Luận văn Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011 pdf

Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhàtrường, với sự giúp đỡ tận tình của thầy Phạm Đức Trọng nhóm chúng em đã chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện BHYT toàn

Luận văn

Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008 -

2011

LỜI MỞ ĐẦU

BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chínhsách an sinh xã hội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm,được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước Với mức đóng góp không caonhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phílớn, người tham gia BHYT sẽ được KCB chu đáo, không phân biệt giàu,nghèo Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiềuchính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiếtcho sự phát triển của ngành BHYT Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạtđược thì việc thực hiện lộ trình BHY toàn dân vào năm 2014 đang gặp phảikhông ít trở ngại

Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhàtrường, với sự giúp đỡ tận tình của thầy Phạm Đức Trọng nhóm chúng em đã

chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn

2008 - 2011”, gồm 3 chương:

Chương 1: Lý luận chung về BHYT

Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn

2008 – 2011

Chương 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT toàndân ở Việt Nam

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế.

Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “BHYT là hình thứcbảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đíchlợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệmtham gia theo quy định của Luật BHYT”

1.1.2 Khái niệm BHYT toàn dân.

Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều

có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợpkhác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếpcận một cách đầy đủ với các dịch vụ CSSK

1.2 Tầm quan trọng của BHYT

BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc Chính sách BHYT là nhằm chia sẽcủa cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may bị ốm đau,bệnh tật, kể cả trong trường hợp hiểm nghèo Mức dóng khi tham gia BHYT làkhác nhau, căn cứ trên thu nhập, nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắt làtrên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị

BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu quảtrong CSSK BHYT giúp người dân được tiếp cận với các dịch vụ CSSK cóchất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp người nghèođược KCB khi ốm đau

Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạtđộng CSSK Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản y tế không chỉ còn thầntúy chuyên môn, hành chính mà còn phải điều tiết các mối quan hệ mới như:quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHXH, cơ sơ KCB; quan

hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt động tài chính; kinh tế y tế…

1.3 Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân

1.3.1 Nguyên tắc BHYT toàn dân

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiềncông, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hànhchính

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm viquyền lợi của người tham gia BHYT

- Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảođảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

1.3.2 Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đối với các nhóm đối tượng

(1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của phápluật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiềnlương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ,công chức, viên chức theo quy định của pháp luật

(2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

(3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

(4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn laođộng, bệnh nghề nghiệp

(5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngtháng từ ngân sách nhà nước

(6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng

(7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sáchnhà nước hằng tháng.

(8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

(9) Người có công với cách mạng

(10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

(11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy địnhcủa Chính phủ

(12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

(13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy địnhcủa pháp luật

(14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tạivùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

(15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

về ưu đãi người có công với cách mạng

(16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩquan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ;

hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công annhân dân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếuChính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lươngcấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyênnghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhândân

(17) Trẻ em dưới 6 tuổi

(18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

(19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngânsách của Nhà nước Việt Nam

(20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Các đối tượng trên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/7/2009

(21) Học sinh, sinh viên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2010

(22) Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp thực hiệnBHYT kể từ ngày 01/01/2012

(23) Thân nhân của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khôngxác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quyđịnh của pháp luật về lao động; thân nhân người lao động là người quản lýdoanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiềnlương, tiền công; thân nhân cán bộ, công chức, viên chức theo quy định củaphápluật thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014

(24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể thực hiện BHYT kể từ ngày

(25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ thực hiện BHYT kể từngày 01/01/2014

1.3.3 Mức đóng BHYT

Từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hằng tháng của cácđối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng Kể từngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiềnlương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mứclương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên

Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư - diêmnghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu

Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởnglương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho

xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cậnnghèo từ ngày 1/7/2009 Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh,sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với họcsinh, sinh viên mà không thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực hiện từngày 1/1/2010.

Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp có mức sốngtrung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày1/1/2012

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm

- ngư - diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứnhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%,70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mứcđóng của người thứ nhất

Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/người (khu vực thànhthị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi)… Từ ngày 1/1/2010,mức đóng góp hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT bằng4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng

1.3.4 Điều kiện hưởng BHYT:

Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả cho các chi phí sau:

- KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con;

- Khám bệnh để sang lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượngsau: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xãhội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo,người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khókhăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyếnchuyên môn kỹ thuật

Như vậy, người tham gia BHYT được hưởng BHYT khi có đủ điều kiện nêutrên là có đóng BHYT và có sự kiện bảo hiểm xảy ra Ngoài hai điều kiện nói

trên, để được hưởng BHYT đối tượng thụ hưởng còn phải đảm bảo thủ tục hồ sơtheo quy định của pháp luật

1.3.5 Mức hưởng BHYT:

Bảng 1: Mức hưởng BHYT

Đúng tuyến Trái tuyến (có thẻ)

