Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò; Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIÊN QN Y TỐNG THANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CĨ NỐI MẠCH TĂNG CƢỜNG BẰNG NHÁNH XUN ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIÊN QN Y TỐNG THANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CĨ NỐI MẠCH TĂNG CƢỜNG BẰNG NHÁNH XUN ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo Mã số: 9. 72. 01. 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Vũ Quang Vinh PGS.TS. Trần Vân Anh HÀ NỘI 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cảu riêng tơi với sự hƣớng dẫn của tập thể cấn bộ hƣớng dẫn Các số liệu, kết quả quả trong luận án này là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc cơng bố. nếu có gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Nghiên cứu sinh Tống Thanh Hải MỤC LỤC ĐẶ T VẤ N Đ Ề 1 C HƢƠ N G 1 . TỔ N G Q UA N T À I LI ỆU 3 1.1 ĐẶ C Đ I Ể M G I Ả I P HẪ U SI N H L Ý VÙ N G C Ằ M CỔ 3 1.1.1 Đ ặc đ i ểm g i ải p h ẫu v ùn g cằm cổ 3 1.1.2 Ch ứ c nă n g s i nh lý v ùn g cằm cổ 4 1.2 TỔN G QUA N C Á C P H ƢƠ N G P HÁ P Đ I Ề U T RỊ S Ẹ O D I C H ỨNG B ỎN G V Ù N G C Ằ M CỔ 4 1.2.1 N h ữ n g kh ó k h ă n t ro ng đ i ề u tr ị s ẹ o d i ch ứ n g b ỏ ng v ùn g c ằ m c ổ 4 1.2.2 Các p h ƣơ ng ph áp đ i ề u t r ị s ẹo di c h ứ ng b ỏn g vù ng c ằm cổ 6 1.2.3 X u thế hi ệ n n ay tr o n g p h ẫ u t h u ật t ạo h ì n h s ẹ o d i c h ứ n g bỏn g v ùn g cằm cổ 8 1.3 VẠ T D A NHÁN H XUY ÊN T R O NG P HẪ U THU ẬT T Ạ O H Ì N H VÙN G C Ằ M CỔ 10 1.3.1 K h á i n i ệm và p h â n l oại v ạ t da n há n h x u y ên 10 1.3.2 Các p h ƣơ ng ph áp k h ả o s át m ạch m áu c ủ a v ạ t d a n h á nh x u y ên . 12 1.3.3 Các p h ƣơ ng ph áp m ở rộng k í ch th ƣớ c v ạ t da n h á n h x u y ên 20 1.3.4 M ột s ố vạt da n h á n h xu y ên th ƣờ n g sử dụ ng t r o n g t ạ o h ì nh t ổ n k h u y ết r ộ ng v ù n g c ằ m cổ 25 1.4 T Ì N H H Ì N H NGH I Ê N CỨU, ỨNG DỤN G VẠ T D A C Â N TH ƢỢ N G ĐÒN T R ON G P H ẪU T H U ẬT TẠ O H Ì N H VÙNG C Ằ M CỔ 31 1.4.1 N g h i ê n c ứ u g i ả i p h ẫ u m ạch m áu vạt da c â n t h ƣợ ng đ ò n 31 1.4.2 V ề độ n g m ạch c ù ng vai n g ự c và ứ ng dụng 32 1.4.3 Ứng d ụn g v ạ t d a cân th ƣợ n g đ òn t r o ng p h ẫu t h u ậ t t ạo h ìn h 33 1.4.4 V ề m ở rộ n g kí ch t h ƣ ớc v ạ t da c â n t h ƣ ợ n g đ ò n 35 C HƢƠ N G 2 . Đ ỐI T ƢỢ N G V À P HƢƠ N G P H Á P N GHIÊN C ỨU 37 2.1 .TH I Ế T K Ế N GHI Ê N CỨU 37 2.2 ĐỐ I T ƢỢ N G NG H I Ê N CỨU 37 2.2.1. N g h i ê n c ứ u g i ả i p h ẫ u tr ê n xác 37 2.2.2. N g h i ê n c ứ u g i ả i p h ẫ u tr ê n M D CT 37 2.2.3. N g h i ê n c ứ u l â m sà n g 38 2.3 P H ƢƠ N G T I Ệ N NGH I Ê