Ứng dụng anti xa trong theo dõi và sử dụng thuốc kháng đông

Ứng dụng Anti-Xa theo dõi sử dụng thuốc kháng đông PGS.TS Huỳnh Nghĩa Bộ môn Huyết học - Đ.H.Y.D TP.HCM Nội dung trình bày  Tổng quan thuốc kháng đông  Theo dõi quản lý UFH & LWMH  Theo dõi quản lý thuốc kháng đông DOACs ức chế trực tiếp Factor Xa (Rivaroxaban)  Kết luận Các nhóm thuốc chống đơng AVK Coagulation steps FVII FT/FVIIa Initiation (extrinsic pathway) Propagation AVK AVK IX X VIIIa IXa Xa Indirects inhibitors •UFH, LMWH •Fondaparinux (Arixtra®) Va II IIa AVK Fibrin formation fibrinogen fibrin Direct inhibitors ãRivaroxaban (Xareltođ) ãApixaban (Eliquisđ) ãEdoxaban (Lixianađ) Ch nh iu trị thuốc kháng đông Đột quỵ Nhồi máu tim 15 triệu người năm 15 triệu người toàn cầu VTE 15 triệu người năm AF (nguy đột quỵ) 30 triệu người toàn cầu PT chỉnh hình & PT Tim (nguy DVT) AF: Atrial Fibrillation, VTE: Venous Thromboembolism, DVT: Deep Vein Thrombosis, PE Pulmonary Embolism Các nhóm thuốc chống đơng khác Điều trị thuốc chống đông Đường tiêm Thời gian trị liệu ngắn HEPARIN HEPARIN LMWH Calciparine® / Sodic heparin® Lovenox® / Fraxiparine® / Innohep® / Fragmine® Fondaparinux Arixtra® Warfarin VKA UFH Hoạt chất Tên thương mại DOAC Hoạt chất Đường uống Thời gian trị liệu lâu dài VKA & DOAC Acenocoumarol Tên thương mại Coumadine® Ministrom® / Sintrom® Fluindione Previscan® Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Savaysa® / Lixiana® Các thuốc chống đơng sử dụng Việt Nam • Kháng Vitamin K (VKA)  Warfarin, Sintrom • Heparins  Heparin khơng phân đoạn (UFH)  Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) • Các chất chống đông đường uống ức chế trực tiếp Factor Xa (DOACs)  Rivaroxaban (Xarelto®) HEPARIN MONITORING (Theo dõi kiểm soát HEPARIN) Heparin in the Coagulation Cascade Heparins ức chế gián tiếp yếu tố Xa Cơ chế tác động Bất hoạt enzyme hình thành cục đơng Heparin AT AT Clotting Enzyme Clotting Enzyme AT chất ức chế chậm khơng có Heparin Heparin gắn vào AT thơng qua nhóm pentasaccharide có lực cao biến đổi hình dạng AT, chuyển AT thành dạng chất ức chế nhanh Heparin AT Clotting Enzyme AT liên kết cộng hóa trị với enzyme heparin phân tách để tái sử dụng Heparin Cơ chế tác động Khác với trọng lượng phân tử • UFH tăng cường hoạt động chống Xa chống IIa • Ratio anti-Xa/anti-IIa ≈ AT MW > 5400 Da Xa Penta AT Penta • LMWH tăng cường hoạt động chống Xa chống IIa • Ratio anti-Xa/anti-IIa > AT MW < 5400 Da Penta Xa IIa Lưu ý triển khai XN Anti-Xa theo dõi điều trị Heparin Quan trọng phải: • Dùng tiêu chuẩn phù hợp – Tiêu chuẩn khác cho UFH & LMWH • Biết BN điều trị UFH hay LMWH • Cung cấp phạm vi điều trị thích hợp theo loại heparin sử dụng – LMWH hay UFH • Xây dựng protocol chỉnh liều, thời gian lấy mẫu • Phối hợp triển khai chặt chẽ LS cận LS DOACs MONITORING (Theo dõi kiểm soát DOACs) Cơ chế tác động Rivaroxaban • Là chất ức chế trực tiếp Factor Xa chọn lọc cao • Ức chế Factor Xa tự Factor Xa gắn kết phức hợp với men prothrombinase • Sinh khả dụng sinh đường uống • Khơng ức chế thrombin • Được chứng minh không ảnh hưởng tiểu cầu Triết lý sử dụng xét nghiệm tham gia quản lý thuốc chống đơng đường uống Các phịng thí nghiệm tham gia vào việc quản lý thuốc chống đông máu theo cách • Cách thứ nhất: theo dõi với XN ĐM để đánh giá hiệu thuốc điều chỉnh liều lượng để trì thuốc chống chống đơng máu ngưỡng mục tiêu điều trị  dành cho nhóm thuốc chống đơng cũ VKA • Cách thứ hai: đo lường tác dụng thuốc để xác định xem bệnh nhân bị thiếu thừa chất kháng đông, thơng tin hữu ích cho định hoàn cảnh đặc biệt  áp dụng cho thuốc chống đông DOACs DOAC Guidelines DOAC Guidelines Mặc dù DOAC làm cho việc điều trị chống đông máu thuận tiện dễ tiếp cận hơn, phải đối mặt với thách thức câu hỏi cần trả lời liên quan đến việc sử dụng :  Lựa chọn định lượng DOAC tối ưu,  Sử dụng bệnh nhân phức tạp thực tiễn lâm sàng,  Vai trò giám sát vấn đề xung quanh việc tuân thủ điều trị DOAC Guidelines  Không thể dùng