Mức thanhtoán

Giới hạn đốivới dịch vụ y

tế kĩ thuật cao

Mức thanhtoán

( theo hạngbệnh viện)

Giới hạn đốivới dịch vụ y

tế kĩ thuật cao

(2), (9), (17) 100% Thấp hơn

hoặc bằngmức 40 lầntiền lương tốithiểu chung;

trừ một số đốitượng thuộcđối tượng (9)thì vẫn đượcthanh toán100%

Hạng I: 30%

Hạng II: 50%

Hạng III: 70%

Thấp hơnhoặc bằngmức 40 lầntiền lương tốithiểu chung.(3), (13), (14) 95%

Ngoài ra đối với trường hợp cấp cứu thì đối tượng thụ hưởng BHYT vẫn đượchưởng mức thanh toán như đúng tuyến; người tham gia BHYT đi khám chữabệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán theomức hưởng quy định tại điều 22 luật BHYT và qui định tại khoản 1, 2, 3 điều 7Nghị Định số 62/2009/NĐ – CP theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở khámchữa bệnh công lập tương đương chuyên môn kĩ thuật

Đối tượng

1.4 Quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ: tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia;Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổchức, cá nhân trong nước và nước ngo các nguồn thu hợp pháp khác

Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:

95% lập Quỹ KCB;

5% lập Quỹ dự phòng KCB

Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú

tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phảichuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh

CHƯƠNG II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT Ở VIỆT NAM

GIAI ĐOẠN 2008 - 2011 2.1 Vài nét về BHYT Việt Nam

2.1.1 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam

Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thôngqua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, BHYT được qui

định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc

triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này

Ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBTban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHY ở nước ta Với mục đíchhuy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thựchiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêutừng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân,đảm bảo sự công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của mọi người dân,phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội

Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán triệt thực hiệnnghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó khăn cốgắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham giaBHYT

Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ xung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp vớitình hình pháy triển kinh tế xã hội Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phụcđược những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người thamgia BHYT được đảm bảo

Đặc biệt, Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục tiêubảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng nhanh đối tượng tham giaBHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT

2.1.2 Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Việt Nam

2.1.2.1 Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Việt Nam

2.1.2.2 Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Viêt Nam

- Ban lãnh đạo:

+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế

về mọi hoạt động của BHYT Việt Nam

+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giámđốc một số mặt công tác được phân công

BHYT Quận, Huyện

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biệnpháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT

+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm

vụ, đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời

- Phòng giám định BHYT:

+ Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT

+ Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúngquy định của Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quátrình KCB và đề xuất những biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý,chống lạm dụng và thất thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh

- Phòng tài chính kế toán:

+ Chịu trách nhiệm trước giám đốc về công tác thu tiền đóng BHYT của cácđối tượng tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu, công nợthu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánhBHYT tỉnh, thành phố; quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định

+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóngBHYT, nếu đúng thì phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác đã xác định

+ Phòng tổng hợp:

+ Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụngcon dấu theo quy định Chịu trách nhiệm về mặt thể chức, nội dung và tính hợppháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành

+ Lập phương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc pheduyệt; đôn đôn đốc, theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và cácchương trình công tác đảm bảo tiến độ

+ Phối hợp với các phòng để xây dựng các kế hoạch theo các quy định hiệnhành

+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị

+ Thực hiện công tác tổ chức - cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo,bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền.

+ Tham mưu, đề xuất thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nộidung hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của từng giai đoạn

2.2 Thực trạng trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam giai đoạn 2008

- 2011”.

2.2.1 Những mặt đạt được

2.2.1.1 Số lượng người tham gia BHYT

Sau 19 năm thực hiện BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặcbiệt là sau khi ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hànhngày 01/7/2009, điều đó được minh họ cụ thể ở bảng dưới đây:

Đơn vị: nghìn người

Chỉ tiêu

Số người thamgiaBHYT

Bảng 2: số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 - 2011

Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục cả số ngườitham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 -

thời điểm Luật BHYT được thông qua So sánh mức độ tăng giữa các năm liền

kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc cả số người tham gia(tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%) Các giai đoạnsau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần 4 triệu người/năm và gần 4% tỷ

lệ bao phủ/năm

Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm thuộc khu vực hành chính sự nghiệp:100%; nhóm do quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm do ngân sách nhà nướcđóng: 86,5% (theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam và Vụ BHYT-Bộ y

tế năm 2011)

2.2.1.2 Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi

Sau nhiều năm mất cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng,năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đã đảm bảo cân đối thu chi

do mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng được điều chỉnh, đồng thờivới các biện pháp kiểm soát chi phí Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụtnăm 2009, quỹ BHYT kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818