N CỨU 40 2.3.1. N g h i ê n c ứ u g i ả i p h ẫ u 40 2.3.2. N g h i ê n c ứ u h ìn h ả n h c h ụ p M D CT 41 2.3.3. N g h i ê n c ứ u l â m sà n g 41 2.4 P H ƢƠ N G P HÁ P NGH I Ê N CỨU 43 2.4.1. N g h i ê n c ứ u g i ả i p h ẫ u 43 2.4.2. N g h i ê n c ứ u c h ụp c ắt l ớ p v i t í n h đ a d ãy đầu dị 48 2.4.3. N g h i ê n c ứ u l â m sà n g 52 2.4. X Ử L Ý SỐ L I Ệ U 65 C HƢƠ N G 3 . K ẾT Q U Ả N GHIÊN C ỨU 66 3.1 KẾ T QU Ả NGHI Ê N CỨU G I Ả I P H ẪU 66 3.1.1 K ết q uả k h ảo s át v ề đ ộ n g m ạch t h ƣợ ng đ ò n 66 3.1.2 K ết q uả k h ảo s át n h á nh x u y ên của đ ộ n g m ạch c ù ng vai n g ự c 68 3.1.3 K ết q uả c hụ p m ạ n h m áu c h ọn lọc xác đị nh v ùn g cấp m áu c ủ a đ ộn g m ạch t h ƣợ ng đ ò n 72 3.1.4 K ết q uả c hụ p m ạ n h m áu c h ọn lọc xác đị nh v ùn g cấp m áu c ủ a n h á n h x u y ên đ ộ n g m ạch c ù n g vai n g ự c 72 3 . 1.5 . K ế t q u ả c h ụ p m ạ n h má u c h ọ n l ọ c x á c đ ị n h s ự g i a o t h o a m ạ n g m ạ c h c ủ a đ ộ n g m ạ c h t h ư ợ n g đ ò n v à n h á n h x u y ê n d a c ủ a đ ộ n g m ạ c h c ù n g va i ng ự c . . 73 3.2 KẾ T QU Ả KHẢ O S Á T ĐỘN G M Ạ C H C ÙN G VA I NG ỰC T R Ê N P H IM C HỤ P C Ắ T L Ớ P V I T Í N H Đ A D Ã Y ĐẦ U D Ò 73 3.2.1 Đ ặc đ i ểm t u ổi, g i ới c ủa đ ố i tƣ ợ n g kh ảo s át 73 3.2.2 V ị t r í x u ấ t p h á t của n h á n h x u y ên 74 3.2.3 T ƣ ơ n g q u a n v ị trí n gu y ên ủy nh á nh xu y ên đ ộn g m ạch c ù ng v a i ng ự c so v ớ i các m ốc g i ả i ph ẫ u l ân c ận 75 3.2.4 C h i ề u d à i n h á n h x u y ên đ ộ n g m ạch cùng v ai ng ự c 76 3.2.5 Đ ƣ ờ n g k í n h nh á n h x u y ên độ n g m ạ c h c ùn g v a i n g ự c 77 3.2.6 H ƣ ớ n g đ i của n h á nh xu y ên độ ng m ạ c h c ù n g v ai ng ự c t r o n g da 78 3.3 KẾ T QU Ả N GHI Ê N CỨU LÂ M SÀ N G VẠ T D A C Â N TH ƢỢ N G ĐÒ N NỐ I M Ạ C H V I P HẪ U TẠI ĐẦ U XA 79 3.3.1 Đ ặc đ i ể m l â m s à n g của b ệ nh n h â n 79 3.3.2 K ết q uả tr on g v à s a u p h ẫ u th u ật 85 3.3.3 Đ á n h g iá k ết q uả 91 3.3.4 T h ất b ạ i và b i ế n ch ứ ng 97 C HƢƠ N G 4 . B À N L UẬ N 98 4.1 N GH I Ê N CỨU G I Ả I P HẪ U H Ệ T H ỐN G M Ạ CH M Á U C Ủ A V ẠT D A C Â N THƢ Ợ N G ĐÒ N V À ĐỘ NG M Ạ CH C ÙN G VA I NGỰC 98 4.1.1 Ng u ồ n c ấp m áu c h o v ạt da c ân th ƣ ợ n g đ òn đ ầ u t r u n g tâm là đ ộn g m ạch t h ƣợ ng đ ò n 98 4.1.2 Ng u ồ n c ấp m áu c ho v ạ t tại đ ầ u x a n h á n h xu y ên c ủa đ ộn g m ạch c ù ng vai n g ự c 1 0 0 4.1.3 Vù ng c ấ p m áu và k h ả nă n g g i a o t h oa g i ữ a c á c n h á n h x u y ên đ ộn g m ạch cùng v ai ng ự c và đ ộ ng m ạch t h ƣ ợ n g đ ò n 1 0 4 4.2 NGH I Ê N CỨU LÂ M S ÀN G 1 0 6 4.2.1 Đ ặc đ i ểm l â m sà n g 1 0 6 4.2.2 L ý d o c h ọ n v ạ t 1 1 1 4.2.3 Cơ sở k h oa h ọc về độ t i n c ậy c ủ a v ạ t da c â n th ƣợ n g đ ò n nố i m ạch vi p h ẫu t ạ i đ ầ u xa 1 1 4 4.2.4 T hi ế t k ế v ạ t 1 2 0 4.2.5 V ề giải p hó ng sẹo v ù n g cằm cổ v à x ác đ ị n h ng u ồ n m ạch nhậ n . . 