NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI. LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp PGS TS Phạm Đăng Diệu Thành Phố Hồ Chí Minh 2013 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình Trịnh Minh Tranh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Ký hiệu Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 1.2 Chẩn đoán điều trị nhân giáp 14 1.2.1 Bản chất nhân giáp 15 1.2.2 Chẩn đoán 17 1.2.3 Điều trị 22 1.3 Các phương pháp phẫu thuật 27 1.3.1 Phương pháp mổ mở 27 1.3.2 Phương pháp mổ nội soi 28 1.4 Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan ngồi nước 31 1.4.1 Các nghiên cứu nước 31 1.4 Các nghiên cứu nước 36 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương tiện nghiên cứu 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu bước tiến hành 43 2.3.1 Thăm khám lâm sang 46 2.3.2 Cận lâm sàng 46 2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 47 2.3.4 Ghi nhận đánh giá kết mổ 53 2.3.5 Theo dõi đánh giá kết thời gian nằm viện 53 2.3.6 Theo dõi đánh giá kết tháng đầu 54 2.3.7 Theo dõi đánh giá kết sau tháng -1 năm 56 2.3.8 Theo dõi đánh giá kết 2-4 năm 56 2.4 Thu thập xử lý số liệu 56 2.5 Vấn đề y đức 57 Chương KẾT QUẢ 59 3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu 60 3.2 Lâm sàng 63 3.3 Cận lâm sàng 66 3.4 Kết phẫu thuật 71 3.5 Kết thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân 81 Chương BÀN LUẬN 86 4.1 So sánh kết mổ mở mổ nội soi 86 4.2 Chỉ định phẫu thuật 110 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP PHỤ LỤC Mẫu bệnh án nghiên cứu Thư gởi bệnh nhân Bảng câu hỏi Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế giới Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập Bảng 3.3 Các nhóm bệnh chẩn đốn trước mổ Bảng 3.4 Sự phân bố tuổi Bảng 3.5 Kết phân bố theo lứa tuổi Bảng 3.6 Kết phân bố nghề nghiệp Bảng 3.7 Kết vị trí bướu Bảng 3.8 Phân độ bướu Bảng 3.9 Thời gian phát bướu Bảng 3.10 Kết điều trị trước 298 bệnh nhân Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp Bảng 3.12 Kết tính chất bướu Bảng 3.13 Kết chọc hút sinh thiết kim nhỏ Bảng 3.14 Kết giải phẫu bệnh lý Bảng 3.15 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết giải phẫu bệnh (mổ mở) Bảng 3.16 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết giải phẫu bệnh (mổ nội soi) Bảng 3.17 Kết cách phẫu thuật Bảng 3.18 Lượng máu lúc mổ Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt Bảng 3.21 Kết đau sau mổ Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu Bảng 3.25 Kết sớm sau mổ Bảng 3.26 Những lo lắng bệnh nhân Bảng 3.27 kết thoải mái sẹo mổ bệnh nhân Bảng 3.28 Kết tự tin bệnh nhân Bảng 4.29 Đối chiếu kết FNA giải phẫu bệnh lý 272 bệnh nhân làm FNA trước mổ Bảng 4.30 So sánh kết tỷ lệ FNA Bảng 4.31 So sánh xác phương pháp có sử dụng FNA Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ kết giải phẫu bệnh lý Bảng 4.33 So sánh lượng máu mổ nội soi Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi Bảng 4.36 So sánh biến chứng Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ Bảng 4.38 So sánh kết sớm mổ mở mổ nội soi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược bước tiến hành nghiên cứu Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có nhân giáp DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Tên hình ảnh Hình 1.1 Tuyến giáp hầu, nhìn sau Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt Hình 1.3 Các thần kinh Thanh quản Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel) Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến Hình 2.9 Banh bên cải tiến (Retractor) Hình 2.9 Banh bên cải tiến (Retractor) Hình 2.10 Đường rạch da cổ Hình 2.11 Đường rạch da ngực