ĐỌC HUYẾT ĐỒ doc

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE Patient: Sex: 57 DUNG... TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE Patient: Sex: 46 CHUA... ĐẠI CƯƠNG Xét nghiệm khí máu động mạch giúp chẩn đoán nhanh và xử

ĐỌC HUYẾT ĐỒ

ThS Hồ Thị Tuyết

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong bài nầy HV có khả năng:

1 Trình bày trị số bình thường của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu lưới

2 Trình bày các thay đổi bệnh lý số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu lưới

3 Chẩn đoán được các bệnh lý thông qua sự thay đổi của huyết đồ

NỘI DUNG BÀI HỌC:

I BẠCH CẦU: Đọc tỉ lệ % trước, đọc trị số tuyệt đối sau

Đa số các trường hợp nhiễm trùng, đặc biệt khi có tụ mủ

Thương tổn tế bào: chấn thương, phẫu thuật

Nhiễm độc: tăng urê máu, sản giật

Mất nhiều máu

Có thai Sau khi ăn no, vận động

1.1.2 Nguyên nhân giảm bạch cầu:

Shock phản vệ, shock do truyền máu không đúng loại

Giảm BC do thuốc: thường gặp nhất

1.2 GRANULOCYTE (NEUTROPHIL): BC ĐA NHÂN TRUNG TÍNH:

Sau 1 PT quan trọng Hodgkin, K bộ máy tiêu hóa

Sau bữa ăn, sau vận động mạnh

1.2.2 Giảm BC đa nhân trung tính (dưới 50% hoặc < 1 k/µL)

Sốt rét Các bệnh có lách to gây cường lách Thiếu máu Biermer

Nhiễm độc thuốc, hóa chất Shock phản vệ

Suy tủy hoặc giảm sản tủy xương Bạch cầu cấp, mạn

1.3 EOSINOPHIL: Bình thường 1 – 4% (0.25 – 0.3 k/µL)

1.3.1.Tăng Eosinophil (trên 4% hoặc trên 0.3 k/µL):

1

Các trạng thái dị ứng: hen, chàm, mẫn, ngứa, HC Loeffer

Bệnh Leucemie tủy thể eosinophil, Hogdkin

Collagenosis

Sau cắt bỏ lách

Sau chiếu xạ tia X

1.3.2.Giảm Eosinophil (dưới 1% hoặc dưới 0.25 k/µL):

Bệnh tăng hồng cầu Vaquez

Sau khi tiêm huyết thanh, các chất Albumin hoặc trong vài trạng thái thiếu máu tán huyết BCĐN

ái kiềm tăng 2 – 3%

1.5.2 Giảm Lymphocyte (dưới 15% hoặc dưới 1 k/µL)

K tiêu hóa, hô hấp, sinh dục Các bệnh leukemie khác không phải là Lympho

Khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc điều trị K

Một số bệnh ác tính: K tiêu hóa, hogdkin, u tủy, bệnh Leucemie dòng Mono

1.6.2 Monocyte cùng Lymphocyte tăng:

2.7 Hồng cầu lưới: là hồng cầu non từ tủy ra máu ngoại biên, sau 24 – 48 giờ sẽ thành hồng cầu

trưởng thành Phản ánh khả năng sinh hồng cầu của tủy

Bình thường 20 – 80 k/µL (0,5 – 2%)

 HCL tăng: thiếu máu do nguyên nhân ngoài tủy (ngoại vi): xuất huyết (cấp), tán huyết



 HCL bình thường: Thiếu máu mãn HCL giảm: thiếu máu do nguyên nhân tại tủy (do tủy kém đáp ứng)

2.8 RDW (Red cell Distribution Width): bình thường 12 – 17%



 RDW càng nhỏ, HC càng đồng dạng RDW càng lớn, HC càng đa dạng

III TIỂU CẦU: Số lượng bình thường: 150 – 300 k/µL

3.1 Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu < 100 k/µL

 60 – 100 k/µL: giảm tiểu cầu không triệu chứng

 40 – 60 k/µL: xuất huyết khi có chấn thương nặng



 20 – 40 k/µL: xuất huyết khi có chấn thương nhẹ < 20 k/µL: xuất huyết tự nhiên

3.2 Tăng tiểu cầu: > 500 k/µL

 500 k/µL: tăng tiểu cầu nguyên phát hay thứ phát

……… Hết………

3

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

57 DUNG

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

46 CHUA

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

63 CHIEN

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

72 HAO

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

CTM

70 LAI

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

CTM

12 PHUONG

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

10 Tot

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

19 Tam

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

25 Hoa

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

9 Tho

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

9 Suong

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

60 Chien

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

23 Bich

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

18 Muoi

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

27 DOANH

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

CTM

34 PHUONG

Patient:

