A Phân biệt 2 loại ĐTĐ Type 1 Type 2 Tuổi khởi bệnh =40 Bệnh sinh Bệnh tự miễn Tế bào β bị phá hủy, thiếu Ins tuyệt đối Đề kháng Ins tại mô đích Tổn thương trong bài tiết Ins Sản xuất thừa gluca.
A Phân biệt loại ĐTĐ Type Type Tuổi khởi bệnh Bệnh sinh =40 Đề kháng Ins mơ đích Tổn thương tiết Ins Sản xuất thừa glucagon Từ từ 90-100% Bình thường gầy Khơng Dễ bị Thường mập Thấp, bình thường, cao Ít có khả Khơng hiệu Có hiệu Bắt buộc Có cần Câu hỏi 1: type dễ bị nhiễm toan ceton? -> thể ceton tạo từ trình thối hóa mỡ -> type thiếu Ins tuyệt đối -> không đưa đường vào tế bào -> không tạo lượng cho thể -> lipid, protid phải thối hóa để tạo lượng -> lipid phân hủy tạo ceton gây toan máu B I II III I 1) Phân loại thuốc trị ĐTĐ: nhóm Insulin (thuốc tiêm) Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống Thuốc điều trị ĐTĐ đường tiêm Ins Insulin (thuốc tiêm): gồm chuỗi: chuỗi A (21 Aa) B (30 Aa) Tác dụng a) Tác dụng bàng tiết Ức chế tb α tuyến tụy -> giảm tiết glucagon Kích thích tb δ tuyến tụy -> tăng tiết somatostatin -> làm giảm tiết glucagon b) Tác dụng nội tiết : tăng tổng hợp, giảm thối hóa Ở gan: Tăng tổng hợp glycogen, giảm thối hóa glycogen Tăng tổng hợp triglycerid VLDL, giảm sinh ceton Tăng đưa Kali vào tế bào -> hạ Kali máu Ở vân Tăng tổng hợp glycogen sử dụng glucose Tăng tổng hợp protid, giảm thối hóa protid Tăng đưa Kali vào tế bào -> hạ Kali máu Ở tb mỡ: Tăng tổng hợp giảm thối hóa triglycerid Câu hỏi 2: BN bị nhiễm toan ceton sử dụng Ins liều lớn phải lưu ý điều gì? Sử dụng Ins liều lớn -> nguy làm hạ Kali máu cao -> phải điều chỉnh nồng độ kali cho phù hợp Câu hỏi 3: BN suy thận phải sử dụng Ins? -> suy thận -> Kali không thải -> tăng nồng độ kali máu -> sử dụng Ins để làm giảm nồng độ Kali máu 2) Dược động học Hấp thu: thường sử dụng IV, IM, SC Ngồi cịn có đường uống, cịn trực tràng khí dung phổ biến Tốc độ hấp thu Ins SC phụ thuộc vào: Vị trí tiêm (bụng, cánh tay, đùi, mơng) Bụng: hấp thu nhiều Mơng: hấp thu Các yếu tố khác: Tiêm nông sâu, nhiêt độ da, mức độ hoạt động thể Câu hỏi 4: điều lưu ý tiêm Ins? -> không chườm nóng, khơng vận động mạnh, khơng xoa vùng tiêm 3) Chế phẩm Ins a) Phân loại theo nguồn gốc Ins từ tụy heo (khác với Ins người 1Aa, vị trí B30) Ins từ tụy bị (khác với Ins người 3Aa, vị trí A8, A10, B30) dùng Hỗn hợp Ins bị heo Ins người (nhưng chiết từ tụy người) gồm loại Ins bán tổng hợp: dùng Enzym để biến đổi Ins heo giống hệt Ins người Ins tổng hợp tái tổ hợp AND từ E.coli : Insulin analog (gần giống phóng thích Ins tự nhiên thể) Câu hỏi 5: phân biệt loại Ins Ins bữa ăn, Ins analog Ins regular (Ins người) b) Phân loại theo thời gian tác dụng 4) 5) Sử dụng làm Ins bữa ăn: Loại tác dụng nhanh: Insulin analog: khởi đầu cực nhanh tdung ngắn (Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glulisine) Loại tác dụng ngắn: Insulin regular: khơi đầu nhanh tdung ngắn (Insulin kẽm regular) Sử dụng làm Ins nền: Loại tác dụng trung bình: khởi