Luận văn Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định. Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại đơn vị.
Trang 1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
VAN QUOC HUY
TANG CUONG KIEM SOAT CHI THANH TOAN BHYT
TAI BAO HIEM XA HOI TINH BÌNH ĐỊNH
LUẬN VĂN THAC SI QUAN TR] KINH DOANH
Trang 2
VAN QUOC HUY
TANG CUONG KIEM SOAT CHI THANH TOAN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH
Chuyên ngành: Kế toán
Mã số: 60.34.30
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH
Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYÊN MẠNH TOÀN
Trang 3LOI CAM DOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bổ trong bắt
công trình nào khác
'Tác giả luận van
Trang 41 Tính cấp thiết của đề tài 1
2 Mục tiêu nghiên cứu 2 3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứa 2 4 Phuong pháp nghiên cứu 2
5 Bố cục luận văn -
6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu 3
CHƯƠNG 1 CO SO LY LUAN VE KIEM SOÁT CHI THANH
TOÁN BHYT —
1.1 LÝ LUẬN CHUNG VE KIEM SOAT TRONG QUAN LY 1.1.1 Khái quát về kiểm soát
1.1.2 Quy trình kiểm soát
1.1.3 Mỗi quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
1.2.1 Đặc điểm hoạt động chỉ thanh toán BHYT
1.2.2 Vai trd kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế - " eee eV
1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y t -12
1.3 CÁC NHÂN TÓ ẢNH HƯỚNG ĐẾN Q TRÌNH KIÊM SỐT
'CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TÍNH BÌNH ĐỊNH 12 1.3.1 Mơi trường kiểm soái — 1.3.2 Đánh giá rủi ro 15 1.3.3 Các thủ tục kiểm sốt 16 1.3.4 Hệ thống thơng tin và truyền thông 16 1.3.5 Hoạt động giám sát `
1.4 KIỀM SOAT CHI THANH TOAN BHYT TAI BHXH 1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chỉ thanh toán BHYT
Trang 51.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế 19
1.4.3 Nội dung kiêm soát chỉ thanh toán BHYT
KẾT LUẬN CHUONG 1
CHUONG 2 THYC TRANG CONG TAC KIEM SOAT CHI 'THANH TOÁN BẢO HIẾM Y TẾ TẠI BẢO HIẾM XÃ HỌI TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1 TONG QUAN VE BHXH TINH BINH DINH : _=- 2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 2.1.2 Chức năng 2.1.3 Nhiệm vụ “ ¬ `
2.1.4 Tổ chức bộ máy hoạt động của cơ quan BHXH tỉnh Bình Định 15 2.2 HỆ THONG KIEM SOAT CUA BHXH TINH BINH DINH 36 2.2.1 Mơi trường kiểm sốt 36
2.2.2 Hệ thống thông tin kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế 39 2.2.3 Hệ thống chứng từ, số kế toán 2.2.4 Các thủ tục kiểm soát 2.3 THỰC TRANG CONG TAC KIEM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TÍNH BÌNH ĐỊNH „41 2.3.1 Khảo sát thực trạng kiểm soát qua phỏng vấn cán bộ BHXH 41 2.3.2 Kiểm soát qui trình chỉ thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định A 2.3.3 Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chỉ phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tinh Binh Định ~ 62 2.3.4 Kiểm soát chỉ thanh toán đa tuyến tại BHXH tỉnh Bình Định 71 24 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIÊM SOÁT CHI THANH TOÁN
BHYT TẠI BHXH TÍNH BÌNH ĐỊNH TS
2.4.1 Kết quả 7S
Trang 6
KET LUAN CHUONG 2 „ 80)
CHƯƠNG 3 NHỮNG GIẢI PHÁP NHÀM TĂNG CƯỜNG CÔNG
TÁC KIEM SOAT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH
BÌNH ĐỊNH 1
3.1 SỰ CÀN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIÊM SỐT
NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TĨNH BINH DINH81
3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIÊM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TÍNH BÌNH ĐỊNH „82
3.2.1 Hồn thiện mơi trường quản lý 82 3.2.2 Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tỉn trong kiểm soát chỉ
thanh toán BHYT, 88
3.2.3 Giải pháp tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bình Định 90) 3.2.4 Giải pháp tăng cường hoàn thiện kiểm soát chỉ thanh toán trực tiếp BHYT " — - 93 3.2.5 Giải pháp tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán đa tuyến tại BHXH: tỉnh Bình Định % KẾT LUẬN CHUONG 3 95 KET LUAN a 96
DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHAO
QUYET DINH GIAO DE TAI LUAN VAN (Ban sao)
Trang 7DANH MUC CAC TU VIET TAT BHYT BHXH CBVC DVYT KCB KSNB NSNN TNQLHS UBND Bao hiém y té Bảo hiểm xã hội Cấn bộ viên chức Dịch vụ y tế Khám, chữa bệnh Kiểm soát nội bộ "Ngân sách nhà nước
“Tiếp nhận quản lý hỗ sơ “Thanh toán trực tiếp
Trang 8
Số hiệu bảng "Tên bảng Trang
1m Bảng tông hợp chỉ thanh toán BHYT qua các năm 3
(2008-2012)
3s Phân bỗ lực lượng kiếm soát chỉ bảo hiểm y tế năm |_ „_ 2012
23 So luge về đối tượng phòng vin a 24 | Thé BHYT cia bénh nhin KCB BHYT Ngoai tri | 48 2⁄5 — [Bảng kế chỉphíkhám bệnh, chữa bệnh ngoại trú | 50 35, | Rib đỗchễuvớicơs0dillệaguảnlpehi | Q
BHYT
2 Đảng kê chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú 55 2⁄8 —— [Bảng kế khám bệnh, chữa bệnh nội chil (igp theo) | 57 29 'Các chứng từ kẹp trên hỗ sơ bệnh án 58 2-10 [Kiếm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu nội trú 59 2-I1.—[ThẽBHYT Gũa bệnh nhân thanh toán trực tiếp, 65
Trang 9DANH MUC CAC SO DO
Số hiệu sơ đô Tên sơ đô Trang TT | Quy tinh kigm soar 5 12 Mỗi quan hệ giữa kiểm soát và quân lý 8 13 [Sơ đồ quy trình chỉ thanh toán BHYT 10 T4 [Quy trình kiếm soát chỉ cho cơ sở khẩm chữa bệnh [ "20 15 Quy trình chỉ thanh toán trực tiếp 26 16 Quy trình chỉ đa tuyến đến nội tỉnh 2 1.7 | Quy tinh chi thanh todn đa tuyển ngoại tình 30 2:1 | To chite bb may cơ quan BAXH tinh Bình Định 36 32 Sơ đồ kiêm soát chỉ thanh toán BHYT tại BHXH “
tỉnh Bình Định
33 (Quy tinh kiểm soát chỉ thanh toán trực tiếp tại 7 BHXH tỉnh Binh Dinh
24 'Quy trình kiểm soát chỉ đa tuyển nội tỉnh T2 5 'Quy trình kiểm soát chỉ đa tuyến ngoại tỉnh Tã
Trang 10Hiện nay, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã được
đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các
địch vụ kỹ thuật ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia
BHYT Hoạt động chỉ các chế độ BHYT là nhiệm vụ quan trọng quyết định
đến vai trò của bảo hiểm y tế trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an
sinh xã hội Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ
hướng BHYT ngày càng tăng Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát
chỉ thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT dạt được
quả Từ
đó tránh những sai số BHYT được tốt hơn