1 2 1 4.2.6 Ph ẫ u t í c h v ạt d a cân th ƣợ n g đ òn và c u ố n g m ạch cùng vai n g ự c . 1 2 3 4.2 . 7. V ề xử t r í n ơ i c ho v ạt 1 2 7 4.2.8 Ch ă m s ó c v à th eo dõ i s a u p h ẫ u th u ật 1 2 7 4.2.9 V ề đ á nh g i á k ế t q uả 1 3 0 4.2.10 V ề t h ấ t b ại và b i ế n c h ứn g 1 3 1 K Ế T L U Ậ N 3 1 3 KIẾN N GHỊ 1 3 6 DAN H MỤ C CÁ C C Ô N G T R Ì N H 1 3 7 C Ô N G BỐ KẾT Q U Ả N GHIÊN C ỨU CỦ A Đ Ề T À I 1 3 7 T À I LI Ệ U TH A M KH Ả O PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Phiên giải tiếng anh Phiên giải tiếng việt CSA Động mạch mũ vai MDCT DSA Circumflex scapular artery Multi detectorrow Chụp cắt lớp vi tính đa dãy computed tomography đầu dị Digital subtraction Chụp mạch số hóa xóa nền angiography TRAM Transverse rectus abdominis Vạt ngang cơ thẳng bụng Musculocutaneous flap SIEA Superficial inferior epigastric artery ICP Intercostal perforator artery Động mạch thƣợng vị dƣới nông Nhánh xuyên động mạch liên sƣờn MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân PGE1 Prostaglandin E1 Số bệnh án SBA WK WolfKrause CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Các t h ôn g số c h ụp c ắt l ớ p v i t í n h đ a đ ầ u dị k h ả o s á t n h á n h x u y ên c ủ a đ ộ n g m ạch cùng vai n g ự c 49 3.1.K ho ả n g cá c h từ n gu y ên ủy c ủ a độ ng m ạch c ổ n ga n g t ớ i đầu tr on g x ƣ ơ n g đ ò n 66 3.2.T ƣ ơ n g qu a n c ủa n g u y ên ủy độ n g m ạch t h ƣ ợ n g đ òn v ớ i xƣ ơ n g đ òn 66 3.3.K ho ả n g cá c h từ n gu y ên ủy động m ạch t h ƣ ợ n g đ ò n t ới đ ầ u t r o n g x ƣ ơ n g đ ò n 67 3.4 Ch i ều d à i c ủ a đ ộ n g m ạch t h ƣợ n g đò n 68 3.5 .Đ ƣ ờ n g k ín h n g o ài c ủ a độ n g m ạch t h ƣợ ng đ ò n 68 3.6 Ch i ều d à i c ủ a đ ộ n g m ạch c ù ng v a i n g ự c 69 3.7 Đ ƣ ờ n g k ín h n g o ài c ủ a độ n g m ạch cùng v a i n g ự c t ạ i ng u y ên ủy 69 3.8 N gu y ên ủy của n h á nh x u y ên độ ng m ạch c ù ng v a i n g ự c 70 3.9 Ch i ều d à i n h á nh xu y ên c ủ a đ ộ n g m ạch c ùn g v a i n g ự c 71 3.10 Đ ƣ ờ n g k ín h n g o ài c ủ a nhá n h x u y ên t ạ i ng u y ên ủy 71 3.11 Đ ặc điểm t u ổ i, g i ớ i c ủa đố i tƣ ợ ng k h ảo s á t 73 3.12 V ị trí x u ất p hát n há n h x u y ên 74 3.13 K ho ả n g cá c h từ n g u y ên ủy nhá n h x u y ên đ ộn g m ạch c ù ng v a i ng ự c đ ế n m ỏ m cùng v a i 75 3.14 K ho ả n g cá c h từ n g u y ên ủy nhá n h x u y ên đ ộn g m ạch c ù ng v a i ng ự c đ ế n xƣ ơ ng đ òn 76 3.15 Ch i ều