Hình 2.12 Đường rạch da quầng vú Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2 Hình 3.15 Dùng đường rạch da cổ ngực (Kết quả) Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ngực, xương đòn (Kết quả) DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố giới (mổ mở) Biểu đồ 3.2 Sự phân bố giới (mổ nội soi) Biểu đồ 3.3 Độ di động bướu Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh) Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết kim nhỏ (so sánh) Biểu đồ 3.6 Kết giải phẫu bệnh (so sánh) Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh chẩn đốn trước mổ (so sánh) Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh) Biểu đồ3.12 Đánh giá kết sớm sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng bệnh nhân nhập viện (so sánh) Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái bệnh nhân (so sánh) Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của bệnh nhân giao tiếp (so sánh) DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : bệnh nhân BV : bệnh viện B : bướu BGĐT: Bướu giáp đơn CĐ: chẩn đoán CLS: cận lâm sàng CN: chức CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán ĐT: điều trị FNA : chọc hút sinh thiết kim nhỏ FT3 : T3 tự FT4 : T4 tự GPB: giải phẫu bệnh K: ung thư KQ: kết KS: khảo sát L/ tục: liên tục LS: lâm sàng Max : giá trị lớn Mean : giá trị trung bình Min : giá trị nhỏ N/C: nghiên cứu P: phải NS : nội soi PP : phương pháp PT : phẫu thuật QNTQ : quặt ngược quản (thần kinh) SA : siêu âm SD : độ lệch chuẩn SHS: số hồ sơ T: trái T3 : Triiodothyronin T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin TB : trung bình TD: theo dõi TG : tuyến giáp TH : trường hợp TP : thành phố KÝ HIỆU Về ý nghĩa thống kê: NS(non significant): khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê * : khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 **: khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 *** : khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 n: số cá thể mẫu nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, tỉ lệ người dân cộng đồng có nhân giáp từ 4% - 7% [106], tỉ lệ tăng 10 lần khảo sát siêu âm bệnh thường gặp nữ giới nhiều nam [76] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp Hà Nội 37% [5] Thái Bình 7,51% (Trần Minh Hậu) [14] Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu lâm sàng bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay nhân giáp (solitary nodule of thyroid) phần số định điều trị ngoại khoa Bướu giáp đơn nhân hay nhân giáp phân chia loại: bướu lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư khơng hiếm, tới 14,8% [22] Theo số liệu UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% tất loại ung thư [9] Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ cổ luôn lộ bên ngồi, dễ nhìn thấy, vết mổ dài bị sẹo lồi BN có bướu giáp, đặc biệt nữ giới đến sở ngoại khoa, ngồi nỗi lo bệnh cịn có thêm băn khoăn sẹo mổ cổ Phẫu thuật nội soi (NS) TG Gagner thực vào năm 1996 Phẫu thuật này, bên cạnh ưu điểm chung phẫu thuật NS xâm lấn cịn đạt kết mặt thẩm mỹ vết sẹo nhỏ che khuất [49] Một điểm mấu chốt phẫu thuật NS phải có khoang làm việc đủ rộng phẫu trường rõ ràng mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên di động TG, kéo bướu lên, quan sát bướu thành phần liên quan cách dễ dàng Trong phẩu thuật NS thực việc khó khăn hơn, bướu lớn Vùng cổ khơng có khoang trống sẵn ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo Có hai phương pháp tạo khoang phẫu thuật, bơm khí CO2 sử dụng khung nâng da [80] Trong năm gần đây, phẫu thuật NS TG thực ngày nhiều, có nhiều tiến phương diện kỹ thuật mở rộng định Trên giới, phẫu thuật NS TG trở thành tiêu chuẩn