Trong những năm gần đây, cơng tác kiểm sốt chỉ thanh toán BHYT
iy dựng thực hiện quy trình kiểm soát chỉ thanh toán
trong cả nước đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và có chất lượng, tác động
tích cực đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH Nhiều tổ chức, đơn vị
trong ngành BHXH đã quan tâm và triển khai tốt hoạt động kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại đơn vị mình nhằm hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT,
nâng cao trách nhiệm của các cá nhân, các bộ phân trong tổ chức, đơn vi
Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là đơn vị sự nghiệp công của Nhà Nước
có thu trực thuộc BHXH Việt Nam Qua 18 năm xây dựng và phát triển BHXH tỉnh Bình Định
BHYT của tỉnh và chính sách bảo hiểm y tế hiện nay được mở rộng đến mọi
được những thành công lớn như: quản lý được quỹ'
người dân thuộc các thành phần kinh tế Vì thể, số người tham gia BHYT
ngày càng tăng, tạo nên một lượng quỹ BHYT rất lớn Tuy nhiên để đảm bảo việc chỉ trả kịp thời,
h xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là
Trang 11sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở đề cơ sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội chiếm dụng quỹ BHYT Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt được các khoản chỉ như: chỉ cho
cơ sở khám chữa bệnh BHYT, chỉ thanh toán đa tuyến, chỉ thanh toán trực
tiếp làm thất thoát quỹ và tình trạng đó kéo dài rắt nhiều năm qua
Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm soát trong
quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần thiết đối với đơn vị
BHXH tỉnh Bình Dinh
Xuất phát từ thực tế nói trên, em chon dé tai “ Tăng cường kiểm soát
chỉ thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để nghiên cứu làm luận văn Cao hoe
2 Mục tiêu nghiên cứu
Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn để lý luận về kiểm soát hoạt
động chỉ thanh toán BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng về cơng tác kiểm
sốt chỉ thanh (oán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định Đề xuất các giải pháp
nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với cơng tác chỉ
thanh tốn BHYT tại đơn vị
3, Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
¡ tượng nghiên cứu: Cơng tác kiểm sốt chỉ của cơ quan bảo hiểm
xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT
* Phạm vi nghiên cứu
ít chỉ thanh
Pham vi nghiên cứu đề
toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chỉ là tập trung vào công tác kiểm s thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chỉ thanh toán trực tiếp và (3) chỉ thanh toán đa tuyến
4 Phương pháp nghiên cứu
Trang 12toán bảo hiểm y tế Từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định § Bố cục luận văn Ngồi phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có 3 chương: Chương 1: Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
6 Tông quan tài liệu nghiên cứu
Kiểm soát chỉ là hoạt động thiết yếu cho tắt cả các cơ quan hành chính
'ơ sở lý luận về kiểm soát chỉ thanh toán BHYT
sự nghiệp Nắm bắt và hiểu rõ các loại chỉ phí trong thanh toán BHYT, các
nhân tố ảnh hưởng đến chỉ phí, cơ quan BHXH có thể kiểm soát được chỉ phí, xây dựng các định mức chỉ, lựa chọn cơ cấu chỉ phí sao cho hiệu quả nhất, chỉ
đúng, chỉ đủ, chỉ kịp thời đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, “Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu đề tài:" Tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định, tác giả đã tham khảo một số
Luận văn nghiên cứu về đề tài kiểm soát chỉ như:
* Đề tài * Tăng cường kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại tổng công
ty cổ phần dệt may Hòa Thọ” của tác giả Triệu Thị Ngọc Hiền năm 2012 Đối tượng của đề tài là những vấn đề liên quan đến thủ tục kiểm soát
nội bộ chu trình mua hàng và thanh toán tại Tổng công ty cỗ phần dệt may Hòa Thọ,
Trang 13liên quan đến công tác kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty, sánh để phân tích đánh giá thực trạng của thủ tục kiểm soát nội bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty
“Thành công của để tài này là tác giả đã làm rõ được thực trạng các thủ thu thập dữ liệu thứ cắp và sử dụng phương pháp so s
tục kiểm soát hiện có của Tổng công ty, tìm ra được những hạn chế cần được khắc phục và để ra những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác
bộ chu trình mua hàng tại Tổng công ty cổ phần Dệt may Hòa Thọ im soát nội
Ở để tài này em có kế thừa và sáng tạo phương pháp nghiên cứu của để
tài để vận dụng vào trong luận văn của mình
Ngày 01/6/1996, Bộ trưởng Bộ khoa học Công nghệ và Môi trường đã
có Quyết định số 1147/QĐ-KH công nhận BHXH Việt Nam là đầu mối kế
ich
hoạch khoa học công nghệ, do vậy từ đó đến nay về lĩnh vực chính s BHXH, BHYT đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến với nhiều khía
cạnh khác nhau ở phạm vi lớn trên quy mô cả nước Chủ đề nghiên cứu của
c đề tài đều là những vấn đẻ có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, bám sát các
e
nhiệm vụ của BHXH Việt Nam Nội dung nghiên cứu phong phú và đa dạng:
từ những vấn để mang tính lý luận cơ bản của BHXH, BHYT kinh nghiệm
thực hiện BHXH của các nước ngoài đến các nhiệm vụ chuyên môn của ngành như: quản lý thu, quản lý chỉ, quản lý tài chính, quản lý chế độ chính
hình một s
* Đề tài nghiên cứu khoa học "Hoàn thiện quản lý quỷ bio hié lỗ Văn Sinh, năm 2005 sách tài nghiên cứu sau: xã hội ở Việt Nam”, tác g
Pham vi nghiên cứu là sự ra đời và quá trình đổi mới quản lý quỹ hưu trí
và trợ cấp và quỹ khám chữa bệnh không đông nhất về thời gian
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp duy vật biện chứng,
uy vật lịch sử, hệ thống, đối chiều và so sánh, thống kê để phân tích Để tài
Trang 14
tiễn của quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam Tổng kết mô hình và phương thức quản lý quỹ BHXH của một số nước trên thế giới, rút ra một số bài học kinh
nghiệm có thể vận dụng ở Việt Nam Phân tích, đánh giá đúng thực trang quản lý hưu trí và trợ cắp và quỳ KCB qua các giai đoạn
* Đề tài “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam”
của tác giả Nguyễn Thị Tứ, năm 2007
Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại
Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là phương pháp duy vật biện chứng
