SỎI HỆ NIỆU (Nephrolithiasis

Phạm Hà Giang – Y2017B – Tổ SỎI HỆ NIỆU (Nephrolithiasis) Sỏi thận, tình trạng phổ biến, đau tốn Mỗi năm, hàng tỷ đô la chi cho hoạt động liên quan đến sỏi thận, với phần lớn chi phí cho việc điều trị phẫu thuật sỏi có Trong viên sỏi hình thành kết tinh yếu tố đường tiết niệu trên, di chuyển vào niệu quản gây đau quặn thận Sỏi gặp nhiều vị trí khác hệ niệu Tùy theo vị trí mà lâm sàng có tên gọi khác nhau: - Sỏi nhu mô thận - Sỏi bể thận - Sỏi niệu quản - Sỏi bàng quang Mặc dù sỏi thận gây tử vong, bệnh nhân bị đau nói đau tồi tệ họ trải qua Có nhiều loại sỏi thận Điều quan trọng mặt lâm sàng xác định loại sỏi, tiên lượng lựa chọn chế độ phòng ngừa tối ưu Sỏi canxi oxalate phổ biến (~ 75%); tiếp theo, theo thứ tự, canxi photphat (~ 15%), axit uric (~ 8%), struvite (~ 10%) sỏi cystine ( 30 kg / m2) cao gấp nhiều lần so với bệnh nhân sỏi thận gầy (BMI 8,0 - Sỏi struvite phát triển nhanh chóng lấp đầy bể thận (staghorn caculi) Sỏi đứng hàng thứ 3, chiếm 10 – 15% loại sỏi, cấu tạo chủ yếu tinh thể phosphor – ammoniac – magnesi phospho calci - Trái ngược với loại sỏi thận khác, sỏi struvite xảy thường xuyên phụ nữ so với nam giới phần lớn tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu phụ nữ tăng lên - Ứ nước tiểu nhiễm trùng mãn tính khiến bệnh nhân bị sỏi struvite người già người bị bàng quang thần kinh, đặt ống thông tiểu bất thường giải phẫu đường tiết niệu tổn thương tủy sống đặc biệt có nguy d Sỏi Cystin Sỏi tạo khiếm khuyết di truyền chất vận chuyển quan trọng axit amin dẫn đến tiết nhiều nước tiểu cysteine Cystein hịa tan  Dễ đọng thành sỏi III BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Bệnh sử gồm lượng nước uống ,thói quen dinh dưỡng, thuốc sử dụng, gia đoạn bất động khứ, bệnh khác, tiền sử sỏi gia đình, cá nhân (tiền sử điều trị sỏi niệu, tiểu sỏi, …) Khi sỏi không di động dính vào chủ mơ sỏi san hơ thường khơng có có triệu chứng dù có nhiễm trùng Khi sỏi tự gây bế tắc cấp tính đài bể thận niệu quản gây đau bão thân gây tức nặng vùng hơng tương ứng với bên có sỏi sỏi khơng gây bế tắc hồn tồn Nhưng nguy hiểm sỏi im lặng: Sỏi bế tắc hai bên thận độc khơng có triệu chứng, phát giai đoạn muộn bị nhiễm trùng nặng tổn thương hai thận thận teo hai bên khiến chức thận tổn thương vĩnh viễn, khơng thể phục hồi có can thiệp lấy sỏi giải phóng bế tắc  Khám lâm sàng: Triệu chứng Đau bão thận dội, lan âm ỉ vùng thắt lưng, hạ vị - Đau hông lưng, đau âm ỉ vùng hông lưng - Đau dọc đường niệu quản, đau lan xuống kèm dấu hiệu tiểu tiện - Sỏi bàng quang thường đau, kèm dấu hiệu nhiễm trùng rối loạn tiểu tiện, lan xuống niệu đạo Tiểu rắt: Mót tiểu, lần ít, tiểu buốt tiểu rắt nhiêu Tiểu máu: đặc hiệu bệnh nhân lao động nặng di chuyển mạnh kèm theo đau vùng thận Tiểu đục, tiểu mủ thận có viêm nhiễm kèm theo Triệu chứng tồn thân Thiểu niệu, vơ niệu sỏi kẹt gây bế tắc đường niệu Sốt có nhiễm khuẩn đường niệu Triệu chứng thực thể - Thăm khám vùng hơng lưng gây đau hay không Khi thận chướng nước nặng, lâu ngày nhìn, sờ cảm nhận thăm khám Phản ứng gồng cứng phản ứng dội có nhiễm trùng cấp tính - Đau hạ vị - Đau dọc đường niệu quản IV CẬN LÂM SÀNG Máu - Bạch cầu tăng có đau nhiễm trùng - Thiếu máu chức thận giảm Nước tiểu - Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng - Nếu pH >7,6 : nhiễm khuẩn loại phân hủy uré (như Protéus) thận tạo nước tiểu kiềm vậy, sỏi trường hợp thường loại Magnésium Ammonium Phosphate - Nếu pH luôn 6,5 : nguyên nhân toan hoá máu bệnh ống thận (Renal tubular acidosis) - pH luôn thấp dễ tạo sỏi Urate - Sự diện có tinh thể nói lên thành phần hoá học sỏi Chẩn đoán hình ảnh a Siêu âm Chỉ giúp thăm dị hướng chẩn đốn, khơng thể xác định, thấy hình ảnh cản âm với bóng lưng, trường hợp sỏi gây bế tắc thấy hình ảnh chướng