre il carico sui muscoli respiratori In fase acuta la ventilazione meccanica può essere somministrata per via invasiva, in reparto di terapia intensiva generale o respiratoria, oppure per via non invasiva a pressione positiva (NIMV); viene talora indicata per il trattamento domiciliare a lungo termine Molteplici sono le interfacce per la somministrazione della ventilazione meccanica E’ preferibile un sistema combinato per consentire un maggiore comfort ed aumentare la compliance (13) Ventilazione meccanica non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta 66 Indicazioni - insufficienza respiratoria di II tipo pH inferiore a 7.35 (e tendenzialmente maggiore di 7.25) in presenza di PaCO2 > 45 mmHg (2) - trattamento di scelta nell’insufficienza respiratoria ipercapnica persistente in corso di riacutizzazioni di BPCO, non responsiva alla terapia farmacologica massimale (4) - è suggerita fortemente nei Pazienti che abbiano manifestato la volontà a non essere intubati (5) Alcuni criteri possono offrire ulteriori indicazioni circa la definizione dei pazienti eligibili a ventilazione meccanica non invasiva, sulla base della potenziale efficacia, come riportato nella tabella sottostante (Tabella 1) (5,6,9) Tab.1 CRITERI ORIENTATIVI NELLA SELEZIONE DEI PAZIENTI PER VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA criteri orientativi per efficacia segni di distress respiratorio frequenza respiratoria > 25 atti/min uso della muscolatura respiratoria accessoria segni di acidosi respiratoria pH < 7.35 PaCO2 > 45 mmHg criteri orientativi per mancanza di efficacia riacutizzazioni lievi pH > 7.35 lieve distress respiratorio riacutizzazioni gravi pH< 7.20 sonnolenza mancata risposta a NIMV frequenza respiratoria invariata o aumentata pH invariato o peggiorato eccessivo ingombro secretivo Controindicazioni relative ed assolute alla ventiloterapia non invasiva Esistono controindicazioni assolute e relative alla ventiloterapia meccanica, come schematizzate nella tabella sottostante (Tabella 2) (2) Tab.2 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA (2) nell’insufficienza respiratoria acuta nell’insufficienza respiratoria cronica instabilità emodinamica ed arresto cardiaco non motivazione o scarsa aderenza alla terapia arresto respiratorio evidente o imminente stato di agitazione psicomotoria non controllata intolleranza alla maschera (claustrofobia/dimorfismi faciali) ingombro secretivo importante e/o rischio di inalazione gravi comorbilità sanguinamento gastrointestinale massivo motivazioni etiche gravi alterazioni dello stato di coscienza 67 ostruzione delle vie aeree superiori grave compromissione cognitiva (demenza) trauma o chirurgia faciale mancata evidenza di efficacia oggettiva/soggettiva significativo rischio di inalazione o ingombro secretivo Modalità attuative - La ventilazione meccanica non invasiva deve essere somministrata in un contesto sanitario adeguato che consenta uno stretto monitoraggio cardiorespiratorio ed un rapido accesso alla terapia intensiva (4,5) - Deve essere previsto un attento e definito percorso terapeutico da attuare in caso di peggioramento e/o assente risposta terapeutica (4) - Varie sono le modalità di erogazione delle pressioni positive in corso di ventilazione meccanica non invasiva La combinazione pressione positiva di fine espirio (es 4-8 cmH 2O) combinata pressione di supporto (es 10-15 cmH20) si è rivelata essere una modalità particolarmente efficace e ben tollerata (6) - In caso di pH < 7.25 la ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere somministrata in ambiente di Terapia Intensiva eventuale pronta disponibilità di intubazione (6) Benefici - La mortalità ad un anno nei pazienti trattati NIMV in corso di riacutizzazione si è rivelata essere inferiore rispetto a pazienti trattati sola terapia farmacologica o ventilazione meccanica invasiva (6) - In letteratura numerosi lavori hanno dimostrato che il potenziamento dell’usuale approccio di cura mediante ventilazione meccanica non invasiva determinato una riduzione della mortalità e della necessità di intubazione (14-17) - La ventilazione meccanica non invasiva offre significativi vantaggi rispetto alla tecnica invasiva, eludendo numerose gravi complicazioni che possono