PT/aPTT để ước lượng nồng độ thuốc DOACs máu DOAC Measurements ISTH-SSC recommendation • Bán định lượng - Sẵn có, dễ thực • Định lượng - Đo nồng độ thuốc Qualitative Quantitative APTT/TT Calibrated anti-IIa Rivaroxaban PT Calibrated anti-Xa Apixaban PT Calibrated anti-Xa Dabigatran DOAC Guidelines Xét nghiệm Anti-Xa theo dõi DOACs Dãy đo rộng: 25 đến 500 ng/mL bao phủ nồng độ đáy đỉnh thuốc DOACs  Cho độ xác cao giới hạn đo thấp Cho kết xác tuyệt đối so với phương pháp chuẩn HPLC/ MS đo nồng độ DOAcs Các trường hợp cần XN theo dõi Thuốc ức chế trực tiếp Thrombin yếu tố Xa đường uống • Chảy máu • Trước phẫu thuật thủ thuật xâm lấn • • • Bệnh nhân vừa dùng thuốc Trong vòng 24h Hoặc lâu độ thải creatinine > 50 mL / phút • Xác định mức độ – ngưỡng điều trị bệnh nhân: • • • Đang điều trị nhiều loại thuốc có ảnh hưởng dược động học rõ rệt trọng lượng thể cao/quá thấp Suy giảm chức thận • Ở bệnh nhân bị biến chứng huyết khối q trình điều trị • Giải độc thuốc kháng đơng • Nghi ngờ dùng q liều thuốc • Đánh giá tuân thủ điều trị Baglin T et al Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and HAemostasis J Thromb Haemost 2013; 11: 756-60 Khuyến cáo Hội cầm máu Pháp (GIHP) (Groupement d'Intérêt en Hémostase Périopératoire) Tình trước phẫu thuật Có thể phẫu thuật cho bệnh nhân điều trị rivaroxaban dabigatran? Nồng độ thuốc < 30 ng/mL 30 - 200 ng/mL 200 - 400 ng/mL Thực Phẫu thuật • Đợi 12h đo lại nồng độ thuốc • Nếu khơng thể đợi, thực phẫu thuật • trường hợp chảy máu bất thường, chọn thuốc giải độc (PCC or FEIBA)* • Đợi 12- 24h đo lại nồng độ thuốc • Nếu phẫu thuật khơng thể đợi, cần trì hỗn lâu • trường hợp chảy máu bất thường, chọn thuốc giải độc (PCC or FEIBA)* *PCC: Prothrombin Complex Concentrate FEIBA: Factor Eight Inhibitor Bypass Activity Pernot G, Abaladejo P GIHP recommendation, February 2013, available at eurekapro.fr > 400 ng/mL Quá liều, nguy xuất huyết nặng STA®-Liquid Anti-Xa BẢNG THUỐC THỬ Thuốc cần theo dõi Thuốc hiệu chỉnh Khoảng tham chiếu Thuốc kiểm chuẩn mL & mL UFH ( heparin) or LMWH (Lovenox) STA® Multi-Hep Calibrator ( điểm H0 - H4 - C7 -H10 - C18) 0.1 to 1.1 IU/mL 0.1 to 2.0 IU anti- Xa/mL STA® Quality UFH (2 levels) UFH: 0.1 to 1.1 IU/mL LMWH: 0.1 to 2.0 IU antiXa/mL STA® Quality LMWH (2 levels) Fondaparinux Rivaroxaban XARELTO Apixaban Eliquis® STA® Fondaparinux Calibrator (F0 - F9 - F18) STA® Rivaroxaban Calibrator (R0-R1-R2-R3) STA® Apixaban Calibrator (R0-R1-R2-R3) 0.1 to 2.0 µg/mL 25 to 500 ng/ml 20 to 500 ng/ml STA® Fondaparinux Control (2 levels) STA® Rivaroxaban Control (2 levels) STA® Apixaban Control (2 levels) Kết luận  Theo dõi điều trị Heparins: aPTT Anti-Xa  APTT đặc hiệu, bị ảnh hưởng thiếu yếu tố, chất ức chế LA, dùng cho UFH  Anti-Xa đo lường hoạt tính Heparin(1) với phạm vi điều trị chuẩn hóa, dùng cho UFH & LWMH, đạt phạm vi điều trị sớm, giảm số lần xét nghiệm theo dõi, giảm số lần chỉnh liều cải thiện chăm sóc BN tốt  Theo dõi hoạt tính Anti-Factor Xa heparin XN Anti-Xa ngày phổ biến khuyến cáo College of American Pathologist (CAP) American College of Chest Physicians – ACCP Guidelines.(2)  Theo dõi điều trị DOACs:  Anti-Xa định lượng DOACs số trường hợp đặc biệt sử dụng chất chuẩn & chất hiệu chuẩn đặc hiệu cung cấp sẵn (1) (2) Samama MM, Clin Lab Med, 1995; 15-119-123 Hirsch J, raschkle, Chest, 2004; 126:1885S-203S ... 0.60 Heparin Anti- Xa (IU/ml) 0.70 0.80 0.90 1.00 Lợi ích việc theo dõi UFH Anti- Xa • Chỉnh liều Heparin theo hoạt tính anti- Xa heparin • Sử dụng XN Anti- Xa cho biết xác hoạt tính Anti- Xa giúp kiểm... trình bày  Tổng quan thuốc kháng đông  Theo dõi quản lý UFH & LWMH  Theo dõi quản lý thuốc kháng đông DOACs ức chế trực tiếp Factor Xa (Rivaroxaban)  Kết luận Các nhóm thuốc chống đơng AVK... anti- Xa activity (trục X) aPTT (trục Y) • Phân tích mối tương quan aPTT Anti- Xa • Xác định phạm vi điều trị aPTT tương quan với 0.3 - 0.7 anti- Xa IU/mL Anti- Xa vs aPTT theo dõi điều trị UFH Anti- Xa