Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan nồng độ dioxin với một số hormone trong máu ở người làm việc tại các sân bay quân sự Biên Hòa, Đà Nẵng và Phù Cát

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu mối liên quan nồng độ dioxin với một số hormone trong máu ở người làm việc tại các sân bay quân sự Biên Hòa, Đà Nẵng và Phù Cát trình bày xác định nồng độ dioxin và một số hormone nội tiết trong máu ở người làm việc tại các sân bay quân sự Biên Hòa, Đà Nẵng và Phù Cát; Phân tích mối liên quan nồng độ dioxin với một số hormone nội tiết trong máu của người làm việc tại các sân bay quân sự Biên Hòa, Đà Nẵng và Phù Cát.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1961 đến năm 1972, Qn đội Hoa Kỳ đã tiến hành Chiến dịch  Ranch Hand, phun rải khoảng 80 triệu lít chất diệt cỏ, trong đó chủ yếu là  chất da cam, một hỗn hợp của 2­4D (2,4­dichlorophenoxyacetic acid) và  2,4,5­T (trichlorophenoxyacetic acid). Trong q trình sản xuất chất độc hóa  học với thành phần là 2,4­D và 2,4,5­T sinh một sản phẩm phụ ngồi mong  muốn là dioxin. Các nhà khoa học trên Thế  giới đều có chung nhận xét:  Dioxin là chất độc nhất do con người tìm ra và tạo ra. Chính dioxin có trong   các chất diệt cỏ được lưu giữ tại các sân bay qn sự Biên Hịa, Đà Nẵng,   Phù Cát và sử dụng ở Miền Nam Việt Nam, đã để lại hậu quả nặng nề đối  với sức khỏe con người [1], [2], [3], [4] Đã có rất nhiều nghiên cứu của các nhà khoa học Việt Nam, Hoa Kỳ,   Nhật Bản…về  tác hại của dioxin đối với con người. Những nghiên cứu  dịch tễ học đã được thực hiện trên những người phơi nhiễm dioxin và chỉ  ra những bệnh/tật liên quan đến dioxin. Tuy nhiên, cho đến nay, người ta  vẫn chưa tìm thấy mối liên quan chặt chẽ có tính đặc hiệu giữa dioxin và   bệnh/tật, giữa dioxin với những biến đổi về gen, miễn dịch, hormone… Dioxin và các chất giống dioxin (dioxin­like compounds, DLCs) được  xếp vào nhóm các hóa chất gây rối loạn nội tiết (EDCs). Hiệp Hội nội tiết   và Cơ quan bảo vệ mơi trường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa EDC là “một hóa  chất/hỗn hợp các chất hóa học ngoại sinh, can thiệp vào bất kỳ  khâu nào  trong cơ  chế  hoạt động của các hormone”. EDCs được quan tâm và ngày  càng có nhiều nghiên cứu về  sự   ảnh hưởng của chúng đến hệ  thống nội   tiết (đặc biệt là các trục nội tiết: trục dưới đồi ­ tuyến yên ­ tuyến giáp;   trục dưới đồi ­ tuyến yên ­ tuyến sinh dục; trục dưới đồi ­ tuyến yên ­   tuyến   thượng   thận)   Mục   tiêu   tác   động   không     giới   hạn     một  tuyến/trục nội tiết. Những nghiên cứu trên động vật đến các quần thể  người đều nhận định dioxin là chất gây rối loạn nội tiết điển hình, trong đó  trục nội tiết dưới đồi ­ tuyến n ­ tuyến giáp và tuyến sinh dục là các mục  tiêu nổi bật [5], [6], [7], [8], [9] Đã có một số nghiên cứu về biến đổi nồng độ hormone trong cơ thể  do các nhà khoa học Nhật Bản và cộng sự  thực hiện   những người phụ  nữ và con của họ tại những vùng trước đây chịu ảnh hưởng của chất diệt  cỏ  có dioxin   Miền Nam Việt Nam; so sánh với nhóm chứng   các vùng  phía Bắc. Các nghiên cứu bước đầu cho thấy có một số  liên quan giữa   nồng độ  dioxin với nồng độ  các hormone tuyến thượng thận. Mối tương  quan này khơng tuyến tính mà thường có dạng hình chng hoặc hình chữ  U, điều đó cho thấy tác động của dioxin gây ra những rối loạn/biến đổi  nồng độ các homrone trong cơ thể một cách phức tạp trong mạng lưới tác  động qua lại giữa các hormone và khơng đơn thuần theo một hướng duy  nhất là ức chế hay tăng cường [10], [11] Những