OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ COVID PHẦN 1

OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ COVID Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 17062021 tại https youtu bel8aTLh3OqwI Ghi chú có thể khôn. OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ COVID Slide và ghi chú chi tiết từ bài giảng của Đại học Y Dược TpHCM ngày 17062021 tại https:youtu.bel8aTLh3OqwI. Ghi chú có thể không truyền tải được 100% nội dung mong người đọc tự đánh giá và xem lại video gốc nếu cần. Trình bày bởi BS Huỳnh Quang Đại phó trưởng bộ môn Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Khoa Y Đại học Y Dược TpHCM Như chúng ta đã biết 80% BN mắc Covid có triệu chứng nhẹ và trung bình 15% nặng 5% nguy kịch cần hồi sức. Nay mình sẽ nói về điều trị BN triệu chứng nhẹ và trung bình Để dễ theo dõi xin bắt đầu bằng ca lâm sàng Lúc nhập viện BN không khó thở. BMI 28 khá cao. XQ ngực không có tổn thương Đây là hướng dẫn của NIH của Anh. Nhẹ: Không khó thở, không tổn thương trên XQ TB: Có triệu chứng, có tổn thương trên XQ Nặng: ARDS Nguy kịch: Suy đa cơ quan Bài này tập trung nhóm trung bình nhẹ Phân độ trên tương tự với hướng dẫn điều trị của BYT phát hành năm nay. Chỉ khác một chút là cutoff SpO2. Mình dùng số 93 còn NIH là 94. Thực ra sự chuyển tiếp trung bình với nặng rất khó phân biệt. SpO2 chỉ là số tương đối cần kết hợp thêm nhiều yếu tố lâm sàng khác. Tạm thời chấp nhận theo hướng dẫn của WHO. BN của mình là nonsevere (Lúc này chưa thí điểm Fo nhẹ tại nhà) Nếu BN có triệu chứng nhẹ trung bình và không có nguy cơ diễn tiến nặng thì chưa có liệu pháp điều trị nào có lợi ở giai đoạn này Nên chiến lược là điều trị triệu chứng và tránh lây nhiễm. Cần theo dõi diễn tiến BN vì chủng Delta hiện tại thay đổi diễn tiến khá nhanh nên mình cần theo dõi sát Nếu BN có mệt mỏi đau cơ có thể dùng Nsaids giảm đau Người bệnh nên hạn chế di chuyển trong khu điều trị để giảm nguy cơ lây nhiễm ra khu vực xung quanh. Vệ sinh tay rất quan trọng trong giảm lây nhiễm ra môi trường. Theo dõi triệu chứng khó thở kỹ càng. Thường xảy ra sau 48 ngày khởi phát. Nếu đã khởi phát khó thở thì có thể vô ARDS 2 ngày sau đó. Việc theo dõi triệu chứng khó thở cho số lượng BN lớn khó thực hiện khi lực lượng nhân viên y tế có hạn nên việc theo dõi SpO2 là dấu hiệu dễ sử dụng hơn. SpO2 cung cấp các thông tin rất giá trị. SpO2 giảm xuống dần gợi ý tổn thương phổi đang tiếp diễn nặng hơn. Lưu ý có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả đo SpO2 như tình trạng tụt huyết áp hay co mạch. Ngộ độc CO hay hồng cầu hình liềm. Số Spo2 có thể bình thường hoặc tăng giả. Đây là yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng BN của mình 66 tuổi có ĐTĐ THA là có nguy cơ diễn tiến nặng nên theo NIH thì ngoài điều trị chuẩn nếu mình có thuốc kháng thể đơn dòng mình có thể dùng Theo sinh lý bệnh, ở giai đoạn đầu mức độ nặng của bệnh dựa trên quá trình nhân lên của virus. Liệu pháp kháng thể đơn dòng làm giảm nhân lên của virus trong giai đoạn này có thể giảm độ nặng của bệnh. Còn ở trong giai đoạn sau thì chủ yếu suy đa cơ quan do tình trạng viêm. Lúc đó liệu pháp kháng viêm sẽ có hiệu quả. Kháng thể đơn dòng gắn lên protein gai của virus. Từ đó ngăn protein này gắn với thụ thể trên tế bào chủ nên ngăn được virus xâm nhập và nhân lên. Chỉ sử dụng 4.57 ROX < 3.67 khả cao thất bại Cũng ghi nhận đặt NKQ trễ tăng tỷ lệ tử vong (dù chưa có ý nghĩa thống kê) Nên mofified lại hướng dẫn lâm sàng BN Covid Ở ca BN Sau 12h ROX 6.1 Bn thấy khỏe Cho thấy có cải thiện Tuy nhiên ngày hơm sau tình hình nặng Rox ghi nhận 3.8 ROX 3.8 nằm vùng xám (grey zone) Xử trí tăng flow HFNC lên Tăng FiO2 lên Đánh giá lại sau 2h Sau 2h thấy ROX 3.4 bệnh nhân mệt Bạn làm ? Như nói đặt NKQ thở máy Không nên thử thách thêm bệnh nhân Kỹ thuật đặt NKQ mùa Covid nói mội khác HFNC cơng cụ hữu ích Dù tỷ lệ thất bại 40% Nhưng thất bại vinh quang thời điểm can thiệp Chứ thất bại thời điểm tan nát khơng làm