Xuất huyết tử cung bất thường

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA CHUYÊN ĐỀ SAU ĐẠI HỌC RỐI LOẠN KINH NGUYỆT ỨNG DỤNG NỘI TIẾT HỌC TRONG XỬ TRÍ RONG KINH – RONG HUYẾT CƠ NĂNG CHU KỲ KHÔNG PHÓNG NOÃN LỚP NỘI T.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA CHUYÊN ĐỀ SAU ĐẠI HỌC - RỐI LOẠN KINH NGUYỆT - ỨNG DỤNG NỘI TIẾT HỌC TRONG XỬ TRÍ RONG KINH – RONG HUYẾT CƠ NĂNG - CHU KỲ KHƠNG PHĨNG NỖN LỚP: NỘI TRÚ SẢN PHỤ KHOA NIÊN KHĨA: 2020-2023 TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA CHUYÊN ĐỀ SAU ĐẠI HỌC - RỐI LOẠN KINH NGUYỆT - ỨNG DỤNG NỘI TIẾT HỌC TRONG XỬ TRÍ RONG KINH – RONG HUYẾT CƠ NĂNG - CHU KỲ KHƠNG PHĨNG NỖN Giảng viên hướng dẫn PGS TS BS Vũ Thị Nhung Chuyên ngành Bác sĩ nội trú Sản phụ khoa Niên khóa 2020 – 2023 Bác sĩ thực hiện (kèm mã số học viên) BSNT Nguyễn Trọng Nhân 00.11.03.20.04 BSNT Nguyễn Thị Thanh Thảo 00.11.03.20.08 TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Chúng xin cam đoan tiểu luận bản thân thực hỗ trợ, tham khảo từ các tư liệu, giáo trình liên quan đến đề tài nghiên cứu khơng có chép y nguyên tài liệu Xác nhận người thực hiện Nguyễn Thị Thanh Thảo Nguyễn Trọng Nhân ii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC HÌNH v DANH MỤC CÁC BẢNG vi Chương - Chu kỳ kinh nguyệt – Rối loạn kinh nguyệt 1.1 Chu kỳ kinh nguyệt 1.1.1 Buồng trứng 1.1.2 Nội mạc tử cung 11 1.2 Xuất huyết tử cung bất thường 14 Chương - Hệ thống phân loại các nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường FIGO 16 2.1 Bảng hệ thống nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường 16 2.2 Các định nghĩa 18 2.2.1 Xuất huyết tử cung rối loạn chức 18 2.2.2 Các nguyên nhân điều trị 18 Chương - Bệnh lý nội mạc tử cung 23 3.1 Các nguyên nhân bất thường nội mạc tử cung 23 3.2 Điều trị xuất huyết cấp 25 3.2.1 Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel 26 3.2.2 Thuốc ngừa thai phối hợp 26 3.2.3 Tranexamid acid 26 3.2.4 Thủ thuật tử cung 27 iii Chương - Xuất huyết tử cung rối loạn phóng noãn 28 4.1 Định nghĩa 28 4.2 Cơ chế sinh lý bệnh 28 4.3 Các nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường liên quan tới rối loạn phóng noãn 28 4.4 Xuất huyết tử cung liên quan tới tuổi dậy thì 29 4.4.1 Sinh lý bệnh 29 4.4.2 Tiếp cận chẩn đoán 30 4.4.3 Xử trí 33 4.5 Xuất huyết tử cung xung quanh tuổi mãn kinh 35 4.5.1 Sinh lý bệnh 35 4.5.2 Tiếp cận chẩn đoán 36 4.5.3 Xử trí 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân CTC Cổ tử cung ĐM Động mạch NMTC Nội mạc tử cung TC Tử cung TM Tĩnh mạch SA Siêu âm Tiếng Anh AUB Xuất huyết tử cung bất thường Abnormal Uterine Bleeding FSH Hormone kích thích nang trứng Follicle Stimulating Hormone GnRH Hormone giải phóng gonadotropin Gonadotropin-releasing hormone LH Hormon giúp tạo hoàng thể Luteinizing Hormone HPO Trục hạ đồi – Tuyến yên – Buồng trứng The Hypothalamic – Pituitary – Ovarian axis v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Gonadotropin điều hồ chu kỳ buồng trứng nợi mạc tử cung Hình 1.2: Sự phát triển của noãng với trưởng thành của nang noãn Hình 1.3: Biểu đồ thuyết tế bào Hình 1.4: Sự thay đổi của LH FSH theo các giai đoạn của phụ nữ Hình 3.1: Siêu âm nợi mạc tử cung qua mặt cắt đứng dọc 38 Hình 3.2: Siêu âm qua ngã âm đạo của tử cung mặt phẳng đứng dọc 39 vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Bảng điểm đánh giá lượng máu mất 15 Bảng 2.1: Bảng phân loại các nguyên nhân gây AUB theo FIGO 17 Bảng 3.1: Các nguyên nhân AUB rới loạn phóng noãn 29 Bảng 3.2: Các nguyên nhân AUB trẻ vị thành niên 30 Bảng 3.3: Bảng chu kỳ kinh nguyệt bất thường trẻ vị thành niên 32 Chương - Chu kỳ kinh nguyệt – Rối loạn kinh nguyệt 1.1 Chu kỳ kinh nguyệt Một chu kỳ kinh “điển hình” vào khoảng 28 ± ngày với số ngày hành kinh ± ngày lượng máu mất trung bình 20-60 mL Ngày hành kinh tính ngày của chu kỳ kinh Khoảng cách chu kỳ kinh khác phụ nữ thay đổi các giai đoạn sinh sản Chu kỳ kinh ổn định từ 20 đến 40 t̉i (Hình 1.1) Trong nghiên cứu của (Treolar, 1967) 2700 phụ nữ, chu kỳ kinh bất thường vào năm sau bắt đầu có kinh năm trước mãn kinh Theo quan điểm chức buồng trứng, chu kỳ kinh định nghĩa pha nang noãn trước rụng trứng pha hoàng thể sau rụng trứng, ứng với pha của nội mạc tử cung pha tăng sản pha chế tiết Hình 1.1: Gonadotropin điều hồ chu kỳ buồng trứng nội mạc tử cung Theo kết quả của nghiên cứu gần (Bull, 2019) thời gian trung bình của pha nang nỗn kéo dài 16.9 ngày thời gian trung bình của pha hồng thể khoảng 12.4 ngày Trong đa số trường hợp, pha hồng thể của chu kỳ kinh ởn định Nên các thay đổi của chu kỳ kinh nguyệt bình thường thay đởi của pha nang nỗn (Ferin, 1974) 1.1.1 Buồng trứng Hình thái học buồng trứng của người trưởng thành hình bầu dục với chiều dài 2-5 cm, rộng 1.5-3 cm, dày 0.5-1.5 cm Trong tuổi sinh sản, buồng trứng nặng 5-10g Buồng trứng gồm phần Vỏ ngồi bao gồm cả biểu mơ mầm nang nỗn, phía gồm mơ liên kết, tế bào trung gian Sau cùng, vùng lõi gồm mạch máu, lympho, thần kinh vào buồng trứng 1.1.1.1 Phôi thai học Buồng trứng phát triển từ nguồn tế bào Đầu tiên, tế bào mầm nguyên thuỷ từ nợi bì của yolk sac, biệt hố thành nỗn nguyên bào nguyên phát Các tế bào biểu mô khoang thể phát triển thành tế bào hạt, bao quanh nỗn Thứ ba, tế bào trung mơ từ dây sinh dục phát triển thành mô đệm buồng trứng a Noãn bào dần theo tuổi Tất cả noãn bào phát triển thành nỗn bào thối triển Các nỗn bào khơng tạo sau sanh Điều khác với nam giới, tinh trùng tạo tiếp tục quá trình trưởng thành Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho rằng, tế bào mầm của buồng trứng tạo nỗn bào trưởng, đáng mong đợi việc bảo toàn chức sinh sản của nữ giới (Martin, 2019;Notarianni,2011,Virant-Klun,2015) 28 Chương - Xuất huyết tử cung rối loạn phóng noãn 4.1 Định nghĩa Hay gọi xuất huyết tử cung năng, nhóm các bệnh lý gây xuất huyết tử cung bất thường có liên quan tới việc phóng noãn khơng đều, thưa chí khơng phóng noãn Bất thường ảnh hưởng tới