số bệnh viện (BV) yêu cầu mặt thẩm mỹ đặt gần ngang tầm với hiệu điều trị [92] Trong tương lai, phẫu thuật NS TG thay mổ mở số bệnh lành tính TG, ưu điểm bật thẩm mỹ [65,79] Hiện nay, người ta tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ phẫu thuật TG Tác giả Kang cộng báo cáo kỹ thuật mổ 100 trường hợp (TH) Hàn Quốc [63] Ở Việt Nam, bệnh lý TG thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến rộng rãi, theo báo cáo, có số sở thực phẫu thuật BV Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định sử dụng hai phương pháp dùng khung nâng da dùng khí CO2 để tạo phẫu trường Tuy nhiên, hồn cảnh cụ thể Việt Nam, sở thường sử dụng trang thiết bị, dụng cụ sẵn có phẫu thuật NS khác phẫu thuật NS ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực cải tiến từ phương tiện sẵn có khung nâng thành bụng theo Nagae trang bị phẫu thuật NS chuyên dụng cho TG tốn Bệnh lý TG đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh lành tính, ác tính Về sinh bệnh học, bệnh liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ đồi, chế tự miễn viêm nhiễm Vị trí thương tổn, bệnh bên hay bên thùy giáp Kích thước bướu, BN đến khám bệnh bướu có cịn nhỏ 1- cm, có lớn tới 8-9 cm … Chính vậy, nay, định phẫu thuật NS chưa có thống phẫu thuật viên [19,59] Trên giới, nghiên cứu so sánh kết mổ NS mổ mở TG tác Miccoli P nghiên cứu Ý [79], Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu cơng bố Vấn đề nghiên cứu đặt kết phẫu thuật NS TG so với mổ mở có tương đương ? Những hạn chế ưu điểm PP mổ? Ưu điểm PT NS khắc phục hạn chế mổ mở? Trên sở đó, chọn lựa phẫu thuật NS TG thay mổ mở, cần có định, điều kiện gì, áp dụng vào hồn cảnh cụ thể nước ta? Nghiên cứu định phẫu thuật NS cho tất bệnh lý TG vấn đề lớn, địi hỏi nhiều cơng trình nghiên cứu, khuôn khổ luận án này, thực đề tài “Nghiên cứu định điều trị bướu giáp đơn nhân phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác định định phẫu thuật bệnh lý xảy thùy TG biểu nhân giáp Mục tiêu nghiên cứu So sánh kết điều trị bướu giáp đơn nhân mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi Xác định định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.1 Tuyến giáp gồm thùy: phải trái, trải dài từ vòng sụn thứ lên hai bên sụn giáp Hai thuỳ nối với eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ đến Đơi có phần TG hình tam giác gọi thùy tháp, kéo dài từ bờ eo giáp lên trên, thùy thường nằm lệch sang trái so với đường TG tiết nội tiết tố bắt đầu lúc phôi tháng [8] 1.1.2 Hình thể ngồi TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG Kích thước TG phụ nữ lớn lúc hành kinh hay lúc có thai cho bú [8] 1.1.2.1 Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước hay mặt cân cơ; mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, mặt hay mặt tạng liên quan với khí quản trước với hầu thực quản sau [8] Mỗi thùy bên TG dài khoảng cm; rộng cm; dày cm có cực: cực hay đỉnh thuỳ; cực hay đáy thuỳ liên quan với bó mạch giáp [1] Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng 20 gam, kích thước: chiều cao 5,3 cm, bề rộng 2,4 cm, bề dày 1,8 cm [2] 1.1.2.2 Eo giáp: cao 1,50 cm dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối hai thuỳ TG 1.1.2.3 Vỏ giáp (ở bên trong): gọi bao thật, coi bao Glisson gan, thớ dính vào tuyến Vỏ giáp thành lập cô đặc mô liên kết tuyến ngoại biên [8] 1.1.2.4 Bao giáp (ở bên ngồi): cịn gọi bao giả, tạo nên cân (trong có bao tạng thuộc cân cổ giữa) Bao giáp mỏng, suốt, chắc, dễ tách khỏi vỏ giáp [8] Có nhiều mạch máu xuyên qua vỏ bao giáp phân nhánh tạo thành mạng lưới dầy đặc, mỏng nằm lớp vỏ Khoảng trống vỏ bao có thân động mạch tĩnh mạch Giữa bao giáp tạng lân cận có tổ chức liên