thêm Tuy nhiên có quan ngại cho kỹ thuật Liệu HFNC có làm tăng lây nhiễm lưu lượng dịng cao dễ làm phát tán khí dung mơi trường ? Nghiên cứu so sánh HFNC với mask đơn giản Cho thấy so thấy so với mask mask khơng thở lại HFNC khơng tạo khí dung nhiều Nghiên cứu so sánh HFNC với CIPAP Thấy HFNC phát tán hạt khơng khí cịn thấp CIPAP Tuy nhiên dù HFNC có nguy tạo khí dung lây mơi trường Vì BN cần đeo trang y tế ngăn phân tán xung quanh Nhân viên y tế phải phòng hộ chuẩn PPE + N95 Đáp ứng tốt giảm flow tầm 30-40 thơi giảm áp lực phát tán khí dung mơi trường xung quanh Ở VN phịng áp lực âm nên ICU cho BN nằm cách giường (2m) chấp nhận thở HFNC Lo lại hai gây cạn kiệt nguồn oxy Thở máy xâm lấn lưu lượng 5-6l/ph thơi Cịn lưu lượng HFNC 50-60l/ph mà với FiO2 60% 1ph khoảng 30l oxy nên cạn kiệt nguồn oxy có thật Vì dự trữ nguồn oxy quan trọng, toán mà Ấn Độ gặp phải Nãy tơi khen HFNC q có lý Vì nhiều guidline tồn Thế giới khuyến cáo HFNC Ở Đức có mũ phi hành gia NIV kết hợp mũ phi hành gia tốt ngang HFNC phát tán khí dung Tuy nhiên Đức nơi có mà đa số dùng HFNC CÂU HỎI THẢO LUẬN Có khuyến cáo số lần đo SpO2 ngày không ? - WHO khuyến cáo nên hạn chế số lần vào khu vực bệnh không cần thiết - BN nhẹ theo dõi sinh hiệu 12h BN trung bình nằm phịng riêng, theo dõi 4-6h Phịng bệnh có camera để dễ theo dõi bên mà khơng phải vào phịng bệnh Nên nói chung tối thiểu lần ngày với Bn nhẹ, 3-4 lần ngày với Bn trung bình - BN thở oxy ngồi xem camera quan sát máy monitor tốt Bây việc khơng q khó Ở VN có dùng Remdesivir chưa ? - Có dùng, có thuốc bạn dùng theo định Ở BN có bệnh ĐTĐ THA … nguy nặng có nên dùng Dexa sớm thơng thường khơng ? - Nếu khơng có nhu cầu oxy khơng xài dựa nhiều nghiên cứu RCT Hiện khuyến cáo ca có nhu cầu dùng oxy dùng Corticoid Nếu HFNC sử dụng rộng dãi có đủ máy khơng ? - Năm 2020, BS Đại vào chảo lửa Quảng Nam PGS Khôi Bs Đại quyên góp tiền chuẩn bị dụng cụ Lúc cịn chưa có định HFNC rõ ràng Bs Đại tâm dồn tiền mua - Hiện có nhiều nơi bắt đầu có HFNC Số lượng cụ thể BS không rõ Đợt Bắc Giang Bắc Ninh nhiều mạnh thường quân hỗ trợ Trong danh mục thiết bị cần cho Covid thiết bị nghĩ đến HFNC Nên mua phần mềm HFNC cho máy thở hay mua máy HFNC ? - Thực số máy thở đại có option HFNC kèm ln Đúng có option mua phần mềm tiện Nhưng thực máy thở có option VN khơng nhiều mắc so với mua HFNC dời - Tùy điều kiện sở tài bạn Lựa chọn tốt Có HFNC HFNC dời tầm trung giá thị trường khoảng 100 triệu WHO khuyến cáo HFNC không dùng cho COPD – OPA tim ? Có liệu pháp thay HFNC không ? - HFNC dùng cho Với đợt cấp COPD hỗ trợ chứng minh giảm tử vong NIV OPA tim Nên không HFNC nơi khơng có HFNC NIV lựa chọn cân nhắc Có dựa vào tổn thương phổi XQ hay CT để định HFNC hay thở máy sớm không ? - Câu hỏi hay Trên lâm sàng định HFNC hay thở máy phụ thuộc nhiều yếu tố Trong có XQ CT Không định theo oxy cannula, thở mask HFNC Không phải mà dựa nhiều yếu tố lâm sàng, XQ, P/F … để định - Kinh nghiệm Bs Đại P/F < 200 đặc biệt P/F < 150 phải chuyển HFNC Đừng chờ muộn Đừng để bệnh tiến triển nặng nên làm sớm Lưu ý quan trọng: Chuỗi CME thực để cung cấp kiến thức tảng cho nhân viên y tế Không dùng để hướng dẫn điều trị cụ thể Tình hình dịch diễn thay đổi liên tục Có thể có nhiều thơng tin báo khoa học cập nhật khác Nhưng điều trị phải theo định cuối cơng văn Bộ y tế chuyên gia hàng đầu duyệt mang tính pháp lý Ghi chép Bác sĩ Nguyễn Đức Vượng Khóa Y2014 Đại học Y Dược TpHCM ... đường thở Nghiên cứu lâm sàng chứng minh chuyện Khi thở HFNC tần số thở giảm tức công hô hấp giảm PaCO2 giảm xuống HFNC cung cấp khí lưu lượng cao tạo PEEP (áp lực dương đường thở) Lưu lượng cao. .. cách tuần Đánh giá chiến lược hỗ trợ oxy khác BN COVID1 9 có tình trạng bệnh tiến triển Vàng: Thở oxy qua mask Đỏ: HFNC Tím: NIV Xanh: Đặt NKQ thở máy từ đầu Trong nhóm khơng đặt NKQ có 50% sau... hiệu HFNC nằm chỗ lưu lượng cao Nên ta tranh thủ lưu lượng cao Giảm FiO2 trước Khi FiO2 giảm 50% giảm lưu lượng xuống Khi FiO2 xuống 40% flow