bất kỳ vị trí của trục hạ đồi tuyến yên, tuyến thượng thận gây gián đoạn quá trình phóng noãn [4] 4.2 Cơ chế sinh lý bệnh Ở phụ nữ với AUB-O có sản xuất Estradiol liên tục mà khơng có hình thành hồng thể dẫn đến Progesterone khơng sản x́t Sự kích thích liên tục đặng của Estrogen dẫn đến việc nội mạc tử cung phân chia liên tục, phát triển vượt quá khả cung cấp máu, dẫn đến thiếu dinh dưỡng, làm hoại tử lớp nội mạc tử cung Việc trái ngược với chu kỳ bình thường, các lớp của NMTC bong tróc khơng đồng nhất gây x́t huyết bất thường Chính vì đặc điểm xuất huyết tử cung của AUB-O thường chu kỳ không đều, xen kẽ các khoảng vô kinh các chu kỳ hành kinh với biểu cường kinh Hoặc các xuất huyết đợt lượng 4.3 Các nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường liên quan tới rối loạn phóng noãn Nguyên nhân nổi trội của xuất huyết tử cung bất thường liên quan tới rối loạn phóng noãn thường xảy phụ tiền mãn kinh trẻ vị thành niên, nguyên nhân thứ phát thay đổi chức thần kinh nội tiết (Bảng 3.1) 29 Bảng 4.1: Các nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường rối loạn phóng noãn [4] Nguyên nhân Sinh lý Dậy thì Xung quanh mãn kinh Trong quá trình cho bú Đang mang thai Bệnh lý Khơng phóng noãn cường adrogen ( POS, U tăng tiết Androgen) Tăng prolactin máu Bệnh lý nguyên phát từ tuyến yên Suy buồng trứng sớm Ở trẻ vị thành niên, nhất thời điểm năm bắt đầu có hành kinh, nguyên nhân của việc khơng phóng noãn hệ trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng (HPO) non nớt dẫn đến việc thất bại quá trình điều hòa ngược dương tính của Estradiol việc gây đỉnh tiết của LH 4.4 Xuất huyết tử cung liên quan tới tuổi dậy thì 4.4.1 Sinh lý bệnh [1] Trước tuổi dậy thì, HPO không hoạt động Hiện tượng nội tiết xảy tại hạ đồi cuất của các xung GnRH Các xung lúc đầu thưa thớt đủ gây đáp ứng FSH lên tuyến yên chưa gây nên một đáp ứng LH đủ mạnh Dưới tác động ổn định của FSH, nang noãn phát triển buồn trứng bắt đầu hoạt động sản xuất Estradiol phát triển đặc điểm sinh dục thứ phát Tác động của Estrogen đến các quan đích có nguồn gớc Muller tuyến vú, hình thành đặc điểm sinh dục thứ phát: tuyến vú, tử cung phát triển dần đạt đến kích thước của các quan người trưởng thành Long mu phát triển, mơi lớn, mơi nhỏ, sừng hóa niêm mạc âm đạo, phát triển TC, tăng tích mỡ hơng đùi 30 Khi Estrogen đạt nồng độ gây phát triển nội mạc tử cung thì kinh nguyệt xuất Đứa trẻ có kinh đầu khoảng 12.8 ±1.2 t̉i Các đỉnh LH vắng mặt không đủ cao làm cho hầu hết các chu kỳ buồng trứng thời kỳ dậy thì các chu kỳ không phóng noãn Lần chảy máu kinh xảy sụp đở của Steroid sinh dục cị thể có Estrogen đơn đợc cả Estrogen Progesterone Sau lần hành kinh đầu, NMTC tiếp tục phát triển dưới tác động của Estrogen đơn độc tiếp tục khơng có phóng noãn Và thời gian chờ đợi từ lần hành kinh tới thời điểm đỉnh LH thiết lập lúc xảy tượng xuất huyết tử cung tuổi dậy thì Hiện tượng thường xảy một vài năm đầu sau lần chảy máu kinh Hầu hết