verificarsi in seguito ad intubazione o a confezionamento di tracheotomia Tali complicazioni includono la possibilità di danni polmonari da baro o volutrauma e l’incremento di infezioni respiratorie associate a ventilazione (18) La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere interrotta per avviare ventilazione meccanica invasiva in caso di: - mancata efficacia: 68 o peggioramento della PaCO2 o del pH nelle ore successive all’avvio di NIMV o mancato miglioramento della PaCO2 o del pH nelle ore successive all’avvio di NIMV - grave acidosi (pH < 7.25 e PaCO2 < 60 mmHg) - ipossiemia grave (rapporto PaO2/FiO2 < 200 mmHg) - tachipnea (FR > 35 atti/min) (6) Predittori di efficacia nella ventilazione meccanica non invasiva La risposta alla ventilazione meccanica non invasiva in corso di riacutizzazione di BPCO non sempre risulta adeguata La grave acidosi respiratoria è uno dei principali predittori di fallimento terapeutico della ventilazione meccanica non invasiva (19) costituendo un fattore prognostico negativo per mortalità di per sé (19,20) Il risultato più favorevole della ventilazione meccanica non invasiva in corso di riacutizzazione evidenzia quando la ventilazione venga applicata in fase precoce, in Pazienti moderata acidosi respiratoria (pH 7.25-7.35) (2) La presenza di comorbilità incrementa il rischio di fallimento della ventilazione meccanica non invasiva (21) come pure altri fattori (Tabella 3) Tab.3 PRINCIPALI FATTORI PREDITTIVI DI EFFICACIA DELLA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA (2,22) Predittori di efficacia pH 7.25-7.35 PaCO2 > 45 mmHg GCS > 14 APACHE – II score < 29 frequenza respiratoria 24-30 atti/min risposta alla NIMV entro 1-2 ore staff esperienza/familiarità per NIMV protocollo standardizzato di trattamento NIMV Predittori di fallimento pH < 7.25 GCS ≤ 11 APACHE – II score > 29 frequenza respiratoria > 30 atti/min gravi comorbilità gravi perdite d’aria dall’interfaccia asincronia paziente-ventilatore trigger inefficace agitazione/intolleranza encefalopatia incapacità a drenare le secrezioni Ventilazione meccanica domiciliare a lungo termine nell’insufficienza respiratoria cronica Indicazioni In accordo la recente letteratura, un persistente incremento diurno della PaCO viene riconosciuto come indicatore per avviare la ventilazione meccanica domiciliare (10) Si noti che tuttora non esiste concordanza sui livelli soglia di ipercapnia per avviare la ventilazione meccanica Una Consensus Conference del 1999 suggeriva l’avvio di ventilazione meccanica quando, in fase di 69 stabilità, nonostante ottimizzazione terapeutica ed eventuale supplementazione di ossigeno, persistessero livelli di PaCO2 superiori a 55 mmHg Parimenti viene consigliata ventilazione meccanica in caso di minori livelli di ipercapnia (50-54) in presenza di ipoventilazione notturna (Tabella 4) Tab.4 INDICAZIONI ALL’AVVIO DI VENTILOTERAPIA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO (2) secondo linee guida del Consensus Conference Report 1999 sintomi clinici (dispnea, cefalea mattutina, sonnolenza diurna) dopo ottimizzazione terapeutica, incluso ossigenoterapia E PaCO2 ≥ 55 mmHg O PaCO2 50-54 mmHg + desaturazione notturna < 88% ≥ nonostante OTLT ≥ L/min oppure ≥ ospedalizzazioni in un anno per insufficienza respiratoria acuta In base a studi osservazionali ventilazione meccanica prolungata in fase acuta (23) riacutizzazioni a rischio fatale (24) alto rischio di morte, sulla base di fattori di rischio noti (12) Benefici - Nella BPCO grave la ventilazione meccanica domiciliare è in grado di influenzare positivamente il pattern ventilatorio, riducendo il lavoro respiratorio e migliorando la riserva funzionale (25) - L’uso di ventilazione meccanica domiciliare può costituire un importante strumento nel fronteggiare tempestivamente gli episodi di insufficienza respiratoria acuta su cronica - L’utilizzo continuativo di ventilazione meccanica non invasiva domiciliare si è rivelato associarsi ad una miglior sopravvivenza a seguito di difficoltoso e prolungato svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva, indipendentemente dall’età del Paziente e dalla durata del ricovero (4,23) - La ventilazione meccanica non invasiva domiciliare si è dimostrata