và bệ thống hóa lý luận; các phương pháp kinh tẾ học trong phân tích và tổng
hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận
Kết quả đề tài đã làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo
hiểm khác, tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài
học kinh nghiệm cho Việt Nam Để tài đã phân tích được thực trạng thực hiện
BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại Cuối cùng đưa ra một số giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính
xách BHYT tại Việt Nam
* Để tài * Hồn thiện cơng tác kiểm soát chỉ Bảo hiểm xã hội tại Bảo
hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng” của tác giả Đoàn Thị Lệ Hoa, năm 2012
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác kiểm soát chỉ BHXH tại BHXH thành phố Đà Nẵng
Sử dụng phương pháp tổng hợp - so sánh, đối chiếu giữa thực tiễn kiểm
soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị BHXH, và phương pháp
Trang 15Kết quả nghiên cứu của để tài là tác giả đã tìm ra những tồn tại trong
kiểm soát chỉ BHXH và đưa ra các biện pháp ngăn ngừa, xử lý gian lận, sai
sót xảy ra trong quá trình chỉ BHXH, để xuất những giải pháp hoàn thiện
kiểm soát chỉ BHXH tại BHXH TP Đà Nẵng
Các công trình nghiên cứu trước đây có mục đích, đối tượng phương
pháp nghiên cứu và cách tiếp cận khác nhau và chủ yếu nghiên cứu ở các lĩnh vực quản lý chỉ BHXH và hoàn thiện hệ thống BHYT tại Việt Nam chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu lĩnh vực kiểm soát nội bộ trong hoạt động BHYT
và đặc biệt là kiểm soát chỉ thanh toán BHYT ở Việt Nam Trong khi đó đối
tượng tham gia và quỹ BHYT ngày càng tăng; tình trạng các cơ sở KCB
BHYT và đối tượng tham gia BHYT lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tỉnh vi
sát chỉ thanh toán BHYT đã
hơn Bên cạnh đó, thời gian qua công tác kiểm s
bộc lộ yếu kém, lạc hậu, thực tế đã xảy ra nhiều vụ chiếm đoạt tiền BHYT đẻ ,, gây tác động xấu đến chính sách an sinh xã hội của Đảng và
tư túi cá Nhà nước ta
Đề tài nghiên cứu: "Tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại
BHXH tỉnh Bình Định” đã di sâu vào việc nghiên cứu và phân tích rõ qui trình chỉ trả BHYT, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chỉ thanh toán
BHYT và đề xuất các giải pháp để tăng cường kiểm soát chỉ thanh toán
BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định ngày càng hoàn thiện hơn Tác giả dựa trên những cơ sở lý luận và thực tiễn về kiểm soát chỉ của những đề tài đã nghiên
Trang 161.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIÊM SOÁT TRONG QUAN LY
1.1.1 Khái quát về kiểm soát
.a Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý
lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác
định để đạt các mục tiêu đề ra
Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chinh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu quả hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước
Kiém soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh
từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát
b Mục tiêu
Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
~ Nhóm mục tiêu về hoạt động: nhắn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả
sử dụng các nguồn lực
~ Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhắn mạnh đến tính trung thực và
đáng tìn cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung
~ Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhắn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật
và các quy định
Phân loại kiểm soát
Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián
tiếp nhau Đồng thời, kh tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì
Trang 17* Theo quan hệ với quá tình hoạt động * Theo thời điểm thực hiện kiểm soát
* Theo mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng kiểm soát * Theo mối quan hệ với phạm vi kiểm soát
1.1.2 Quy trình kiểm soát
“Trình tự của quy trình kiểm soát thể hiện theo sơ đổ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát Phân (tống hợp và chỉ ế0) wich T nguyên nhân XXây đựng tiêu chuẫn kiểm soát - - chênh lệnh và 1 oe Do hung Ket qua thực hiện † So sánh kết quả với êu chuẩn Sai
"Đánh giá lại kết quả đưa ra bành đông quản lý tip theo
Trang 18a Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam
* Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực hiện trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chỉ trả một phần hoặc toàn bộ chỉ phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chỉ trả
chỉ phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chỉ phí
hợp pháp khác liên quan đến BHYT
Chỉ bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế Chỉ bảo hiểm y tế
bào gồm các khoản chỉ cho các đối tượng thuộc điện được hướng các chế độ BHYT như: Chỉ cho thanh toán BHYT; chỉ cho quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tẾ; sử dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chỉ phát triển sự nghiệp
bảo hiểm y tế
Nội dung chỉ thanh toán BHYT
* Thanh toán chỉ phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh: cơ quan
BHXH thanh, quyết toán chỉ phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều
khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết
ng năm và hóa đơn chứng từ
theo quy định hiện hành Căn cử vào phạm vi chuyên môn, khả năng cưng cấp
DVYT và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, cơ quan BHXH và cơ s
KCB sửa đổi và thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với tình
hình thực tế tại địa phương và ghi vào hợp đồng KCB BHYT
Trang 1910
nhưng đối tượng:
~ Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không có đăng ký hợp đồng với cơ
quan BHXH
~ Không xuất trình thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh
- Khám, chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến CMKT theo quy định, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng
quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng đủ thủ tục KCB BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan chưa được hướng hoặc
được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT
- Khám, chữa bệnh ở nước ngoài
- Điều trị tại nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận
không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện
~ Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định
* Chỉ thanh toán đa tuyển thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại
các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến
nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh) BHXH Việt Nam o @ BHXH tỉnh FT thàhphó [ ®
“Thanh tốn @®) Cơ sở KCB
trựctiếp | v| BHXHquản, |„ — „| BHYT,thanh @ huyện Ø0 ] tbándhuyên
Trang 20
(1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện chỉ trả các chế độ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT BHXH tỉnh
được mở tài khoản * chuyên chỉ BHYT"" và chỉ được phép sir dung tién trong
tài khoản để chỉ trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khám chữa bệnh
BHYT do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXH huyện để có nguồn kinh phí chỉ cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT dưới huyện trực tiếp
quản lý
(2) Tương tự như BHXH tỉnh, BHXH huyện được mở tài khoản "
chuyên chỉ BHYT” để tiếp nhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chuyên chỉ BHYT cho các đối tượng hưởng các chế độ BHYT do BHXH
huyện quán
(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với cơ
sở KCB BHYT, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chỉ trả cho cơ sơ có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH
(4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị hoặc cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ
chức chỉ trả cho đối tượng được hưởng thanh toán trực tiếp 1.2.2 Vai trò kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế
~ Thơng qua kiểm sốt chỉ thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chỉ sẽ được chỉ đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách
của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này
- Thực hiện tốt kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo
hiểm xã hội thực hiện chỉ trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính
xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời
Trang 2112
1.2.3 Mục tiêu kiếm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế
Kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách,
các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục tiêu:
+ Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chỉ bảo hiểm y tế + Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế
+ Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính
+ Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch các
thủ tục và quy chế nội bộ
1.3 CAC NHAN TO ANH HUONG DEN QUA TRINH KIEM SOAT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TÍNH BINH ĐỊNH
1.3.1 Môi trường kiểm sốt
Mơi trường kiểm sốt phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chỉ phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức và là nền tảng của các
bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức, a Môi trường bên trong
Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và
thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định Môi trường bên trong bao gồm:
~ Quan điểm của nhà quản lý:
Mục tiêu phục vụ của hoạt động BHXH khác với các hoạt động của các
doanh nghiệp thông thường Mục đích cuối cùng của hoạt động BHXH là dem lại lợi ích cho người lao động khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN Hoạt động BHXH hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, vì chính sách an sinh xã hội, do vậy người làm công tác BHXH, BHYT, BHTN phải xác định được
mục tiêu là phục vụ đối hượng tham gia BHXH, BHYT làm nền táng cho
Trang 22Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn luôn xác định tằm quan trọng của công tác KSNB trong hoạt động chỉ thanh toán BHYT từ đó người đứng đầu gương
mẫu thực hiện các quy trình KSNB và thường xuyên đôn đốc nhất nhở các cấp trong đơn vị nắm vững mục tiêu kiểm soát, tuân thủ các quy trình và các
thủ tục kiểm soát ~ Cơ cấu tô chức:
Cơ cấu tổ chức thực chất là việc xác định rõ quyền hạn và trách nhiệm chủ yếu đối với từng hoạt đông giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, xác định cấp bậc báo cáo thích hợp, tạo ra khuôn mẫu cho việc lập kế hoạch, thực
hiện, kiểm soát và giám sát hoạt động
Một cơ cấu tổ chức hợp lý góp phần ngăn ngừa có hiệu quả hành vi gian
lận, sai sót trong hoạt động kiểm soát nội bộ Để đạt điều đó lãnh đạo BHXH
tỉnh cần phải
+ Thiết lập được sự điều hành và kiểm sốt trên tồn bộ hoạt động của đơn vị, không bỏ sót phòng, ban nào, đồng thời không có sự chồng chéo giữa
các bộ phận
+ Thực hiện sự phân chia rành mạch 2 chức năng: xử lý nghiệp vụ, ghỉ chép số sách và bảo quản tài sản
+ Đảm bảo sự độc lập tương đối giữa các bộ phận nhằm đạt được hiệu quả cao nhất trong hoạt động của các bộ phận chức năng
~ Chính sách nhân sự:
"Đưa ra các tiêu chuẩn về năng lực và đạo đúc của người làm công tác
kiểm soát chỉ thanh toán BHYT Đó là những cam kết về đạo đức và năng lực làm việc của nhân viên khi tuyển dụng để có thể thực hiện được tốt công việc
được giao
Bên cạnh những chính sách khen thưởng cho những cá nhân phát hiện
Trang 234
trường hợp sai phạm của người làm cơng tác kiểm sốt chỉ thanh toán BHYT
~ Công tác kế hoạch:
Việc lập kế hoạch khi được tiến hành nghiêm túc và khoa học sẽ trở
thành một cơng cụ kiểm sốt hữu hiệu, giúp cho đơn vị hoạt động đúng hướng và có hiệu quả Vì vậy, lãnh đạo BHXH tỉnh thường quan tâm xem xét tiến độ
thực hiện kế hoạch, xem xét những nhân tố ảnh hưởng đến kế hoạch đã lậi
thông qua các cuộc họp gia ban và các bản báo cáo dự toán kế hoạch thu, chỉ
quỹ BHYT cho những quý, năm tới để sớm phát hiện, ngăn ngừa sai sốt, gian lận trong các hoạt động của tổ chức kiểm soát chỉ thanh toán BHYT và cân đối được quỹ BHYT của tỉnh Bình Định
~ Bộ phân kiểm soát, kiểm toán nội bộ:
Tại BHXH tỉnh Bình Định bộ phận kiểm soát là một bộ phận độc lập,
tiến hành công việc kiểm soát, giám sát và đánh giá thường xuyên về toàn bộ
hoạt động của cơ quan Định kỳ tổ chức đi kiểm soát các đơn vị vượt quỹ BHYT và các đơn vị có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT đặc biệt c;
KCB BHYT tư nhân, kiểm soát việc thực hiện công tác kiểm soát chỉ thanh toán BHYT của từng nhân viên giám định BHYT
cơ sở,
b Mơi trường bên ngồi
Mơi trường kiểm soát chỉ thanh toán BHYT tại BHXH tinh Binh Dinh
còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài Các nhân tổ này không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ,
phong cách điều hành của các nhà quản lý như sự thiết kế và vận hành các
quy chế và thủ tục kiểm sốt nội bộ
Mơi trường kiểm soát tốt nếu các nội dung sau được đảm bảo:
~ “Thông tin đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế: là nhân tố quan trọng đẻ
nắm bắt và tìm hiểu cách thức chỉ trả các chế độ BHYT, lẫy ý kiến của đối
Trang 24~ Về cơ chế chính sách, văn bản: hoạt động của một tổ chức chịu sự chỉ phối của một hệ thống văn bản có tính bắt buộc, nhằm ràng buộc các hoạt
động về thu, chỉ trong khuôn khổ nhất định Một cơ chế quản lý tài chính
mang tính khoa học, phù hợp với thực trạng đơn vị là yếu tổ quan trọng đảm bảo an toàn, hiệu quá hoạt động của một định chế tài chính
~ Quản lý của chính phủ: Sự thay đổi các văn bản, chính sách của chính
phủ, sự can thiệp của chính phủ đối với công tác BHYT là một nhân tổ quan trọng đối với sự ổn định và phát triển kinh tế
'Như vậy, mơi trường kiểm sốt bao gồm toàn bộ những nhân tố có ảnh hướng đến quá trình thiết kế, vận hành và xử lý dữ liệu của hệ thống kiểm soát nội bộ don vi, trong đó nhân tố chủ yếu và quan trọng là nhận thức hoạt động kiểm soát, kiểm soát và điều hành hoạt động của các nhà quản lý
1.3.2 Đánh giá rủi ro
KSNB phục vụ để đạt mục tiêu tố chức, việc đánh giá rủi ro là rất quan trọng vì nó ghi nhận các sự kiện quan trọng đe dọa đến mục tiêu, nhiệm vụ
của đơn vị
Đánh giá rủi ro bao gồm quá trình nhận dạng và phân tích các rủi ro một
cách thích hợp để đạt được mục tiêu của tổ chức và xác định biện pháp xử lý phù hợp Bao gồm:
+ Nhận dạng rủi ro + Đánh giá rủi ro
+ Phát triển các biện pháp đối phó
Trang 2516
BHXH tỉnh Bình Định
1.3.3 Các thủ tục kiểm soát
“Thủ tục kiểm soát: là các quy chế và thủ tục do ban lãnh đạo BHXH tỉnh
thiết lập và chỉ đạo thực hiện trong đơn vị nhằm đạt được mục tiêu quản lý cụ thể Các thủ tục kiểm soát được xác lập nhằm mục đích ngăn chặn hoặc phát
hiện rủi ro của đơn vị Khi các thủ tục này được vận hành một cách hữu hiệu (
thông qua việc thực hiện nghiêm ngặt các qui chế quản lý), các rủi ro của đơn
vĩ sẽ được ngăn chăn hoặc phát hiện đầy đủ và kịp thời Các thủ tục kiểm soát
chủ yếu bao gí
~ Lập, kiểm soát, so sánh và phê duyệt các số liệu liên quan đến đơn vị
-Ki soát tính chính xác của các số liệu tính toán ~ Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ kế toán
~ Kiểm soát và phê duyệt các chứng từ kế toán
~ Kiểm soát chương trình ứng dụng và môi trường tin học ~ Kiểm soát, đối chiếu số liệu giữa các bộ phận
Các thủ tục kiểm soát được thiết lập trong cơ quan BHXH tinh Binh Định được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản: Nguyên tắc ủy quyển và phê duyệt, nguyên tắc phân công phân nhiệm, nguyên tắc bắt kiêm nhiệm
1.3.4 Hệ thống thông tin và truyền thông
“Thông tin và truyền thông chính là điều kiện không thể thiếu cho việc thiết lập duy trì và nâng cao năng lực kiểm soát trong đơn vị thông qua việc hình thành các báo cáo để cung cấp thông tin về hoạt động, tài chính và sự
tuân thủ, bao gồm cả cho nội bộ và bên ngo
“Trong hệ thống thông tin, hệ thống thơng tin kể tốn là một phân hệ quan trọng Đầu vào của hệ thống là các sự kiện kinh tế được biểu hiện dưới dạng
các nghiệp vụ kế toán, đầu ra của hệ thống là báo cáo kế toán Quá trình vận
Trang 26Hệ thống thông tin kế toán thường bao gồm hai phần có quan hệ chặt chẽ: với nhau là hệ thống thơng tin kế tốn tài chính và hệ thống thông tin kế toán quản trị Hai bộ phận này thường sử dụng chung về phần lớn dữ liệu đầu vào,
thế nhưng quá trình xử lý và sản phẩm đầu ra lại có nhiều khác biệt về hình
thành và cung cấp thông tin nhằm đáp ứng những nhu cầu khác nhau
Ngồi những u cầu thơng thường của bắt kỳ hệ thống thông tin nào ( tính kịp thời, hiệu quả ) các mục tiêu chủ yếu mà hệ thống thông tin kế toán tài chính cần phải đạt được như sau:
- Tinh có thật (Validity): nghĩa là chỉ được phép ghi những nghiệp vụ kinh có thật, không cho phép ghi những nghiệp vụ giả tạo vào số sách của đơn vị
~ Sự phê chuẩn (Authorization): trước khi thực hiện mọi nghiệp vụ, đều
phải bảo đảm rằng chúng đã được phê chuẩn hợp lệ
= Tinh day di (Completeness): nghĩa là không được loại bỏ, giấu bớt, để ngoài số sách về mọi nghiệp vụ phát sinh
~ Sự đánh giá (Valuation): không để xây ra những sai phạm trong tính toán, trong việc áp dụng các chính sách kế toán
~ Sự phân loại (Classification): hệ thống tài khoản kế toán của các đơn vị BHXH được xây dựng theo nguyên tắc dựa vào bản chất và nội dung hoạt động của đơn vị BHXH có vận dụng nguyên tắc phân loại và mã hóa của hệ: thống tài khoản kế toán đơn vị hành chính sự nợl Tài khoản kế toán để
phân loại và hệ thống hóa các nghiệp vụ kinh tế, tài chính phát sinh theo nội
dung và theo trình tự thời gian Tài khoản kế toán mở cho từng đối tượng kế toán có nội dung kinh tế riêng biệt
~ Đứng hạn (Timming): việc ghi nhận thu và chỉ BHXH, BHYT đúng kỳ ~ Chuyển số và tổng hợp chính xác (Porting and summarization): số liệu
Trang 2718
ánh trung thực tình hình tài chính để lãnh đạo thực hiện chức năng KSNB của mình
Truyền thông đóng vài trò quan trọng trong việc tuyên truyền những thông tin về BHYT giúp mọi người hiểu biết về chính sách BHYT giảm thiểu
được những sai phạm, thuận lợi hơn cho việc kiểm soát chỉ thanh toán BHYT 1.3.5 Hoạt động giám sát
Giám sát là quá trình mà người quản lý đánh giá chất lượng của hệ thống kiểm soát Điều quan trọng trong giám sát là phải xác định công tác kiểm soát
chỉ thanh toán BHYT có vận hành đúng như thiết kế hay không và có cin
thiết phải sửa đổi chúng cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của cơ
quan BHXH hay không”
những hoạt động giám sát thường xuyên hoặc định kỷ:
ê đạt được kết quả tốt, nhà lãnh đạo cần thực hiện
- Giám sát thường xuyên: thông qua các báo cáo hoạt động, hoặc thông cqua các cuộc hợp giao ban hàng tuần hoặc thông qua việc tiếp nhận ý kiến từ
các đối tượng tham gia BHYT và phát hiện các biến động bắt thường
~ Giám sát định kỳ: thông qua các cuộc kiểm soát định kỳ do phòng kiểm tra và các phòng ban khác phối họp thực hiện
1.4 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH
1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chỉ thanh toán BHYT