kết dễ bóc tách [44] 1.1.3 Mô học TG phân thành tiểu thuỳ, tiểu thuỳ gồm 20- 40 nang tuyến TG có tất khoảng 3x106 nang tuyến, nang tuyến có đường kính trung bình 150-300 micromét, chứa chất dạng keo Mỗi nang tuyến giới hạn lớp gồm tế bào hình khối nối liền Khi bị kích thích TSH, có hình trụ, dẹt lại trạng thái yên nghỉ Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lịng tuyến q trình tổng hợp hormon giáp xảy TG tiết chủ yếu L.Thyroxine , Triiodothyronine [6] 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.1.4.1 Động mạch: Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch (2 cặp) Động mạch giáp trên: nhánh động mạch cảnh ngoài, tách từ mặt trước động mạch, đến cực thùy chia ba nhánh: nhánh trước sau thùy nhánh chạy dọc bờ eo giáp nối với phần tương ứng đối bên Nhánh cho nhánh vào thùy tháp phía đáy, dễ bóc tách cột [44] 6 Động mạch giáp dưới: nhánh thân động mạch giáp cổ, từ động mạch đòn vào mặt sau thùy (có 3-5% BN khơng có động mạch này) chia làm hai nhánh: nhánh vào mặt thùy sau eo TG, nhánh vào phần sau thùy bên Cả hai nhánh nối đường Thần kinh quặt ngược quản (QNTQ) nằm sau trước động mạch giáp chỗ động mạch vào TG, muộn hơn, động mạch phân nhánh, nằm giữa, trước sau nhánh [44] Ngồi ra, có động mạch giáp từ thân động mạch tay đầu cung động mạch chủ theo mặt trước khí quản vào eo TG [1] Động mạch giáp phụ: nhánh nhỏ xuất phát từ nhánh mạch máu nhỏ đến ni thực quản khí quản Nhờ nhánh mà TG máu cung cấp dù cột tất động mạch [44] 1.1.4.2 Tĩnh mạch: khơng cặp hồn tồn với động mạch tương ứng Các tĩnh mạch TG tạo nên đám rối mặt trước ngồi thùy, từ xuất phát tĩnh mạch: Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch cảnh chung đổ vào tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không kèm theo động mạch Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống vào cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái vào tĩnh mạch cảnh trái phải [8] Tĩnh mạch giáp diện thường đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái [1] Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả tĩnh mạch thường gặp chạy ngoài, tĩnh mạch giáp tĩnh mạch giáp [104] 7 1.1.4.3 Bạch huyết Phần lớn bạch huyết TG đổ vào hạch bạch huyết cổ sâu Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; bạch huyết đổ vào chuỗi hạch quặt ngược vào hạch trước khí quản [8] Hình 1.1: Tuyến giáp, tuyến cập giáp hầu, nhìn sau “Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23] 8 Thần kinh Tách hạch giao cảm cổ dây X (qua dây thần kinh 1.1.4.4 giáp dây thần kinh quặt ngược) Có hai cuống: Cuống Do sợi tách hạch cổ trên, dây quản Các sợi cuống chạy phía sau động mạch giáp tới gần cực tuyến tới gần động mạch Cuống dưới: sợi tách hạch cổ giữa, nhánh tim thứ tiếp nối với sợi dây thần kinh quặt ngược [8] 1.1.5 Phương tiện cố định TG cố định vào sụn kế cận dây chằng : Dây chằng từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo TG Dây chằng bên từ mặt thùy đến khí quản sụn nhẫn Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp xương móng [1] Dây chằng Berry Đó phần dày lên cân trước khí quản che phủ TG, từ phần phía sau TG tới sụn nhẫn Hai dây chằng, phải trái tạo thành đai quàng để neo TG vào khí quản Hai dây to bướu giáp lớn để giữ cho TG không rớt khỏi quản cần phải cắt phẫu thuật cắt TG Thần kinh QNTQ nằm sau dây chằng này[44] Ngồi ra, bó mạch bao chúng tham gia vào cố định TG: phía bó mạch giáp trên, phía bó mạch giáp hai bên tĩnh mạch giáp [44] 1.1.6 Liên quan 1.1.6.1 Phía trước ngồi: vùng cổ trước bên [8] - Da tổ chức liên kết da Từ nông vào sâu từ trước sau: o Da o Cơ bám da cổ: dải rộng, ngồi lớp mạc cổ nơng, bám vào mạc phủ phần Delta ngực lớn, chạy chếch lên vào hai