efficace nella gestione dei Pazienti BPCO insufficienza respiratoria cronica quando introdotta durante le ore notturne rispetto alla sola ossigenoterapia, determinando un miglioramento della dispnea e della qualità di vita (26) In conclusione, le indicazioni all’utilizzo di ventilazione meccanica domiciliare dovrebbero essere orientate su un’analisi dei fattori di rischio individuali in ogni singolo paziente (2) Osservazioni 70 Dal punto di vista economico, un recente studio osservazionale italiano riscontrato come la gestione a lungo termine del paziente BPCO grave ed insufficienza respiratoria cronica ventilazione meccanica non invasiva non determinato un incremento della spesa sanitaria confrontato il trattamento sola ossigenoterapia (27) In sintesi, il ricorso a NIMV domiciliare non è al momento raccomandabile come trattamento di routine nella BPCO grave in fase stabile, ma è piuttosto proponibile in pazienti altamente selezionati ipercapnia diurna stabile e frequenti riacutizzazioni e ammissioni in UTI (28) Conclusioni - L’insufficienza respiratoria rappresenta per il Paziente BPCO una condizione correlata a grave peggioramento delle condizioni cliniche e della prognosi, nonché ad un incremento significativo della spesa sanitaria - Nelle riacutizzazioni gravi di BPCO insufficienza respiratoria acuta, la supplementazione di ossigeno è un approccio ragionevole ed efficace per migliorare i sintomi, contrastare l’ipossiemia e ridurre il lavoro respiratorio In presenza di ipercapnia, la ventilazione meccanica è altamente raccomandata, in particolare nei Pazienti acidosi respiratoria moderata - Nella BPCO persistente, stabile ipossiemia, l’ossigenoterapia a lungo termine è fortemente indicata per migliorare i parametri emodinamici, la prognosi a lungo termine e la qualit di vita correlata allo stato di salute - Nella BPCO acidosi respiratoria cronica il ruolo della ventilazione meccanica domiciliare non è univocamente definito, pur essendo disponibili dati a favore di una regressione dell’ipercapnia e del miglioramento della dispnea e della qualità di vita Bibliografia 1- Roussos C, Koutsoukou A Respiratory failure Eur Respir J 2003; 22:3s–14s 2- Calverley PM Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 2003; 22:26s–30s 3- AA VV, Chronic obstructive pulmonary disease, 2010 NICE clinical guideline 101 4- AA VV, Decreto n 113 26.09.2013 Giunta Regionale del Veneto 5- O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update Can Respir J 2007;14(Suppl B):5B-32B 71 6- Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J 2004; 23: 932–946 7- Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al.; Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD Executive Summary Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347–365 8- Clini EM, Magni G, Crisafulli E, et al Home Non-Invasive Mechanical Ventilation and Long-Term Oxygen Therapy in Stable Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients: Comparison of Costs Respiration 2009;77(1):44-50 9- Budweiser S, Jörres RA, Pfeifer M Treatment of respiratory failure in COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3(4):605–618 10- Budweiser S, Hitzl AP, Jorres RA, et al Impact of non-invasive home ventilation on longterm survival in chronic hypercapnic COPD – a prospective observational study Int J Clin Pract 2007;61:1516–22 11- Qaseem A, Wilt TJ, el al Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society Ann Intern Med 2011;155:179-191 12- Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al.; Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD Executive Summary, Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532–555 13- Kwok H, McCormack J, Cece R, et al Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure Crit Care Med 2003;31:468-73 14- Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, et al Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis BMJ 2003; 326:185 15- Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al Noninvasive ventilation in acute respiratory failure – a meta-analysis update Crit Care Med 2002;30:555–62 16- Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefi from noninvasive positive-pressure ventilation? 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