các trường hợp xuất huyết tuổi dậy thì tự ổn định quay chu kỳ có rụng trứng trở nên đặng 4.4.2 Tiếp cận chẩn đoán Xuất huyết tử cung liên quan tới khơng phóng noãn ngun nhân “thường gặp nhất” lứa tuổi vị thành niên (13-18 tuổi) Trong 12-18 tháng sau bắt đầu lần xuất kinh nguyệt đầu tiên, chưa trưởng thành của trục hạ đồi tuyến yên tuyến thượng thận gây AUB-O Bảng 4.2: Phân loại nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường trẻ vị thành niên 31 Tuy nhiên nguyên nhân chưa trưởng thành của trục hạ đồi tuyến yên gây thì cịn có các ngun nhân nợi khoa khác gây nên tình trạng xuất huyết bất thường chí gây rới loạn phóng noãn Vì nhiệm vụ của nhà lâm sàng nhận các bệnh lý tiềm ẩn để phân biệt với tình trạng xuất huyết tử cung bất thường sinh lý trẻ vị thành niên Về các nguyên nhân khác tương tự với người trưởng thành, nhiên các bệnh lý tăng sinh nội mạc tử cung bệnh lý ác tính cực kỳ thấp, các nghiên cứu đa phần có case report, trường hợp lẻ tẻ thường liên quan tới béo phì xuất huyết tử cung bất thường kéo dài, một thống kê từ 2005 – 2009 tỷ lệ mắc ung thư nội mạc tử cung của phụ nữ bé 20 tuổi 0,2 100,000 phụ nữ Một ngun nhân thường gặp khác rới loạn đông máu nhất Von Willebrand thường gặp nhất Ngồi nghĩ khơng thể loại trừ có thai, dị vật đường sinh dục, viêm nhiễm (có khơng có liên quan tới hoạt đợng tình dục),… Chính vì tiếp nhận trường hợp xuất huyết tử cung bất thường trẻ vị thành niên cần đánh giá kỹ lưỡng toàn diện để loại trừ các bệnh lý trầm trọng khác 4.4.2.1 Tiếp nhận ban đầu [6] - Xử trí cấp cứu: đánh giá tình trạng cấp cứu tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở - Hỏi bệnh sử kỹ, tiền căn: + Bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, ung bướu + Tiền sử phụ khoa: tính chất các lần hành kinh trước, kinh đầu, kinh ći, đau bụng, có dùng thuốc nội tiết các loại 32 thuốc ngừa thai khơng, thói quen tình dục (quan hệ tình dục, thủ dâm), + Tiền gia đình có mắc bệnh rối loạn đông máu hay không, trước giờ có tiền các vết bầm xuất huyết bất thường các vị trí khác, - Đánh giá xem có thực trường hợp xuất huyết tử cung bất thường hay không Vì trẻ vị thành niên, nên bệnh nhân không hiểu rõ các khái niệm chu kỳ kinh nguyệt, để đảm bảo tăng tính tin cậy lời khai bệnh sử kinh nguyệt, nhà lâm sàng cần thiết phải định nghĩa lại cho bệnh nhân để tăng tính xác (Bảng 3.3) Bảng 4.3: Bảng chu kỳ kinh nguyệt bất thường trẻ vị thành niên Chu kỳ kinh nguyệt bất thường cần phải đánh giá • Khoảng cách các lần hành kinh < 21 ngày > 45 ngày • Chu kỳ trước cách chu kỳ ≥ 90 ngày • Chu kỳ kinh không đều: các kỳ chênh lệch ≥ ngày • Thay nhiều băng vệ sinh tampon ( thay ≥ miếng – giờ) • Chu kỳ chảy máu kinh nhiều tiền có các vết bầm chảy máu nặng có tiền gia đình có các rới loạn liên quan tới đơng máu - Khám đánh giá tồn diện: + Cân nặng + Các vết bầm tím thể có các điểm xuất huyết chảy máu bất thường khác + Các dấu hiệu của cường androgen ( rậm lông, mụn trứng cá, ) 33 + Các