Sex:

55 PHUONG

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

34 HOANG

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

53 CUI

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

Patient:

Sex:

5 DUC

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

TEST RESULT FLAG REFERENCE RANGE

ThS.BS.PHAN VIỆT HƯNG ThS.BS.VÕ PHẠM MINH THƯ

1 ĐẠI CƯƠNG

Xét nghiệm khí máu động mạch giúp chẩn đoán nhanh và xử trí 2 vấn đề quan trọng thường phải giải quyết trong HSCC:

Khả năng cung cấp oxy và thông khí của phổi

Các rối loạn thăng bằng kiềm – toan

Có thể khảo sát khí máu động mạch, máu mao mạch, và máu tĩnh mạch

43

Các thông số được tính toán gián tiếp hoặc đọc trên toán đồ:

HCO3— – a (actual bicarbonate): : Nồng độ HCO3— thực sự

HCO3— – St (standard bicarbonate): Nồng độ HCO3— chuẩn hóa

BB (Base buffers): Kiềm đệm

BE (Base excess): Kiềm dư

BEecf (Base excess of extracellµLar fluid): Kiềm dư dịch ngoại bào

CO2 – T (Total carbon dioxide): Tổng lượng CO2 AaDO2 : Alveolar – arterial oxygen pressure gradient

Shunt : Qs/Qt

VD/VT: Thông khí / khoảng chết

1.2 Chỉ định làm khí máu động mạch nhằm đánh giá 3 nhóm thông tin sau

a Khi cần đánh giá khả năng oxy hóa máu:

Suy hô hấp, nghi ngờ giảm oxy máu: chẩn đoán, phân độ và tìm nguyên nhân

Khi sử dụng oxy: để chỉ định, đánh giá mức độ và theo dõi hiệu quả

Thở máy: cài đặt các thông số, theo dõi hiệu quả và quyết định cai thở máy

Trong HSCC, theo dõi tình trạng cung cấp oxy cho mô các tình trạng nguy kịch

Định vị trí tổn thương: shunt phải hay trái, tại phổi hay ngoài phổi (dựa vào AaDO2)

b Khi cần đánh giá thông khí phế nang: thở máy, đánh giá chức năng hô hấp trước giải phẫu lồng

ngực, theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết

c Khi nghi ngờ rối loạn thăng bằng toan kiềm: để phân loại rối loạn, xác định mức độ, tính toán

lượng toan kiềm cần bù cho bệnh nhân, tìm nguyên nhân

Như vậy, chỉ định làm khí máu động mạch rất rộng:

Suy hô hấp, suy tuần hoàn, shock nhiễm trùng Suy thận và bệnh lý ống thận

Bệnh nội tiết (tiểu đường nhiễm ceton – acid, ) Hôn mê, ngộ độc

Bệnh lý đường tiêu hoá: nôn ói, tiêu chảy, dò túi mật hoặc ruột non, tuỵ tạng Các rối loại điện giải: tăng hoặc giảm K+ máu, Cl— máu

Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lọc thận, truyền dịch hay truyền máu lượng nhiều, điều trị lợi tiểu,

1.3 Kỹ thuật lấy máu

Động mạch cánh tay thường không có phân nhánh ở trẻ sơ sinh nên không dùng cho trẻ sơ sinh Động mạch đùi có thể gây ra khối máu tụ lớn lan về phía bụng không dùng cho những người đông máu kém hoặc sẽ có phẫu thuật mạch máu chi dưới Chỉ định duy nhất khi hạ HA

Kỹ thuật lấy máu

44

- Dùng syringe chuyên dùng hoặc syringe 1 mL với kim rời nhỏ

- Tráng heparin chống đông với nồng độ thích hợp 500 – 100 UI/mL, nồng độ trong máu cho phép là 7 – 250 UI/mL Sau khi tráng heparin phải từ từ đẩy piston cho không khí và heparin thừa thoát hết ra ngoài, chỉ còn chừa lại một ít heparin trong khoảng chết của ống tiêm chổ gắn kim, để tránh tình trạng pha loãng máu làm sai lệch kết quả

