Bài giảng Copd pdf

Diễn biến tự nhiên của COPD tuỳ thuộc từng bệnh nhân, nhìn chung tiến triển nặng dần, nhất là khi tiếp tục tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.. Các yếu tố xác định mức độ nặng COPD Mức độ n

BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh

chronic obstructive chronic obstructive pulmonary disease (copd)

Ts Chu ThÞ H¹nh Khoa H« HÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai

phục hoàn toàn

Sự giảm lưu lượng thở này thường

tiến triển từ từ và liên quan đến đáp

ứng viêm bất thường của phổi đối với

các chất hoặc khí độc hại

 Diễn biến tự nhiên của COPD tuỳ thuộc

từng bệnh nhân, nhìn chung tiến triển nặng

dần, nhất là khi tiếp tục tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

 Tác động của COPD lên từng BN cụ thể

phụ thuộc vào mức độ triệu chứng, và các

bệnh lý phối hợp khác nh− bệnh tim mạch,

ung th−

đ¸ng k ¸ng kểể vµ ngµy cµng t vµ ngµy cµng tăăng ng

 T Tầần xu n xuấất l t lư ưu hµnh, tû lÖ t u hµnh, tû lÖ tử ử vong thay vong thay đổ đổi kh¸c i kh¸c

 T Tầần xu n xuấất l t lư ưu hµnh, tû lÖ t u hµnh, tû lÖ tử ử vong thay vong thay đổ đổi kh¸c i kh¸c nhau ë c¸c quèc gia trªn thÕ giíi.

 G¸nh n G¸nh nặặng c ng củủa COPD a COPD đượ được d c dự ự đ đo¸n s o¸n sẽẽ ttăăng ng lªn trong nh

lªn trong nhữ ững th ng thậập niªn t p niªn tớ ới do ph i do phơ ơi nhi i nhiễễm liªn m liªn ttụục v c vớ ới c¸c y i c¸c yếếu t u tốố nguy c nguy cơ ơ g©y ra COPD vµ c g©y ra COPD vµ cấấu u tróc tu

tróc tuổổi c i củủa d©n s a d©n sốố trªn th trªn thếế gi giớ ới i đđang thay ang thay đổ đổi i.

VietnamChina Philip

inesJapan Korea Indo

nesiaTaiwan Tha

iland MalaysiaAus

traliaHongKongSingapo

re

− íc tÝnh tû lÖ m¾c BPTNMT theo APSR 2002 APSR 2002

Xu h−íng Tö vong do COPD trªn thÕ giíi

Trevor Hansel, Peter Barne (2004)

 G¸nh nÆng COPD sÏ t G¸nh nÆng COPD sÏ t¨¨ng nghiªm träng trong ng nghiªm träng trong t−¬ng lai do t

t−¬ng lai do t¨¨ng tû lÖ hót thuèc l¸ ë c¸c n−íc ng tû lÖ hót thuèc l¸ ë c¸c n−íc

®ang ph¸t triÓn

lobal Initiative for Chronic bstructive

China

Croatia Germany

Kyrgyzstan

Uruguay

Macedonia

Netherlands Poland

Địa chỉ trang web của GOLD

http://www.goldcopd.org

các yếu tố nguy cơ của COPD

Các yếu tố môi trường

 Thuốc lá

 Ô nhiễm môi trường, gia đ Ô nhiễm môi trường, gia đìình nh

 Khói, bụi nghề nghiệp

c¸c yÕu tè m«i tr−êng

Nguy c¬ tö vong do COPD

C¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c

YÕu tè chñ thÓ

Gen (ThiÕu Gen (ThiÕu α α1 antitrypsin) 1 antitrypsin) T

T¨¨ng mÉn c¶m ®−êng thë ng mÉn c¶m ®−êng thë Tuæi cao

Ph¬i nhiÔm

« nhiÔm m«i tr−êng Khãi bôi nghÒ nghiÖp NhiÔm khuÈn h« hÊp T

T××nh tr¹ng kinh tÕ x· héi thÊp nh tr¹ng kinh tÕ x· héi thÊp

c¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD

Trevor Hansel, Peter Barne (2004)

Rối loạn chức năng TiÕt dịch - L«ng chuyển

Thay đổi cấu tróc

Các nguyên nhân tắc nghẽn đường thở

 Không hồi phục

 Xơ hoá và xẹp đường thở.

 Mất khả n Mất khả năăng chun giãn do phá huỷ phế ng chun giãn do phá huỷ phế nang.

 Phá huỷ tổ chức liên kết và tiểu phế quản

 Thay đổi cấu trúc mạch máu phổi

C¸c nguyªn nh©n t¾c nghÏn ®−êng thë

Hen Phế Quản

Co thắt phế quản là chủ đạo

COPD Phì đại và thâm nhiễm tế bào

Busse et al JACI 2000; 106: 1033 and P Barnes NEJM 2000; 343: 269

Biểu hiện lâm sàng copd

 Ho khạc đờm mạn tính

 Khó thở: gắng sức…tKhó thở: gắng sức…tăăng dần, tồn tạing dần, tồn tại

 Kiểu thở: Thở mím môi nhất là khi gắng sức

 Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn,

co kéo hõm ức, hố thượng đòn

BiÓu hiÖn l©m sµng copd

 §§−êng kÝnh tr−íc, sau cña lång ngùc t−êng kÝnh tr−íc, sau cña lång ngùc t¨¨ng lªn ng lªn (lång ngùc h

(lång ngùc h××nh thïng)nh thïng)

 DÊu hiÖu Campbell: KhÝ qu¶n ®i xuèng ë thDÊu hiÖu Campbell: KhÝ qu¶n ®i xuèng ë th××

hÝt vµo

 DÊu hiÖu Hoover: Gi¶m ®−êng kÝnh phÇn

d−íi lång ngùc khi hÝt vµo

 Gâ: Vang

 Nghe: RRPN gi¶m, ran ng¸y…

Lång ngùc h

Module D - 17

biểu hiện toàn thân

 Gầy: mất mỡ tự do

 Mất cơ vân: tiêu cơ, teo cơ

 TTăăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Thiếu máu đẳng sắc

 XQ phæi cã gi¸ trÞ gióp chÈn ®o¸n

Chụp clvt

 Dày thành phế quản

 H Hìình ảnh kính mờ nh ảnh kính mờ

 H Hìình ảnh khảm xà cừ nh ảnh khảm xà cừ

 H Hìình ảnh giãn phế nang, bóng khí nh ảnh giãn phế nang, bóng khí

 H Hìình ảnh giãn động mạch phổi trung nh ảnh giãn động mạch phổi trung tâm, nhỏ, th−a thớt ở ngoại vi.

X quang phæi

B×nh th−êng

Images courtesy of Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canada

COPD

Bn nam 69T - COPD

nhẹ nặng

®o chøc n

 Th−êng xuyªn chuÈn m¸y ®o CNTK

 Photo l¹i kÕt qu¶ ®o nh»m ph¸t hiÖn lçi kü thuËt hoÆc nh

thuËt hoÆc nh÷÷ng kÕt qu¶ nghi ngê vµ tng kÕt qu¶ nghi ngê vµ t××m m

 Lấy giá trị lớn nhất cả FVC và FEV1 trong 3 lần

đo đạt đường cong chuẩn Giá trị của 3 lần đo này không thay đổi quá 5% hoặc 100ml.

cong chuẩn với mức FVC và FEV1 lớn nhất.

§o o CNTK CNTK b»ng b»ng phÕ dung kÕ

phÕ dung kÕ Spiroanalyz Spiroanalyzer er ST300 ST300

FEV1: thÓ tÝch thë ra tèi ®a gi©y

®Çu tiªn VC: dung tÝch sèng thë chËm FVC: dung tÝch sèng thë m¹nh ChØ sè Tiffeneau: FEV1/VC <70 % ChØ sè Gaensler: FEV1/FVC <70 % C¸c th«ng sè ®uêng thë nhá

Chøc n¨ng th«ng khÝ

®ưêng cong thÓ tÝch – lưu lưîng

Th«ng khÝ trong copd

Các yếu tố xác định mức độ nặng COPD

 Mức độ nặng của triệu chứng.

 Tần xuất và mức độ nặng của đợt cấp.

 Tần xuất và mức độ nặng của đợt cấp.

Phân mức độ nặng

Giai đoạn I FEV1/FVC < 70% FEV1 FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥≥ 80% 80%.

Giai đoạn III

Giai đoạn III FEV1/FVC < 70% 30% FEV1/FVC < 70% 30% ≤≤ FEV1 < FEV1 < 50% 50%.

Có hoặc không TC mạn tính.

Giai đoạn IV

Giai đoạn IV FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%.

Hoặc FEV1 < 50% kèm theo suy hô hấp

chẩn đoán phân biệt

 Hen phế quản

•• Thường xuất hiện khi còn trẻ Thường xuất hiện khi còn trẻ TC thường vào TC thường vào

ban đêm/ sáng sớm.

•• Tiền sử dị ứng, viêm khớp, và/ hoặc eczema, gia Tiền sử dị ứng, viêm khớp, và/ hoặc eczema, gia

đđìình có người bị hen nh có người bị hen.

đđìình có người bị hen nh có người bị hen.

•• Test hồi phục PQ dương tính Ngoài cơn hen Test hồi phục PQ dương tính Ngoài cơn hen

CNTK binh thường

•• đ đáp ứng tốt với điều trị corticoid áp ứng tốt với điều trị corticoid

•• íít gặp biến chứng TPM, ngay cả khi có tắc t gặp biến chứng TPM, ngay cả khi có tắc

nghẽn đường thở nặng.

Chẩn đoán phân biệt

Ung th− phế quản phổi

 Có thể thấy đám mờ trên XCó thể thấy đám mờ trên X quang.quang

 Nhiễm khuẩn kéo dài hoặc lặp đi lặp lại tại một vị trí

 Ho đờm lẫn máu

 Toàn trạng thay đổi

Chẩn đoán phân biệt

Lao phổi

 Gặp ở mọi lứa tuổi.

 Tỉ lệ mắc cao ở một số nước đang phát triển

 Có yếu tố dịch tễ hoặc tính chất xã hội.

 Có yếu tố dịch tễ hoặc tính chất xã hội.

 Sốt kéo dài, gầy sút, ra mồ hôi ban đêm.

 Biểu hiện kiểu thâm nhiễm, dạng nốt, tổn thương xơ hoá hoặc h

xơ hoá hoặc hìình hang trên X nh hang trên X quang quang.

 Khẳng định chẩn đoán bằng xét nghiệm t Khẳng định chẩn đoán bằng xét nghiệm tììm vi m vi

khuẩn lao trong đờm.

1 иnh gi¸ vµ theo dâi bệnh

2 Lµm giảm yếu tố nguy cơ

3 Quản lý COPD ổn định

1 иnh gi¸ vµ theo dâi bệnh

2 Lµm giảm yếu tố nguy cơ

Môc tiªu qu¶n lý COPD

điều trị COPD giai đoạn ổn định

 Giáo dục đóng vai trò quan trọng trong

việc nâng cao hiểu biết, kỹ n

việc nâng cao hiểu biết, kỹ năăng của BN ng của BN

về COPD, bao gồm cả cai thuốc

 Các chương trCác chương trìình luyện tập đều có lợi cho nh luyện tập đều có lợi cho tất cả các BN mắc COPD

 Cải thiện cả khả nCải thiện cả khả năăng gắng sức và giảm ng gắng sức và giảm triệu chứng

 ĐĐiều trị COPD giai đoạn ổn định cần tiến iều trị COPD giai đoạn ổn định cần tiến hành theo mức độ nặng của bệnh