Kiếm soát chỉ đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng Từ đó, sẽ tránh được sự thất thoát quỹ
~ Chỉ đúng, đầy đủ, kịp thời: Bảo hiểm y tế là chính sách của Đảng và nhà nước Chính sách này thể hiện tính nhân văn sâu sắc Để đảm bảo quyền lợi, góp phần ổn định đời sống cho người lao động và người thụ hưởng
BHYT, việc chỉ chế độ chính sách BHYT phải đúng, đầy đủ và kịp thời Chỉ các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời để gánh vác một phần điều kiện kinh tế của
Trang 28hạnh phúc gia đình và an toàn xã hội
= Chi ding chế độ bảo hiểm y tế: BHYT là một trong những chính sách kinh tế - xã hội của nhà nước BHYT góp phần trợ giúp cho người tham gia
BHYT khi gặp phải rủi ro trong bệnh tật, đem lại sự an toàn và hiệu quả cho
xã hội Đồng thời, góp phần bảo đảm an ninh quốc gia Chính vì vậy, chỉ đúng chế độ BHYT cho người thụ hưởng, góp phần thực hiện công bằng xã hội, là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm
1.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chỉ thanh toán bảo hiểm y tế
- Dựa vào chính sách của Đảng, Nhà nước, của địa phương: Bảo hiểm y tế là chính sách của Nhà nước, chánh sách này thể hiện tính nhân văn sâu sắc của Đảng và Nhà nước ta Do đó, việc chỉ thanh toán bảo hiểm y tế phải theo đúng qui định, đúng theo luật
~ Thể hiện quan điểm của Đảng, Nhà nước, cấp ủy, địa phương: Thông
-hính sách bảo hiểm y tế thê hiện rõ quan điềm của Đảng, Nhà nước, cắp
qua
ủy, địa phương là đảm bảo đời sống cho người tham gia BHYT, góp phần
đảm bảo an sinh xã hội
~ Chỉ chính xác, trung thực, đúng phạm vi, đúng đối tượng: Người dân có tham gia bảo hiểm y tế, thì mới có hưởng chế độ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là sự thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, bị tai nạn ngờ dựa trên cơ sở quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế, có sự bảo hộ của nhà nước
theo pháp luật Người dân muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải tham gia đóng góp đều đặn vào quỹ bảo hiểm y tế để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào, được giải quyết chế độ bảo
hiểm y tế đến thời gian đó Để đảm bảo thanh toán kịp thời chế độ bảo hiểm y
Trang 2920
theo nguyên tắc “ đóng đến đâu, giải quyết chế độ đến đó”
~ Không làm thiệt thòi cho người tham gia BHYT: Người tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm theo diện đối tượng nào, được
hướng chế độ bảo hiểm y tế theo mức đối tượng đó
~ Kiểm soát chỉ bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, không máy móc, rip
khuôn
1.4.3 Nội dung kiếm soát chỉ thanh toán BHYT
.a Nội dung kiém soát thanh toán chỉ phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh > Quy trinh kiểm soát thanh toán chỉ phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh Giám định (5) “Tổng hợp (8) Ké hoach- Sơ đồ 1.4 Quy trình kiếm soát chỉ cho cơ sở khám chữa bệnh Ghỉ chú @ khỏe sẽ tới cơ sở KCB trình thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT tại khu vực
tượng BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro về sức tiếp đón để được hưởng chế độ BHYT
(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy định của luật BHYT Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ liệu để nghị thanh
toán về cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02), mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
Trang 30bệnh BHYT với cơ sở dữ liệu từ cơ sở KCB BHYT đưa lên
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho đối tượng BHYT
(5) Sau khi
lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã thẳm định cho tổ
tổng hợp mẫu 25b/BHYT (phụ luc 03), mẫu 26b/BHYT(phụ lục 05)
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo
cáo của giám định viên gửi lên
(7),(8) Từ số liệu của giám định viên gửi về tổ tổng hợp sẽ lập bảng phân
iểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi
quỹ mẫu 12 BHYT (phục lục 07), mẫu thông báo đa tuyển mẫu
'C27/BHYT(phụ lục 06) và biên bản thanh quyết toán chỉ phí khám chữa bệnh
BHYT mẫu C28/BHYT(phụ lục 08) về cho các cơ sở KCB và phòng Kế
hoạch-Tài chính
(9) Phòng Kế hoạch dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng
từ có liên quan sẽ cắp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT
> Noi dung kiểm soát
* Kiểm soát tại khu vực tiếp đón:
- Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan bao hiém xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa
lai) dán trên các loại
~ Đối chiếu ảnh (có đóng dấu ấy tờ tùy thân
có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên; thẻ đoàn viên cơng đồn; thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh vi thẻ công chức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ
Trang 312
chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
~ Kiểm tra, đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cắp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ
BHYT khi đi khám chữa bệnh
~ Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo
đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bi rách nát, không bị tẫy xóa, sửa
chữa; con dau và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy
tờ khác (nếu có) của người bệnh Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù
hợp với ngày vào viện
~ Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để
thay giấy chuyển viện
* Kiểm sốt cơng tác thực hiện giám định BHYT tại khu vực điều trị nội
trú
~ Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong số cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng
bệnh
~ Kiểm soát việc đối chiều các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chỉ
phí khám chữa bện
thẻ, chấn đoán, mã chắn đoán của giám định viên họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của
- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi
trên bệnh án
Trang 32chứng từ thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính
* Kiểm soát việc thẩm định chỉ phí khám, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám chữa bệnh kê lên chứng từ thanh toán:
“Thắm định, và duyệt hồ sơ là một trong những việc quan trọng trong quá trình chỉ chế độ bảo hiểm y tế Kiểm soát chặt chẽ
hỗ sơ càng nhiều bao nhiêu thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ bảo hiểm y