biểu của bệnh lý tuyến giáp: tuyến giáp to, cân nặng thay đổi ( tăng giảm), + Đánh giá các dấu hiệu dậy thì: vú, lông mu, + Khám âm đạo: coi có khới choáng chỗ tiểu khung hay khơng, có u dị vật âm đạo không, sinh thiết đánh giá nội mạc tử cung trường hợp thất bại với điều trị nội khoa quan trọng đã loại hết các nguyên nhân khác để đánh giá xem có bất thường tại nợi mạc tử cung hay không + Các cận lâm sàng cần thiết ban đầu: huyết đồ đông cầm máu, Quickstick (nếu dương thì làm βeta hCG máu) - Sau đã loại trừ tất cả các bệnh lý khác thì xuất huyết tuổi dậy thì xác lập chẩn đoán 4.4.3 Xử trí Về tiên lượng, xuất huyết tử cung tuổi dậy thì thường tự hết khoảng – năm, nên việc cần thiết làm theo dõi lịch kinh nguyệt, đo lường mức đợ mất máu bồi hồng đầy đủ lượng sắt máu mất Chính vì bệnh lý tự ởn định nên khơng ảnh hường đến học hành sinh hoạt ngày thì việc điều trị nội tiết không cần thiết , chí gây hại cho mợt hệ sinh sản non nớt [1] Việc điều trị nội tiết trường hợp nhằm mục đích ởn định nợi mạc bị ảnh hưởng tác động phơi nhiễm với Estrogen Vì liệu pháp tảng Progesterone Progesterone ngoại sinh cho thời gian ngắn với lượng vừa đủ để phân tiết hóa lớp nợi mạc, sau khoảng thời gian ngắn thì ngưng dùng Progesterone Sau ngưng hành kinh diễn với sụp đở hồng tồn của lớp nợi mạc bất thường trước Lúc lượng máu kinh nhiều bình thường dứt khoát, sau chờ đợi tới 34 chu kỳ tiếp theo, chu kỳ phóng noãn tiếp tục tình trạng khơng phóng noãn gây lần x́t huyết tương tự Trường hợp xuất huyết tử cung bất thường lượng lớn độ tuổi nguyên nhân sụp đở khơng hồng tồn lớp nợi mạc, dẫn đến tình trạng loang lỗ làm hở các mạch máu lớn gây chảy nhiều máu Lúc cần thiết bổ sung Estrogen (mục đích cầm máu tức thời) theo sau Estrogen + Progesterone (Estrogen lúc mục đích để trì lớp nội mạc tránh bị sụp đổ thiếu Estrogen) - Lựa chọn Estrogen: bất kỳ hình thức - Lựa chọn Progesterone phải có tính kháng Estrogene mạnh khả ảnh hường đến trục hạ hồi tuyến yên yếu: + DyProgesterone có ái lực mạnh lên thụ thể Progesterone ảnh hưởng lên hạ đồi + Nor-Ethindrone hay Lynestrenol kháng Estrogen rất mạnh kháng hạ đồi mạnh + Nor-19 Progesterone kháng Estrogen mạnh khả ức chế hạ đồi yếu (có thể lựa chọn) - Th́c ngừa thai phới hợp: COC mợt lựa chọn ưa cḥng dễ tìm, nhiên có tính ức chế trục hạ đồi rất mạnh, dùng COC lâu ngày liều cao ảnh hưởng đến trục hạ đồi tuyến yên 35 4.5 Xuất huyết tử cung xung quanh tuổi mãn kinh 4.5.1 Sinh lý bệnh [1] Đặc điểm suy giảm ức chế tầng của trục Ở thời kỳ có xuất của suy giảm dự trữ noãn nang tại buồng trứng nghiêm trọng dẫn đến AMH thấp inhibin B thấp AMH thấp làm số lượng nang noãn chiêu mộ đến cuối chu kỳ giảm rõ rệt Chung quy hình ảnh đặc trưng của giai đoạn AMH thấp số lượng nang noãn thứ cấp thấp Trữ lượng nang noãn suy giảm làm giảm tổng khối TB hạt , giảm inhibin B lưu hành, khơng cịn bị ức chế inhibin hoạt đợng phóng thích FSH của tuyến n tang mạnh Tuy nhiên lúc Estrogen nên FSH bị ức chế một