đầu tdung trung bình (NPH Insulin, lent Insulin) Loại tác dụng dài: khởi đầu chậm tdung dài (Ultralent Insulin, Insulin glargin, Insulin detemir) Insulin hỗn hợp pha nhanh chậm: ý rút Insulin nhanh trước, rút Insulin chậm sau Chỉ định ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ type thất bại với thuốc uống (Ví dụ: sử dụng thuốc kích thích tb β tiết Inulin tới lúc tb hết Insulin theo thời gian tb β chết theo chương trình lúc phải sử dụng Insulin) ĐTĐ type có stress (Ví dụ: chấn thương gãy xương đùi -> stress -> thể tăng tiết hydrocortisol, T4, adrenalin -> tăng đường huyết -> phải sử dụng insulin) ĐTĐ type có biến chứng (Ví dụ: ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng -> stress -> tiết hormon -> tăng đường huyết -> đường môi trường cho vi khuẩn phát triển bạch cầu làm việc không hiệu -> nhiễm trùng nặng -> tăng đường huyết -> Phải sử dụng insulin) ĐTĐ type có sử dụng corticoid (hormon làm tăng đường huyết) Cách sử dụng Insulin Lispro, aspart, glulisine, regular: IV, IM, SC Lent, NPH, Ultralent, glargin, detemir: IM, IC Mỗi người có đáp ứng Insulin khác nhau, sử dụng lần đầu phải dò liều: Đa số cần 0,5-1UI/ngày Bắt đầu từ 0,25-0,5UI, tăng giảm liều (dựa vào kq đường huyết) Một liều cho nên giữ 2-3 ngày (trừ đường cao thấp cần can thiệp ngay) Không thay đổi liều vượt đơn vị Insulin (giữa lần tiêm) Tiêm Ins trước ăn, tiêm da: Analog nhanh: 0-15ph trước ăn Regular: 30ph trước ăn Chậm: 60ph trước ăn Ống tiêm phù hợp với loại insulin: lọ U100 phải lấy ống tiêm U100, vị trí tiêm phải thay đổi, khơng q 30UI/lần tiêm Bảo quản: Nhiệt độ từ 2-80C tối, giữ năm từ ngày sản xuất Nhiệt độ phòng (25-300) giữ 4-6 tuần Giữa lần tiêm không để tủ lạnh Không thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ Ins Không để lọ đông lạnh Khi sử dụng để hỗn dịch đồng không lắc mạnh lọ làm thay đổi hoạt tính Insulin va đập tạo bọt làm sai liều, nên lăn lòng tay để lọ hết lạnh tiêm 6) Phương tiện sử dụng Bút ống tiêm kim tiêm Bơm tiêm để tiêm truyền liên tục da 7) Chế độ liều: Thường qui (1-2 lần/ngày), MSI – tiêm da nhiều lần (>=3 lần/ngày), CSII (truyền liên tục da) 8) Tai biến Hạ đường huyết Nhẹ: uống nước đường, sữa, nước trái Nặng: Glucose 30-50%: tiêm truyền tĩnh mạch -> khó phải nhân viên y tế tiêm Glucagon IM lập lại 2-3 lần, lần cách 10-15ph bệnh nhân chưa tỉnh -> tiêm nhà, không tiêm cho BN suy gan -> không tiêm liều Inulins nhanh ban đêm trước ngủ, nguy gây hạ đường huyết nguy hiểm chết người Dị ứng, sốc phản vệ, tang cân, loạn dưỡng nơi tiêm, giảm K máu, kháng insulin Tăng đường huyết dội ngược vào buổi sáng Hiệu ứng Somogyi: Do phóng thích hormone tăng đường huyết sau dung liều Insulin trung gia (NPH) vào buổi tối thừa gây hạ đường huyết lúc ngủ -> xử lý: giảm liều Ins NPH vào chiều tối chuyển sang dung insuin kéo dài Hiệu ứng bình minh: dùng thiếu liều Ins lúc chiều tối nên GH tiết lúc ngủ -> xử lý: tăng liều Insuin chiều tối chia liều tiêm trước ngủ Câu hỏi 6: phân biệt tượng Đường huyết đo lúc BN1 3h sáng 6h sáng Kết luận 100mg/dl 140mg/dl Bình minh BN2 II 1) 2) 3) 4) 60mg/dl 180mg/dl Somogyi Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống: (CHỈ DÀNH CHO ĐTĐ TYPE 2) Kích thích tiết Insulin từ tb β Nhóm sulfonylureas Nhóm khơng phải sulfonylureas Nhóm ức chế Enzym dipeptidyl-peptidase (DPP-4) Tăng nhạy cảm với Insulin mơ Nhóm biguanid Nhóm Thiazolidinedion (TZD) Ức chế hấp thu glucose ruột: nhóm biguanid Ức chế tái hấp thu glucose ống thận: nhóm ức chế SGLT2 1.NHĨM KÍCH THÍCH β tiết INSULIN Nhóm sulfonylureas Nhóm thuốc Tác dụng Thế hệ 1: Tolbutamid, Cloropamid Thế hệ 2: Glyburid, glipizid, gliclazid, glimepirid Tụy: Tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon (chỉ hoạt động β hoạt động) Ngoài tụy: tăng ADH Nhóm khơng phải sulfonylureas (nhóm inid) Meglitinid, Nateglinid Nhóm ức chế DPP-4 (nhóm liptin) Tương tự sulfonylureas tăng tiết Insulin -> tác dụng hạ đường huyết Ức chế DP4, tăng GLP-1 nội sinh nên: Tăng tiết Ins phụ thuộc glucose, ức chế tiết glucagon Chậm đẩy thức ăn (dạ dày -> ruôt) Uống trước sau ăn Lingliptin không cần chỉnh liều suy thận (do thải qua mật) Các thuốc lại phải giảm liều Chỉ dùng niêm mạc ruột tiết GLP-1 GIP ĐTĐ type2 Dược động Uống 30ph trước ăn Thế hệ 1: gây độc cho gan Nếu có ăn dùng thuốc (15-30’ trước ăn) Chỉ định Trị đái tháo nhạt (Clopropamid) Trị ĐTĐ type2 (chủ yếu hệ mạnh 100 lần) ĐTĐ type2 (Vilda, Saxa, Alo, Lina)gliptin Tác dụng phụ Hạ đường huyết: Clopropamid Nguy tăng cân hạ Rối loạn tiêu hóa gây hạ nặng đường huyết thấp Sitagliptin gây nhứt đầu Dị ứng, tăng cân Viêm mũi họng Gây hiệu ứng Antabuse: nhức đầu nơn ói giống say rượu Giữ nước, hạ Na máu (Clopronamid) Kiểm sốt Lúc đói Sau ăn Sau ăn đường huyết Câu hỏi 7: Thuốc trị hạ đường huyết kích thích tăng tiết Insulin thường định trị đái tháo nhạt -> Thế hệ (thường Clopropamid) Câu hỏi 8: Nhóm thuốc kích thích tăng tiết Insulin có tác dụng phụ gây hiệu ứng Antabuse -> Sulfonylureas Câu hỏi 9: Kiểm soát đường huyết nhóm thuốc kích thích tăng tiết Insulin nào? (như trên) Câu hỏi 10: Khi suy thận, cách chỉnh liều dung nhóm liptin -> Lingliptin khơng cần chỉnh (do thải qua mật); thuốc khác nhóm phải giảm liều NHĨM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN Ở MƠ ĐÍCH (KO DÙNG CHO PHU NỮ CĨ THAI; CHO CON BÚ) Dẫn xuất biguanid Nhóm Thiazolidinedion (TZD) (nhóm glitazone) Thuốc Metformin Rosiglitazone, Pioglitazone Tác dụng Giảm sản xuất glucose, giảm tân tạo Làm tăng nhạy cảm với Insulin mơ đích (thải glucose; giảm đề kháng insulin; tăng qua gan, phù hợp với bệnh thận) sử dụng glucose (Tăng nhạy cảm với insulin) Giảm triglyceride Choles tồn phần, tăng HDL-> thích hợp với người béo phì Dược động Uống sau ăn với liều thấp tăng dần Uống trước sau ăn (1 lần ngày) Chỉ định ĐTĐ type2 (KHUYẾN CÁO HÀNG ĐTĐ type2 (kể suy thận) – cần cân nhắc ĐẦU rẻ, tác dụng phụ, hiệu tác dụng phụ nhu cầu điều trị quả) Tác dụng