- Sát trùng vùng da bằng cồn 700 hoặc povidone-iodine

- Đâm kim chậm ngược chiều dòng máu, mặt vát xoay lên 45o để kim vào lòng mạch nhiều hơn (ở trẻ em < 10o vì lòng mạch nhỏ) Nếu sâu, rút từ từ đến khi máu tràn vào syringe (có khi phải kéo nhẹ) Nếu không có máu rút kim ra gần mặt da rồi đâm lại theo hướng khác Khi kim xuyên vào động mạch, máu trào tự nhiên vào syringe, theo nhịp mạch (khó xác định nếu bệnh nhân hạ HA hoặc kim nhỏ) Nghi ngờ lẫn máu tĩnh mạch thì làm lại Lấy máu nhẹ nhàng, không kéo, hút Lấy đủ máu rút kim, đuổi khí nếu có, đậy ngay nắp kim laại tránh cho tiếp xúc với không khí

- Lượng máu lấy phải khá lớn so với khoảng chết trong kim và ống chích và máu sẽ bị pha loãng bởi lượng heparin nằm trong khoảng chết này cho nên lượng máu càng nhỏ thì sai số càng lớn, nhất là với HCO3— và PaCO2

- Ngay sau khi rút kim ra khỏi động mạch, ép miếng gạc vô khuẩn bằng tay sau khi lấy máu 5 phút hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân rối loạn đông máu, cao huyết áp Quan sát vùng chích sau 2 hoặc 5 phút xem có biến chứng gì hay không

- Ghi rõ chi tiết của BN : họ tên , giờ lấy, thân nhiệt, FiO2, nơi lấy máu, kiểu thở máy

- Bảo quản: thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc xét nghiệm < 10 – 15 phút ở nhiệt độ phòng, nếu mẫu máu để ở nhiệt độ 0 – 40C bằng syringe nhựa thì < 45 phút và bằng syringe thuỷ tinh thì để < 2 giờ

Chuẩn bị ống mao quản chuyên dùng (capillary tube) đã tráng heparin Làm nóng vị trí lấy máu (là dái tai nếu người lớn hoặc trẻ lớn; là gót chân nếu là trẻ sơ sinh) lên đến 40 – 440C bằng gạc thấm nước nóng, đèn toả nhiệt hoặc bằng mỡ gây sung huyết (không dùng cho trẻ sơ sinh)

Đâm kim sâu không quá 3 mm vào giữa vị trí gây sung huyết, lau bỏ giọt máu đầu, không nặn máu để tránh làm sai lệch kết quả Cho một đầu mao quản tiếp xúc với máu chổ đâm kim để máu chảy trực tiếp vào cho đến khi đầy ống mao quản, rồi đậy nắp kín hai đầu để tránh không khí lọt vào Lắc nhẹ ống giữa hai lòng bàn tay hoặc dùng nam châm đưa lên đưa xuống từ đầu này đến đầu kia nếu có que kim loại trong ống để trộn đều máu với heparin

1.4 Các sai sót kỹ thuật

Lẫn bọt khí Thường làm tăng PaO2 Khắc phục: đuổi bọt khí ra khỏi syringe trong vòng 2 phút (

vì thời gian tiếp xúc với bọt khí làm sai lệch nhiều hơn so với thể tích bọt khí)

Lấy nhầm máu tĩnh mạch Kiểm tra lại kết qaủ khi ghi nhận có sự bất tương hợp giữa lâm sàng và kết quả khí máu, so sánh với SpO2

Sai lệch do chất chống đông Chống đông lý tưởng là lithium heparin ở dạng khô, nếu dùng sodium heparin thì nên pha ở nồng độ 1000 đơn vị/mL (pH = 7,33 pH máu) hơn là để ở nồng độ 5000 đơn vị/mL (pH = 7,1 sẽ ảnh hưởng đến kết quả khí máu đông mạch nhiều hơn) Ngoài ra, còn có ảnh hưởng của thể tích heparin: cứ mỗi 1% máu bị pha loãng sẽ làm PaCO2 giảm đi 1%

1.5 Kiểm tra sự chính xác của kết quả khí máu động mạch

1.5.1 Kiểm tra sự thống nhất giữa các thông số khí máu động mạch (internal consistency): 3

cách

1.5.1.1 Đánh giá gián tiếp qua chuyển hóa

Dựa trên tình trạng chuyển hóa được đánh giá gián tiếp (so sánh pH tính và pH đo) đem so sánh với các thông số đánh giá trực tiếp tình trạng chuyển hóa như HCO3, BE, BEecf