kết quả  nghiên cứu trên đã đặt ra các câu hỏi về  sự  liên quan  giữa dioxin với hormone của các trục nội tiết khác nhau; sự liên quan giữa  biến đổi hormone với các bệnh lý   những người phơi nhiễm dioxin, đặc  biệt là các đối tượng vẫn đang tiếp tục có những nguy cơ  phơi nhiễm  dioxin. Vì   vậy,  nghiên  cứu  làm rõ   tác hại   dioxin  đối  với  biến  đổi  hormone có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đốn bệnh/tật và điều trị  cho những người bị phơi nhiễm dioxin Từ thực tế đó chúng tơi thực hiện đề tài:  “Nghiên cứu mối liên quan  nồng độ  dioxin với một số  hormone trong máu   người làm việc tại  các sân bay qn sự Biên Hịa, Đà Nẵng và Phù Cát” với các mục tiêu: 1. Xác định nồng độ  dioxin và một số  hormone nội tiết trong máu  ở  người làm việc tại các sân bay qn sự Biên Hịa, Đà Nẵng và Phù Cát 2. Phân tích mối liên quan nồng độ dioxin với một số hormone nội tiết   trong máu của người làm việc tại các sân bay qn sự  Biên Hịa, Đà Nẵng  và Phù Cát CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ DIOXIN 1.1.1. Cấu trúc hóa học của dioxin Thuật ngữ  "dioxin" được sử  dụng và đề  cập đến 75 chất đồng loại   (congeners) của polychlorinated dibenzo­p­dioxin (PCDD) và 135 chất đồng  loại của polychlorinated dibenzo furan (PCDF).  Cấu trúc cơ  bản của PCDD  và PCDF là hai vịng benzene được nối với nhau bởi 2 cầu nối Oxy (đối với  PCDD) hoặc 1 cầu nối Oxy (đối với PCDF). Đây là hai nhóm este ba vịng,  phẳng, có thể có 8 ngun tử Clo (Cl) gắn vào ngun tử carbon ở vị trí từ 1 ­   4 và từ 6 ­ 9 (Hình 1.1). Chỉ những đồng loại chứa các ngun tử Cl  ở đồng  thời các vị trí 2,3,7,8 mới có độc tính đáng kể. Nhóm PCDD có 7 đồng loại   và nhóm PCDF có 10 đồng loại có đặc điểm này [1], [12], [13], [14].  Hình 1.1. Cấu trúc chung của dioxin và các hợp chất tương tự dioxin     * Nguồn: Theo Marinkovi  N. và cs. (2010) [12], [14] 1.1.2. Sự xâm nhập và tích lũy sinh học của dioxin    Hình 1.2. Con đường phơi nhiễm dioxin từ  mơi trường vào cơ  thể   người * Nguồn: Theo Lê Kế Sơn và cs. (2014) [15] Các nghiên cứu chỉ  ra rằng trên 90% lượng dioxin xâm nhập vào cơ  thể người là qua đường tiêu hóa (ăn uống). Sự xâm nhập qua đường hơ hấp  và ngấm qua da chỉ chiếm tỷ lệ thấp (Hình 1.2). Các nguồn thực phẩm, đặc  biệt là nhóm thịt, cá, trứng và sữa đóng vai trị quan trọng trong việc hấp   thụ dioxin vào cơ thể người [2], [16], [17] Dioxin có đặc tính khơng tan trong nước, tan trong mỡ, khả năng tích   tụ  lẫn tích lũy sinh học nên sự  hấp thụ  qua đường tiêu hóa phụ  thuộc rất  nhiều vào loại thực phẩm ơ nhiễm. Tích lũy sinh học (bioaccumulation) là  tổng hợp của hai q trình tích tụ sinh học (bioconcentration) và phóng đại  sinh học (biomagnification). Tích lũy sinh học đối với các hợp chất hóa học   bền vững, khó phân hủy và độc hại như dioxin là rất điển hình đối với cả  chuỗi thức ăn tự nhiên và chuỗi thức ăn chăn ni [18], [19], [20].  1.1.3. Nguồn gốc, sự tồn lưu và lan tỏa của dioxin Có hai loại khu vực nhiễm dioxin trong mơi trường Miền Nam Việt   Nam. Thứ nhất là các khu vực bị phun rải trực tiếp ở Miền Nam Việt Nam,   phía dưới vĩ tuyến 17 (chiếm 15% diện tích tồn Miền Nam). Thứ  hai là   một số sân bay qn sự trước đây của Qn đội Hoa Kỳ, là những nơi tàng   trữ  hóa chất để  nạp lên máy bay đi phun rải, tẩy rửa sau phun rải. Điều   kiện khí hậu và địa lý ở Miền Nam Việt Nam có tác động đáng kể đến độ  tồn lưu, sự suy giảm nồng độ và sự di chuyển của dioxin trong mơi trường.  