phần Ở người bình thường các nang noãn thứ cấp bắt đầu phát triển từ ngày thứ của chu kỳ Tuy nhiên quanh mãn kinh, nồng độ cao của FSH dẫn đến phát triển sớm các nang noãn thứ cấp từ ngày cuối của chu kỳ kinh nguyệt trước Như vậy, chu kỳ kinh bị dịch chuyển phía trước chìm lẫn vào chu kỳ trước Hệ quả khoảng cách lần hành kinh liền kề bị rút ngắn Tuy nhiên khoảng cách không quá ngắn bào tồn thồi gian của chu kỳ kinh, lúc biểu chu kỳ kinh nhanh cịn có tượng phóng noãn Trong giai đoạn kế dự trữ buồng trứng suy giảm nặng Inhibin B ngày thấp, FSH tăng cao, cả LH bắt đầu tang, chu kỳ sau bị dịch chuyển phía trước Nang de Graaf vời hoạt động chế tiết Estrogen đầu chu kỳ, lúc hiện nang de Graaf của chu kỳ sau tại thời điểm nang của chu kỳ trước chưa kyp ly giải làm cho Estrogen cao đầu chu kỳ làm nợi mạc 36 bong tróc mợt phần, lúc người phụ thấy mợt máu vào thời điểm dự kiến hành kinh Estrogen tiết liên tục làm cho việc sụp đổ của NMTC không diễn ra, người phụ nữ khơng thấy có kinh dù có phóng noãn, khoảng cách các lần kinh giãn dài ra, có kinh thời điểm xuất nang de Graaf của chu kỳ sau lệch pha với tượng ly giải hoàng thể Cùng với FSH LH bắt đầu tăng dần, biên độ của LH giảm cuối cùng dẫn đến biến mất của đỉnh LH Các chu kỳ trở thành chu kỳ khơng phóng noãn với diện đơn đợc của Estrogen vắng mặt hoàn toàn của Progesterone Việc nồng đợ Estrogen tăng cao khơng cịn tác đợng của Progesterone làm cho nội mạc tang sinh liên tục làm tang cao nguy tang sinh nội mạc tử cung 4.5.2 Tiếp cận chẩn đoán Xuất huyết quanh mãn kinh (từ > 40 tuổi đến lúc mãn kinh) thường bình thường liên quan tới việc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt đã đề cập phần sinh lý trên, nhiên độ tuổi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tăng sinh nội mạc ung thư nội mạc tử cung Độ tuổi trung bình mãn kinh các nước phát triển 51,4 tuổi người hút thuốc thì mãn kinh sớm người không hút thuốc 1,74 năm [2], nghiên cứu miền bắc Mỹ cho thấy thời gian chuyển đổi kinh nguyệt khoảng năm, thường liên quan tới chu kỳ không 37 4.5.2.1 Chẩn đoán dựa lâm sàng Chẩn đoán xuất huyết tử cung liên quan tới mãn kinh ( AUB-O) một chẩn đoán sau đã loại trừ hết các nguyên nhân sau: - Có thai - Các nguyên nhân thực thể khác: u xơ tử cung, polyp lịng tử cung, viêm nợi mạc tử cung - Các nguyên nhân tại CTC-ÂĐ - Các nguyên nhân tử quan lân cận - Và đặc biệt tăng sinh nội mạc tử cung cần lưu ý độ tuồi 4.5.2.2 Các cận lâm sàng Siêu âm ngã âm đạo: phương tiện chẩn đoán đơn giảng hữu hiệu, việc khảo sát siêu âm giúp loại trừ các nguyên nhân thực thể gây xuất huyết tử cung bất thường khác, khảo sát độ dày của NMTC - Thời điểm siêu âm lựa chọn sau sạch kinh lúc NMTC mỏng nhất khoảng 4-5 ngày sau ngưng kinh, để lấy hình ảnh khách quang nhất của nội mạc tử cung Nếu thực vào chu kỳ NMTC dày gây nhầm lẫn với bệnh lý NMTC gây các can thiệp không cần thiết - Mặt cắt chọn mặt cắt đứng dọc (Hình 3.1 ) 38 Hình 4.1: Siêu âm nội mạc tử cung qua