d à i n h á nh xu y ên đ ộ n g m ạch c ù ng v a i n g ự c 76 III PHẪU THUẬT Phương pháp vơ cảm : Gây mê nội khí quản 1.Thuận lợi 2.Cần rạch giải phóng vùng cổ trước đặt ống Cắt sẹo, giải phóng co kéo cổ Bó mạch mặt cùng bên : Bất thường về giải phẫu : Thiết kế và phẫu tích vạt Kích thước vạt ( tương đương kích thước tổn khuyết : Bên PT Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Trục mạch thượng địn nhìn thấy : Có Khơng Góc xoay vạt : Những bất thường khi phẫu tích vạt : 3.1 Đặc điểm bó mạch thượng địn : 1/3 1/3 giữa 1/3 ngồi Đường kính ngồi trong(cm) bó mạch (cm) Chiều dài cuống mạch(cm) 3.2 Đặc điểm nhánh xun cùng vai ngực : So luong Đường Đường Đường Chiều Vị trí Vị trí nhan kính kính kính dài nhán nhánh h ngoà ngoà ngoà h xuyên 3.3 Kỹ thuật nối mạch Kiểu nối mạch 1.Động mạch Tĩnh mạch Tận –Tận 2.Chỉ nối ĐM 3.4 Vùng cho vạt : 4.1 Đóng kín một phần 4.2 ghép da tự thân xẻ đơi che phủ : Tai biến trong mổ Mơ tả tai biến Có Ngun nhân Khơng Xử lý Kết quả Thời gian phẫu thuật…………… IV THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Biến chứng sau mổ Có Khơng Tên biến chứng Ngun nhân Chảy máu sau mổ Tốc vết mổ Nhiễm khuẩn Dịch vùng dưới vạt Khác Tình trạng sống của vạt Tình trạng vạt da Tình trạng vạt da 1.Vạt sống hồn tồn, vết mổ liền kỳ đầu 2.Vạt bị thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, hoại tử 1/3 di ệnệ tích đến tồn bộ v ạt Độ mỏng của vạt ( tạo được góc cằm sau phẫu thuật) Màu sắc vạt so với vùng xung quanh Xử lý tình trạng hoại tử vạt (nếu có) Xử lý hoại tử vạt Cắt hoại tử khâu kín Cắt hoại tử+ ghép da tự thân Xử trí Kết quả Có Khơng Có Khơng Cắt hoại tử+ chuyển vạt tại chỗ Tình trạng nơi cho vạt Tình trạng nơi cho vạt 1.Liền kỳ đầu Khâu thu hẹp+ ghép da Thời gian liền vết thương Vùng nhận vạt……….ngày Vùng cho vạt……….ngày 2.Liền kỳ hai V ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá kết quả gần (trong vòng 03 tháng) 1.1 Tình trạng vạt Tình trạng sẹo của vết mổ 1.Sẹo phì đại 2.Sẹo lồi 3.Sẹo lõm Tính chất của vạt 1.Mỏng, mềm 2.Xơ dính một phần, mại di động ít Màu sắc vạt 1.Hịa đồng với da xung quanh 3.Dính chắc, khơng di độn 0.Khơng hịa đồng Goc A gan : 1.2 Đánh giá vùng cho vạt Tình trạng sẹo nơi cho vạt 1.Sẹo phì đại 2.Sẹo lồi 3.Sẹo lõm Hạn chế chức năng Có Khơng 1.3 Kết quả gần 1.Tốt 2.Trung bình 4.Sẹo lt 4.Sẹo lt 3.Xấu 1.4 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về kết quả chức năng và thẩm mỹ Về chức năng 1.Hài lịng 2.Tạm chấp nhận 3.Khơng hài lịng Về thẩm mỹ 1.Hài lịng 2.Tạm chấp nhận 3.Khơng hài lịng Đánh giá kết quả xa (sau 03 tháng) 2.1 Về tình trạng vạt Tình trạng sẹo của vết mổ 1.Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Tính chất của vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính một phần, di động ít Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh Sẹo lt Dính chắc, khơng di độn Khơng hịa đồng Goc A xa : 2.2 Đánh giá vùng cho vạt Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Hạn chế chức năng Có Khơng Chức năng vận động vùng cho vạt 2.3 Kết quả xa Tố t Trung bình Sẹo loét X ấu 2.4 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về kết quả chức năng và thẩm mỹ Về chức năng Hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Về thẩm mỹ Hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng 2.5 Thời gian theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật Công việc của bệnh nhân Theo dõi Thay đổi 1.Giữ cơng việc 2.Nghề khác Trước khi phẫuthuật Sau khi được phẫu thuật VI HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN NGHIẾN CỨU 3.Nghỉ việc DANH SACH BE NH NHAN NGHIEN Ciru LAM SANG (Tgi B nh vi n Bong Qu6c gia Le Hilu Trac) D tai : "Nghien c1Ju t'mg dlJ,ng vgt da can thlrQ71g don n6i mgch vi phdu tldu xa U trf S?O CO keo cam c6" Nam sinh 1981 sa b Nguy8n Thi H sa 4996 ltru 1032 Ngay vao 17/03/2014 Ngay 11/04/2014 1986 5819 1653 05/05/2014 02/06/2014 Nguy8n Thj Th 1974 5935 2463 09/05/2014 16/07/2014 Nguy8n Thanh B 1964 9829 4254 24/10/2014 18/11/2014 Le Nguyen c 1992 0848 222 22/12/2014 22/01/2015 Doan Thj NgQc Q 1992 3209 1611 04/05/2015 25/05/2015 Nguy8n Van Th 1993 5569 3440 04/08/2015 22/09/2015 Nguy8n Thu H 1984 5719 3259 11/08/2015 04/09/2015 Nguy8n Thi H 1985 6513 4262 14/09/2015 19/11/2015 10 Le Thj N 1987 7512 4438 15/10/2015 02/12/2015 11 Te;1 VanM 1978 9006 4469 27/11/2015 24/12/2015 12 Le Thi Kh 1986 9664 99 21/12/2015 12/01/2016 13 Le Thi H 1971 1615 1019 29/02/2016 25/03/2016 14 Phe;1m Tuyet A 1980 1927 1020 08/03/2016 25/03/2016 15 Trfin MC;lllh Tr 1978 2592 1460 29/03/2016 28/04/2016 16 D c Thi Th 1966 3237 1628 19/04/2016 11/05/2016 17 Tong Thi H 1993 3265 2142 19/04/2016 03/06/2016 STT Hq va ten Nguy8n Thi Minh H 18 Cao Thi H 1972 9220 4306 22/09/2016 14/10/2016 19 Nguy€n Thi H 1984 9729 4629 06/10/2016 08/11/2016 20 Nguy€n M h D 1999 0164 4788 19/10/2016 22/11/2016 21 Nguy n Van C 1971 0335 4735 25/10/2016 17/11/2016 22 Nguy n Thi Th 1970 2384 149 26/12/2016 13/01/2017 23 D6 Thi Th 2001 6917 2062 17/05/2017 09/06/2017 24 Phan Thi N 1990 8421 2861 26/06/2017 28/07/2017 25 Nguy€n Thi Kim L 1991 8960 3459 10/07/2017 06/09/2017 26 Vii Thi Th 1996 6921 3935 25/09/2018 16/10/2018 27 Nguy€n Thi H 1981 1710 1296 12/03/2019 23/04/2019 28 D6 Khoan T 1976 1806 1631 15/03/2019 16/05/2019 29 Ph m Thi Q 1984 2276 1552 03/04/2019 10/05/2019 30 Doan Nguyen T 1996 3900 2405 03/06/2019 03/07/2019 Ha N