Đến nay, hàm lượng dioxin trong đất, trầm tích, máu, sữa mẹ, mơ mỡ  và  thực phẩm ở các vùng bị phun rải đã được nghiên cứu và đều ở mức chấp   nhận được, dưới các ngưỡng nồng độ cho phép. Tuy nhiên, ở các các điểm   từng là kho chứa, nạp, rửa mà tập trung là các khu vực bị  ơ nhiễm nặng  trong sân bay Biên Hịa (SBBH), sân bay Đà Nẵng (SBĐN), sân bay Phù Cát  (SBPC), hàm lượng dioxin vẫn cịn rất cao [21] Từ  số  liệu của Bộ  Quốc phịng (BQP) Hoa Kỳ  cung cấp, điều tra và  nghiên cứu của Ủy ban 10/80 (Việt Nam), Cơng ty tư vấn Hatfield (Canada)   đã đưa đến kết luận SBBH, SBĐN, SBPC (các cơ sở chính của Chiến dịch   Ranch Hand) là các điểm nóng trọng điểm về ơ nhiễm dioxin [ 2], [21], [22],  [23], [24] Tất cả các nghiên cứu về dioxin ở Miền Nam Việt Nam ở các vùng bị  phun rải cũng như ở các điểm nóng đều khẳng định nguồn gốc của dioxin  là kết quả  của cuộc chiến tranh hóa học để  lại, quân đội Mỹ  đã sử  dụng   một khối lượng rất lớn các chất diệt cỏ  chứa dioxin, chủ  yếu là chất da   cam   Kết   luận       minh   chứng     tỷ   số   nồng   độ   2,3,7,8­ TCDD/TEQ (T%) rất cao ở hầu hết các đối tượng nghiên cứu [2], [21] Do đặc tính lý hóa của dioxin là tan trong dầu nên các loại thực phẩm   có nguồn gốc động vật sẽ  có hàm lượng dioxin cao hơn và là nguồn phơi   nhiễm quan trọng hơn so với thực phẩm có nguồn gốc thực vật [20], [25]   Nghiên cứu mẫu thịt xung quanh SBBH, chợ và hồ  Biên Hùng (2010) thấy  hàm lượng 2,3,7,8­TetraCDD trong thịt vịt 276 ­ 331 pg/g trọng lượng  ướt,   trong cá lóc là 66 pg/g, trong thịt gà là 0,35 ­ 48 pg/g, trong thịt lợn là 0,6 ­  1,1 pg/g và trong thịt bị là 0,11 ­ 0,21 pg/g [26].  Khi dioxin được hấp thụ  vào trong cơ  thể  người, hệ  tuần hồn giúp  cho việc phân bố  dioxin tới các cơ  quan, dioxin chỉ  tồn tại trong máu với   khoảng thời gian ngắn, sau đó tích tụ tại các mơ mỡ và gan [27]. Lượng tồn  lưu trong cơ  thể  có thể  tính từ  mức PCDDs/PCDFs trong máu. Nồng độ  của 2,3,7,8­TCDD trong lipid huyết thanh bằng với nồng độ  2,3,7,8­TCDD  trong lipid của cơ thể [28] Trong cơ thể, các chất dibenzo­p­dioxin chlo hóa (CDD) được tìm thấy   tất cả  các mơ nhưng tập trung nhiều nhất   gan và mơ mỡ. Mơ mỡ  và   gan có khả  năng tích lũy CDD trong nhiều năm trước khi đào thải chúng   khỏi cơ  thể. 2,3,7,8­TCDD và các dioxin chứa nhiều clo (chẳng hạn như  OCDD) đã được phát hiện có trong mơ mỡ với nồng độ cao hơn so với các  CDD khác [17]. Kojima H. và cs. đã đo độc tố  cùng loại PCDDs/PCDFs   trong các mơ khác nhau  ở những trường hợp khám nghiệm tử  thi cho thấy  gan và các mơ mỡ có nồng độ dioxin cao nhất [29].  1.1.4. Cơ chế tác động của dioxin * Thụ thể Aryl hydrocarbon (AhR) Thụ thể Ah của dioxin được hoạt hóa bởi các phối tử (ligand). Phối tử  điển hình của AhR là 2,3,7,8­TetraCDD. AhR là một thành viên của họ  protein thuộc nhân tố  điều hịa phiên mã (transcription factor), có cấu trúc  basic helix­loop­helix/Per­Arnt­Sim2. AhR có các vùng cấu trúc đảm nhiệm  các chức năng: liên kết với phối tử, liên kết với DNA của gen đích, liên kết  các protein thành phần và chức năng hoạt hóa phiên mã [30], [31], [32] Từ khi được phát hiện vào những năm 1980, AhR là một chủ đề được  rất nhiều nhà khoa học độc chất học tập trung vào nghiên cứu tìm hiểu cơ  chế phân tử của độc tính gây ra bởi phối tử điển hình của AhR [31].  * Cơ chế tác động của dioxin thơng qua AhR Trong điều kiện khơng có phối tử, AhR trong tế bào chất, liên kết với    protein   thành   phần   như:   AIP   (aryl   hydrocarbon   receptor   interacting   protein), p23 và 2 phân tử HSP90 (90­kDa heat shock protein).  Khi dioxin khuếch tán qua màng tế bào vào liên kết với AhR, phức hệ  AhR được hoạt hóa, thay đổi cấu hình và vận chuyển vào trong nhân tế  bào. Trong nhân, AhR được giải phóng khỏi phức hợp các protein thành   phần và tương tác với một protein trong nhân gọi là nhân tố  dẫn truyền  nhân ARNT.  Hình 1.3. Hoạt động của thụ thể AhR và tương tác với dioxin trong tế   bào * Nguồn: Theo Hui W. và Dai Y. (2020) [32] Phức hệ AhR/ARNT liên kết với vị trí DNA đặc biệt trên gen đích, gọi  là yếu tố  đáp  ứng với các chất lạ  hay yếu tố  đáp  ứng dioxin (DRE) tạo   phức hệ AhR/ARNT/DRE điều hịa biểu hiện các gen đích [30], [31], [32] 1.1.5. Xác định phơi nhiễm dioxin Khơng thể  coi tất cả  những người sống   các khu vực từng bị  phun   rải chất diệt cỏ trong giai đoạn trước năm 1975 bị phơi nhiễm dioxin, cũng   không thể  đếm hết số  người đã bị  phơi nhiễm. Bộ  các vấn đề  cựu chiến  binh Hoa Kỳ coi tất cả các cựu binh Mỹ từng có mặt ở bất cứ địa điểm nào  tại Miền Nam Việt Nam trong giai đoạn từ  1961­1975 và sau đó phát triển   một trong các bệnh hoặc tình trạng y tế trong danh sách thì đều được coi là  đã bị phơi nhiễm. Việc sinh sống tại các tỉnh bị  phun rải chất diệt cỏ  vào   thời điểm có hoạt động phun rải chưa phải là bằng chứng chắc chắn của   phơi nhiễm với dioxin. Muốn có bằng chứng cần phải xác minh được  dioxin thực sự  đã làm ơ nhiễm mơi trường tại một địa điểm cụ  thể, và  nồng độ  dioxin trong mơi trường   đó phải đủ  cao để   ảnh hưởng tới sức  khỏe của người dân sinh sinh sống tại đó và xung quanh khu vực đó [2] Một số các nghiên cứu định lượng các CDD trong lipid huyết thanh để  xác định mức độ phơi nhiễm của từng cá thể thì nồng độ 2,3,7,8­TCDD chỉ  được đo vài năm sau khi phơi nhiễm đã chấm dứt. Tuy nhiên, do tính chất  của CDD rất bền vững, có ái tính cao với lipid, rất khó phân hủy và có xu  hướng tích lũy sinh học; hơn nữa khơng thể  đo lường nồng độ  dioxin đã  từng tồn tại trong đất và thức ăn vào những thời điểm nhất định cách đây   mấy chục năm. Vì vậy, một phân tích đơn trên máu hay mơ mỡ  là cách đo   phơi nhiễm tích lũy trong q khứ đối với CDD. Với giả thiết về động  học ưu tiên cho sự đào thải 2,3,7,8­TCDD và chu kỳ bán hủy khoảng từ 7­ 12 năm, có thể tính ra nồng độ 2,3,7,8­TCDD trong mẫu huyết thanh và mơ  mỡ ở thời điểm ban đầu của phơi nhiễm từ nhiều năm trước đó (nếu biết  thời gian phơi nhiễm ban đầu). Tổng lượng dioxin tích lũy trong cơ  thể  cũng có thể  suy ra từ  lượng 2,3,7,8­TCDD huyết thanh. Thời gian bán hủy  7,1 năm được rút ra từ  một nghiên cứu trên 36 cựu chiến binh tham gia  chiến   dịch   Ranch   Hand   [17]   Nồng   độ     lại     giảm   dần   đến   mức   thấp/không, nhưng  ảnh hưởng của dioxin đối với cơ  thể  vẫn cịn. Một   người từng bị phơi nhiễm với dioxin trong q khứ nhưng xét nghiệm máu  ở thời điểm hiện tại có thể khơng chỉ  ra được. Y học thường dựa trên các   triệu chứng đặc hiệu về  lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là các xét  nghiệm đặc hiệu. Tuy nhiên, phơi nhiễm dioxin rất khó có thể tìm thấy các   10 triệu chứng đặc hiệu như  vậy. Một vài nhân tố  làm phức tạp thêm việc  nhận định các dữ kiện về tác dụng lên sức khỏe sau khi phơi nhiễm như sự  thiếu sót số  liệu về  phơi nhiễm, phơi nhiễm đồng thời với các hóa chất  khác, cỡ  mẫu chưa đủ  lớn… đã làm hạn chế  giá trị  thống kê của nghiên   cứu.  