mặt cắt đứng dọc Thể hiện độ dày tạo nội mạc tử cung phía trước phía sau Ở phụ nữ tiền mãn kinh, độ dày sọc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt nội mạc tử cung dày dần sau đó bong - Giới hạn độ dày của nội mạc: độ dày NMTC phụ nữ mãn kinh có mớc 4mm, phụ nữ mãn kinh có NMTC ≥ 4mm thì cần thiết phải làm thêm các CLS khác để đánh giá nguy cơ, nhiên NMTC > 11mm thì phải cần tới sinh thiết NMTC - Ngược lại đối với phụ nữ tiền mãn kinh số chưa thống nhất, nhiên thấy NMTC < 4mm vào ngày thứ của chu kỳ kinh < 8mm vào ngày thì kết luận nợi mạc bình thường 39 Hình 4.2: Siêu âm qua ngã âm đạo tử cung mặt phẳng đứng dọc A Nội mạc tử cung dày lên bệnh nhân sau mãn kinh B Siêu âm với nước muối sinh lý cho thấy khối nội mạc tử cung phía sau giúp mơ tả thêm kích thước chất 4.5.2.3 Sinh thiết nội mạc tử cung: Chỉ định [5]: cho tất cả phụ nữ có AUB 45 t̉i thì sinh thiết nợi mạc tử cung xem một đánh giá đầu tiên, đối với phụ nữ trẻ 40 tuổi định sinh thiết tiền phơi nhiễm với Estrogen liên tục cao (béo phì, PCOS), thất bại với điều trị nội khoa, xuất huyết tử cung dai dẳng Nguy ung thư nội mạc: phụ nữ từ 40 – 50 tỷ lệ mắc lá 13,6 – 24 ca 100,000 tăng lên 87,3 ca 100,000 phụ nữ 70 – 74 tuổi - Giá trị chẩn đoán: sinh thiết nợi mạc tử cung có giá trị cho việc chẩn đoán có ung thư nợi mạc tử cung loại trừ chẩn đoán Vì một số trường hợp ung thư chiếm 50% diện tích thì tăng đợ sai sót kết luận âm tính việc lấy mẫu khơng đủ Chính vì mợ sớ trường hợp sinh thiết kết luận, không thực thì việc thực các phương tiện chẩn đoán khác cần diễn SA âm đạo, nội soi buồng tử cung 40 - Nội soi buồng tử cung: cung cấp chi tiết hình ảnh của phía của buồng tử cung sinh thiết thực vùng tổn thương nhìn thấy được, đặc biệt có giá trị trường hợp sinh thiết cho giá trị không phù hợp với lâm sàng không thực 4.5.3 Xử trí 4.5.3.1 Nguyên tắc Xác định mức độ trầm trọng của xuất huyết Xử trí nợi khoa cầm máu nợi khoa Điều trị nội tiết Xác định các yếu tố kèm theo 4.5.3.2 Xử trí Nếu xuất huyết nghiêm trọng thì liệu pháp cầm máu nhanh hiệu quả nhất nạo buồng tử cung Còn các trường hợp khác, sau đã loại trừ các nguyên nhân ác tính thì dùng các dẫn x́t của Progesterone với đặc tính kháng Estrogen mạnh dẫn xuất Nor-19 Testosterone ví dụ dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel Trong trường hợp điều trị nội khoa không đáp ứng cho bệnh nhân nhập việt thực nợi soi buồng tử cung cắt đốt nội mạc tử cung Đây một phương pháp xâm lấn tối thiểu áp dụng cho người xuất huyết tử cung mà không muốn sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Luan., Au Nhut (2017), "Bài giảng phụ khoa", Nhà xuất bản y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 89-92 McKinlay, S M., Bifano, N L., and McKinlay, J B (1985), "Smoking and age at menopause in women", Ann Intern Med 103(3), pp 350-6 Munro, M G., et al (2011), "FIGO classification system (PALMCOEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age", Int J