1 bài 1 tham kham vung bung

Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài THĂM KHÁM VÙNG BỤNG MỤC TIÊU Nắm phân khu vùng bụng Thực kỹ nhìn, nghe, gõ, sờ khám bụng I CHUẨN BỊ - Phòng khám, bàn khám, ống nghe - Bệnh nhân tiểu trước khám - Giải thích cho bệnh nhân - Bệnh nhân bộc lộ từ ngang vú đến vùng bẹn mu - Tư bệnh nhân: - Nằm ngửa, đầu cao Bệnh nhân cần thư giãn, hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, thở bình thường, vừa nói chuyện - Tư người khám: đứng ngồi tốt bên phải bệnh nhân - Yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm giác đau hay nhửng cảm giác khác xuất lúc khám Hình 1: Tư bệnh nhân người khám II CÁC BƯỚC CẦN KHÁM - Nhìn bụng bệnh nhân khơng qn vùng bẹn - Nghe bụng bệnh nhân ống nghe - Gõ bụng - Sờ nắn bụng - Khám gan, túi mật, lách - Khám thận - Khám quan khác III PHÂN KHU THÀNH BỤNG Giới hạn vùng bụng: Phía hồnh, phía xương chậu, phía sau cột sống lưng, hai bên cân hoành bụng Bao quanh mặt ổ bụng nội tạng lớp phúc mạc Phân khu vùng bụng a.Thành bụng trước: Giới hạn hai đường nách trước - Có cách phân chia thành bụng trước: chia làm khu hay khu Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Đường thẳng đường ngang qua rốn chia thành bụng trước thành khu Hai đường ngang lần lược qua điểm thấp bờ sườn (đầu xương sườn 10) gai chậu trước trên, kết hợp với hai đường trung đòn phải trái chia thành bụng trước thành khu: sườn phải, sườn trái, rốn, quanh rốn, rốn, hông phải, hông trái, hố chậu phải, hố chậu trái b Thành bụng sau: - Gọi vùng thắt lưng - Giới hạn bên đường nách trước, phía xương sườn 12, mào chậu, phía cột sồng - Chia thành vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái Đối chiếu tạng ổ bụng Hình 2: Phân khu thành bụng a Vùng thượng vị: - Thùy gan trái - Phần lớn dày kể tâm vị, môn vị - Mạc nối, gan, dày có mạch máu ống mật - Tá tràng - Tụy trạng - Đám rối thái dương - Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng - Tĩnh mạch chủ bụng - Hệ thống hạch bạch huyết b Vùng hạ sườn phải: - Thuỳ gan phải - Túi mật - Góc đại tràng phải - Tuyến thượng thận phải, cực thận phải c Vùng hạ sườn trái: - Lách - Một phần dày - Góc đại tràng trái Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Đi tụy - Tuyến thượng thận trái, cực thận trái d Vùng rốn: - Mạc nối lớn: vùng mà tỏa nhiều vùng ổ bụng - Đại tràng ngang - Ruột non - Mạc treo ruột, có mạch máu ruột - Hệ thống hạch treo hạch mạc treo - Động mạch chủ bụng, động mạch thận bên - Tĩnh mạch chủ bụng e Vùng hông phải: - Đại tràng lên - Thận phải - Ruột non f Vùng hông trái: - Đại tràng xuống - Thận trái - Ruột non g Vùng hạ vị: - Ruột non - Trực tràng đại tràng Sigma - Bàng quang - Đoạn cuối niệu quản - Ở phụ nữ: tử cung - Hai vòi trứng - Dây chằng rộng, dây chằng tròn - Động - tĩnh mạch tử cung h Vùng hố chậu phải: - Manh tràng - Ruột non, chủ yếu ruột cuối − ruột thừa - Buồng trứng phải (ở nữ) - Động mạch chậu gốc phải - Hệ thống hạch bạch huyết - Một phần đáy chậu k Vùng hố chậu trái: - Đại tràng Sigma - Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel) - Buồng trứng trái (ở nữ) - Động mạch chậu gốc trái - Hệ thống hạch bạch huyết Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Một phần đáy chậu - Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận niệu quản Trường hợp đặc biệt: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, dày sang trái Thận sa, manh tràng ruột thừa không nằm vùng hố chậu phải mà nằm vùng hạ sườn phải IV.NHÌN BỤNG Mục đích - Nhận biết hình dáng bụng, bất thường di động thành