nước hệ đài bể thận niệu quản tuỳ theo vị trí sỏi b X-quang hệ niệu khơng sửa soạn (KUB) Ít 90% sỏi niệu quản cản quang nên thấy phim bụng không sửa soạn trừ sỏi nhỏ vị trí trùng lắp xương Cần phân biệt với hình ảnh hố vơi hạch mạc treo, hố vơi tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan hệ tiêu hoá hình ảnh xương bướu quái buồng trứng Với phim kỹ thuật qua độ cản quang hình ảnh đặc trưng sỏi mà đốn thành phần hố học chúng Ngồi ra, ta thấy hình ảnh bệnh lý hệ xương nguyên nhân sinh sỏi c X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch UIV (A) KUB (B) UIV Hình ảnh x quang sỏi san hô thận P Không thể thiếu thấy sỏi qua siêu âm phim bụng không sửa soạn Giúp định vị sỏi, đánh giá chức hai thận, biến chứng sỏi hệ niệu, bệnh lý hệ niệu kết hợp nguyên nhân sinh sỏi giúp chẩn đoán loại sỏi không cản quang Nếu chức thận giảm, phải dùng liều cản quang cao, chụp phim chậm phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng d.CT Scan MSCT d.1 CT scan Một ưu điểm CT scan phát bất thường hệ niệu dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận mà việc chẩn đốn bệnh lý có ý nghĩa quan trọng phát sỏi d.2 MSCT Kỹ thuật có phép đánh giá xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi có hay khơng ứ nước thận, niệu quản Hình tái tạo mặt phẳng trán với độ phân giải cao máy 16, 64 lát cắt cho phép đánh giá xác nhanh chóng sỏi niệu quản so với hình mặt phẳng ngang truyền thống Hơn nữa, chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ thành phần sỏi nhờ độ đậm độ đặc tính cấu trúc sỏi e.Soi bọng đái Giúp phát sỏi bọng đái bệnh kết hợp bọng đái, cổ bọng đái, niệu đạo Hình ảnh nội soi sỏi bọng đái Bệnh nhân có tiền sử tiểu sỏi, có sỏi cần phân chất để từ tìm ngun nhân sinh sỏi phân biệt sỏi nguyên phát (sỏi thể) sỏi thứ phát (sỏi quan) V CHẨN ĐOÁN CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐỐN -Đau hơng lưng, tiểu máu (đại thể, vi thể), viêm đài bể thận, tiền tiểu sạn -Đau căng tức góc sườn lưng -Thấy sạn phim hệ niệu, siêu âm, CT xoắn ốc khơng có cản quang CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Cơn đau bão thận gây : - Sỏi - Bướu thận với tiểu máu - Viêm thận ngược chiều cấp - Lao thận: gây đau gây biến chứng sỏi 10% trường hợp - Hoại tử nhú thận : mảnh nhú thận hoại tử bị Calci hố ngoại vi tạo hình ảnh giống sỏi Urate bọc vỏ Calci thấy X quang - Nhồi máu thận Cần phân biệt đau bão thận với : - Viêm ruột thừa cấp - Cơn đau loét dày tá tràng - Cơn đau bão gan - Viêm tuỵ cấp - Thai tử cung - Tắc ruột, bán tắc ruột - Đau lưng cột sống hay phần mềm lưng - Bệnh đại tràng co thắt VI BIẾN CHỨNG - Sự diện sỏi làm giảm sức đề kháng với xâm nhập vi khuẩn sỏi gây bế tắc biến chứng thận hố mủ với chủ mơ thận bị phá huỷ hồn tồn, hết chức cịn túi mủ chứa sỏi - Sỏi bế tắc tiến triển, dù khơng bị nhiễm trùng gây huỷ hoại hoàn toàn chức thận - Đôi ung thư dạng biểu mô bể thận nơi vị trí sỏi với biến chứng nhiễm trùng Tài liệu tham khảo Brenner and Rector’s The Kidnney Chapter 31 Acute Kidney Injury 10th Ed, 2016 Harrison’s principles of interal Medicine 20th edition Lâm sàng nội thận – BS Nguyễn Trần Quốc Việt ... struvite người già người bị bàng quang thần kinh, đ? ?t ống thông tiểu b? ?t thường giải phẫu đường ti? ?t niệu t? ??n thương t? ??y sống đặc bi? ?t có nguy d Sỏi Cystin Sỏi t? ??o khiếm khuy? ?t di truyền ch? ?t. .. mạnh hình thành sỏi canxi oxalate tránh ăn nhiều oxalate nên có lợi 2 Tuổi, chủng t? ??c, kích thước thể • Tuổi, chủng t? ??c, kích thước thể mơi trường yếu t? ?? nguy quan trọng bệnh sỏi thận • T? ?? lệ mắc... cách t? ?ng lượng thức ăn giàu kiềm (ví dụ, trái rau quả) giảm lượng thức ăn sản xu? ?t (ví dụ, th? ?t động v? ?t) Nếu cần thi? ?t, bổ sung muối bicarbonate citrate (t? ? ?t dựa kali) sử dụng để đ? ?t mục tiêu