Nhiều   nghiên  cứu   tình  trạng  sức   khỏe  sau     bị   phơi  nhiễm   với   2,3,7,8­TCDD và các hợp chất liên quan nhưng lại khơng định lượng được  nồng độ  phơi nhiễm và liều xâm nhập. Do đó các nhà nghiên cứu phải  chọn phương pháp nghiên cứu dịch tễ  học phù hợp để  so sánh tỷ  lệ  mắc   bệnh giữa các quần thể  người bị  phơi nhiễm với các quần thể  khơng bị  phơi nhiễm, từ đó tìm hiểu mối quan hệ ở cấp độ số đơng [2], [17] 1.1.6. Phương pháp định lượng dioxin Là một trong những chất ơ nhiễm hữu cơ  bền nhất (đặc tính ưa lipid   và rất khó chuyển hóa) nên việc xác định được nồng độ dioxin là khá phức   tạp. Kỹ  thuật DR CALUX dùng tế  bào cảm biến sinh học để  định lượng  dioxin và PCB trong mẫu phân tích (dựa vào đặc tính của dioxin, PCB và  DLCs gắn đặc hiệu vào thụ thể Ah trên bề mặt tế bào; đã phát triển được  dịng tế  bào đặc trưng (H4II) phát hiện dioxin và PCB). Với kỹ  thuật DR   CALUX, kết quả xác định được là tổng đương lượng độc (TEQ) của tất cả  các đồng loại dioxin, PCB, khơng định lượng được nồng độ từng đồng loại  dioxin như kỹ thuật sắc ký khí ghép khối phổ (GCMS) [33], [34], [35] Từ   năm   1980,   tiêu  chuẩn   vàng  xác   định   có  phơi  nhiễm   dioxin  hay  khơng phải sử dụng phương pháp GCMS; sắc ký kết hợp khối phổ với độ  phân   giải   cao   (HRGC­HRMS)   Ngưỡng   phát       GCMS     1  picrogram (0.000000000001 gram). Hiện nay GCMS là phương pháp duy  nhất để  đo nồng độ  từng đồng loại dioxin, được sử  dụng   tất cả  các   175 và đánh giá 7 ngày sau đó. Nồng độ của hormone tăng trưởng (GH), FSH và   LH khơng bị ảnh hưởng đáng kể bởi bất kỳ liều 2,3,7,8­TetraCDD nào. Chỉ  có nồng độ  PRL bị  giảm [182]. Bookstaff và cs. khi nghiên cứu về  sự  đáp  ứng của chuột đực sau khi nhiễm 2,3,7,8­TetraCDD với thời gian 7 ngày đã  cho thấy những kết quả  như  giảm nồng độ  LH, Testosterone trong huyết   thanh và  ức chế  đáp  ứng của tuyến yên đối với GnRH do vùng dưới đồi  tiết ra [183]. Ở chuột cái, nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy phơi  nhiễm 2,3,7,8­TetraCDD ngay từ khi cịn nằm trong tử cung sẽ dẫn đến sự  thay đổi về giải phẫu cơ quan sinh dục và chức năng sinh sản ở thế hệ con   sau này. Những thay đổi được ghi nhận bao gồm dị dạng cơ quan sinh dục   ngồi (dương vật, lỗ  âm đạo bất thường), gặp khó khăn trong việc thụ  tinh, mất nhiều thời gian hơn để  xuất tinh, chảy máu âm đạo xuất hiện  trong q trình giao phối, gián đoạn chu kỳ  động dục,  ức chế  sự  rụng   trứng, số  lượng và kích thước các nang trứng bị  giảm đáng kể, nồng độ  Estradiol huyết thanh giảm ở chuột cái [184], [185].  Tác động của dioxin mang  đặc thù giới tính được Ikeda và các cs.  nghiên cứu trên mơ hình động vật và đưa ra giả  thuyết liên quan đến việc  chuyển  hóa giữa  androgen  và  estradiol trong vùng  trước thị   ­  dưới  đồi.  Trong giai đoạn phát triển đầu đời, estradiol giữ  vai trị quan trọng trong  việc phát triển và biệt hóa não bộ, và 2,3,7,8­TetraCDD được cho là làm    tính   đực     chuột   đực     có     can   thiệp   vào     hoạt   động   của  estradiol   vùng trước đồi thị  trong não, nơi có những trung khu thần kinh   về giới tính. Những thay đổi về thể tích của nhân lưỡng hình sinh dục (the  sexually dimorphic nucleus) của vùng trước giao thoa thị  giác (the preoptic  area) (SDN­POA) đã được kiểm tra   con cái trưởng thành. Tiếp xúc với   liều  2,3,7,8­TetraCDD  là 200 ng/kg gây nên một tình trạng giảm đáng kể  176 thể tích SDN­POA ở những con chuột đực trong khi đó ở nhóm chứng, thể  tích SDN­POA   chuột đực lớn hơn đáng kể  so với chuột cái [186]. Tìm  hiểu   sâu         chế   mà   dioxin   gây   ảnh   hưởng   đến   hormone  Testosterone, nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đã được tiến  hành. Điển hình trong