C¸c biÖn ph¸p chung

1. Tiªm vaccin phßng cóm

2. Gi¶m yÕu tè nguy c¬

 Gi¶m tiÕp xóc khãi bôi, ho¸ chÊt vµ yÕu

tè kÝch thÝch

 Gi¶m hót thuèc

 Cai thuèc l¸ lµ biÖn ph¸p hiÖu qu¶

nhÊt,kinh tÕ nhÊt lµm gi¶m tû lÖ m¾c

COPD ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn

Liệu pháp điều trị bằng thuốc

 Thuốc giãn phế quản là thuốc đ−ợc sử dụng

hàng đầu để điều trị triệu chứng của COPD

nhóm xanthine sử dụng đơn độc hoặc phối hợp nhiều thuốc.

 − −u tiên dạng phun hít, khí dung u tiên dạng phun hít, khí dung

 Đ Điều trị đều đặn với các thuốc GPQ tác dụng iều trị đều đặn với các thuốc GPQ tác dụng

kéo dài hiệu quả hơn so với thuốc tác dụng ngắn

®iÒu trÞ Corticoid, oxy dµi h¹n

 Corticoids hÝt víi COPD cã FEV1 < 50%

chỉ định thở oxy dài hạn

 PaO2 PaO2 ≤≤ 55mmHg, hoặcc SaO2 55mmHg, hoặcc SaO2 ≤≤ 88%, có 88%, có hoặc không có t

hoặc không có tăăng CO2 máu.ng CO2 máu

 55mmHg < PaO2 < 60mmHg, hoặc SaO2

≤

≤ 89% kèm theo t89% kèm theo tăăng áp lực động mạch ng áp lực động mạch

≤

≤ 89% kèm theo t89% kèm theo tăăng áp lực động mạch ng áp lực động mạch phổi, suy tim phải, đa hồng cầu

oxy dµi h¹n t¹i nhµ

 Nguån oxy:

 B B××nh Oxy nÐn nh Oxy nÐn

 Oxy láng

 M¸y chiÕt xuÊt oxy tõ khÝ trêi

 M¸y chiÕt xuÊt oxy tõ khÝ trêi

 D©y dÉn: d©y oxy gäng kÝnh

 Thêi gian thë: tèi thiÓu 18/24 giê/ngµy

 LiÒu l−îng: 1 LiÒu l−îng: 1 –– 3 lÝt/phót3 lÝt/phót

THUỐC GPQ Dạng hít

(mcg) dung(mg)Dd khí Uống (mg)

Dạng tiêm (mg)

Thời gian tác dụng (giờ)

Cường beta2 tác dụng ngắn

Fenoterol 100100 200 (MDI)200 11 0,05% (sirô) 44 66

Salbutamol 100 (MDI) 55 5 (viên) 0,1 ; 0,5 44 66

Terbutalin 55 2,5 ; 5 (viên) 0,2 ; 0,25 44 66

Cường beta2 tác dụng dài

Formoterol 4,5 (DPI) 12 + Formoterol 4,5 (DPI) 12 + Salmeterol 25 (MDI) 12 +

Dạng hít (mcg) Khí dung(mg) Uống (mg) Dạng tiêm (mg)

Thời gian tác dụng (giờ)

Nhóm Methylxanthin

Aminophylin 200200 300 (viên)300 250

Thay đổi,

24 giờ với dạng SR Theophylin (SR) 100100 300 (viên)300

Glucocorticosteroid dạng hít

Beclometasone 100 , 250 (MDI) 0,2 0,2 0,4 0,4

Beclometasone 100 , 250 (MDI) 0,2 0,2 0,4 0,4

Budesonide 100 , 200 (MDI) 0,5

Fluticasone 50 50 250 (MDI) 250 (MDI) 0,5

Dạng kết hợp beta2 tác dụng kéo dài và glucocorticosteroid

Formoterol/Budesonid 4,5/80;160 (MDI)

