ĐỌC X QUANG NGỰC TRẺ EM BS Nguyễn Thị Liên Chi MỤC TIÊU HỌC TẬP Đo số tim lồng ngực phát tim to phim X Quang Biết hình ảnh bóng tim bất thường số bệnh lý tim Phát lớn buồng tim đại động mạch phim X Quang Phân biệt tuần hồn phổi tăng, giảm hay bình thường X Quang NỘI DUNG Trước đây, siêu âm tim chưa thực hi ện rộng rãi X Quang ng ực phần quan trọng đánh giá tim Ngày nay, X quang ngực v ẫn r ất h ữu ích chẩn đốn ban đầu trước có kết siêu âm tim Ngồi ra, b ất thường tim mạch tình cờ phát chụp X quang lý khác X Quang ngực cung cấp thông tin b ổ sung cho siêu âm tim v ề nhu mô phổi, đường dẫn khí, cấu trúc mạch máu nối với tim phim X quang ngực cung cấp thơng tin sau: Hình dáng kích th ước tim, s ự l ớn bu ồng tim, lưu lượng mạch máu phổi, cột sống, xương sườn, situs bụng, [4] KÍCH THƯỚC TIM VÀ HÌNH DẠNG BĨNG TIM 1.1 Kích thước tim Đo số tim-lồng ngực cách đơn giản để dự đốn kích th ước tim tr ẻ lớn Chỉ số tim-lồng ngực đạt cách lấy đường kính ngang l ớn tim chia cho đường kính lớn lồng ngực Chỉ số tim-lồng ngực = (A + B) : C Hình 1.1 Hình minh họa cách tính số tim lồng ngực từ mặt cắt sau trước phim X Quang ngực [4] A B khoảng cách lớn từ bờ tim ph ải trái đ ến đ ường cột sống C đường kính lớn lồng ngực ( ngang qua đ ỉnh cao vịm hồnh phải ) [4] Chỉ số tim-lồng ngực > 0,55 trẻ tuổi > 0,5 trẻ lớn tuổi hít vào đủ sâu gợi ý tim to [1] Tuy nhiên, việc đánh giá tim to dựa vào số tim-lồng ngực khơng xác trẻ sơ sinh trẻ nhỏ trẻ hít vào đủ sâu Vi ệc đánh giá thể tích tim nên xem xét phim nghiêng không nên ch ỉ d ựa vào ch ỉ số tim-lồng ngực Ví dụ trường hợp lớn thất phải đơn không thấy phim chụp tư sau-trước thấy rõ phim nghiêng Ở bệnh nhân có lồng ngực dẹt (đường kính trước sau ngực nhỏ), phim chụp tư sau-trước đọc nhầm tim to Hình ảnh tim to X Quang ngực ph ản ánh tình tr ạng q tải thể tích xác tình trạng tăng gánh áp su ất Trong đó, ện tâm đồ phản ánh tình trạng tăng gánh áp suất tốt X quang ngực 1.2 Bóng tim bình thường Hình 1.2 Hình minh họa bóng tim bình thường tư phim chụp sau trước chụp nghiêng [4] Trên phim chụp tư sau-trước: Bóng tim phải tạo nên tĩnh mạch chủ trên nhĩ ph ải Bóng tim trái tạo quai động mạch chủ, thân động mạch phổi thất trái Tiểu nhĩ trái nằm thân động mạch phổi thất trái, thường khơng nhơ trường hợp bình thường Thất phải khơng tạo bóng tim phim chụp tư sau-trước Trên phim chụp nghiêng, bóng tim tạo bởi: Phía trước thất phải Phía sau nhĩ trái thất trái Ở tim bình thường, bờ tim sau (tức thất trái) cắt ngang qua đường tĩnh mạch chủ bên hoành Tuy nhiên, trẻ sơ sinh, có tuyến ức lớn phim thường chụp thở nên thấy hình ảnh bóng tim bình thường Tuy