đó là tác giả  Lai K.P. cùng cs. đã thực nghiệm trên   chuột     gây   nhiễm  2,3,7,8­TetraCDD,   cụ   thể     hướng   tới   tế   bào  Leydig   tinh hồn chuột trưởng thành. Nghiên cứu nhằm mục đích tìm  hiểu vai trị và cơ  chế  của 2,3,7,8­TetraCDD đối với các rối loạn sinh sản  đặc biệt là liên quan đến tế  bào Leydig của lớp động vật có vú. Với mức   độ  giảm của cAMP trong tế  bào đã cho thấy: sự  điều chỉnh này là một   trong những cơ  chế  gây độc quan trọng của dioxin đối với tinh hồn. Tế  bào Leydig đóng vai trị cốt yếu trong việc tổng hợp Testosterone và điều  hịa q trình sinh tinh. Sự  thay đổi chức năng của tế  bào có thể  gây ra   những ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh hồn [187].  Nhiều hợp chất trong mơi trường đã được chứng minh là có khả năng  bắt   chước   hoạt   động       hormone   Ngày   nay,   thuật   ngữ   EDC  (Endocrine Disrupting Chemicals) đã và đang được sử dụng rộng rãi để chỉ  nhóm     chất       Các   chất   hữu     khó   phân   hủy   (bền   vững)  (persistent organic pollutants ­ POP) mà điển hình là dioxin và các hợp chất  tương tự  dioxin là một nhóm rất quan trọng của EDCs   Những hợp chất  này bền bỉ đối với cả sự phân hủy phi sinh học và sinh học, chúng tích tụ  sinh học trong chuỗi thức ăn tự  nhiên và chuỗi thức ăn chăn ni. Sự  phơi   nhiễm chính của con người với POP xảy ra chủ yếu thơng qua khẩu phần   ăn có nguồn gốc động vật [188] Một số lượng lớn các nghiên cứu đã báo cáo tác động độc hại của các  chất ơ nhiễm từ mơi trường đối với sức khỏe sinh sản của nam giới. Nhiều  177 EDC hiện diện trong mơi trường có thể  có vai trị gây bệnh trong Hội   chứng suy giảm tinh hồn bệnh lý (Testicular Disgenesis Syndrome ­ TDS)   ở người. Suy giảm khả năng sinh tinh, giảm chất lượng tinh dịch, dị dạng   tinh trùng, thiểu sản, tinh hồn lạc chỗ  và ung thư  tinh hồn là những yếu  tố nguy cơ quan trọng dẫn đến các triệu chứng rối loạn phát triển, TDS và  cuối cùng là gây vơ sinh nam. Trong điều kiện bình thường, trục HPG của  hệ  thống nội tiết có chức năng điều hịa sự  phát triển một cách chính xác  và đảm bảo cân bằng nội mơi thích hợp. Tại thời điểm phát triển giới tính,  việc tiếp xúc với một số hóa chất có thể  phá vỡ  sự  cân bằng về  hormone   vốn  được thiết  lập và  điều khiển rất chặt chẽ  này. Ngay cả  khi phơi  nhiễm trong khoảng thời gian ngắn cũng có thể có tác dụng phụ và có thể  gây vơ sinh. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy những mối nguy cơ  tiềm  ẩn   giữa việc phơi nhiễm dioxin với chất lượng tinh dịch, những người  đàn  ơng tiếp xúc với dioxin có tỷ lệ mẫu phân tích tinh dịch đồ cho kết quả mật  độ  tinh trùng thấp, số  lượng tinh trùng giảm (oligospermia), hình thái tinh  trùng bất thường nhiều hơn [189].  Dioxin có xu hướng tích tụ trong chuỗi thức ăn, đặc biệt là thức ăn có  nhiều lipid (trong đó sữa mẹ  là một nguồn quan trọng), và cũng có thể  đi  qua hàng rào nhau thai. Điều này nhấn mạnh rằng thai nhi và trẻ sơ sinh là   những đối tượng dễ  bị   ảnh hưởng. Nghiên cứu của Paolo Mocarelli cùng  cs. đã chứng minh rằng những trẻ trai được ni bằng sữa mẹ (breast­fed)   mà khơng dùng sữa cơng thức (formula­fed) từ những bà mẹ bị phơi nhiễm  dioxin sau vụ  tai nạn  ở Seveso, Italy (1976) đã có sự  suy giảm chất lượng  tinh trùng vĩnh viễn. Kết quả  của nghiên cứu chỉ  ra rằng sự  tiếp xúc liên  tục của nam giới bắt đầu từ mức nồng độ thấp của dioxin trước và sau khi  sinh do người mẹ bị phơi nhiễm và sau đó là do cho con bú trong suốt thời   178 kỳ “dậy thì nhỏ” (minipuberty), dẫn