- Giảm thán, pH tính = 7.4 + (40 – PaCO2) x 0.01

45

pH 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1

- Tăng thán, pH tính = 7.4 – (PaCO2 - 40) x 0.006 Nếu: - pH đo = pH tính ± 0.O3 → tình trạng chuyển hóa bình thường

- pH đo > pH tính + 0.O3 → kiềm chuyển hóa

- pH đo < pH tính - 0.O3 → toan chuyển hóa (chọn 0.O3 vì sai lệch do điện cực của máy là ± 0.01, còn sai biệt 0.O2 thì không có ý nghĩa trên lâm sàng)

1.5.1.2.Quy tắc số 8: HCO3 tính = hệ số x PaCO2

Nếu độ sai biệt giữa HCO3 tính và HCO3 đo được > 4mEq/l là có sai sót kỹ thuật

1.5.1.3 Phương trình Handerson cải biên:

- Có sẵn trên kết quả khí máu động mạch (TCO2)

- Hoặc tính theo công thức: Total CO2 = (PaCO2 x 0.O3) + HCO3

- Máu tĩnh mạch thường cao hơn máu động mạch, do đó khi có sự khác biệt > 5mEq/l mới đáng quan tâm)

2 CÁC THÔNG SỐ KHÍ MÁU LIÊN QUAN ĐẾN KHẢ NĂNG OXY HOÁ CỦA PHỔI

2.1 Phân áp O 2 trong máu động mạch (PaO 2 )

PaO2 phản ánh chung khả năng oxy hóa máu của phổi Nó quyết định:

Lượng oxy hoà tan trong huyết tương: cứ 1 mmHg PaO2 hoà tan được 0,0O3 ml oxy trong 100 ml huyết thương ở 370C

Độ bão hoà oxy của hemoglobin (SaO2)

PaO2 là thông số nhạy nhất để đánh giá hoạt động của phổi cung cấp oxy cho máu Khả năng này phụ thuộc vào các yếu tố sau: chức năng hô hấp, nồng độ oxy trong khí quyển và áp suất khí quyển

2.1.1 Phân độ PaO 2

Phân độ

Tăng oxy máu Oxy máu bình thường Suy hô hấp nhẹ Suy hô hấp trung bình Suy hô hấp nặng

Chú ý: trẻ sơ sinh, nhất là trẻ thiếu tháng thì PaO2 không được quá 75 mmHg

2.1.2.2 PaO 2 bình thường:

Chứng tỏ phổi thu nhận oxy bình thường

Trị số bình thường của PaO2 thay đổi theo tuổi (người lớn sau 60 tuổi, mỗi 10 năm tuổi giảm 5 mmHg), cao độ, tư thế, thể tạng,

Tuổi Giá trị PaO2 (mmHg) bình thường ở trẻ em

Xử trí: kiểm tra chức năng phổi, thay đổi FiO2, điều trị nguyên nhân

2.1.3 PaO 2 / FiO 2 (Oxygenation ratio):

Tỉ lệ cung cấp oxy bình thường 400 – 500

Khi thở oxy với FiO2 đã cho, giá trị dự đoán của PaO2 (mmHg) = FiO2 500 Làm khí máu trướckhi cho oxy sau khi thở oxy 20 – 30 phút, làm lại khí máu

Từ đó, ta có cách đánh giá và xử lý như sau:

PaO 2 (mmHg)

PaO2 < 60

60 < PaO2 <100

100 < PaO2 < PaO2 dự đoán

PaO2 > PaO2 dự đoán

Ý nghĩa

Giảm oxy máu chưa điều chỉnh được Giảm oxy máu được điều chỉnh tạm thời Giảm oxy máu được điều chỉnh dư Giảm oxy máu được điều chỉnh quá dư

Hướng xử trí

Tăng FiO2 Ngưng oxy, bệnh nhân sẽ bị giảm oxy máu trở lại nên chưa thể giảm FiO2 Ngưng oxy, bệnh nhân sẽ bị giảm oxy máu trở lại, nhưng có thể giảm FiO2 Giảm FiO2 dần dần trước khi ngưng oxy liệu pháp

Không đáp ứng với oxy liệu pháp: khi FiO2 tăng 0,20 mà PaO2 không tăng được 10mmHg hoặc FiO2 > 0,35 mà PaO2 vẫn < 60 mmHg Lúc đó, cần phải có cách xử trí khác thay vì tiếp tục tăng FiO2 thêm nữa