ến ức n ằm trung thất trước, đáy tim rộng phim chụp tư sau-tr ước m khoảng sau xương ức phim nghiêng 1.3 Bóng tim bất thường [4] Hình 1.3 Một số hình ảnh bóng tim bất thường A “Tim hình giày” B “Tim hình trứng” C “Hình ảnh người tuyết” “Tim hình giày” với giảm lưu lượng máu phổi thường gặp trẻ bệnh tứ chứng Fallot, ngồi cịn gặp bệnh nhân bị teo van Đ ặc tr ưng bệnh thân động mạch phổi nhỏ “Tim hình trứng” có eo thon kèm tăng lưu lượng máu lên ph ổi tr ẻ nhũ nhi có tím gợi ý nhiều khả trẻ bị chuyển vị đại động m ạch (TGA) Ph ần eo thon mối tương quan bất thường đại động mạch ến ức lớn “Hình ảnh người tuyết” kèm tăng lưu lượng máu lên phổi gặp bệnh bất thường tĩnh mạch phổi tim toàn phần thể tim (TAPVR) Giãn tĩnh m ạch ch ủ trên, tĩnh mạch vô danh trái tĩnh mạch d ọc trái tạo nên hình ảnh đ ầu c ng ười tuyết ĐÁNH GIÁ CÁC BUỒNG TIM VÀ ĐẠI ĐỘNG MẠCH 2.1 Lớn buồng tim 2.1.1 Lớn nhĩ trái [4] Lớn nhĩ trái gây thay đổi bóng tim cấu trúc lân cận Phim sau trước: Hình ảnh “bờ đơi”, tiểu nhĩ trái nhô lên b tim trái, phế quản gốc trái bị đẩy lên Phim nghiêng: Bờ nhĩ trái nhơ sau Hình 2.1 Hình ảnh lớn nhĩ trái phim sau-trước phim nghiêng 2.1.2 Lớn thất trái Phim sau-trước: mỏm tim hướng phía bên trái xuống Phim nghiêng: bờ tim sau di chuy ển sau cắt đường tĩnh m ạch chủ bên hồnh Hình 2.2 Những thay đổi X Quang bệnh nhân thông liên th ất: Giãn th ất trái, giãn nhĩ trái cung động mạch phổi phồng [4] Hình 2.3 Hình ảnh lớn thất trái phim X Quang ngực tư sau-trước 2.1.3 Lớn nhĩ phải Lớn nhĩ phải thấy rõ phim chụp tư sau-tr ước v ới hình ảnh nhơ bờ phải bóng tim Tuy nhiên, dấu hiệu khơng ch ắn dương tính giả âm tính giả [4] Hình 2.4 Những thay đổi X Quang bệnh nhân thông liên nhĩ: L ớn nhĩ ph ải, lớn thất phải tăng lưu lượng máu lên phổi [4] 2.1.4 Lớn thất phải Phim sau-trước: Mỏm tim hếch lên Tuy nhiên thất phải không tạo nên hình ảnh bóng tim phim sau-trước nên thất phải lớn khơng thấy rõ phim số tim lồng ngực giới hạn bình thường [3] Phim nghiêng: Lớn thất phải thấy rõ phim nghiêng, v ới hình ảnh đầy khoảng sau xương ức [2] 2.2 KÍCH THƯỚC CÁC ĐẠI ĐỘNG MẠCH [4] 2.2.1 Cung động mạch phổi phồng Bình thường, cung động mạch phổi phẳng lồi nhẹ Khi cung động mạch phổi lớn phồng Trên phim sau-trước, cung động mạch phổi nằm bờ tim trái, bên cung động mạch chủ Cung động mạch phổi phồng nguyên nhân sau: Dãn động mạch phổi phía sau chỗ hẹp (do hẹp van động mạch phổi) Tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi Tăng áp lực động mạch phổi Đơi thấy thiếu niên bình thường, đặc biệt nữ 2.2.2 Giảm sản thân động mạch phổi Thân động mạch phổi lõm với tim hình giày thấy bệnh nhân tứ chứng Fallot teo van Hình 2.5 Hình ảnh thân động mạch phổi lõm dày thất phải 2.2.3 Giãn động mạch chủ Giãn động mạch chủ thấy phim sau-trước với hình ảnh ph ồng sang phải trung thất phải (giãn động mạch chủ lên), cung động m ạch ch ủ phồng bờ tim trái Tuần hồn phổi Một phần khó đọc X Quang ngực đánh giá tuần hồn phổi Kinh nghiệm cho thấy để đánh giá tốt tu ần hoàn phổi X quang cần đọc nhiều phim có tuần hồn phổi bình thường bất thường 3.1 Tăng tuần hồn phổi Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi X quang ngực: Giãn động mạch phổi phải trái Đường kính động mạch phổi phải vùng rốn phổi lớn đường kính khí quản Mạch máu phổi lan đến 1/3 phế trường Tăng tuần hồn phổi đến vùng đỉnh phổi (bình thường mạch máu đỉnh phổi xẹp) Các bệnh tim bẩm sinh khơng tím có tăng tuần hồn ph ổi thơng liên nhĩ, thơng liên thất, cịn ống động mạch, kênh nhĩ thất, bất th ường tĩnh m ạch ph ổi v ề tim bán phần Các bệnh tim bẩm sinh tím có tăng tuần hồn phổi chuy ển v ị đại đ ộng m ạch, bất thường tĩnh mạch phổi tim toàn phần, hội chứng thi ểu sản tim trái, thân chung động mạch, tim thất 3.2 Giảm tuần hoàn phổi [4] Nghi ngờ giảm tuần hồn phổi X quang ngực có hình ảnh: Rốn phổi nhỏ Hai phế trường đen Các mạch máu phổi nhỏ mảnh 3.3 Sung huyết tĩnh mạch phổi Sung huyết tĩnh mạch phổi đặc trưng hình ảnh: Mạch máu phổi có bờ mờ, không rõ Các đường Kerley B ngắn, tạo thành dải nằm ngang có đ ậm đ ộ tăng, thấy rõ góc sườn hồnh (do sung huyết tĩnh mạch phổi gây phù mô kẽ mạch bạch huyết rãnh liên thùy) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonita F Stanton Joseph W St Geme, Nina F Schor (2015), Nelson's Textbook of Pediatrics, Elsevier, 20th edition Henry M Adam, Foy Jane Meschan (2015), Signs and symptoms in pediatrics, the American Academy of Pediatrics, United States of America Karen J Marcdante, Kliegman Robert M (2019), Nelson Essentials of Pediatrics, Elsevier, eighth edition Myung K Park (2014), Park's Pediatrics cardiology for practitioners, Elsevier, Sixth edition ... vào số tim-lồng ngực khơng x? ?c trẻ sơ sinh trẻ nhỏ trẻ hít vào đủ sâu Vi ệc đánh giá thể tích tim nên xem x? ?t phim nghiêng không nên ch ỉ d ựa vào ch ỉ số tim-lồng ngực Ví dụ trường hợp lớn thất... nghiêng Ở bệnh nhân có lồng ngực dẹt (đường kính trước sau ngực nhỏ), phim chụp tư sau-trước đọc nhầm tim to Hình ảnh tim to X Quang ngực ph ản ánh tình tr ạng tải thể tích x? ?c tình trạng tăng gánh... lồng ngực ( ngang qua đ ỉnh cao vịm hồnh phải ) [4] Chỉ số tim-lồng ngực > 0,55 trẻ tuổi > 0,5 trẻ lớn tuổi hít vào đủ sâu gợi ý tim to [1] Tuy nhiên, việc đánh giá tim to dựa vào số tim-lồng ngực