đến suy giảm vĩnh viễn hệ thống sinh   sản (giảm khoảng 50% mật độ tinh trùng và tổng số lượng tinh trùng; giảm  khoảng 20% di động tiến tới của tinh trùng (di động PR) (sperm progressive  motility); tăng nồng độ  FSH cùng với sự giảm Inhibin B. Sự suy giảm này  khơng gặp ở nhóm nam giới được sinh ra từ những bà mẹ có khả năng tiếp  xúc tương tự  nhưng khơng cho con bú. Trên thực tế, nhóm nam giới này  cũng có số lượng tinh trùng tương tự như nhóm so sánh (nhóm bú sữa cơng  thức) [180]. Một mối tương quan thuận và có ý nghĩa được tìm thấy giữa  nồng độ  dioxin với nồng độ  LH, FSH và tương quan nghịch với với nồng  độ Testosterone huyết thanh giữa nhóm cơng nhân sản xuất hóa chất từ các   nhà máy ở New Jersey và Missouri, Hoa Kỳ với nhóm chứng ở vùng lân cận   khơng bị phơi nhiễm dioxin [169] Khi xem xét các nghiên cứu dịch tễ  học cắt ngang, kiểm tra nồng độ  PCB và DDE (p, p′  ­ dichlorodiphenyldichloroethylene, DDE) trong huyết   thanh cùng với những  đánh giá chức năng tinh hồn của các đối tượng   nghiên cứu, Grandjean P cùng cs. cho rằng nồng độ  trong huyết thanh tại   thời điểm hiện tại có thể khơng phản ánh sự phơi nhiễm gây bệnh, sự phơi   nhiễm có thể đã xảy ra nhiều thập kỷ trước, trong các giai đoạn nhạy cảm   của sự  phát triển ban đầu. Vì vậy nhóm nghiên cứu đã kiểm tra mối liên  quan giữa phơi nhiễm trước khi sinh (với PCB và DDE) và kết quả  các  hormone tại tuổi dậy thì. Một nghiên cứu thuần tập được thiết kế trên một   nhóm bao gồm 438 trẻ  em sinh từ  năm 1986­1987 và theo dõi lâm sàng  ở  tuổi dậy thì (438 trẻ vị thành niên). Các đối tượng nghiên cứu được tác giả  chọn ở Quần đảo Faroe (Đan Mạch), nơi phơi nhiễm PCB và DDE tăng lên  do thói quen truyền thống là ăn mỡ cá voi hoa tiêu (pilot whale). Cá voi hoa  tiêu là một trong những động vật đứng trên cùng (bậc dinh dưỡng cao) của  179 chuỗi thức ăn ở biển, vì vậy trong cơ thể cá voi hoa tiêu tích tụ các chất ơ  nhiễm khó phân hủy, đặc biệt là PCB và DDE. Kết quả  nghiên cứu phân  tích số  liệu cho thấy rằng phơi nhiễm với PCB trước sinh cao hơn có liên  quan đến giảm nồng độ  Testosterone và LH. Trong một mơ hình phương  trình cấu trúc (Structural Equation Modeling, SEM) cho thấy việc tiếp xúc  với PCB liều gấp đơi trước khi sinh có liên quan đến giảm nồng độ LH 6%  (p = 0,03) [191] Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ nghịch và nhất qn giữa nồng  độ  Testosterone với nồng độ  dioxin trong huyết thanh của những người   phơi nhiễm với dioxin. Trong chương trình nghiên cứu sức khỏe của Khơng   qn   Hoa   Kỳ       cựu   chiến   binh   tham   gia   chiến   dịch   Ranch   Hand,   những người trực tiếp tham gia hoạt động phun rải chất độc da cam ở Việt  Nam, nồng độ  dioxin trong huyết thanh có mối tương quan có ý nghĩa với  việc giảm kích thước tinh hồn và có xu hướng giảm nồng độ Testosterone  trong huyết thanh [192]. Bên cạnh đó, nồng độ Testosterone TP ở nam giới   có xu hướng giảm khi mức phơi nhiễm dioxin tăng. Trong một nghiên cứu   trên 257 nam giới và 436 phụ  nữ người Mỹ  bản địa, tác giả  thấy mối liên   quan giữa nồng độ hầu hết các đồng loại chất PCB, là những chất tác động   tương tự dioxin với tình trạng giảm nồng độ Testostrone ở nam giới. Nồng  độ  Testosterone huyết thanh   nam giới có tương quan nghịch với tổng   nồng độ  PCB. Nồng độ  Testosterone huyết  thanh  ở nữ thấp hơn nhiều so   với nam và không liên quan đáng kể  đến nồng độ  PCB trong huyết thanh  [192].  Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả  Nguyễn Thị  Hà cùng cs. cho  thấy nồng độ  FSH và LH huyết thanh   các nhóm nguy cơ  bị  phơi nhiễm  có biến động với mức độ  khác nhau so với các nhóm chứng: FSH và LH   180 tăng có ý nghĩa ở các nhóm nguy cơ  bị phơi nhiễm cao và tăng khơng có ý   nghĩa   các nhóm sinh sống   khu vực đối chứng; FSH và LH của nhóm  cựu chiến binh Miền Nam và nhóm cựu chiến binh Miền Bắc khơng khác  biệt nhau có ý nghĩa. Tuy nhiên, những cá thể  có FSH và LH huyết thanh   cao chiếm tỷ  lệ  nhiều hơn   các nhóm nguy cơ  bị  phơi nhiễm so với các  nhóm chứng. Hàm lượng Testosterone huyết thanh giữa các nhóm nghiên  cứu chưa có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) [170] Tương tự như ở động vật có vú, hiệu ứng của PRL rõ nhất ở người là  trên tuyến vú của nữ giới. PRL làm tăng cường tác động của LH trên tế bào  Leydig nhưng vai trị xác định của PRL đối với khả năng sinh sản của nam   giới chưa được biết rõ [48], [53]. Tuy nhiên, biểu hiện của các receptor của  PRL trên đám rối màng mạch (choroid plexuses) và vùng dưới đồi giả định   một vai trị tiềm ẩn của hormone này trong việc điều hịa khả năng sinh sản   của nam giới. Đặc biệt, sự tiến bộ của kiến thức trong lĩnh vực truyền tín  hiệu PRL giữa các lồi cho thấy vai trị sinh lý được bảo tồn từ  lồi gặm   nhấm sang lồi người [193].  Vai trị của PRL trong sinh lý sinh sản nam giới là khơng rõ ràng, mặc  dù dữ liệu lâm sàng chỉ ra rằng nồng độ vượt q của PRL huyết thanh có  liên quan đến vơ sinh nam. Nồng độ  q cao của PRL huyết thanh có liên  quan đến vơ sinh, suy giảm khả năng vận động của tinh trùng và thiểu năng  sinh dục, gây bất lực và giảm Testosterone trong huyết thanh [ 56]. Trong  nghiên cứu của Hồng Văn Lương, Phạm Thế  Tài và cs. có 9 trường hợp  nam giới bị  tăng nồng độ  PRL máu và nồng độ  trung bình của PRL là 7,7  ng/mL (nằm trong phạm vi tham chiếu); giá trị  cao nhất quan sát được là  22,6 ng/mL. Mức độ PRL có tương quan chặt chẽ và đồng biến với nhiều  181 đồng loại dioxin (sau khi kiểm sốt tuổi tác, chỉ  số  BMI và tình trạng hút  thuốc lá) [132] 4.2.3. Mối liên quan nồng độ  dioxin, nồng độ  hormone trục HPG và  điểm đánh giá chức năng tình dục nam giới BSFI Bảng điểm BSFI được nghiên cứu và phát triển như  một cơng cụ  để  mơ tả đánh giá chức năng tình dục bởi các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên  cứu. Bảng bao gồm các câu hỏi liên quan đến ham muốn tình dục, chức  năng cương dương, chức năng phóng tinh, các vấn đề  tình dục với cương   cứng và xuất tinh cũng như  sự  hài lịng tổng thể  với đời sống tình dục  [112], [194] Vì bảng câu hỏi BSFI gợi ra những vấn đề có tính chất nhạy cảm nên  ngồi việc tạo khơng gian riêng cho người làm việc trả  lời trung thực và  thoải mái, chúng tơi đã kiểm tra tính hợp lý và logic của các câu trả lời. Kết    của Bảng 3.22 cho thấy các yếu tố  đánh giá chức năng tình dục trong  bảng đều có mối tương quan thuận với nhau, điều đó có nghĩa là sự trả lời  bảng câu hỏi này của các nam qn nhân đảm bảo logic, chính xác. Trong  một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn (1883 nam giới), O’Leary M.P và cs. đã   đánh giá theo cách thức này để thấy sự logic trong các câu trả lời. Sự thiếu   điểm cho bất kỳ  câu trả  lời của nhóm chức năng nào đó sẽ  dẫn đến tổng   điểm cho nhóm đó khơng đánh giá được, trong nghiên cứu của O’Leary M.P   dữ liệu bị thiếu dao động từ 12­14% [112] Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ  các hormone thuộc trục HPG   ở 4 sân bay, chúng tơi thấy số điểm ham muốn tình dục có mối tương quan  thuận với nồng độ PRL (r = 0,205; p