bụng Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, thở Nhìn ghi nhận: - Hình dáng chung: phình to, lõm, bè sang bên - Độ cong thành bụng trước - Sự cân xứng - Di động thành bụng theo nhịp thở - Tình trạng da bụng: màu da, lơng, sẹo, rạn da, tuần hồn bàng hệ - Tình trạng bụng: nỗi rõ (cơ thẳng bụng ) - Chỗ phồng lên hay khối thoát vị - Rốn: lồi, lõm, khối u vùng rốn - Vùng bẹn so sánh bên Hình 3: Nhìn bụng V NGHE BỤNG Mục đích: Nhận biết hoạt động dày, ruột non, mạch máu ổ bụng Kỹ thuật a Nghe tai : - Nghe thấy tiếng óc ách thượng vị vào buổi sáng, gặp hẹp môn vị - Nghe thấy tiếng sôi: có nhiều dịch ống tiêu hố, ruột co bóp tạo nên tiếng sơi bụng Hay gặp bán tắc ruột b Nghe ống nghe: - Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu ổ bụng thượng vị mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - - - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn đùi, dọc theo động mạch khác ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng Không ấn mạnh, ấn mạnh ống nghe đè vào động mạch gây tiếng thổi Khi bụng chướng nhiều bụng có nước khó nghe Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống bụng Thời gian: nghe phút, chia số lần nghe cho Nhu động ruột bình thường – 10 nhu động/phút Có thể nghe được: Nhu động ruột bình thưởng Nhu động ruột tăng tần số, âm sắc tắc ruột Giảm hay nhu động liệt ruột Âm thổi mạch máu Tiếng óc ách hẹp mơn vị Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu vùng rốn lan hai bên, nghe thấy hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dọc theo động mạch chủ Để chẩn đoán khối u ổ bụng: khám thấy khối u ổ bụng nên nghe có tiếng thổi hay khơng, dù khối u gan hay lách to, hay khối u khác Hình 4: Nghe bụng Hình 5: Các vị trí nghe ổ bụng Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn VI.GÕ BỤNG Mục đích - Nhận biết hình dạng, kích thước tạng đặc khoang phúc mạc Kỹ thuật - Gõ khắp bụng cách hệ thống: từ xuống dưới, từ trái sang phải hay từ rốn theo hình nang hoa - Phát báng bụng: + Gõ từ bờ xương mu lên hay từ rốn lên theo hình nang hoa + Gõ bệnh nhân nằm ngửa, nằm nghiêng để xác định gõ đục thay đổi tư + Phát dấu sóng vỗ: đặt bàn tay trái lên hơng phải bệnh nhân, bàn tay phải người khám vỗ nhẹ vùng hơng trái, có dịch ổ bụng cảm nhận rung động truyền đến tay trái + Ghi nhận mức nước khoang phúc mạc - Cần phân biệt với: cầu bàng quang, tử cung có thai, khối u nang Kết quả: Gõ bụng phát hiện: - Âm gõ vang: vùng gõ có ( ruột, khong phúc mạc ) - Âm gõ đục: vùng tạng đặc ( gan, thận, lách ) hay có dịch ổ bụng Hình 5: Gõ bụng Hình 6:Cách gõ - Đốt xa ngón bàn tay phải gõ vng góc lên phần gần đốt xa ngón bàn tay trái Bình thường: - Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường đòn 6-12 cm, theo đường ức 4-8 cm Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Vùng túi dày gõ Khoang hình bán nguyệt bờ sườn trái sát mũi ức - Vùng lách: đục Vùng lách nằm đường nách sau, xương sườn 9-10-11 Bệnh lý: - Gõ vang toàn bộ: bụng chướng - Gõ đục toàn bộ, đục vùng thấp: Máu hay dịch ổ bụng,do thủng tạng - Mất vùng đục trước gan: có ổ bụng thủng tạng rỗng VII SỜ NẮN BỤNG Mục đích: - Nhận biết hình dạng, bề mặt, kích thước, mật độ số quan, cấu trúc ổ bụng - Phát điểm đau, mức đề kháng thành bụng Kỹ thuật: - Đễ bệnh nhân nằm tư - Sờ nắn bụng cách hệ thống - Khám từ chỗ không đau đến chỗ đau, từ nông đến sâu - Sờ nông bàn tay, cảm nhận đầu ngón 2,3,4,5 - Sờ sâu bàn tay, tay ấn tay sâu xuống bụng Kết quả: - Xác định trương lực thành bụng cách sờ nông Co cứng thành bụng viêm phúc mạc - Xác định vị trí điểm đau, ấn vào bệnh nhân đau - Xác định mức độ đề kháng thành bụng - Xác định phản ứng dội: + Đè từ từ ấn bàn tay xuống sờ sâu + Nhấc tay lên nhanh, Bệnh nhân kêu đau  bệnh nhân có phản ứng dội(+) Hình 7: Sờ nơng Hình 8: Sờ sâu Tìm điểm đau Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Điểm đau túi mật: điểm gặp bờ thẳng bụng bờ sườn phải Ấn nhẹ từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nơng đến sâu, bệnh nhân hít sâu từ từ, bệnh nhân phải ngừng thở thở đau: nghiệm pháp Murphy dương tính gặp viêm túi mật - Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 2/3 đường nối từ rốn đến gai chậu trước bên phải Điểm đau viêm ruột thừa - Vùng đầu tụy ống mật chủ: từ rốn lên hạ sườn phải Vùng đau viêm tụy, sỏi ống mật chủ - Điểm sườn lưng: nằm góc xương sườn thứ 12 khối chung thắt lưng Điểm đau viêm tụy cấp, viêm quanh thận - Điểm đau buồng trứng: điểm đường nối gai chậu trước & bờ xương mu - Điểm niệu quản: + Trên: giao điểm đường ngang rốn & bờ thẳng bụng + Giữa: giao điểm 1/3 & 1/3 đường nối hai gai chậu trước VIII.KHÁM GAN VÀ TÚI MẬT Mục đích - Nhận biết hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt gan, bờ gan túi mật Kỹ thuật: Khám tay: - Đặt bàn tay trái vùng hơng phải bệnh nhân, đẩy phía trước lên với ngón tay cong - Đặt bàn tay phải bờ sườn phải, ngón tay song song với bờ sườn hay hướng bờ sườn - Bảo bệnh nhân hít u, cảm nhận bờ gan trượt ngón tay, túi mật Nếu khơng thấy, ấn vị trí cao hay thấp chút - Cần xác định: bờ gan, mật độ gan, Hình 9: Khám gan tay Cách khám khác: - Kỹ thuật móc gan:dùng đầu ngón tay bàn tay móc ngược bờ sườn phải bệnh nhân từ phía - Nghiệm pháp rung gan: Đặt bàn tay trái lên mạng sườn phải bệnh nhân, ngón tay nằm khoảng liên sườn Dùng bờ trụ chặt nhẹ gọn vào ngón tay trái Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Nghiệm pháp ấn kẻ sườn: dùng ngón tay hay ngón ấn vừa phải vào kẽ sườn, tìm điểm đau chói Hình 10: Rung gan Hình 11: Ấn kẽ sườn IX KHÁM LÁCH 1.Mục đích - Nhận biết hình dạng, kích thước, bờ, bề mặt, mật độ lách Kỹ thuật Khám tay: - Đặt bàn tay trái vùng thắt lưng, bàn tay phải vùng hông trái - Kêu bệnh nhân hít sâu lách to sờ bờ lách ngón tay - Xác định hình dạng, kích thước, bề mặt lách, mật độ lách Hình 12: Khám lách Lách to chia làm độ - Độ 1: mấp mé bờ sườn trái - Độ 2: bờ sườn trái Khối Y sĩ Trang Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Độ 3: ngang rốn Độ 4: lách to đến hố chậu trái Hình 13: Phân độ lách to X KHÁM THẬN Khám thận phải: người khám đứng bên phải dặt bàn tay trái phía sau vùng hố thắt lưng phải Tay phải đặt ngang với hạ sườn, hai tay áp sát vào để tìm dấu chạm thận Dùng ngón bàn tay trái hất từ lên để tìm dấu bập bềnh thận Khám thận trái: Người khám đứng bên trái bệnh nhân thực Nghiệm pháp rung thận: cho bệnh nhân ngồi, đặt tay bàn trái lên vùng hố thắt lưng tay phải đấm nhẹ vào bàn tay trái để xem bệnh nhân có đau khơng Hình 14: Chạm thận Hình 15: Rung thận XI KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC TRONG Ổ BỤNG Khám động mạch chủ bụng mạch máu khác - Khám sâu từ rốn bên trái lên đường - Cảm nhận nhịp đập động mạch chủ, hai động mạch chậu Khám vùng khác - Bắt đầu từ vùng thượng vị - Dọc theo khung đại tràng - Cầu bàng quang Khối Y sĩ Trang 10 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn XII KHÁM HẬU MƠN – TRỰC TRÀNG Khám hậu môn: a Tư bệnh nhân thầy thuốc: - Bệnh nhân nằm, hai chân quỳ dạng, mông cao, vai thấp - Thầy thuốc đứng đối diện với hậu mơn bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn banh nếp nhăn hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn rặn cầu để làm giãn nếp nhăn hậu môn Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng phía mơng bệnh nhân khám b Bình thường: - Da hậu môn nhăn, nếp nhăn mềm mại đều,lỗ hậu môn khép kín, khơ ráo, nếp nhăn tập trung đặn vào lỗ hậu môn, long hậu môn trực tràng trơn láng không u cục hay chồi sùi c Bệnh lý: - Lỗ hậu mơn khép khơng kín, ướt, có mùi - Lỗ rị hậu mơn: mủ chất dịch đục chảy ấn vào lỗ rò - Trĩ hậu mơn: màu đỏ sẫm tím, lồi lên bên lỗ hậu môn, giống nếp nhăn hậu môn bị sưng to - Bảo bệnh nhân rặn nhìn rõ - Viêm hậu mơn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn - Sa trực tràng: đoạn trực tràng lồi ngoài, màu đỏ, tạo thành vịng trịn bên ngồi hậu mơn Có thể đẩy đoạn vào được, lâu ngày không đẩy vào Thăm trực tràng: - Là động tác cần thiết bắt buộc thăm khám tiêu hố Thăm khám trực tràng khơng phát bệnh trực tràng, mà để phát nhiều bệnh trực tràng thai tử cung, viêm ruột thừa thủng tạng a Tư bệnh nhân thầy thuốc: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co dang rộng (giống tư sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh - Bệnh nhân nằm nghiêng, chân duỗi chân co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp mông người bệnh b Cách khám: - Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu Parafin chất dịch làm cho trơn găng cao su Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ nhẹ nhàng vào hậu mơn Phải xoay ngón tay cho thăm khám tồn chu vi bóng trực tràng c Bình thường: - Trực tràng rỗng, không đau Khi ấn vào túi màng bụng (túi Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay khơng có máu mũi nhầy d Bệnh lý: Khối Y sĩ Trang 11 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Trĩ nội:Búi trỉ ngoằn ngoèo giun nằm dọc ống trực tràng Polip trực tràng: khối dài có cuống, trịn đẩy Polip Ung thư trực tràng: khối cứnglổn nhổn lên, làm hẹp lòng trực tràng, hẹp đến mức khơng đút lọt ngón tay Rút tay dính máu theo tay - Ở nữ thăm trực tràng phối hợp với tay đè bụng sờ thấy tử cung, buồng trứng Thăm trực tràng thấy thay đổi bất thường phận sinh dục nữ tử cung bị lệch, to, u buồng trứng - Ở nam thăm trực tràng sờ thấy tiền liệt tuyến nằm vùng cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến nhỏ không sờ thấy, đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên sờ thấy - Những khối u ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin không Hodgkin - Túi Douglas phồng đau: viêm phúc mạc mủ, chửa vỡ gây chảy máu ổ bụng - Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau TÀI TIỆU THAM KHẢO [1] Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP HCM(2009), Khám bụng, Triệu chứng học nội khoa, NXB Y Học, tr 94 – 100 [2] Đơn vị huấn luyện kỹ Y Khoa Đại Học Y Dược TP HCM(2012), Khám bụng, Tài liệu huấn luyện kỹ Y khoa, Lưu hành nội bộ, tr 67 – 74 Khối Y sĩ Trang 12 ... sườn: dùng ngón tay hay ngón ấn vừa phải vào kẽ sườn, tìm điểm đau chói Hình 10 : Rung gan Hình 11 : Ấn kẽ sườn IX KHÁM LÁCH 1. Mục đích - Nhận biết hình dạng, kích thước, bờ, bề mặt, mật độ lách Kỹ... đau TÀI TIỆU THAM KHẢO [1] Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP HCM(2009), Khám bụng, Triệu chứng học nội khoa, NXB Y Học, tr 94 – 10 0 [2] Đơn vị huấn luyện kỹ Y Khoa Đại Học Y Dược TP HCM(2 012 ), Khám bụng,... bán nguyệt bờ sườn trái sát mũi ức - Vùng lách: đục Vùng lách nằm đường nách sau, xương sườn 9 -10 -11 Bệnh lý: - Gõ vang toàn bộ: bụng chướng - Gõ đục toàn bộ, đục vùng thấp: Máu hay dịch ổ bụng,do