e thẩm định, và duyệt tế bấy nhiêu Việc kiểm soát, thẩm định, và duyệt hỗ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế Khi thẩm định, và duyệt hồ sơ cần kiểm soát những vấn đẻ sau:
~ Kiểm soát việc thực hiện kiểm soát chỉ phí điều trị khám, chữa bệnh
BHYT ngoại trú
+ Kiểm soát chỉ phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của người bệnh trên đơn thuốc; đối
chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiều
số lượng, chủng loại va giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chỉ phí KCB
BHYT ngoại trú mẫu 01/BV (bảng 2.5) với chủng loại và giá của danh mục
đã được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh phê
duyệt
+ Kiểm soát chỉ phí các dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra, đối chiếu việc chỉ
định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàn, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (Đặc lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ tà
c trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí
định các dịch vụ kỹ thuật này Đối chiều giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê
chỉ phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở
khám chữa bệnh được cấp có thắm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong
Trang 33m4
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối
quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng
loại địch vụ kỹ thuật thuốc, vật tư y tẾ phục vụ cho thanh quyết toán + Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh ngoại trú: hằng tháng/quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh
toán chỉ phí khám chữa bệnh ngoại trú có dầy đủ chữ ký kèm theo file dữ liệ điện tử theo quy định mẫu 25a-CT/BHYT(phụ lục 02), mẫu 26a-
'CT/BHYT(phụ lục 04); sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực
hiện nghiệp vụ giám định
+ Kiểm soát khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quý; tách
in khám chữa bệnh thành nhiều
bệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú
+ Kiểm soát mượn thẻ BHYT hoặc cơ sở khám chữa bệnh BHYT thống kê khống chỉ phí khám chữa bệnh; dữ liệu thống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, chi phí, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chân đoán
chỉ phí một sơ: thành toán tiền khám
~ Kiểm sốt cơng tác giám định chỉ phí điều trị nội trú bao gồm:
+ Kiểm soát việc đối chiếu giữa bệnh án và Bảng kê chỉ phí khám chữa bệnh nội trú mẫu 02/BV (bảng 2.7), số cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chỉ phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật,
thuốc, dịch truyền, máu ; số ngày, loại giường bệnh
+ Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chỉ phí giữa Bảng kê chỉ phí
khám chữa bệnh nội trú với danh mục đã được kiểm soát và quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh Bình Định phê duyệt
+ Kiểm soát việc xác định mức cùng chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh của
Trang 34tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT và các giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có công, giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục), đối chiếu với mức chỉ phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã xác minh
+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chỉ phí điều trị nội trú: hằng tháng/quý, giám định viên tiếp nhận danh sách để nghị thanh toán chỉ phí điều
trị nội trú có đẩy đủ chữ ký kèm theo file dữ li
điện tử theo quy định, sử
dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực nghiệp vụ giám định
+ Kiểm soát, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chỉ phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh
nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân nằm nội trú có trên số sách của cơ sở:
khám chữa bệnh với
giường bệnh thực tế
* Đối với tổ tổng hợp cần kiểm soát các khâu sau:
~ Tổ tổng hợp có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu lại các báo cáo và
chứng từ kèm theo của giám định viên gửi lên có đúng thời gian quy định và chính xác hay không,
~ Kiểm soát lại số liệu và các biểu mẫu quyết toán với cơ sở KCB BHYT do tổ tổng hợp lập có đúng, chính xác, đầy đủ hay khơng
-Ki
sốt cơng việc lập báo cáo có thuận lợi và kịp tiến độ hay không
Cuối cùng, căn cứ vào các chứng tử thanh toán chỉ phí khám, chữa bệnh
BHYT và cơ sở dữ liệu của tổ tổng hợp gửi qua cho phòng Kế hoạch - Tài
chính, phòng Kế hoạch - Tài chính có trách nhiệm kiểm soát, đối chiếu số
Trang 3526
b Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chỉ phí KCB BHYT > Quy trình chỉ thanh toán trực tiếp “Chúng từ ban đầu (do đối tượng TTTT nộp) @ o Kế hoạch ~ me NHS Phòng giám qd Phong TNHS @) Phong skim | @) Tài chính la 8 Sơ đồ 1.5 Quy trình chỉ thanh toán trực tiếp Gihỉ chứ
(1) Đối tượng hưởng chế độ thanh toán trực tiếp gửi hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT (bảng 2.11)
(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, bộ phận tiếp nhận hồ
sơ sẽ chuyển cho bộ phận giám định BHYT thấm định và duyệt hồ sơ:
(3) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với hồ sơ bệnh án của đối tượng đề nghị hưởng TTTT lên biểu mẫu thẳm định gửi cho phòng kế hoạch tài chính mẫu 08/BHYT (bang 2.13), mẫu 29/BHYT(bảng
2.14)
(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân về cho
BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người hưởng TTTT
Trang 36(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo cho đối tượng hưởng
TTTT tới nhận tiền
> Thi tue kiểm soát thanh toán trực tiắp chỉ phí KCB BHYT
* Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hỗ sơ như sau:
im tra thẻ BHYT có còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh)
~ Kiểm tra giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát bản
sao đơn thuốc hoặc số y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy
định
~ Kiểm tra biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định của Bộ Tài chính hay không
~ Kiểm tra tính khớp đúng, logic về mặt số tiền của người đề nghị thanh toán trực tiếp kê khai trên mẫu đề nghị thanh toán trực tiếp mẫu 07/BHYT
(bảng 2.11)
~ Kiểm tra việc giao nhận và xử lý hỗ sơ của bộ phận tiếp nhận hồ sơ có
chính xác, đúng thời gian hay không
* Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
~ Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và số khám bệnh hoặc
bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp
cứu)
+ Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định
Trang 3728
+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ
BHYT
~ Kiểm soát việc giám định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm: + Kiểm sốt cơng tác kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật
tư y tế, xét nghiệm, dich vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhân
với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật của cơ sở
khám chữa bệnh có đúng khơng
+ Kiểm sốt việc xác định chỉ phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT
mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh
+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã
hội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT (bang 2.13), mau 29/BHYT(bang 2.14) Sau khi xét duyệt, cán bộ giám định sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ thanh toán Cán bộ Giám định BHYT tách và chuyển hỗ sơ đã xét duyệt
cho bộ phận kế hoạch - tổ chức để trả cho người thanh toán trực tiếp Đồng
thời lên mẫu C27/BHYT thuộc phần III (phụ lục 06) để thông báo số tiền
BHXH đã trả trừ vào kinh phí của cơ sở KCB BHYT có bệnh nhân thanh
toán trực tiếp
Trang 38Ghi chi:
(1) Cơ sở khám, chữa bệnh gửi bảng kê chỉ phí KCB và cơ sở dữ liệu lên giám định viên mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02) , mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chỉ phí KCB với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT
(phụ lục 03) mẫu 26b/BHYT (phụ lục 05)
(3) Tổ tổng hợp dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảng tổng
hợp đa tuyến nội tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác định kinh phí KCB
BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng phần I mẫu C27/BHYT (phục lục 06) * Nội dung kiểm soát chỉ thanh toán đa tuyến nội tính
Định kỳ hàng quý, giám định viên sẽ gửi chứng từ đã thẩm định và số
liệu mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03) và mẫu 26b/BHYT (phụ lục 05) về cho tổ
tổng hợp TỔ tổng hợp tại văn phòng tinh sẽ thống kê, tổng hợp chi phi KCB
BHYT của người có thẻ BHYT điều trị ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trong quý, thông báo chỉ phí KCB BHYT đa tuyến nội tỉnh cho BHXH huyện để
xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sir dung trong quý đồ qua
phan I miu C27/BHYT (phụ lục 06) Thủ tục kiểm soát bao gồm:
~ Kiểm soát việc đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa
bệnh bệnh nhân đăng ký ban
bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh, bệnh nhân đa tuyển ngoại tỉnh so sánh với kết
\ghi thanh toán chỉ phí trong ky g iu, qua ting hợp theo tháng/quý
~ Kiểm soát việc phân chia số lượt, số tiền BHYT thanh toán cho bệnh
nhân đa tuyến nội tính sau khi đã thẩm định của Giám định viên BHYT có
chính xác với số liệu báo cáo (bao gồm: các biểu mẫu và cơ sở dữ liệu) hay
không
Trang 3930
có đầy đủ, chính xác và kịp thời gian quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh
BHYT Việc phân đa tuyến chính xác sẽ giúp cho việc phân quỹ BHYT đúng
đối tượng và không bị thất thoát Phản ánh đúng được quỹ BHYT của cả tỉnh >_ Quy trình thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh - Công văn của “TO dng bop BHXH huyện, BHXH ViệtNam | „ | tinh pb -Cơ sở dữ liệu Sơ đồ 1.7 Quy trình chỉ thanh toán đa tuyến ngoại tĩnh Ghỉ chú
(1) BHXH Việt Nam gửi công văn và cơ sở dữ liệu thông báo chỉ phí
'KCB đa tuyến ngoại tỉnh về cho các tỉnh có bệnh nhân đi khám ngoài tỉnh
(2) Tổ tổng hợp kiểm soát, đối chỉ
số liệu với công văn thông báo, lên
bảng tổng hợp đa tuyển ngoại tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác định kinh
CB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng tại phần II mẫu C27(phụ luc 06) * Nội dung kiểm soát chỉ thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
BHXH Việt Nam căn cứ vào chỉ phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh do BHXH tỉnh báo cáo, thẩm định, tổng hợp và thực hiện; BHXH tỉnh nơi bệnh
nhân đến thực hiện thanh toán, chuyển cơ sở dữ liệu và thông báo tổng hợp
chỉ phí KCB của những bệnh nhân này cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân di và BHXH Việt Nam; BHXH tỉnh nơi có bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm
tổng hợp, thông báo chỉ phí KCB đa tuyến đi của quý trước cho cơ sở KCB
tại tỉnh, khẩu trừ phần chỉ phí này vào quỹ KCB quý hiện tại của cơ sé KCB
ban đầu
- Sau khi nhận được công văn và cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam tổ tổng hợp sẽ kiểm soát cơ sở dữ liệu với công văn có khớp hay không, tổ tổng
hợp sẽ lên mẫu C27/BHYT (phụ lục 06) thông báo chỉ phí khám chữa bệnh đa
Trang 40tỉnh Bình Định Thủ tục kiểm soát đa tuyến ngoại tỉnh bao gồm: + Kiểm tra, đi ng văn thông báo đa tuyển
chiếu cơ sở dữ liệu với
ngoại tỉnh có khớp đúng số lượt và số tiền BHYT mà BHXH tỉnh Bình Định phải thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh hay không
+ Kiểm tra chỉ tiết cơ sở dữ liệu gửi về có đầy đủ thông tin, chỉ phí có
khớp, đúng
+ Kiểm tra ngược một vài trường hợp có chỉ phí lớn băng cách tìm nơi
cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh thực hiện kiểm soát xác minh thực tế
bệnh nhân có đi khám hay không
+ Kiểm tra việc phân đa tuyến của tô tổng hợp có chính xác, đầy đủ với
cơ sở dữ liệu BHXH Việt Nam gi
4 Xử lý vi phạm về BHYT
Xử lý vi phạm về BHYT là một khâu của quá trình kiểm soát chỉ thanh toán BHYT Mọi hành vi vi phạm về luật BHYT đều phải được phát hiện và
xử lý nghiêm khắc Tuy nhiên xem xét vào tính chất, mức độ của hành vi vi pham mà đối tượng hưởng BHYT vi phạm phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt
tiền Mỗi hành vi vi phạm chỉ bị xử phạt một lần với một mức phạt nhất định 'Vi phạm về luật BHYT có thể chia làm 2 yếu tổ:
+ Yếu tổ khách quan: kê khai sai sót, thẻ BHYT in nhằm thông tin do lỗi cơ quan BHXH, do điều chỉnh chính sách Nhà Nước, thiếu sót trong thủ tục
hành chính
+ Yếu tổ chủ quan: Mượn thẻ, cố ý lạm dụng trong quỹ khám chữa bệnh,
kê khống hồ sơ bệnh án và chứng từ thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT Chỉ định các chỉ phí khám chữa bệnh nhiều để rút quỹ BHYT của tỉnh
“Tại BHXH tỉnh Bình Định thì những vi phạm mang yếu tổ khách quan sẽ