Gynaecol Obstet 113(1), pp 3-13 "Practice bulletin no 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction" (2013), Obstet Gynecol 122(1), pp 176-185 Matthews, Michelle L %J Obstetrics and Clinics, Gynecology (2015), "Abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women" 42(1), pp 103-115 Pediatrics, American Academy of, Obstetricians, American College of, and Pediatrics, Gynecologists %J (2006), "Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign" 118(5), pp 2245-2250 Bull, J.R., Rowland, S.P., Scherwitzl, E.B et al Real-world menstrual cycle characteristics of more than 600,000 menstrual cycles npj Digit Med 2, 83 (2019) Biorhythms and Human Reproduction: A Conference Sponsored by the International Institute for the Study of Human Reproduction Martin JJ, Woods DC, Tilly JL Implications and Current Limitations of Oogenesis from Female Germline or Oogonial Stem Cells in Adult Mammalian Ovaries Cells 2019 Jan 28;8(2):93 10 American Association of Gynecologic Laparo&copists: AAGL practice repon: practiceguidelines for the diagnosis and management ofendometrial polyps J Minim Invasive Gynccol19(1):3, 2012 11 American College of Obstetricians and Gynecologists: Endometrial cancer Practice Bulletin No 149, April2015 12 American College ofObstetricians and Gynecologists: Diagnosis ofabnormal uterine bleeding in reproductive-aged women Practice Bulletin No 128, July 2012, Re:dli.rmed 2016a 13 American College of Obsteuicians and Gynccologim: Sonohynerography Technology Assessment No 12, August 2016b 14 American College ofObstetricians and Gynccologisa: Endometrial intraepithc- lial neoplasia Committee Opinion No 631, May 2015, Reaffirmed 2017a 15 American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women Committee Opinion No 557, April2013, Reaffirmed 2017b 16 American College of Obstetricians and Gynecologists: Tamoxifcn and uterine cancer Committee Opinion No 601, June 2014, Reaffirmed 2017c 17 American College ofObstetricians and Gynecologists: V on Willebrand disease in women Committee Opinion No 580, December 2013, Reaffirmed 2017d 18 American College ofObstctricians and Gynecologists: Hysteroscopy T cchnology Assessment No 13, May 2018a 19 American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of abnor- mal uterine bleeding associated with ovularory dysfunction Practice Bulletin No 136, July 2013, Reaffirmed 2018b ... 1.1.2 Nội mạc tử cung 11 1.2 Xuất huyết tử cung bất thường 14 Chương - Hệ thống phân loại các nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường FIGO ... bất thường, cấp mạn tính X́t huyết tử cung bất thường cấp tính định nghĩa huyết nhiều cần can thiệp Xuất huyết tử cung bất thường mạn tính định nghĩa huyết đã tồn tại hầu hết thời... tử cung bất thường FIGO 2011 2.1 Bảng hệ thống nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường – Abnormal Uterine Bleeding (AUB) Trong phân loại theo FIGO có ngun nhân gây x́t huyết tử cung