QUY TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN gốc rễ

QUI TRÌNH PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC RỄ Ts Bs Lý Quốc Trung I MƠ HÌNH NGUN NHÂN SAI SĨT THUỘC HỆ THỐNG Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống ORGANISATION & MANAGEMENT CULTURE CONTRIBUTORY FACTORS INFLUENCING PRACTICE Work/ Environment Factors CARE DELIVERY PROBLEMS DEFENCES/ BARRIERS Unsafe Acts Team Factors Management Decisions and Organisational Processes Individual ( staff) Factors Errors Incident Task Factors Patient Factors Violations LATENT ERROR & ACTIVE FAILURES VIOLATION FAILURES PRODUCING CONDITIONS Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Đặc điểm mơ hình quản lý cố: Tập trung nhiều việc hiểu rõ nguyên nhân gây cố Ít tập trung vào cá nhân tạo lỗi Và trọng nhiều yếu tố tồn hệ thống Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Đường định sai lầm hệ thống • Xuất phát từ cấp độ cao hệ thống quản lý • Được đưa xuống khoa/phịng • Đến nơi làm việc nhân viên • Tạo điều kiện mơi trường cơng việc dễ hình thành hành động khơng an tồn Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các hàng rào bảo vệ sai sót hệ thống • Được thiết kế để ngăn ngừa nguy hại • Để làm giảm bớt tần suất lỗi người máy móc gây • Có thể rào cản vật lý (ví dụ: hàng rào) • Rào cản tự nhiên (ví dụ khoảng cách) • Hoạt động người (ví dụ: kiểm tra) • Kiểm sốt quản trị (ví dụ: tập huấn) Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Trong phân tích cố, cần quan tâm: - Mỗi thành phần cần xem xét chi tiết - Kiểm tra hành động không an toàn - Kiểm tra bảo vệ thất bại - Kiểm tra lại qui trình hoạt động gốc Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Bước hoạt động phân tích xác định lỗi hoạt động (active failures): - Là hoạt động gây ảnh hưởng cho người bệnh - Bởi nhân viên thực thi công việc tuyến cuối Bao gồm: - Các hành động khơng an tồn - Hoặc hoạt động bị bỏ sót Ví dụ: phi cơng, điều khiển không lưu, gây mê, phẫu thuật viên, điều dưỡng Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các nhân viên điều tra cần: - Xem xét điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất - Tìm kiếm yếu tố gây cố, gọi yếu tố ảnh hưởng (contributory factors) Những yếu tố làm ảnh hưởng đến việc thực thi công việc nhân viên, góp phần gây sai sót ảnh hưởng kết bệnh nhân Mơ hình Ngun nhân sai sót thuộc hệ thống Các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất bao gồm yếu tố như: • Khối lượng cơng việc cao mệt mỏi; • Kiến thức, khả kinh nghiệm khơng phù hợp; • Hướng dẩn giám sát khơng phù hợp; • Mơi trường làm việc gây stress; • Các thay đổi nhanh đơn vị; • Hệ thống giao tiếp khơng phù hợp; • Lập kế hoạch khơng tốt, • Bảo dưỡng trang thiết bị sở vật chất không phù phợp Bước 6: Xác định yếu tố tác động Xác định yếu tố tác động - Bước xác định điều kiện đặc biệt có liên quan đến CDPs - Với lượng nhiều CPDs, nên chọn vấn đề quan trọng Mỗi CDP phân tích lúc có yếu tố tác động riêng - Mỗi CDP liên quan với vài yếu tố cấp bậc quản lý khác Ví dụ: • Cá nhân động lực • Nhóm thiếu giám sát, huấn luyện • Khơng phù hợp Chính sách tổ chức quản lý - Có nhiều phương pháp sử dụng để ghi nhận yếu tố tác động liên quan đến CDP chuyên biệt Bước 6: Xác định yếu tố tác động Bản đồ theo thời gian CDPs Các yếu tố tác động liên quan Trục thời gian TIME CDPs Các yếu tố tác động Khuyến cáo Nên in trang A3 Bước 6: Xác định yếu tố tác động Fishbone Diagram CDPs Team Task Organisational & Management CDP Patient Individual Environment Bước 6: Xác định yếu tố tác động FIVE WHYS WHY? Nhiều sản phụ sau mổ bị kéo dài thời gian điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sản tăng WHY? Phịng chăm sóc sau mổ đẻ nhiễm khuẩn WHY? WHY? Dùng khăn lau để lau toàn buồng NVVS chưa đào tạo qui trình vệ sinh buồng bệnh QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước Xác định định điều tra cố Bước Lựa chọn thành viên tham gia nhóm điều tra Bước Tổ chức thu thập liệu Bước Xác định tiến trình thời gian cố Bước Xác định vấn đề dịch vụ y tế Bước Xác định yếu tố ảnh hưởng Bước Đưa khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Đưa khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động - Một vấn đề yếu tố tác động liên quan xác định, phần phân tích cố hồn thành - Bước cần phải đưa khuyến cáo/chiến lược cải tiến điểm yếu hệ thống bộc lộ qua cố Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Nội dung Kế hoạch hành động bao gồm - Đánh giá ưu tiên yếu tố tác động theo mức độ quan trọng chúng vấn đề an toàn - Danh mục hoạt động cần thực yếu tố tác động nhận diện - Chỉ định cá nhân chịu trách nhiệm triển khai hoạt động - Xác định thời gian cho việc triển khai hoạt động - Xác định nguồn lực cần thiết - Bằng chứng hồn thành cơng việc Kết thúc hoạt động hoàn thành mục tiêu - Xác định thời điểm để đánh giá hiệu Kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Lưu ý - Nhiều người điều tra cố tập trung vào giải pháp cần nguồn lực nhiều phức tạp đưa khuyến cáo ngồi khả năng/kiểm sốt đơn vị - Để cải thiện khả hiểu biết triển khai tốt khuyến cáo, cần phân loại giải pháp để kiểm sốt theo cá nhân, nhóm, khoa/Ban giám đốc đơn vị - Việc quản lý theo lớp quản lý cần thực với việc áp dụng khuyến cáo phù hợp với khu vực họ quản lý - Điều giúp bảo đảm cho việc quản lý áp dụng phù hợp khuyến cáo, thúc đẩy văn hóa an tồn tích cực người nhìn thấy hành động tích cực đến từ qui trình điều tra cố Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Bảng tóm tắt kế hoạch hành động Các hành Các yếu tố tác động đề động xuất Mức độ khuyến cáo (Cá nhân, nhóm, BGĐ, tổ chức) Cá nhân chịu Thời hạn trách nhiệm Nguồn lực Bằng chứng hoàn thành Tuyên bố kết thúc Bước 7: Đưa ta khuyến cáo phát triển kế hoạch hành động Hành động Đơn vị cần Xác định vấn đề thay đổi quản lý cần thực Có thể có nhiều yếu tố tác động đến cố Nhóm điều tra cần đề xuất giải pháp ưu tiên BẢNG KIỂM QUY TRÌNH PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC CỦA JCI BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC CỦA JCI TĨM LẠI Qui trình điều tra phân tích cố cần tiêu chuẩn hóa tuân thủ cố nhỏ hay nghiêm trọng; Qui trình thực cần thiết thực giống dù nhóm chịu thực điều tra cá nhân hay nhóm Tuy nhiên, nhóm điều tra lựa chọn định thực hiện: - Điều tra nhanh vấn đề họp - Thực điều tra đầy đủ kéo dài vài tuần, với đầy đủ kỹ thuật điều tra khảo sát toàn diễn tiến theo thời gian, ghi nhận vấn đề cung cấp dịch vụ y tế yếu tố ảnh hưởng Quyết định thời gian tiến hành tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng cố, tiềm học hỏi từ cố nguồn lực ... Qui trình phân tích điều tra cố CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH NGUN NHÂN GỐC - Có qui trình liên quan đến cố hay chưa? - Qui trình có phân phối đến đơn vị liên quan hay chưa? - Tất cá nhân. .. nhân viên có đáp ứng việc thực qui trình hay khơng? - Cá nhân liên quan có thực qui trình hay khơng? - Và sau cùng, Qui trình có “vấn đề” hay khơng? QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước Xác... lượng nhân viên, nhân viên tập huấn ) Bước 3: Tổ chức thu thập liệu Các tài liệu liên quan cố Các tường trình nguồn liệu hữu ích cho phân tích cố Các tường trình cần: - Chứa thông tin cá nhân