Rối loạn tiêu hóa, miệng có vị kim loại Phù giữ nước phụ (hay gặp nhất) Tăng cân Sử dụng kéo dài gây thiếu Vitamin Tăng bilirubin, tăng men gan -> phải theo dõi B12 men gan ALT thường xuyên Loãng xương Rosiglitazone gây thiếu máu cục tim Chống định BN nguy nhiễm toan BN nguy dùng thuốc cản quang Lúc đói Pioglitazone gây ung thư bàng quang BN suy gan BN suy tim độ 3,4 BN có ALT>2,5 lần giới hạn bình thường Lúc đói Kiểm soát đường huyết Câu hỏi 11: Tác dụng phụ hay gặp dẫn xuất biguanid (metoformin) -> RL tiêu hóa, miệng có vị KL Câu hỏi 12: Dùng metoformin kéo dài gây thiếu vitamin -> B12 Câu hỏi 13: TZD gây thiếu máu cục tim -> Rosiglitazone Câu hỏi 14: TZD gây ung thư bang quang -> Proglitazone & NHÓM ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOSE TỪ RUỘT NON; NHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU GLUCOSE ỐNG THẬN Nhóm ức chế hấp thu glucose từ ruột non (Ức chế enzyme alpha- glucosidaza) Nhóm ức chế tái hấp thu glucose ống thận (Ức chế SGLT2 - nhóm gliflozin) (Cana, Dapa, Empa)-glifozin Thuốc Acarboz, Miglitol, Voglilbose Tác dụng Ức chế hấp thu carbohydrat từ ruột (chỉ có tác dụng Ức chế tái hấp thu glucose ống thức ăn nhiều carbohydrat) -> Chống định thận ức chế SGLT2 -> tăng với HC hấp thu, tắc ruột, phụ nữ mang thai đào thải glucose qua nước tiểu cho bú Không hạ đường huyết dùng đơn trị liệu Dược động Uống trước ăn nhai với miếng cơm Uống trước sau ăn Chỉ định ĐTĐ type2 ĐTĐ type2 Tác dụng phụ Đầy hơi, đau bụng tiêu chảy (do tinh bột không hấp thu được) Chuột rút Tăng nhẹ transamine gan Nhiễm trùng đường tiết niệu Mất nước (Hạ huyết áp) Nguy toan máu, gãy xương III Thuốc trị ĐTĐ đường tiêm Insulin Thuốc đồng vân GLP-1 Thuốc Chất tương đồng amylin – amylin analog (ít sử dụng phức tạp, mắc tiền) Pramlintide Tác dụng Exenatid: cấu trúc giống GLP-1 (trong nước bọt thằn lằn Gila) Liraglutide, Lixisenatide Tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon Không bị DDP-4 phá hủy Giảm chết theo chương trình β Giảm cân, giảm nhu động dày, giảm thèm ăn Dược động SC (tiêm da) trước ăn SC trước ăn Chỉ định ĐTĐ type thể trạng mập ĐTĐ type thể trạng mập Tác dụng phụ Kiểm soát đường huyết Rối loạn tiêu hóa Rối loạn tiêu hóa Sau ăn Sau ăn Chậm nhu động dày (Quan trọng nhất), tăng cảm giác no Giảm nồng độ Glucagon huyết tương Không hạ đường huyết dùng đơn trị liệu ... đói Sau ăn Sau ăn đường huyết Câu hỏi 7: Thuốc trị hạ đường huyết kích thích tăng tiết Insulin thường định trị đái tháo nhạt -> Thế hệ (thường Clopropamid) Câu hỏi 8: Nhóm thuốc kích thích tăng... Tăng nhẹ transamine gan Nhiễm trùng đường tiết niệu Mất nước (Hạ huyết áp) Nguy toan máu, gãy xương III Thuốc trị ĐTĐ đường tiêm Insulin Thuốc đồng vân GLP-1 Thuốc Chất tương đồng amylin – amylin... Các thuốc lại phải giảm liều Chỉ dùng niêm mạc ruột tiết GLP-1 GIP ĐTĐ type2 Dược động Uống 30ph trước ăn Thế hệ 1: gây độc cho gan Nếu có ăn dùng thuốc (15-30’ trước ăn) Chỉ định Trị đái tháo