Salmeterol/Fluticason 25/50;125; 250

Glucocorticosteroid đường toàn thân

Prednisone 55 20 (viên) 20 (viên) 40

Methylprednisone 4;16 (viên) 40

IV: R Rấất n t nặặng ng III: N Nặặng ng

II: Trung b Trung b××nh nh I: Nh

Chủ động giảm yếu tố nguy cơ; tiêm vaccine ngừa cúm

Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (khi cần)

Thêm ®iÒu trÞ oxy dµi h¹n nếu suy hô hấp mạn tính

Xem xét biện pháp điều trị ngoại khoa

Gi¶m thÓ tÝch phæi qua néi soi PQ

Stent bÝt t¾c PQ qua néi soi

Ct scan phæi sau stent

Đ ơt cấp COPD

Một tình trạng từ giai đoạn ổn định

của bênh, trở nên xấu đột ngột ngoài

những biến đổi bệnh bình thường

International Consensus Group on COPD

những biến đổi bệnh bình thường

hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị

liệu thường quy ở bệnh nhân COPD

Chẩn đoán xác định đợt cấp

 Chẩn đoán COPD

 Nghi ngờ đợt cấp khi có một trong các

dấu hiệu sau: Người bệnh COPD đột

nhiên tức ngực, khó thở t

nhiên tức ngực, khó thở tăăng lên, thở rít, ng lên, thở rít, nhiên tức ngực, khó thở t

Các nguyên nhân gây đợt cấp

 VPQ, VP cấp do virus chiếm 20%

((rhinovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus, influenza, parainfluenza,

adenovirus, coronavirus

adenovirus, coronavirus ))

 VPQ, VP do VK (30 VPQ, VP do VK (30 50%): 50%): Hemophilus Hemophilus

 VPQ, VP do VK (30 VPQ, VP do VK (30 50%): 50%): Hemophilus Hemophilus influenzae(11%), S pneumoniae (10%), Moraxella catarrhalis(10%) và

Pseudomonas aeroginosa (4%)

Các nguyên nhân gây đợt cấp

 Do dùng thuốc

 Dùng thuốc không đúng cách, không đúng phác đồ

 Dùng thuốc an thần, thuốc chẹn beta

 Ô nhiễm môI trường, chấn thương ngực, sau

phẫu thuật ngực bụng.

 1/3 không rõ nguyên nhân

Tkmp gây đợt cấp ở bn copd

điều trị copd đợt cấp

Vào viện

chỉ định nhập viện với copd đợt cấp

 Mất lanh lợi, rối loạ ý thức

 Khó thở t Khó thở tăăng, t ng, tăăng khi ngủ, NT > 25 lần/phút ng khi ngủ, NT > 25 lần/phút

 Xuất hiện mới: Tím, phù ngoại biên.

 Xuất hiện mới: Tím, phù ngoại biên.

 Thất bại trong điều trị ban đầu

 Nhịp tim > 100ck/phút, RLNT mới xuất hiện.

 Tuổi cao, không đủ điều kiện ch Tuổi cao, không đủ điều kiện chăăm sóc tại nhà m sóc tại nhà

 Tiếp tục các biện pháp điều trị trên Bệnh nhân đ−ợc theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở và SpO2 nếu có máy

 Các xét nghiệm: Các xét nghiệm: Chụp xChụp x quang phổi, quang phổi,

 Các xét nghiệm: Các xét nghiệm: Chụp xChụp x quang phổi, quang phổi,

CTM, cấy đờm nếu đờm đục để xác định loại vi khuẩn và kháng sinh đồ khi có

loại vi khuẩn và kháng sinh đồ khi có ĐĐo o khí máu động mạch nếu có điều kiện

 Dùng tDùng tăăng liều thuốc gi"n phế quản:ng liều thuốc gi"n phế quản:

 Cường Cường ββ22 adrenergic (Ventoline, Bricanyl), adrenergic (Ventoline, Bricanyl), kháng chollinergic

kháng chollinergic ±± cường cường ββ22 adrenergic adrenergic (Berodual, Combivent) phun hít qua buồng