Khi test với FiO2 = 100% mà PaO2 không tăng lên tới mức quy định thì nguyên nhân là do có shunt và nó cũng giúp phân biệt nguyên nhân tại phổi hay tại tim Do đó, PaO2 / FiO2 có thể dùng để đánh giá shunt phổi trong các trường hợp suy hô hấp Khi PaO2 / FiO2 > 100, tỉ lệ này giảm 100 thì sẽ tương đương tăng shunt 5%; còn khi PaO2 / FiO2 < 100, tỉ lệ này giảm 15 thì shunt tăng 3 – 4% Bệnh phổi có shunt 20% thì tiên lượng nặng

2.2 Độ bão hoà của Hb trong máu động mạch (SaO 2 – arterial oxygen saturation)

SaO2 là chỉ số giúp đánh giá khả năng vận chuyển oxy ở dạng kết hợp với Hb Giá trị bình thường 95 – 98%, tức là có 95-98% Hb có khả năng gắn oxy được bão hòa oxy

Do đó SaO2 được tính bằng công thức: SaO 2 = cO 2 Hb / ceO 2 Hb

cO2Hb : nồng độ Hb gắn oxy ceO2Hb : nồng độ Hb hiệu quả (Hb có khả năng gắn oxy) SaO2 không tính đến những Hb không có khả năng gắn oxy như MetHb, COHb nên SaO2 không thay đổi trong các trường hợp này

SaO2 trong kết quả khí máu thường là một chỉ số được tính toán từ PaO2 Mối tương quan giữa SaO2

và PaO2 được biểu diễn bằng đường cong Barcroft (đường cong phân ly oxyhemoglobin) Ta cần chú ý một số điểm sau:

47

Đoạn dốc từ trị số PaO2 = 0 đến 60 mmHg: chỉ cần một thay đổi nhỏ của PaO2 cũng làm ảnh hưởng rất nhiều đến SaO2 ứng dụng trong điều trị giảm oxy máu, phải cố gắng sử dụng mọi biện pháp

để giữ PaO2 luôn > 60 mmHg

Đoạn nằm ngang từ trị số PaO2 > 60 mmHg: dù PaO2 thay đổi rất nhiều nhưng cũng không làm thay đổi mấy SaO2

Các yếu tố làm đường cong lệch sang phải (sốt, toan máu, hiệu ứng Bohr, thiếu máu, bệnh Hb bẫm sinh, tăng 2,3-diphosphoglycerate, ) hay trái (giảm thân nhiệt, giảm PaCO2, giảm 2,3-

diphosphoglycerate, bệnh hồng cầu di truyền, ) cũng ảnh hưởng đến khả năng trao oxy cho mô của Hb Khi SaO2 thấp, tức khả năng gắn kết với oxy của Hb thấp nên Hb trao oxy cho mô dễ hơn và ngược lại, SaO2 cao làm cho Hb trao oxy cho mô khó hơn

Tại khoa HSCC, SaO2 thường được đo liên tục qua mạch ngoại biên bằng các máy pµLse oxymeter

Trị số bình thường thấp của máu động mạch Trị số bình thường cao của máu động mạch

2.3 Khuynh áp oxy phế nang – động mạch (AaDO 2 )

AaDO2 hiệu số giữa phân áp oxy phế nang và phân áp oxy trong máu động mạch

AaDO2 = PAO2 – PaO2 Phân áp oxy phế nang có thể được tính thông qua công thức:

PAO2 = PiO2 - PaCO2 /R = FiO2 (PB – 47) - PaCO2 /R PiO2 : áp suất oxy trong khí hít vào

FiO2 : tỉ lệ oxy trong khí hít vào

PB : áp suất khí quyển (=760 mmHg khi ngang mực nước biển)

R : thương số hô hấp, bình thường= 0,8; khi FiO2 > 60% thì R = 1

47 (mmHg): áp suất hơi nước bão hoà trong khí ở phổi, với nhiệt độ : 370C Một số máy phân tích khí máu đã tính luôn AaDO2

Trị số này rất nhạy bén, phản ánh hiệu quả trao đổi khí tại phổi, có tính định lượng và định vị trí tổn thương AaDO2 tăng khi có tổn thương tại phổi; bình thường (dù PaO2, PaCO2, pH thay đổi) khi tổn thương ngoài phổi

Tuy nhiên, vì A-aDO2 thay đổi theo tuổi, FiO2 và tỉ lệ thông khí/tưới máu nên khó sử dụng để so sánh khi bệnh nhân đã sử dụng các FiO2 khác nhau

Trị số bình thường của AaDO2 theo FiO2

48