đệm hoặc khí dung 6

đệm hoặc khí dung 6 8 lần/ ngày.8 lần/ ngày

 Có thể dùng thêm thuốc cường Có thể dùng thêm thuốc cường

ββ22 adrenergic viên uống: salbutamol 4mg x 4 viên/ngày; hoặc Bricanyl 5mg x 4

viên/ngày

huyện, quận

 Corticoide: Corticoide: dùng trong 10 ngày với một trong dùng trong 10 ngày với một trong

các thuốc sau:Prednisolone uống 40

mg/kg/ngày Depersolon 30mg hoặc Solumedrol

40 mg x 1 ống TTM

 Kháng sinh: Kháng sinh: có thể cho có thể cho amoxicillin amoxicillin

 Kháng sinh: Kháng sinh: có thể cho có thể cho amoxicillin amoxicillin

+clavulanate (Augmentin) 3 g/ngày hoặc các

thuốc nhóm CSP thế hệ 2 hoặc Macrolide

(không dùng erythromycine cùng với

theophylline và dẫn xuất Chuyển tuyến trên nếu không đỡ.

 TiÕp tôc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ trªn Theo dâi m¹ch huyÕt ¸p, nhÞp thë, SpO2

 Thë oxy 1Thë oxy 1 3 lÝt/phót sao cho SpO2 >90% 3 lÝt/phót sao cho SpO2 >90%

vµ ®o l¹i khÝ m¸u sau 30 phót nÕu cã ®iÒu kiÖn

 TT¨¨ng sè lÇn xÞt hoÆc khÝ dung lªn 6 ng sè lÇn xÞt hoÆc khÝ dung lªn 6 8 lÇn 8 lÇn víi c¸c thuèc GPQ c−êng

víi c¸c thuèc GPQ c−êng ββ22 adrenergic adrenergic phèi hîp víi kh¸ng chollinergic (Berodual, Combivent)

 Salbutamol hoặc Bricanyl truyền TM với

liều 0,1

liều 0,1 0,8 0,8 ààg/kg/phút nếu KD không hiệu g/kg/phút nếu KD không hiệu quả, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng

của bệnh nhân

 Depersolon hoặc Solumedrol: 2 mg/

kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

 Nếu BN chưa điều trị Theophylline và không

có RL nhịp tim th

có RL nhịp tim thìì có thể cho: có thể cho:

 Diaphyllin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền TM trong 30 phút, sau đó chuyển

sang liều duy tr

sang liều duy trìì 0,4 0,4 –– 0,9 mg/kg/giờ 0,9 mg/kg/giờ

 Trong quá trTrong quá trìình điều trị cần lưu ý dấu hiệu nh điều trị cần lưu ý dấu hiệu

ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác

 Kh¸ng sinh Kh¸ng sinh: Cefotaxime 1g x 3 lÇn/ngµy hoÆc : Cefotaxime 1g x 3 lÇn/ngµy hoÆc ceftazidim 1gx 3lÇn/ngµy vµ aminoglycosid

hoÆc fluoroquinolon

BiPAP) khi cã Ýt nhÊt 2 tiªu chuÈn sau:

 Khã thë võa tíi nÆng cã co kÐo c¬ h« hÊp phô

 Khã thë võa tíi nÆng cã co kÐo c¬ h« hÊp phô

hoÆc c¸c triÖu chøng l©m sµng tiÕp tôc xÊu ®i th hoÆc c¸c triÖu chøng l©m sµng tiÕp tôc xÊu ®i th×× chuyÓn sang TKNTXN.

điều trị đợt cấp copd tại khoa

đttc

 Cho vào khoa Cho vào khoa ĐĐTTC các bệnh nhân đợt TTC các bệnh nhân đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị hoặc

có đợt cấp rất nặng

 Tiếp tục điều trị với cả 3 loại thuốc GPQ

 Tiếp tục điều trị với cả 3 loại thuốc GPQ (cường

(cường ββ22 adrenergic, kháng chollinergic adrenergic, kháng chollinergic

và Aminophyllin)

 Theo dõi sát lâm sàng và khí máu

 Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí nhân tạo xâm nhập